Auto-APP 2 - Asthme

Question 1

Arrivé au Qc depuis 10 ans, Carlos, habite Montréal, présente une rhinite et une conjonctivite allergiques typiques du début d’août à la fin septembre, à chaque année, depuis 4 ans. Elles sont soulagées par l’usage d’antihistaminiques et de gouttes ophtalmiques

Quelle est la cause la plus probable de son allergie?

Answer 1

Herbe à poux

Question 2

Décrire la présentation des différents allergènes en fonction des mois de l’année

Answer 2

Question 3

La pollution atmosphérique en pollen varie en fonction de quoi?

Answer 3

Altitude et condition météorologiques

Question 4

Evelyne habite sur une ferme en Montérégie depuis 4 ans. À chaque fois qu’on brasse du foin sec dans la grange en sa présence, elle fait une crise d’asthme. Depuis que ses parents ont commencé à produire du vin et du fromage, ses crises d’asthme ont augmenté en nombre et en intensité, même lorsqu’elle en consomme en petite quantité.

Quelle est la cause la plus probable de son asthme?

Answer 4

Probablement allergique à certaines moisissures que l’on retrouve à la fois dans le foin sec, le vin et le fromage.

Question 5

D’où provient le pollen?

Answer 5

Vient des plantes dont la reproduction est assurée par le vent.
En 1 jour, le pollen peut parcourir 200 km à des altitudes ad 800 m

Question 6

Quelle est la différence entre les ferment, levure et moisissures?

Answer 6

Pour les allergologues, c’est la même chose. On peut en manger et en inhaler les spores.

Question 7

D’où proviennent les moisissures ?

Answer 7

Proviennent de toute substance organique en décomposition

Question 8

Comment se reproduisent les moisissures?

Answer 8

De façon asexuée par des spores.
Les spores sont transportées par le vent et donc, contaminent l’atmosphère

Question 9

Les spores de moisissures se retrouvent partout, mais sont plus abondantes à certains endroits. Quels sont-ils?

Answer 9

• Lieu humide (ex. : cave, sous-sol, étable, grange, etc.);
• Dépotoirs;
• Feuilles mortes;
• Aliments fermentés (vin, bière, cidre, fromage, yogourt)

Question 10

Quels sont les aéro-allergènes communs non saisonniers?

Answer 10

• Acariens
• Particules animales
• Poussière de maison
• Plumes de coussins

Question 11

Quelle partie de l’animal est allergisante?

Answer 11

C’est la pellicule de l’animal qui est allergisante (aussi l’urine et la salive), et non le poil

Question 12

Combien de temps l’allergène animal demeure dans la maison après le départ de l’animal en cause?

Answer 12

3-4 mois
et ce, même si le ménage est bien fait.

Question 13

Vrai ou faux? Quelqu’un allergique au chat, qui a un chat chez lui, est constamment symptomatique

Answer 13

Faux
Exposition continue à un animal peut donner des symptômes continus ou intermittents.
Exposition intermittente à un animal peut donner des symptômes intermittents ou continus.

Question 14

Pourquoi y a-t-il davantage de poussière l’hiver?

Answer 14

Puisque la maison est fermée pour conserver la chaleur

Question 15

Quelle est la différence entre la poussière intérieure et extérieure ?

Answer 15

Intérieure: présente toute l’année, contient des matières protéiniques (débris alimentaires, débris de vêtements, moisissures, insectes morts, mites microscopiques, etc.)

Extérieure: plus minérale (ex. : poussières de roche sur la route)

Question 16

Vrai ou faux? Les aliments sont souvent une cause d’asthme ou de rhinite

Answer 16

Faux
Rarement une cause d’asthme, mais quelques fois, les aliments agissent comme aéro-allergènes non saisonniers (ex. : farine, etc.).

