Aula 19 - Infecções Perinatais Flashcards
Sepse Neonatal:
- Síndrome clínica ou doença multissistêmica no 1o mês de vida, acompanhada de bacteremia.
- Hemocultura: Padrão Ouro p/ diagnóstico!
- 1 a 8 casos de sepse p/ cada 1000 nascidos vivos.
Vias de contaminação sepse neonatal:
a)Pré-natal:
- Via ascendente = leva a um infecção mais grave;
- Via hematogênica (menos comum) = infecções menos graves – foco infeccioso à distância (otite, abscesso dentário), a gestante faz bacterremia essa bactéria passa pela placenta infectando o bebê.
Obs.: Via ascendente = gestante tem bactéria no canal do parto ou no trato genital – essa bactéria ascende penetrando o bolsão e gerando uma corioamnionite – o bebê em contato com esse líquido vai ser colonizado e infectado.
Situações que facilitam contaminação pela via ascendente = rotura prematura de membranas (quanto maior o tempo de bolsa rota, mais exposto fica esse bebê), colonização do canal de parto (Estreptococo B).
Obs.: Estreptococo Beta Hemolítico: colonização mais comum em gestantes, mais incidente na raça negra.
- Ideal realizar swab vaginal e anal com 35 semanas p/ cultura de estreptococos.
Vias de contaminação sepse neonatal:
b) Intra-parto:
- Gestante pode ter o canal de parto colonizado e a bactéria não ascendeu, mas na hora do parto o bebê entra em contato com aquela secreção contaminada.
- Ou a gestante tem corioamnionite, que colonizou o feto, mas não infectou e na hora do parto pode ter uma aspiração amniótica desse líquido infectado e a criança faz pneumonia. (contato direto ou aspiração amniótica).
Vias de contaminação sepse neonatal:
c) Pós natal:
- Contato direto, material contaminado, procedimentos invasivos, mãos.
- Dentro do ambiente hospitalar em contato com outros pacientes com infecções, ou profissionais de saúde também.
- Coleta de sangue, inserção de cateter, intubação, drenagem, sondagem (são porta de entrada).
- Lavar as mãos sempre antes de examinar os pacientes, lavagem com técnicaantes e depois de examinar p/ também se proteger de infecção.
Na Fisiopatologia da sepse neonatal: após a infecção da cç, ela pode desenvolver 2 formas clínicas principais de sepse além da infecção hospitalar.
SEPSE PRECOCE
Manifestações clínicas em até 72 horas de vida.
Normalmente apresenta uma doença multissistêmica com sintomas respiratórios proeminentes.
Criança está sistematicamente comprometida = estado geral comprometido, prostrada e mesmo sem doença respiratória, essa criança fica cansada, precisa de O2 e tem desconforto respiratório. Se faz raio X não há alterações.
Decorre principalmente de contaminação pré-natal ou intra-parto.
Obs.: quanto mais precoce o aparecimento dos sintomas, pior o prognóstico.
Bebê que já nasce mal precisa reanimar na sala de parto, precisa de O2 após nascimento – chance de sobrevida é diminuída (50% de mortalidade)
SEPSE TARDIA
Manifestações após 72 h de vida.
Há uma predileção pelo SNC – incidência alta de meningite (no RN qualquer bactéria pode dar meningite).
Distúrbios metabólicos frequentes = Ca+2 de Glicose são os mais frequentes.
Acomete bebês maduros que nasceram bem, foram p/ alojamento conjunto, tinha uma história de bolsa rota, mas não apresentou clínica e não foi pesquisado infecção, recebeu alta. Mãe retorna falando que o bebê ou distendeu o abdome ou não está mamando e está prostrado ou vômitos e ao investigar diagnostica infecção.
Obs.: Colher a anamnese com cuidado e atenção, perguntar p/ a gestante se teve infecção na gestação, febre, se fez uso de ATB, se teve ITU e foi tratada (avaliar exame, se a cultura negativou), se tem história de outro filho com infecção por estreptococo.
