CÀNCER ESOFAGOGÀSTRIC Flashcards
incidència càncer esofagogàstric
- 5è càncer en incidència a nivell global
- 3ra causa de mortalitat a nivell global
70% en països desenvolupats
classificació i factors de risc càncers d’estómac
CÀNCER GÀSTRIC
- infecció per Helicobacter pylori
- dieta: fumats, nitrits i nitrats (pesticides), peix i carn salades, vegetals conservats en vingagre
- tabac: augment RGE, mala digestió i gastritis
- genètica
- BRCA1/2: ovari, estómac, mama i pròstata
- sd de Lynch: MAD amb inestabilitat de microsatèl·lits (MMR) que causa augment de càncers digestius sobretot abans dels 50a
- mutació CDH1: E-cadherina que s’encarrega de l’adhesió cel·lular per formar teixits estructurats.
- PAF: múltiples pòlips còlon i recte augmentant el risc de CCR i càncer gàstric
- Peutzh-Jeghers: augment càncer CCR i gàstric juntament ab l’aparició de taques negres periorals i palmoplantars.
- Li Fraumeni: MAD que condiciona a mutacions en la TP53, augmentant incidència de càncer gàstric
- malalties prèvies:
- lesions precanceroses: gastritis crònica superficial i atròfia gàstrica
- cirurgia gàstrica amb reflux biliopancreàtic i aclorhídia
- gastropatia hipertròfica: malaltia de Menetrier –> inflamació i ulceració gàstrica amb hipertròfia de la mucosa de forma anormal - vòmits, diarrees i pèrdua de pes amb augment de risc de càncer
- anèmia perniciosa: dèficit de B12 per falta de secreció de FI
CÀNCER UNIÓ GASTROSOFÀGICA
- obesitat
- dieta rica en greixos i baixa en fibra
- reflux gastroesofàgic
clínica càncer gàstric
Fases inicals: asimptomàtic - inespecífic
DX en fases avançades am M1:
- pèrdua de pes (80% perden >10% del seu pes corporal)
- anorèxia
- discomfort epigàstric o dolor
- nàusees i vòmits
- sensació de sacietat o indigestió
- anèmia ferropènica
- hematèmesis o melenes segons localització
signes clàssics: nòdul de la hermana MªJosé (periumbilical), nòdul de Virchow (adenopaties supraclavicular), nòdul de Blumer (fons de sac de Douglas), tumor de krukenberg, ascites o masses abd
histologia càncer gàstric
95% ADK –> subclassificació morfohistològica de Lauren el classifica en intestinal o difús
5% restant:
- carcinoide
- escamós
- GIST
- leiomiosarcoma
- de cèl·lula petita
característiques ADK intestinal segons classificació morfohistològica de Lauren
- homes >60 a
- diferenciat de tipus glàndula intestinal (millor pronòstic)
- localització antre
- disseminació hematògena
- atròfia gàstrica, metaplàsia intestinal que progressi a carcinoma o infecció per H.pylori
- esporàdic o associat a càncer familiar gàstric
- mutacions APC
- inestabilitat de microsatèl·lits
- p53, inactivació de p16
ADK difús segons subclassificació de Lauren
(9)
- dones joves (40-50a)
- disseminació limfàtica - transmural
- localització fundus o cos
- FR: grup sanguini tipus A
- pobrement diferenciat, cèl·lules en anell de segell - pitjor pronòstic
- associat a una síndrome de càncer gàstric difós (familiar)
- mutacions en CDH1
- disminució E-cadherina
- p53, inactivació de p16
subtipus moleculars càncer gàstric
classificació complexa
només hem de tenir en compte que els pacients que expressen PDL1, són VEB+ o tenen inestabilitat de microsatèl·lits presenten un benefici pronòstic major pel fet de ser candidats a QT + immunoteràpia
tractament QT càncer gàstric malaltia avançada
M1 - molt simptomàtics i OS de 3-5 mesos –> QT augmenta la OS i millora la QV
es basa en un esquema de platins + epirrubicina + fluoropirimidines
Cisplatí vs. Oxaliplatí // 5FU vs. Capecitabina NO mostren diferències significatives
- MILLOR ESQUEMA: Epirrubicina + Capecitabina + Oxaliplatí
- ESQUEMA TÒXIC (es fa en joves o ECOG 0-1): Docetaxel + Cisplatí + 5FU –> reducció mida tumoral i augment supervivència global
diferències QT entre càncer gàstric localment avançat (IB-III) i M1
localment avançat
- QT neoadjuvant
- 1a línia: ESQUEMA FLOT - Docetaxel + Oxaliplatí + Leucovoricina + 5FU [major ipT0N0 i supervivencia que esquema MAGIC - mateixos EA]
x4 FLOT neoadjuvant + QX + x4 FLOT adjuvant
- 2a línia: ESTUDI MAGIC - ECF –> Epirrubicina + Cisplatí + 5FU
x3 ECF + QX + x3 ECF
- QT adjuvant: pocs estudis RTC –> XELOX: Oxaliplatí + Capecitabina
M1 (fluoropirimidines, epirrubicina, platins)
- millor esquema: Epirrubicina + Capecitabina + Oxaliplatí
- esquema en joves o ECOG 0-1: Docetaxel + 5FU + Cisplatí
qx en càner gàstric localitzat
- estadi IA (T1N0M0): ressecció quirúrgica o endoscòpica. Gastrectomia subtotal / parcial distal si marges macroscòpics a nivell proximal de 5cm (>8 cm si ADK difús)
- estadi IB-III (>T1>=N0M0): gastrectomia radical + LDN D2 (celíacs i perigàstrics)
estadis IIB-III: la cirurgia no acostuma a aconseguir R0 i l’afectació ganglionar local fa recividar 80% en 5 anys –> QT neoadjuvant (sempre que sigui possible ) i QT adjuvant
biologia molecular càncer gàstric avançat
important comprovar l’expressió d’aquestes molècules per administrar tractaments dirigits
- HER2+: 20% càncers gàstrics, molt agressius i M1 a SNC. Trastuzumab + QT concomitant en pacients amb HER2+ augment supervivència a 14 mesos. Màxim benefici si superexpressió d’HER2+ (16 mesos).