Question 17

Nommez 4 agents professionnels sensibilisants pouvant déclencher une crise d’asthme

Answer 17

• Isocyanates;
• Sulfites (agents de conservation utilisés dans les vins, les bières et les cidres);
• Glutamate monosodique (rehausse la saveur des aliments);
• Aliments (ex: crustacés);
• Latex;
• Poudre de psyllium;
• Bacillus subtilis (détergents à base d’enzymes);
• Toluène diisocyanate (industrie du polyuréthane);
• Sel de platine (industrie métallurgique).

Question 18

Quels médicaments peuvent déclencher une crise d’asthme ?

Answer 18

• ASA : Elle donne de violentes crises d’asthme à certains asthmatiques (15-20%) chez qui on retrouve souvent une polypose nasale associée (mécanisme inconnu, mais non-immunologique) L’hypothèse d’un déséquilibre dans la production de leucotriènes par la lipoxygénase (LOX) qui elle demeure active. Il s’agit d’un effet de classe, également rencontré avec les autres AINS.
• Bêta-bloqueurs : relativement contre-indiqués chez un asthmatique. Certains sont dits cardiosélectifs (bêta-1 sélectifs); ils antagonisent tout de même les bêta-2 dans une certaine mesure, d’autant plus que leur sélectivité est perdue à haute dose. Par ailleurs, un bêta-1 sélectif, lorsque indiqué, peut être utilisé chez un asthmatique léger bien contrôlé, tout en tenant compte des risques et des bénéfices.

Question 19

____% des asthmatiques ne font de l’asthme qu’à l’exercice ou après l’exercice.

Answer 19

10-20%

Question 20

Quelles théories expliquent l’asthme à l’effort?

Answer 20

EN GROS: ↑ transitoire et réversible de la résistance au passage de l’air.
1) théorie osmotique : perte d’eau se produit à travers la muqueuse bronchique lors de l’↑ de la rapidité à laquelle l’air est inhalée à l’exercice, puisque l’air est humidifié par les voies aériennes. Cela provoque une bronchoconstriction par une variation de pH et d’osmolarité du milieu périciliaire qui tapisse la muqueuse bronchique. Les cellules épithéliales et les mastocytes sont activés et provoquent la relâche de médiateurs inflammatoires.
2) théorie thermique : une variation dans la température des voies aériennes aurait un faible effet sur le degré de constriction bronchique. L’air froid qui traverse les bronches = ↑ du débit sanguin a/n de l’arbre bronchique. Suite à l’arrêt de l’exercice, lorsque les voies aériennes se réchauffent, un phénomène d’engorgement vasculaire avec hyperhémie provoquerait une bronchoconstriction résultante. Les sports d’endurance (aérobiques) sont les plus concernés par ce type d’asthme (athlétisme, soccer, cyclisme, etc.), en raison de l’↑ de la ventilation-minute qui assèche l’air, ainsi que ceux pratiqués dans des conditions hivernales (air froid et sec) (ex: ski de fond).

Question 21

Que nous permettent les tests diagnostics pour l’asthme à l’effort?

Answer 21

Orienter la prise en charge non pharmacologique et pharmacologique de l’asthme pour maximiser les performances à l’effort.

Question 22

Comment faire un diagnostic d’asthme à l’effort?

Answer 22

Le dx doit être posé après avoir effectué une spirométrie et des EFR de base ainsi qu’un test indirect de provocation bronchique à l’exercice (plus sensible) et/ou un test direct de provocation bronchique non spécifique à la métacholine. Les symptômes auto-déclarés seuls ne peuvent être dx. Le test d’hyperventilation eucapnique = étalon d’or, mais accessibilité limitée.

Question 23

Nommez 3 facteurs irritants des voies respiratoires

Answer 23

• Fumée secondaire de tabac
• Détersif à base d’ammoniaque
• Polluants provenant d’industries, de systèmes de chauffage et du transport
• Odeurs fortes
• Dioxyde d’azote

À noter: sont irritantes pour les voies respiratoires de tous, mais donnent bcp plus d’ennuis aux patients souffrant d’asthme ou de rhinite.

Question 24

Quel est l’effet des substances irritantes chez les asthmatiques?

