CÀNCER ESOFAGOGÀSTRIC

Question 1

incidència càncer esofagogàstric

Answer 1

• 5è càncer en incidència a nivell global
• 3ra causa de mortalitat a nivell global

70% en països desenvolupats

Question 2

classificació i factors de risc càncers d’estómac

Answer 2

CÀNCER GÀSTRIC
- infecció per Helicobacter pylori
- dieta: fumats, nitrits i nitrats (pesticides), peix i carn salades, vegetals conservats en vingagre
- tabac: augment RGE, mala digestió i gastritis
- genètica
- BRCA1/2: ovari, estómac, mama i pròstata
- sd de Lynch: MAD amb inestabilitat de microsatèl·lits (MMR) que causa augment de càncers digestius sobretot abans dels 50a
- mutació CDH1: E-cadherina que s’encarrega de l’adhesió cel·lular per formar teixits estructurats.
- PAF: múltiples pòlips còlon i recte augmentant el risc de CCR i càncer gàstric
- Peutzh-Jeghers: augment càncer CCR i gàstric juntament ab l’aparició de taques negres periorals i palmoplantars.
- Li Fraumeni: MAD que condiciona a mutacions en la TP53, augmentant incidència de càncer gàstric
- malalties prèvies:
- lesions precanceroses: gastritis crònica superficial i atròfia gàstrica
- cirurgia gàstrica amb reflux biliopancreàtic i aclorhídia
- gastropatia hipertròfica: malaltia de Menetrier –> inflamació i ulceració gàstrica amb hipertròfia de la mucosa de forma anormal - vòmits, diarrees i pèrdua de pes amb augment de risc de càncer
- anèmia perniciosa: dèficit de B12 per falta de secreció de FI

CÀNCER UNIÓ GASTROSOFÀGICA
- obesitat
- dieta rica en greixos i baixa en fibra
- reflux gastroesofàgic

Question 3

clínica càncer gàstric

Answer 3

Fases inicals: asimptomàtic - inespecífic
DX en fases avançades am M1:
- pèrdua de pes (80% perden >10% del seu pes corporal)
- anorèxia
- discomfort epigàstric o dolor
- nàusees i vòmits
- sensació de sacietat o indigestió
- anèmia ferropènica
- hematèmesis o melenes segons localització

signes clàssics: nòdul de la hermana MªJosé (periumbilical), nòdul de Virchow (adenopaties supraclavicular), nòdul de Blumer (fons de sac de Douglas), tumor de krukenberg, ascites o masses abd

Question 4

histologia càncer gàstric

Answer 4

95% ADK –> subclassificació morfohistològica de Lauren el classifica en intestinal o difús
5% restant:
- carcinoide
- escamós
- GIST
- leiomiosarcoma
- de cèl·lula petita

Question 5

característiques ADK intestinal segons classificació morfohistològica de Lauren

Answer 5

• homes >60 a
• diferenciat de tipus glàndula intestinal (millor pronòstic)
• localització antre
• disseminació hematògena
• atròfia gàstrica, metaplàsia intestinal que progressi a carcinoma o infecció per H.pylori
• esporàdic o associat a càncer familiar gàstric
• mutacions APC
• inestabilitat de microsatèl·lits
• p53, inactivació de p16

Question 6

ADK difús segons subclassificació de Lauren

Answer 6

(9)
- dones joves (40-50a)
- disseminació limfàtica - transmural
- localització fundus o cos
- FR: grup sanguini tipus A
- pobrement diferenciat, cèl·lules en anell de segell - pitjor pronòstic
- associat a una síndrome de càncer gàstric difós (familiar)
- mutacions en CDH1
- disminució E-cadherina
- p53, inactivació de p16

Question 7

subtipus moleculars càncer gàstric

Answer 7

classificació complexa
només hem de tenir en compte que els pacients que expressen PDL1, són VEB+ o tenen inestabilitat de microsatèl·lits presenten un benefici pronòstic major pel fet de ser candidats a QT + immunoteràpia

