Ben- och fotsår Flashcards
Bensår - definition?
Ett sår nedom knäet
…som ej läkt på 6v
InBensår kan delas in i olika typer. Vilka? Vad är vanligast?
- *CIRKULATORISKA**
1. Venösa bensår (50-60%)
2. Arteriella (ca 20%)
3. Blandsår
INFLAMMATORISKA
MALIGNITET
NEUROPATISKA
Dessutom kan såren egentligen vara
- Tumör
- Infektion
Ge 3 exempel på “ovanliga bensår”?
- Leukocytoklastisk nekrotiserande vaskulit
- Pyderma gangrenosum
- Nekrobiosis lipoidica
Bensår - generell utredning?
- ANAMES
- Debut, förlopp, duration etc etc
- Förbättrande och förvärrande faktorer
- Smärta; vid lyft? Benkramper i vila? Vid ansträngning? Vilosmärta? Nattlig vilosmärta?
- Svullnad/ödem
BAKGRUND
- Fysisk aktivitet
- Kontaktallergi?
- Infektion?
- Tid varicieopererad?
- Tid DVT?
- Diabetes?
- Rökning?
- Metabol sjukdom
- Tidigare sår?
- STATUS
- Lokalstatus: finns nekros? Granulationsvävnad? Fibrin?
- Pittingödem? Varicier?
- Omgivande eksem?
- Pigmentinlagringar?
- Kall fot?
- Palpera pulsar
- Kärlåterfyllnad
- SPECIFIK UNDERSÖKNING
- Ankeltryck & ABI
- Doppler
- Tåtryck
- Angiografi
- Biopsi
- Odling, om misstanke om infektion!
Vad är syftet med en venduplex?
Kartlägga flödet i benens vensystem
Bedöma klaffkompetens
Bensår - generell behandlingsprincip?
SÅRET: Debridera. Håll rent
SÅRKANTER: Skydda med zinksalva / silikonfilm (Cavilon)
ÖDEM: Om ödem, behandla med linda/kompression. Kom ihåg absorberande förband
INFEKTION: Behandla ev infektion
OMLÄGGNING: Lägg om såret väl.
Du har lagt om ett bensår på en patient. När är det lämpligt att planera för ny omläggning?
Om några dagar.
2-3ggr per vecka brukar bli bäst!
Nämn 2 saker som kan användas för att minska ödem vid samtidigt bensår. När kan respektive användas?
BINDA
- lågelastisk: kan ha hela tiden
- Högelastisk: bara dagtid. Bara om ABI >0,8
PUMPSTÖVEL
(kompressionsstrumpor används profylaktiskt, men inte vid bensår)
Venöst bensår - definition?
Sår distalt om knäleden, som inte läkt på 6v
…och som bedöms orsakas av venös dysfunktion
Venöst bensår - patofysiologi?
Klaffskada (ex DVT etc) eller annan förutsättning
> ökat tryck i venerna
LEDER TILL:
- Kapillärt läckage > vätska, proteiner och blodceller i vävnaden = inflammation
- Ödem > huden spänns ut = sämre barriärfunktion = lättare att få sår
- Sämre cirkulation = hypoxi = skada.
Venöst bensår - hur vanligt är det?
Drabbar 1% av befolkningen. Vanligare hos äldre.
Vanligaste typen av bensår!
Venöst bensår - typisk klinisk bild avseende såret?
Läker väldigt långsamt eller inte alls.
Vanligast vid mediala malleolen
Ofta pga mindre trauma mot huden.
- Solitärt.
- Ytligt, stort, oregelbundet
- Fibrinbelagt, vätskande
* Omgivande eksem runt såret
* Pittingödem
Ev:
* Atrophie blanche
* Sklerotisering
* Hyperpigmenteringar
Venöst bensår - symtom utöver såret?
* Smärta - minskar när man lyfter upp benet i högläge
* Tyngs och tryckkänsla i benet
* Bensvullnad
Venöst bensår - hur ställs diagnosen?