Answer 24

Souvent des facteurs déclenchants ou aggravants (vs étiologiques), car elles ne sont pas des allergènes à proprement parler.
Donc ne déclenchent pas de rhinite ou d’asthme par un mécanisme immunologique. Elles se lient aux récepteurs à l’irritation présents dans la paroi du larynx, trachée et bronches. Il y a activation d’un arc réflexe qui se dirige au SNC, puis retourne aux bronches par le nerf vague induisant la bronchoconstriction.

Question 25

Au niveau de la muqueuse respiratoire, quels sont les effets causés par l’ensemble des médiateurs de l’inflammation relâchés dans une crise d’asthme aiguë (réaction d’hypersensibilité de type I ou immédiate)?

Answer 25

1. Oedème tissulaire
2. Contraction des cellules musculaires lisses
3. Augmentation de production de mucus
4. Prurit

Question 26

Quel est le type de cellules ayant le rôle le plus critique dans la pathogenèse de l’asthme ?

Answer 26

TH2
L’asthme allergique est associé à une réponse TH2 excessive contre des antigènes environnementaux. Les cytokines relâchées par les cellules TH2 sont responsables de la réponse immunitaire caractéristique subséquente dans l’asthme : IL-4 stimule la production d’IgE, IL-5 active les éosinophiles et IL-13 stimule la production de mucus et la production d’IgE

Question 27

Quelles cellules sont impliquées dans la réaction inflammatoire se produisant dans l’asthme ?

Answer 27

• Éosinophiles;
• Mastocytes;
• Macrophages;
• Lymphocytes;
• Neutrophiles;
• Cellules épithéliales.

Question 28

Quel est l’effet d’une augmentation réversible de la résistance des voies aériennes (asthme)?

Answer 28

• ↓ VEMS (volume expiratoire maximal en 1 seconde)
• ↓ DEP (débit expiratoire de pointe)
• Fermeture prématurée des voies aériennes à l’expiration
• Hyperinflation pulmonaire
• Augmentation du travail respiratoire
• Inhomogénéité des rapports ventilation/perfusion (V/Q) Aux épreuves de fonction respiratoire, tout ceci se traduira par un syndrome obstructif qui s’améliore avec un bronchodilatateur.

Question 29

À l’auscultation pulmonaire, quel est le nom du bruit adventice qui traduit une obstruction bronchique ?

Answer 29

Sibilances créées par le passage de l’air dans des bronches dont le calibre est réduit et très inégal, à cause de la réaction allergique qui s’y produit.

Question 30

Vrai ou faux ? Il y a eu une augmentation significative de la prévalence de l’asthme dans les sociétés occidentales dans les quatre dernières décennies.

Answer 30

Vrai

Question 31

Vrai ou faux ? On désigne l’asthme allergique comme étant l’asthme « extrinsèque ».

Answer 31

Vrai

Question 32

Qu’est-ce que l’asthme intrinsèque (asthme non-allergique)?

Answer 32

Maladie réversible avec une thérapie appropriée. Débute plus tardivement et est associé à des stimuli différents (ex: infections virales, polluants atmosphériques, etc.). Paradoxalement, dans l’asthme intrinsèque, on retrouve une éosinophilie parfois plus élevée que dans l’asthme allergique associée à des tests cutanés d’allergie généralement négatifs. Même si l’asthme intrinsèque ressemble de prime abord à l’asthme allergique, son mécanisme exact n’est pas connu. Il y aurait possiblement chez ces personnes une anomalie dans le nombre ou la qualité des récepteurs bêta-adrénergiques. On croit de plus que les mastocytes de certaines personnes seraient peut-être sensibles à d’autres déclencheurs non immunologiques.

Question 33

Vrai ou faux? Dans l’asthme intrinsèque, le taux d’IgE augmente

Answer 33

Faux
Reste normal

Question 34

Qu’est-ce que l’asthme extrinsèque (asthme allergique)?