Question 7

tractament QT càncer gàstric malaltia avançada

Answer 7

M1 - molt simptomàtics i OS de 3-5 mesos –> QT augmenta la OS i millora la QV
es basa en un esquema de platins + epirrubicina + fluoropirimidines
Cisplatí vs. Oxaliplatí // 5FU vs. Capecitabina NO mostren diferències significatives
- MILLOR ESQUEMA: Epirrubicina + Capecitabina + Oxaliplatí
- ESQUEMA TÒXIC (es fa en joves o ECOG 0-1): Docetaxel + Cisplatí + 5FU –> reducció mida tumoral i augment supervivència global

Question 8

diferències QT entre càncer gàstric localment avançat (IB-III) i M1

Answer 8

localment avançat
- QT neoadjuvant
- 1a línia: ESQUEMA FLOT - Docetaxel + Oxaliplatí + Leucovoricina + 5FU [major ipT0N0 i supervivencia que esquema MAGIC - mateixos EA]
x4 FLOT neoadjuvant + QX + x4 FLOT adjuvant
- 2a línia: ESTUDI MAGIC - ECF –> Epirrubicina + Cisplatí + 5FU
x3 ECF + QX + x3 ECF
- QT adjuvant: pocs estudis RTC –> XELOX: Oxaliplatí + Capecitabina

M1 (fluoropirimidines, epirrubicina, platins)
- millor esquema: Epirrubicina + Capecitabina + Oxaliplatí
- esquema en joves o ECOG 0-1: Docetaxel + 5FU + Cisplatí

Question 9

qx en càner gàstric localitzat

Answer 9

• estadi IA (T1N0M0): ressecció quirúrgica o endoscòpica. Gastrectomia subtotal / parcial distal si marges macroscòpics a nivell proximal de 5cm (>8 cm si ADK difús)
• estadi IB-III (>T1>=N0M0): gastrectomia radical + LDN D2 (celíacs i perigàstrics)

estadis IIB-III: la cirurgia no acostuma a aconseguir R0 i l’afectació ganglionar local fa recividar 80% en 5 anys –> QT neoadjuvant (sempre que sigui possible ) i QT adjuvant

Question 10

biologia molecular càncer gàstric avançat

Answer 10

important comprovar l’expressió d’aquestes molècules per administrar tractaments dirigits
- HER2+: 20% càncers gàstrics, molt agressius i M1 a SNC. Trastuzumab + QT concomitant en pacients amb HER2+ augment supervivència a 14 mesos. Màxim benefici si superexpressió d’HER2+ (16 mesos).
- PDL1+ (IHQ):
- CPS >=5: Nivolumab + QT (14 mesos OS)
- CPS >=10: Pembrolizumab + QT concomitant
- inestabilitat de microsatèl·lits: 4%. pembrolizumab si no han rebut immunoteràpia de 1a línia
- VEB+ (1-2%): major resposta a immunoteràpia. (Nivolumab + QT concomitant o Pembrolizmab monoteràpia)

Question 12

tractament de 2a línia càncer gàstric avançat

Answer 12

• QT 2a línia: Paclitaxe + Docetaxel + Irinotecan. Mateixa eficàcia que el de primera línia. Allarga supervivència 3 mesos
• Immunoteràpia
  
  • Trastuzumab- Deruxtecan: és de 2a línia en cas d’HER2+, però permet allargar la supervivència fins a 24 mesos (s’està considerant el pas a 1a línia)
  • Ramucirumab (anti-VEGF2): antiangiogènic que s’uneix a VEGFR2 Ramucirumab + Paclitaxel allarga la supervivència fins a 9 meso

Question 13

RAMUCIRUMAB

Answer 13

anti-VEGFR2 en càncer gàstric avançat 2a línia
combinat amb Paclitaxel permet supervivència de 7 mesos (independentment de HER2 i PDL1)