Förekomst av bensår med dess kriterier (distalt om knäled, funnits minst 6v)
samt bekräftad venös insuff (doppler)
Generellt blir det
- Anamnes
- Status - tecken till venös insuff som ödem, hyperpigmentering
- Doppler. ABI.
Venös insufficiens - klassifikation?
C0-C6
0: Inga tecken till venös sjukdom
1: Teleangiektasier
2: Varicier (= >3mm)
3: Ödem
4: Pigmentering, eksem, annan hudpåverkan
5: Venöst sår - läkt
6: Venöst sår - aktivt
Venöst bensår - behandling?
- Ta ställning till om kirurgisk åtgärd är aktuell. Behandla ev bakomliggande orsak
- Minska ödem - Detta förvättrar mikrocirkulation, minskar ödem och ökar venöst återflöde.
- kompression / pumpstövel
- högläge
- muskelpump
Dokumentera för att följa utveckling. Foton med linjal. - God omläggning
Fuktighetsbevarande lokalbehandling
Stora sår = överväg trspl
Arteriellt bensår - definition? Orsak?
Distalt sår med ankeltryck <50 mm Hg
Beror alltså på arteriell insufficiens - vilket i sin tur oftast beror på ateroskleros!
= otillräcklig blodförsörjning
Samma patofysiologi som KKI och claudicatio intermittens
Arteriellt bensår - nämn 2 riskfaktorer?
- Rökning
- Metabol sjukdom (hypertoni, hyperlipidemi, diabetes)
- Bristande fysisk aktivitet
Arteriellt bensår - klinisk bild?
Distalt sår / gangrän /ulceration. Typiskt lokaliserat till fotrygg eller tå.
I övrigt:
- Kall, hårlös fot
- Inga palpabla forpulsar
- Långsam kärlåterfyllnad
- Claudication intermittens > Kronisk kritisk ischemi
Arteriellt sår - hur ser såret typiskt ut?
Torrt, utstansat.
Svart nekros
Kan ev exponera underliggande sena.
Arteriellt bensår - hur ställs diagnosen?
Typiskt förekomst av distalt sår / ulceration /gangrän
Samt sänkt ABI talande för arteriell problematik
Ofta blir det:
- Anamnes - riskfaktorer, nattlig smärta, claudicatio etc
- Status - inspektion, pulspalp, ABI
ABI - hur tas det? Vad är normalt? Vad är patologiskt?
Systoliskt ankeltryck / systoliskt armblodtryck.
0,9 - 1,3 = normalt
0,5-0,8 = Claudicatio intermittens \<0,5 = Kronisk kritisk ischemi
(>1,3 = falskt förhöjt)
Arteriellt bensår - behandling?
BEHANDLA BAKOMLIGGANDE PROBLEMATIK:
* Rökstopp! Fysisk aktivitet
* Farmaka - antihypertensiva + trombyl
SÅROMLÄGGNING: Håll torrt
KÄRLKIRURGI
- Perkutan transluminal angioplastik
- Bypass
- Amputation
Diabetesfoten - förklara patofysiologin?
Diabetes ger kärlskador på både stora och små kärl, vilket leder till:
* Försämrad möjlighet till sårläkning
* Ökad benägenhet att få sår (pga neuropati);
- Sensorisk neuropati: gör att man inte känner av sten i sko, skav etc etc
- Motorisk: Försvagad muskulatur > deformiteter > felställningar > felbelsatningar
- Autonom: Försämrad genomblödning + minskad sudomotorik = torr hud > sprickor
Diabetesfot - prevalens? Hur vanligt är det?
Ca 10% av alla ÄLDRE diabetespatienter.
Diabetesfot - typisk klinik?
- Sår som läker dåligt: allt från fina till nekrotiska
- Ödem
- Nedsatt sensibilitet och motorik
- Muskelatrofi
- Deformiteter
Diabetesfot - vanliga agens vid infektion?
S. Aureus
Strep
Gramnegativa stavar (proteus, E. Coli, pseudomonas)
Anaerober
Du ska undersöka en diabetespatient som screening för diabetesfot. Hur undersöker du? (status)
HUD
- Sår? - Temp? - Torrhet? - Ödem?