Answer 34

Type d’asthme le + fréquent, maladie réversible avec une thérapie appropriée. S’accompagne souvent d’une éosinophilie modérée (1000 à 1500/mm3), et d’une ↑ du taux d’IgE. Les crises asthmatiques sont souvent précédées de rhinite allergique, d’urticaire ou dermatite de contact allergique (eczéma). Les antigènes environnementaux (ex: pollen, poussières, particules animales, etc.) sont impliqués dans la pathogenèse ainsi que les infections (majoritairement virales).

Question 35

Vers quel âge débute généralement l’asthme extrinsèque?

Answer 35

Commence, en général, avant 40 ans, est moins sévère et se soigne plus facilement que l’asthme intrinsèque.

Question 36

Quels sont les types d’asthmes?

Answer 36

• Asthme allergique
• Asthme non-allergique
• Asthme d’origine médicamenteuse
• Asthme professionnel
• Asthme induit par l’exercice

Question 37

En cas de crise d’asthme très sévère, comment seraient le pH, la PaCO2, la PaO2, la CV et le VEMS si le médecin de l’urgence note une respiration paradoxale ?

Answer 37

pH sanguin ↓, PaCO2 ↑, PaO2 ↓, CV ↓, VEMS ↓
En crise d’asthme aiguë sévère, il y a association d’une obstruction bronchique à une insuffisance respiratoire hypercapnique entraînant une acidose respiratoire et une hypoxémie. Par ailleurs, la respiration paradoxale oriente le médecin vers une fatigue respiratoire.

Question 38

De façon générale, une crise d’asthme aiguë modérée s’accompagne d’une ____ respiratoire et une crise d’asthme aiguë sévère s’accompagne d’une ____ respiratoire

Answer 38

Aigue modérée: Alcalose
Aigue sévère: Acidose

Question 39

Quelle est la tétrade de symptômes caractéristique de la crise d’asthme ?

Answer 39

Dyspnée, toux, wheezing, oppression thoracique

Question 40

Vrai ou faux? Un pH normal est un bon signe en présence d’une crise d’asthme

Answer 40

Pas nécessairement, car le passage de l’alcalose respiratoire à l’acidose respiratoire démontre également le changement d’un état d’hyperventilation en réponse à la décharge adrénergique associée à la crise vers une hypoventilation par dépassement des mécanismes de compensation respiratoire.

Question 41

Quelle(s) est (sont) la (les) trouvaille(s) radiologique(s) pouvant être observée(s) à la radiographie pulmonaire en crise d’asthme aiguë?

Answer 41

• Hypertransparence
• Diaphragme abaissé
• Côtes ‘‘horizontales’’

Tous ses signes décrivent une hyperinflation pulmonaire en raison de l’obstruction bronchique

Question 42

Pourquoi fait-on une radiographie pulmonaire en cas d’asthme?

Answer 42

En pratique, la RXP n’a pas une grande valeur dx dans l’asthme. On l’utilise pour exclure un foyer infectieux ainsi que d’autres causes de wheezing ou pour identifier des complications de la crise d’asthme. Toutefois, toutes ces trouvailles ne sont pas très sensibles pour une crise d’asthme.

Question 43

Quelles sont les deux investigations paracliniques le plus utiles à l’évaluation de la sévérité d’une crise d’asthme?

Answer 43

Spirométrie (VEMS, DEP)
Gaz artériel (ou capillaire)

Question 44

Nicolas, 30 ans, est un grand nerveux. Il affirme « étouffer souvent » depuis 1 an. Malheureusement, la description de ses crises reste vague. Vous apprenez que sa copine, qu’il connaît depuis la même période, a un chat à la maison. Au moment de sa visite à la clinique pour son suivi périodique, vous ne trouvez rien d’anormal à l’examen physique. Des épreuves de fonction respiratoire sont effectuées et reviennent normales (spirométrie, volumes pulmonaires et DLCO). Vous pensez tout de même qu’il s’agit peut-être d’asthme. Quel test serait le plus utile dans ce cas?

Answer 44

Test de provocation bronchique non spécifique à la métacholine

Question 45

À quoi sert le test de provocation bronchique non spécifique à la métacholine?