Contaminação normalmente é hematogênica ou adquirida durante o parto vaginal. Tem melhor prognóstico que a sepse precoce.
Sepse hospitalar
Infecção hospitalar pode acontecer em qualquer momento da permanência da criança no hospitalse manifesta do 3o /4o dia até a alta (até 1 semana após alta ainda considera como infecção hospitalar).
O aparecimento da sepse hospitalar coincide com a sepse tardia.
Como diferenciar? Pela história da mãeEx.: teve bolsa rota, deve ser sepse tardia; mas se não há nada da história materna que justifique essa infecção = considerar como hospitalar.
Os bebês de maior risco são os RNs de alto risco em UTI (local com bactérias resistentes), principalmente prematuros, inclusive os sadios que estão na UTI apenas para ganho de peso.
Acomete também cçs com monitorização sanguínea frequentes ou procedimentos invasivos, que são porta de entrada p/ bactéria.
Advém de agentes diversos, além das bactérias, fungos, vírus. Conhecer a flora local dos hospitais em que trabalha.
Diagnóstico sepse neonatal
Diagnóstico: Nos casos suspeitos, colher: Hemograma; Hemocultura; PCR em 24h de vida; Líquor (sempre que possível e não houver contraindicação); Outros exames vão depender da indicação clínica (desconforto respiratório, icterícia).
HEMOCULTURA: HMC
- Padrão Ouro sepse neonatal – vai identificar se tem ou não bacteremia.
- Se houver possibilidade de fazer o antibiograma, auxilia muito para avaliação do ATB usado (colhe menor amostra, porque 1 ml de sangue para o prematuro é muito sangue. Então colhe 1 amostra só. O que reduz possibilidades de ter bactérias naquela amostraentão baixa positividade).
- Baixa positividade = de cada 2 bebês sépticos pelo menos 1 não vai ter positividade na HMC p/ ajudartendo que presumir baseado na história clínica.
- Coleta: por punção periférica (por cateter só se for na implantação do cateter, depois de 6h ele já está colonizado).
- Assepsia: com clorexidina alcoólica (de escolha p/ período neonatal)
Obs.: compostos iodados (álcool iodado, PVPI) são contraindicados no período neonatal, pois absorve muito pela pele e acaba gerando bócio. - 96% das hemoculturas crescem em até 48h (se não cresceu nesse tempo, a maioria não vai crescer mais, então já pode ficar mais tranquilo).
Casos de contaminação da HMC: crescimento da hemocultura após 48h; múltiplas espécies numa amostra; espécies diferentes em 2 amostras da mesma hemocultura; estafilococos coagulase negativa no adulto (no RN deve associar a clínica, pois pode ser capaz de causar sepse); amostra de cateter positiva e periférica negativa (cateter após 6h já está colonizado)
Outros exames para diagnosticar a sepse neonatal
URINA: somente é solicitado em caso de suspeita clínica; ITU no período neonatal está relacionado a mal formação do trato urinário = ideal fazer punção suprapúbica.
LÍQUOR: sempre que possível25% DOS RN ́s com sepse comprovada vão ter meningite, então deve realizar a punção lombar.
- Diagnóstico de meningite no período neonatal é laboratorial, criança não apresenta sinal clínico específico de meningite (rigidez de nuca, hipertensão craniana).
LEUCOGRAMA: é de difícil interpretação, pois sofre influência de muitas situações, sejam elas maternas ou fetais.
- Situações que alteram: chorou mais que 10 min; jejum maior que 3 h; mãe HAS; mãe com bolsa rota.
SCORE HEMATOLÓGICO DE RODWELL: pontuou as alterações do hemograma e concluiu que:
- Se houvesse 0,1 ou 2 pontos = valor preditivo negativo altoeste hemograma não indicava infecção.
- Se ≥ 3 pontos = valor preditivo positivo alto97% de certeza de hemograma infeccioso.
Obs.: Então um hemograma de RN com 30.000 leucócitos sem nenhuma outra alteração não necessariamente é indicativo de infecção.