KÄRL
- Temp? -Palpera pulsar - Ankeltryck - Kapillär återfyllnad
NERVER:
- Sens (monofilament, stämgaffel) - Motorik (ROM, styrka, reflexer)
- Muskelatrofi?
Diabetesfot - när är det aktuellt att odla? Hur gör du?
Vid sår där klinisk misstanke på infektion finns. Det viktigaste är då att bedöma förekomst av resistenta bakterier!
Rengör så nogrannt som möjligt - ta sedan prov från sårets djupaste del. Annars ofta kontamination.
Diabetesfot - behandling?
BEHANDLA BAKOMLIGGANDE PROBLEMATIK:
- Bättre metabol kontroll
- Fysisk aktivitet, kost etc
SÅRBEHANDLING
- Såromläggning
- Antibiotika om infektionsmisstanke
- Smärtlindring
LÅNGT GÅNGET:
- Försök till arteriell revaskulariseirng
- Amputation
Diabetesfot - val av antibiotika vid infektion?
Ex klindamycin.
Djupare = kirurgisk intervention krävs
Nekrobiosis lipoidica - vad är det? Orsak?
En hudinflammation som ger fläckar och ev sår-ulceration på underbenens framsidor.
Inflammationen ger en förtjockning av blodkärlsväggar i huden (granulomatös inflammation). Inflammationen ger dessutom fettinlagring.
Nekrobiosis lipoidica - hur vanligt är det? Vilka drabbas?
Ovanligt.
Koppling till diabetes. 50% av de drabbade har diabetes. Dock är det bara 0,3% av diabetiker som får NL
Vanligare hos kvinnor.
Nekrobiosis lipoidica - symtom? Typisk klinisk bild?
* Röd-gula välavgränsade fläckar, oftast på underbenens framsidor
* Teleangiektasier
* Ibland sår > ulcerationer. Svårläkta
Oftast diabetiker!
Nekrobiosis lipoidica - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos. Biopsi om osäkerhet.
Nekrobiosis lipoidica - behandling?
SVÅRBEHANDLAT! Går dock ofta i spontan regress.
* Rökstopp
* Stödstrumpor
* Kortison intralesionellt (i sårkant)
* Ev kirurgi /laser
Pyoderma gangrenosum - vad är det? Orsak?
Ett smärtsamt nekrotiserande sår som uppstår genom en icke-infektiös neutrofil inflammation. Orsaken är okänd, men tros vara immunologisk.
Pyoderma gangrenosum - hur vanligt är det? Vilka drabbas?
Ovanligt, ca 1/100 000/år
50% av patienterna har annan autoimmun systemsjukdom (IDB; RA etc)
Lite vanligare hos kvinnor
Pyoderma gangrenosum - symtom? Typisk klinik?
Nekrotiserande sår - ofta på underben
- Börjar som papel/blåsa
- Progredierar snabbt till nekrotiserande sår;
- Blåröd omgivning
- Underminerade kanter
- Bikakeliknande utseende
- Mycket smärtsamt
Pyoderma gangrenosum - utredning vid misstanke?
Klinisk diagnos.
Fråga om andra autoimmuna tillstånd.
Utslut andra orsaker;
- Anamnes
- Status (ankeltryck, ödem etc)
- Biopsi
Pyoderma gangrenosum - Behandling?
Viktigt med snabb behandling!
- Behandla ev bakomliggande sjukdom
LITET SÅR: lokal / intralesionell steroid
MER UTBRETT: Systemiska steroider (/ Ciklosporin)
Pyoderma gangrenosum - prognos?
Ganska god om tidig behandling!
Kan annars ge;
- Utbredd ärrbildning
- Kronisk smärta
Venöst bensår - nämn 3 riskfaktorer?
Varicier
Tid DVT / VTE
Kvinnligt kön
Ålder
Övervikt
Rökning
Immobilitet
Av en stödstrumpa klass 1 och en klass 4 - vilken utöver mest kompression?
Klass 4, 50 mmHg
jämfört med
Klass 1; 15-24mm Hg
Du ska linda ett ben med venös insuff och sår. Hur är bra att tänka?