- PDL1+ (IHQ):
- CPS >=5: Nivolumab + QT (14 mesos OS)
- CPS >=10: Pembrolizumab + QT concomitant
- inestabilitat de microsatèl·lits: 4%. pembrolizumab si no han rebut immunoteràpia de 1a línia
- VEB+ (1-2%): major resposta a immunoteràpia. (Nivolumab + QT concomitant o Pembrolizmab monoteràpia)
tractament de 2a línia càncer gàstric avançat
- QT 2a línia: Paclitaxe + Docetaxel + Irinotecan. Mateixa eficàcia que el de primera línia. Allarga supervivència 3 mesos
- Immunoteràpia
- Trastuzumab- Deruxtecan: és de 2a línia en cas d’HER2+, però permet allargar la supervivència fins a 24 mesos (s’està considerant el pas a 1a línia)
- Ramucirumab (anti-VEGF2): antiangiogènic que s’uneix a VEGFR2 Ramucirumab + Paclitaxel allarga la supervivència fins a 9 meso
RAMUCIRUMAB
anti-VEGFR2 en càncer gàstric avançat 2a línia
combinat amb Paclitaxel permet supervivència de 7 mesos (independentment de HER2 i PDL1)
diagnòstic càncer d’esòfag
davant la sospita (hematèmesi, disfàgia, pèrdua de pes, adenopaties sobretot fossa supraclavicular) farem endoscòpia + biòpsia
- T i N: ecoendoscòpia
- M: TC i/o PET-TC (seguiment post QT neoadjuvant, avaluació M1, malaltia locoregional)
- AASS: perfil hepàtic i estat nutricional
- fibrobroncoscòpia i exploració ORL davant de carcinoma escamós terç proximal/mig
- laparoscòpia exploradora davant d’ADK unió GE / terç distal per avaluar la presència de segones neoplàsies
tractament càncer esòfag estadis inicials
- estadi IA (cT1N0M0): QX (esofaguectomia radical + LDN estesa o en casos seleccionats - ressecció endoscòpica de la mucosa o dissecció endoscopica de la mucosa - HA DE SER RESSECCIÓ MUCOSA COMPLETA)
- estadi IB-III (>=cT2 o >=N1M0):
- CARCINOMA ESCAMÓS (terç superior/mig)
- QRDT radical amb seguiment estret i cirurgia de rescat
- QRDT neoadjuvant + QX + immunoteràpia adjuvant - ADK distal esofàgic (terç distal / UGE)
- ADK gàstric: x4 FLOT + QX + x4 FLOT
- QRDT neoadjuvant + QX + immunoteràpi
- CARCINOMA ESCAMÓS (terç superior/mig)
QRDT neoadjuvant càncer esòfag pros i contres
PROS
- reducció TNM
- allarga la supervivència global
- augmenta el nombre de R0 (92%)
- tractament precoç de les micrometàstasis
CONS
- emmascara l’estadiatge inicial (no sabem pTNM inicial)
- possible disseminació a distància mentre QT (mal pronòstic)
- retarda el tractament local
- selecciona clones resistents
tractament càncer esofàgic M1
- PDL1 CPS >=10%: Pembrolizumab + QT (independentment del subtipus hisològic)
- PDL1 TPS >=1% en CARCINOMA ESCAMÓS:
- Nivolumab + Ipilimumab (anti-CTLA4)
- Nivolumab + QT
- PDL1-: platins + fluoropirimidines
ADK esofàgic (terç distal) amb PDL1 TPS >=1%: ADK gàstric metastàsic
- HER2+: Trastuzumab + QT
- PDL1+: Pembrolizumab + QT (CPS >=10%) i Nivolumab + QT si CPS >=1%
- VEB+: embrolizumab monoteràpia si no ha estat utilitzat
- inestabilitat de microsatèl·lits: Pembrolizumab monoteràpia o Nivolumab+QT
diferència càncer gàstric localitzat vs. metastàsic
càncer gàstric localizat ens la suda la biologia molecular en M1 no
diferència càncer gàstric vs esofàgic localitzat
càncer esòfag
- QRDT neoadjuvant o sola com a tractament definitiu
- l’adjuvància se fa en cas de malaltia residual i no es fa amb QT sinó amb immunoteràpia (basicament mirem PDL1 i si és + Nivolumab)
zones estructurals de l’esòfag i afectació
- SUPERIOR O CERVICAL: mucosa fina i mal vascularitzada - ganglis supracervicals
- MIJTA O TORÀCICA: creua per davant bronqui i aorta –> afectació bronquial, aorta, ganglis paratraqueals, paraesofàgics i mediastínics
- INFERIOR: comportament més agressiu –> pot infiltrar estrcutres com cor i estómac
contraindicacions RT
- no col·laboració del pacient
- afectació càrdies
- afectació esòfag cervical
- tumor >=10 cm
- estenosi que impideixi el pas endoscòpic
- afectació bronqui, tràquea, grans vasos
- contraindicació anestèsia
- expectativa de vida <4 setmanes
