CÀNCER DE TIROIDES Flashcards
càncer de tiroides hereditari
20% dels MEDUL·LAR [davant de carcinoma medul·lar enviar el pacient a genètia]
- MEN1 i MEN2 (cafè para papi / ah! càfe para dos / haganme dos cafes bien)
- Sd Gardner
- Sd Cowden
- Poliposi adenomatosa familiar
factors de risc càncer de tiroides
- hereditari
- exposició a radiació
- dosi de iode de la dieta
- sexe femení
càncer de iode associat a exposició radiactiva ionitzant
ja sigui per RT cap/coll durant infància o accidents nuclears
- carcinomes de tiroides diferenciats precoç i agressiu amb reordenaments en RET
càncer de tiroides associat a excés de iode
carcinoma papil·lar amb mutacions BRAF i major agressivitat
càncer de tiroides associat a dèficit de iode
carcinoma de tiroides fol·licular
factors de risc de càncer de tiroides
- herència: 20% càncers de tiroides MEDUL·LARS són hereditaris (PAF, MEN1/2, sd Cowden i sd Gardner)
- dosi de iode dieta
- excés de iode: carcinoma de tiroides PAPIL·LAR amb agressivitat i mutació BRAF
- dèficit de iode: carcinoma de tiroides FOL·LICULAR
- sexe femení: x3 vegades més de risc que els homes. En relació amb càncer de tiroides diferenciat.
- exposició a radiacions ionitzants: carcinomes de tiroides diferenciats precoços i agressius amb reordenaments tipus RET
tipus de càncers de tiroides
CARCINOMA DE TIROIDES DE CÈL·LULES FOL·LICULARS
- Carcinoma de tiroides diferenciat (90%, el mes freqüent, creixement lent)
- carcinoma de tiroides papil·lar: dones premenopàusiques i nens (85%)
- carcinoma de tiroides fol·licular: dones post-menopàusiques (5%)
- carcinoma de tiroides de cèl·lules gegants de Hurtle
- carcinoma de tiroides pobrement diferenciat: carcinoma anaplàsic, <1%, altamen agressiu.
CARCINOMA DE TIROIDES DE CÈL·LULES PARAFOL·LICULARS (NE)
- carcinoma de tiroides medul·lar: pobrement diferenciat, 5% del tumors de tiroides i 25% component hereditari
oncogènesi càncer de troides MAPK
- mutacions puntuals en RET i BRAF: esporàdiques o induïdes per tòxics o excés de iode
- BRAF: carcinoma papil·lar
- RET: carcinoma fol·licular
- translocacions RET/PTC, TRK, AKAP9/BRAF: fragilitat cromosòmica o induïdes per radiacions ionitzants
- translocacions: carcinoma papil·lar
- mutacions puntuals: carcinoma medul·lar
mutacions associades a carcinoma medul·lar
- familiar: RET >95%
- esporàdic: RET 40-50% i RAS 25%
característiques clíniques càncer de tiroides diferenciat en funció de la mutació iniciadora de l’oncogènesi
BRAF (20-40%)
- cèl·lules grans i carcinoma papil·lar clàssic
- dx en estadis locals més avançats
- alta taxa de recurrència
- probabilitat alta de malaltia extratiroidal
- propensos a la desdiferenciació
RET/PTC (10-20%)
- carcinoma papil·lar clàssic
- dx en estadis més locals
- afectació a persones més joves
- afectació ganglionar freqüent
- associat a exposició a radiació ionitzant
RAS
- carcinoma papil·lar variant fol·licular
- afectació malaltia metastàsica
- menys freqüent afectació ganglionar
- encapulació tumoral
biologia molecular dels tumors diferenciats de tiroides
- mutació puntual BRAF en concret T1799A que tradueix a mutació quinasa V600E –> exclusiva de carcinomes papil·lars associats a excés de iode + carcinomes anaplàsics que provenen de l’evolució d’aquests
- translocació RET/PTC passa del 20 al 80% dels carcinomes papil·lars secundària a l’exposició a radiació ionitzant
- translocacions BRAF, ALK, THADA menys freqüents –> translocació ALK clínicament agressiva
- mutació RAS és típica dels desdiferenciats o transformació anaplàsica procedent de carcinomes papil·lars i carcinomes papil·lars variant fol·licular
- translocació PAX8/PPAR gamma (30%) fol·liculars i pobrement diferenciat