Graderad kompression, som är högre ju längre distalt.
Ca 40 mm Hg vid ankel, 30 vid vad, 20 under knät.
Du vill komprimera ben med venöst sår. När kan du använda högelastisk linda? lågelastisk?
Hur gör man med dessa lindor?
Högelastisk kräver ABI >0,8
Lågelastisk kräver ABI >0,6
Högelastisk: måste tas av till natten. Bra vid immobil pat.
Lågelastisk: kan vara på hela tiden: Bra vid mobil pat
Nämn 4 kontraindikationer för behandling med pumpstövel?
- Ödem på grund av hjärtsvikt - som alltså är otillräckligt behandlat
- Pågående infektion (erysipelas)
- Akut DVT
- Patient med bypass (utan kirurgens godkännande)
Du ska lägga om ett sår med förband. Det finns många sätt som blir bra, men vilka är de generella principerna?
- Optimal läkning genom att hålla såret fuktigt och omgivande hur torr.
- Lägg inte om för ofta. Tvätta i samband med omläggning.
- Rent sår = lämna ifred så mycket som möjligt
Du ska lägga om ett rent icke-vätskande sår.
Val av material?
Rimligt omläggningsintervell?
Sårskydd som ej fastnar - ex salvkompress (Jelonet) / silikonförband
En gång/vecka
Du ska lägga om ett rent, vätskande sår
Val av material?
Rimligt omläggningsintervell?
God uppsugande förmåga - aquacel.
Ofta kör man aquacel innerst + polyuretan (allevyn) ytterst.
2-3ggr/v
Du ska lägga om ett rent, fibrinbelagt sår
Val av material?
Rimligt omläggningsintervell?
Fibrinlösande förband - ex suprasorb (för att hålla fuktigt)
2-3 ggr/vecka
Du ska lägga om ett nekrotiskt sår
Val av material?
Rimligt omläggningsintervell?
Först: debridera försiktigt med sax och pincett.
Därefter fuktighetsbevarande - Suprasorb (fuktig miljö stimulerar autolys)
Förutom vid distalt gangrän - då torr omläggning.
1-3 ggr/v
Du ska lägga om ett orent, vätskande sår
Val av material?
Rimligt omläggningsintervell?
Ex jodförband. Eller ex sorbact
Ev omslag med ättiksyra / kaliumpermanagnat
(silcerförband, ex Aquacel Ag kan ge miljöpåverkan och resistensutveckling)
2-3 ggr/v
Val av förband vid ett bensår som är…
- Ödematöst och vätskande?
- Fibrinbelagt
- Infekterat?
- Rent och torrt?
Ödematöst och vätskande: Behöver absorberande förband. Aquacel innerst och Curea ytterst
Fibrin: Suprasorb
Infekterat: Sorbact (bakteriebindande). Ev omslag med ättiksyra
Rent och torrt: Salvkompress
Du ska lägga om ett sår. Vad gör du för att skydda sårkanterna?
Använder zink/cavilon
Vad är VAC? Användningsområde? Hur funkar det?s
Vacuum assisted closure
= en undertrycksbehandling som dränerar och minskar ödem. Stimulerar dessutom granulationsvävnad och minskar antalet bakterier.
= ger totalt ökad blodgenomströmning, vilket förbättrar läkningen.
Bra vid venöst sår.
Du ska debridera. Vad är syftet med detta? Vilka verktyg behöver du?
Fibrin är bra grogrund för infektion. Död vävnad kan dessutom dölja infektion och göra sårdjup svårbedömt.
Fuktig kompress, pincett, sax, ev sårslev
Hur kan du kliniskt skilja mellan ett venöst och arteriellt bensår - grovt?
ARTERIELLT
- Torrt
- Utstansat utseende. Omgivande vävnad rella
- Djupt, kan exponera underliggande senor
- Omgivning: Ev nekroser, kall extremitet, hårlöst.