Answer 45

Quand le dx d’asthme est incertain, (ex: résultats de la spirométrie sont équivoques), le test de bronchoprovocation non spécifique à la méthacholine nous permet de préciser s’il s’agit ou non d’asthme; ce test évalue la réactivité ou irritabilité bronchique.

Question 46

Comment se fait le test de bronchoprovocation non spécifique à la méthacholine?

Answer 46

Suite à l’inhalation de [ ] croissantes de métacholine, on détermine la [ ] qui ↓ de 20 % le VEMS. Ceci se traduit par une mesure de la CP20. Plus la CP20 est faible, plus le patient est considéré hyper-réactif. Selon les critères de la Canadian Toracic Society de 2010 :

• 4 mg/mL ≤ CP20 ≤ 16 mg/mL : hyperréactivité bronchique limite
• CP20 < 4 mg/mL : hyperréactivité bronchique confirmée

Question 47

Quel est le désavantage du test de bronchoprovocation non spécifique à la méthacholine ?

Answer 47

Puisqu’il s’agit d’un test sensible, des résultats négatifs soutiennent fortement que la personne n’est pas asthmatique. Par contre, des résultats positifs ne sont pas suffisants pour faire un dx d’asthme

Question 48

Quel est l’inconvénient des tests cutanés d’allergie?

Answer 48

Un test cutané d’allergie + n’a de signification que lorsque mis en contexte. C’est l’histoire clinique du patient qui permet d’établir cette signification. Quand l’histoire d’un patient suggère une allergie à un allergène inhalé, en général, le test cutané d’allergie à cet allergène est +. Par contre, quand il s’agit d’aliments ingérés, la corrélation est beaucoup moins bonne.

Question 49

Comment s’effectue un un test de bronchoprovocation spécifique?

Answer 49

Test reproduit en laboratoire, dans des conditions contrôlées, ce que le patient éprouve dans la vie de tous les jours. On aurait fait inhaler au pt une quantité connue d’extraits stériles de pellicules de chat, pour ensuite mesurer le degré de bronchoconstriction induit (VEMS). Il s’agit d’un test encombrant, long à faire, difficile à standardiser et on ne peut vérifier qu’un seul allergène à la fois. Pour ces raisons, le test de bronchoprovocation spécifique est peu utilisé. Il est par contre pertinent dans un cas d’asthme dit « professionnel », étant souvent le seul test permettant d’établir un lien de causalité entre le produit industriel et l’asthme du travailleur.

Question 50

Résumez les critères diagnostics d’asthme en fonction des épreuves pulmonaires

Answer 50

Question 51

Expliquez le remodelage à long terme des voies respiratoires dans l’asthme

Answer 51

L’asthme chronique, caractérisé par de multiples poussées d’inflammation bronchique, entraîne un remodelage des voies respiratoires a/n de la paroi des bronches :

• Hypertrophie des cellules musculaires lisses;
• Hypertrophie des glandes muqueuses;
• Augmentation de la vascularisation;
• Dépôts sous-épithéliaux de collagène.
  Tous ces chgmts peuvent se produire des années avant le développement de symptômes. Sans tx précoce, l’asthme non contrôlé développe un tableau obstructif chronique qui tend à être de moins en moins réversible, suite au remodelage bronchique.

Question 52

Quels sont les éléments importants à discuter avec un patient atteint d’asthme ?

Answer 52

Question 53

Quels sont les critères de contrôle de l’asthme ?

Answer 53

• Symptômes diurnes < ou = 2 jours par semaine
• Symptômes nocturnes < 1 nuit par semaine
• Activité physique normale
• Exacerbations bénignes et non fréquentes
• Absence d’absentéisme au travail ou à l’école dû à l’asthme
• Besoin d’agoniste bêta2-adrénergique à courte durée d’action < 4 doses/ sem
• VEMS ou DEP ≥ 90% de la valeur normale du patient
• Variation diurne du DEP < 10-15%