- mutacions TERT: sutipus de carinoma papil·lar clínicament agressiu
biologia molecular dels carcinomes tiroidals anaplàsics
biologia molt variable, recordem que agressiu, creixement ràpid, M1 hematògenes, pot provenir de tumors diferenciats que han acumulat mutacions i han patit un procés de desdiferenciació
- inici amb la mutació BRAF (V600E 20-40%) o RAS (HRAS, NRAS, KRAS - 20-40%)
- mutació més tardana (50-80%) acostuma a ser p53 –> progressió tumoral
- altres mutacions implicades en la progressió tumoral
- via PI3K: PI3KCA, AKT1, PTEN
- CTNNB1 (60%)
patró ecogràfic de sospita de malignitat davant de nòdul tiroidal
(6)
- altura > amplada
- microcalcificacions o calcificacions dins del tumor
- component sòlid
- hipoecogenicitat
- vores irregulars
- extensió extratiroidal / adenopaties cervicals
classificació de Bethesda 2023 nòdul tiroidal
estadificació segons citologia associant criteris ecogràfics i PAAF
- Bethesda 1: no dx per mostra insuficiennt - repetir PAAF (risc de malignitat 13%)
- bethesda 2: benigne (risc de malignitat 4%)
- bethesda 3: atípia de significa incert: vigilància, repetir PAAF, lobectomia diagnòstica, anàlisi molecular (22% de malignitat)
- bethesda 4: neoplàsia fol·licular –> anàlisi molecular o lobectomia diagnòstica (30% de malignitat)
- bethesda 5: altament sospitós de malignitat –> tiroidectomia, lobectomia o anàlisi molecular (74% de malignitat)
- bethesda 6: maligne –> tiroidectomia (97% malignitat)
si a l’anàlisi molecular de Bethesda 3-4 en surt BRAF mutat –> cirurgia
indicacions radioablació amb iode radioactiu adjuvant
- tumors >4cm
- afectació ganglionar / extratiroidal / a distànci +/- tumors fol·liculars 1-4cm
NO INDICAT EN TUMORS <1CM
risc individual de recurrència durant el seguiment clínci
- resposta excel·lent: imatge negativa + TGB en basal <0,2 ng/mL o >1ng/mL estimulada –> risc recidiva 1-4%
- resposta intermèdia: imatge inespecífica + TGB en basal 0,2-1ng/mL o estimulada 1-10ng/mL i Ac anti-TGB estables o en disminució –> risc de recidiva 15%
- resposta bioquímica incompleta: imatge negativa, TGB basal >1 ng/mL i estimulada >10ng/mL i Ac anti-TGB en augment –> risc de recidiva del 15-20%
- resposta estructural incompleta: imatge estructural (eco, TC, RM) o funcional (PET-FDG) posiiva per recurrència –> recidiva 50-85%
classificació ATA càncer de tiroides diferenciat per a la recurrència / persistència post-qx
BAIX RISC (<5% de recurrència)
- CPT encapsulat sense afectació ganlionar o <5 ganglis <2cm
- CFT encapsulat amb nul·la o mínima invasió vascular (<4 focus)
RISC INTERMEDI (<20%)
- CPT amb mínima afectació extratiroidal, >5 ganglis <3cm, histologia agressiva invasió vascular
RISC ALT (>20%):
- CPT amb afectació extratiroidal, ganglis >3cm, M1
- CFT amb afectació vascular (>4 focus d’invasió vascular)
sorafenib
- BRAF
- VEGF1-3
- receptor del factor de creixement de plaquetes delta
- RET
càncer de tiroides diferenciat metastàsic o locorregional avançat no responedor a radioiode
levantinib
- VEGF1-3
- FGF1-4
- RET
- receptor del factor de plaquetes alfa
- KIT
inhibidors de la fusió de NTRK
- ENTRECTINIB
- LAROTRECTINIB
a partir de quina concentració de calcitonina sospitem M1
> 146 pmol/mL
cal fer estudi d’extensió: GGO + TC cervical i toràcic i abdominal o RM hepàtica
tte de 1a línia CMT
- tiroïdectomia +/- LDN ipsilateral (si hi ha afectació ganglionar confirmada per eco-PAAF) i contralateral (si afectació ganglionar ipsilateral i calcitonina >58 pmol/L)
- cal tractament substitutiu amb levotiroxina però no supressiu de la tirotropina (TSH)
indicacions cabozantinib en CMT
- oral
- millora OS i malaltia lliure de progressió
- mutació RET M198T
inhibidor MET, RET, AXL, VEGFR