VENÖST
- Vätskande. Ödem
- Fibrinbelagt. Omgivande eksem
- Ytligt, ofta mer oregelbundet utseende
- Omgivning: Ödem, hyperpigmentering, dermatoliposkleros
Blandsår - vad är det?
Ett sår pga samtidigt förekommande venös och arteriell problematik
= ödem + ev varicier
Och sänkt ABI
Blandsår - behandling?
Kompressionsbehandling.
Dessutom behandling som venöst sår
+ som arteriellt sår.
Vid vilka bensår bör man misstänka tumör?
Atypisk lokalisation
Atypiskt utseende
Kan vara svårt! Biopsi vid misstanke
Vaskulitsår - typisk klinisk bild? Orsak?
Beror på en immunologisk reaktion där immunkomplex deponeras i kärlväggar.
- ofta bilateralt
- ofta palpabel purpura
- ofta smärta
Vaskulitsår - utredning vid misstanke? Behandling?
Biopsi.
Misstänk särskilt vid utlösande faktor (infektion, lkm, autoimmunitet)
Åtgärda ev utlösande faktor: Steroider!
Hypertensivt sår - när ska man misstänka det? Kliniskt utseende? Hamdläggning?
Vid långvarig hypertoni.
Kraftigt smärtande sår, lite likt pyoderma gangrenosum med blålila kanter.
Biopsi för ddx.
Omläggning, smärtlindring. Ev hudtrspl.
(Ger mediahypertrofi > lumenförträngning)
Decubitus - vad är det?
Trycksår. = Ischemi pga tryck
Nämn några kliniska tecken som gör att du ska misstänka att ett sår blivit infekterat?
- Illaluktande
- Ökad sekretion
- Rodnad
- Ödem
- Fördröjd sårläkning
- Nytillkommen/ökad smärta
Infekterat sår - förklara skillnaden mellan
- kontamination
- kolonisation
- infektion
Kontamination: bakterier där, men har inte etablerat sig
Kolonisation: bakterier har slagit sig ner > börjat föröka sig
Infektion: mikroorganismer invaderar kringliggande vävnad.
Misstänkt sårinfektion - handläggning?
I första hand klinisk diagnos.
Svårt med odling etc.
Antibiotika om misstanke
Du ser detta på en pat på din avd. Handläggning?
Ser ut som pseudomonas-sår
= Omläggning med ättiksyreomslag 15 min > sedan iodosorb.
Du ser detta på en pat på din avd. Handläggning?
Ser ut som candida-infektion i sår.
Lufta
Antimikrobiell omläggning
Misstänkt sårinfektion - hur behandlar du?
Rengör
- kroppsvarmt vatten
- mekanisk debridering
- omslag med ättiksyra
Omläggning
- sorbact
Antibiotika
Vad är detta?
Arteriellt bensår
Vad är detta?
Diabetesfotsår
Vad är detta?
Pyoderma gangrenosum
Vad är detta?
Venöst bensår
Vad är detta?
Pyoderma gangrenosum
Vad är detta?
Vaskulitsår
Vilket är statusfyndet?
Granulationsvävnad
Vilket är statusfyndet?
Fibrin
Vilket är statusfyndet?
Infektionstecken
Vad är detta?
Venöst bensår
Vad är detta?
Venöst bensår.
Fibrinbelagt och vätskande
Vad är detta?
Nekrobiosis lipoica
Vad är detta?
Arteriellt fotsår
Vad är detta?
Venös insuff.
Hemosiderininlagring + vätskande + ödem
Vad är detta?
Arteriellt bensår
Vad är detta?
Nekrobiosis lipoica
Vad är detta?
Pyoderma gangrenosum
Vad är detta?
Venöst bensår
Vad är detta?
Diabetesfotsår
Vad är detta?
Vaskulitsår
Vad är detta?
Arteriellt bensår
Vad är detta?
Venös insuff.
Hemosiderininlagring
Vad är detta?
Pyoderma gangrenosum
Vad är detta?
Diabetesfotsår
Vad är detta?
Nekrobiosis lipoica
Vad är detta?
Venöst bensår
Fibrinbelagt, omgivande eksem
Vad är detta?
Arteriellt fotsår