Question 14

diagnòstic càncer d’esòfag

Answer 14

davant la sospita (hematèmesi, disfàgia, pèrdua de pes, adenopaties sobretot fossa supraclavicular) farem endoscòpia + biòpsia
- T i N: ecoendoscòpia
- M: TC i/o PET-TC (seguiment post QT neoadjuvant, avaluació M1, malaltia locoregional)
- AASS: perfil hepàtic i estat nutricional
- fibrobroncoscòpia i exploració ORL davant de carcinoma escamós terç proximal/mig
- laparoscòpia exploradora davant d’ADK unió GE / terç distal per avaluar la presència de segones neoplàsies

Question 15

tractament càncer esòfag estadis inicials

Answer 15

• estadi IA (cT1N0M0): QX (esofaguectomia radical + LDN estesa o en casos seleccionats - ressecció endoscòpica de la mucosa o dissecció endoscopica de la mucosa - HA DE SER RESSECCIÓ MUCOSA COMPLETA)
• estadi IB-III (>=cT2 o >=N1M0):
  
  • CARCINOMA ESCAMÓS (terç superior/mig)
    - QRDT radical amb seguiment estret i cirurgia de rescat
    - QRDT neoadjuvant + QX + immunoteràpia adjuvant
  • ADK distal esofàgic (terç distal / UGE)
    - ADK gàstric: x4 FLOT + QX + x4 FLOT
    - QRDT neoadjuvant + QX + immunoteràpi

Question 16

QRDT neoadjuvant càncer esòfag pros i contres

Answer 16

PROS
- reducció TNM
- allarga la supervivència global
- augmenta el nombre de R0 (92%)
- tractament precoç de les micrometàstasis

CONS
- emmascara l’estadiatge inicial (no sabem pTNM inicial)
- possible disseminació a distància mentre QT (mal pronòstic)
- retarda el tractament local
- selecciona clones resistents

Question 17

tractament càncer esofàgic M1

Answer 17

• PDL1 CPS >=10%: Pembrolizumab + QT (independentment del subtipus hisològic)
• PDL1 TPS >=1% en CARCINOMA ESCAMÓS:
  
  • Nivolumab + Ipilimumab (anti-CTLA4)
  • Nivolumab + QT
• PDL1-: platins + fluoropirimidines

ADK esofàgic (terç distal) amb PDL1 TPS >=1%: ADK gàstric metastàsic
- HER2+: Trastuzumab + QT
- PDL1+: Pembrolizumab + QT (CPS >=10%) i Nivolumab + QT si CPS >=1%
- VEB+: embrolizumab monoteràpia si no ha estat utilitzat
- inestabilitat de microsatèl·lits: Pembrolizumab monoteràpia o Nivolumab+QT

Question 18

diferència càncer gàstric localitzat vs. metastàsic

Answer 18

càncer gàstric localizat ens la suda la biologia molecular en M1 no

Question 19

diferència càncer gàstric vs esofàgic localitzat

Answer 19

càncer esòfag
- QRDT neoadjuvant o sola com a tractament definitiu
- l’adjuvància se fa en cas de malaltia residual i no es fa amb QT sinó amb immunoteràpia (basicament mirem PDL1 i si és + Nivolumab)

Question 20

zones estructurals de l’esòfag i afectació

Answer 20

• SUPERIOR O CERVICAL: mucosa fina i mal vascularitzada - ganglis supracervicals
• MIJTA O TORÀCICA: creua per davant bronqui i aorta –> afectació bronquial, aorta, ganglis paratraqueals, paraesofàgics i mediastínics
• INFERIOR: comportament més agressiu –> pot infiltrar estrcutres com cor i estómac

Question 21

contraindicacions RT

Answer 21

1. no col·laboració del pacient
2. afectació càrdies
3. afectació esòfag cervical
4. tumor >=10 cm
5. estenosi que impideixi el pas endoscòpic
6. afectació bronqui, tràquea, grans vasos
7. contraindicació anestèsia
8. expectativa de vida <4 setmanes