O valor de leucócitos p/ RN = 5.000 a 25.000 nas primeiras 12 h de vida e até 30.000 nas 24h de vida.
- Alterações de Rowdell: leucocitose ou leucopenia; neutropenia ou neutrofilia; aumento de neutrófilos imaturos; razão de neutrófilos imaturos/ segmentados > 0,3; índice neutrofílico; granulações tóxicas nos neutrófilos; plaquetopenia.
- Quando alterados no hemograma somam 1 ponto para o score, conferindo padrão infeccioso para este exame.
- Razão de neutrófilos imaturos/ segmentados: se > 0,3 = 1 pt p/ HMG Cél maduras = segmentados
Cél imaturas = promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonetes. - Índice neutrofílico: Neutrófilos jovens/ Total de neutrófilos
Normal é ≤ 0,16 até 24 h de vida; ≤0,12 depois de 72h.
Obs.: Quando > 0,16 no 1o dia de vida ou > 0,12 depois do 3o dias de vida pontua 1 ponto p/ o score.
Porque faz essa conta? A produção na medula óssea da série branca inicia na célula hematopoiética – e vai formar 1o o promielócitomielócitometamielócito bastonetes, que são as células jovens de defesa; ainda não estão maduras p/ combater infecções. E quando se tornam segmentados (cél maduras) já estão aptos para o combate da infecção.
Nos casos de infecção muito grave pó organismo envia células jovens p/tentar combater, porque as células maduras não estão conseguindo e estão morrendo. Então começa a manar bastonete, metamielócitos e mielócitos p/ a circulação, pois não dá tempo de realizar a maturação celular.
Essa conta serve para quantificar esse desvio para a esquerda na linha de produção das células de defesa = ↑ dos tipos celulares da esquerda na ciruclação.
PCR dosado na sepse neonatal
produzido no fígado na vigência de inflamação, não necessariamente em caso de infecção. - Então pode estar positivo em várias ocasiões, como dç reumáticas, processos inflamatórios inclusive processos inflamatórios maternos podem positivar o PCR do bebê.
- Então não utilizar como parâmetro isolado para avaliação.
Obs.: Dosar PCR pelo método de nefolometria, de preferência, pois esse método titula o valor dando possibilidade de acompanhar evolução do PCR, sendo assim é utilizado mais para controle de tto da sepse do que como diagnóstico.
- Ao ir abaixando o valor do PCR observa-se boa resposta ao tto e evolução para cura.
- Pico máx do PCR = 2 a 3 diascolher em 24h, pois antes desse tempo pode vir negativo. Obs.: Não existe ainda exame eficaz o suficiente para o diagnóstico mais rápido e seguro de sepse.
- Dosagem de interleucina – IL 6, FNT tem resultados melhores que o PCR, mas não são ainda os ideiais e são caros.
- Lactato usado mais em casos de choque e demora para elevar, pois nem sempre o paciente séptico está em choque.
Tratamento sepse neonatal:
- Sepse tem potencial de gravidade muito alto, então será tratada em UTI.
- Suporte: respiratório, nutricional, circulatório.
- Correção dos distúrbios ácido-básicos e distúrbios mtabólicos.
- ATB venoso de largo espectro = cbirir G + e G-
Sepse precoce = Ampicilina ou penicilina cristalina + Aminoglicosídeo (Genta Ou Amicacina) EV Sepse tardia = Amox com clavulanato ou Oxacilina + Amicacina EV.
Obs.: Sepse tardia tem uma incidência um pouco maior de estafilo, por isso escolha de Amox+Clavulanato empiricamente.
Ideal = hemocultura + antibiograma e guiar o tto pelo antibiograma.
Avaliar escolha do ATB empírico antes do resultado da HMC e do antibiograma.
Obs.: Aminoglicosídeos são nefro e ototóxicosem infusão a 40 min ou mais tem uma diminuição da nefrotoxicidade.
Amicacina é mais novo que a Gentamicina, tendo um índice de resistência menor.
