Atteintes Rénales Du Myélome Et Amylose AL Flashcards
Type d’atteinte ?
- Néphropathie à cylindres myélomateux (ou tubulopathie myélomateuse)
- Syndrome de Fanconi
- IRA fct (par hypercalcémie ++)
- Amylose AL
- Maladie des dépôts d’Ig monoclonale (syndrome de Randall)
Néphropathie à cylindre myélomateux ?
Plus fréquente des complications rénales du myélome
Lié précipitation intratubulaire de chaînes légère Ig monoclonale
=> MM chaîne légère et myélome IgD
NCM diagnostic ?
AU cours exploration d’une IRA +++ (révèle myélome)
- IRA sévère et nue
- absence hématurie / HTA / oedème
- Protéinurie fort débit (>2g/j) chaînes légère Ig
- Dosage pondéral puis EPU => Pic (albumine inf à 10%)
Si albuminurie > 1g/j => remettre en cause diagnostic (Randall ou amylose ?)
Dissociation dosage pondéral protéinurie et BU ?
Faire évoquer présence de chaînes légère dans les urines
Paraclinique pour confirmer myélome et évaluer pronostic ?
- médullogramme avec cytogénétique
- LDH
- albuminémie
- bilan osseux
NCM, facteurs favorisant précipitation des chaînes légères ?
- Hypercalcémie (partie du CRAB)
- DEC
- Infections
- Méd néphrotoxique (aminoside) ou modifiant HD rénale (AINS/ IEC/ ARA2)
- produit de contraste iodé
NCM biopsie rénale ?
Pas systématique (Si chaîne légère dans les urines)
Indiqué si :
- Albuminurie > 1g/j et manifestation :
Suspicion de dépôt tissulaire de chaîne légère monoclonale (Amylose AL ou Randall)
=> biopsie tissu accessible : si négatif => PBR - Absence de facteur favorisant la NCM
Histologie de la NCM ?
Cylindres qui obstruent la lumière des tubes distaux et collecteurs : polychromatophile (après trichrome de Masson)
Altération épithélium tubaire
FIBROSE INTERSTITIELLE
IF :
- Fixation cylindres Ac reconnaît chaîne légère
Traitement de la NCM ?
Mesures symptomatiques limiter la précipitation des chaînes légères dans les urines
- > volémique normale
- > supprimer facteur fav
- > Maintien diurèse abondante et ALCALINE (solubilité de la protéine de Tamm Horsfall ou uromoduline)
Réduction rapide de la production des chaînes légère par chimiothérapie
Protéine de Tamm Horsfall ?
Synthétisée par branche ascendante de Henlé, lie aux cylindre pour former cylindres
Chimiothérapie conventionnelle NCM ?
Dexaméthasone forte dose PO : anti inflammatoire et diminuer pdt Ig monoclonale
Associé à
- Bortezomib (synergique dexa)
- thalidomide
- +/- alkylant cyclophosphamide
- apres rémission : traitement intensif par melphalan haute dose suivi autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Surveillance de la réponse au traitement. : évaluation du pic sur EPP et dosage des chaînes légères libre sérique par néphélométrie
Pronostic rénal NCM ?
Amélioration dans 50% des cas
SYndrome de Fanconi ?
Caractérisé par anomalie de transport tubulaire proximaux
- glycosurie normoglycémique
- Hypo uricémie par fuite urinaire
- diabète phosphaté (source ostéomalacie long terme)
- amino acidurie généralisée
- Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)
- Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
- IR lentement progressive 1/2
Histologie du Fanconi ?
Cristaux chaîne légères dna sle compartiment endolysosomal des cellules tubaire proximale
=> mesures symptomatiques
% association MM amylose ?
Moins de 20%
Majorité des cas Amylose AL complique MGUS
- Dépôts extracellualire d’un matériel protéique composé de chaîne légère monoclonal et autres protéines (composant amyloïde P
=> feuillet B plissé
(Tout les organes exception du cerveau)
Incidence de l’amylose ?
6 à 10 cas par millions habitant par an
Prédominance masculine modérée et age moyen diagnostic proche de 65ans
Manifestation plus fréquente de l’amylose ?
Atteinte rénale => Protéinurie volontiers néphrotique associé à : - IR 1/2cas - Augmentaiton de la taille des reins - Absence HTA
Atteinte cardiaque de l’amyloïde ?
Cardiomyopathie hypertrophique restrictive
Évolue vers IC restrictive avec adiastolie
Association de :
- Signes electrocardiographique
- microvoltage deriv périphérique
- Onde Q de pseudonécrose en précordial
- echo (aspect brillant et hypertrophie concentrique des parois (septum interventriculaire) associé à péricardite et dilatation oreillette gauche
IRM + NTproBNP et Troponine
(+/- atteinte coronaire => insuffisance coronaire ou IdM
Atteinte gastro intestinale et amylose ?
Asymptomatique souvent Trouble de la mobilité digestive Malabsorption Perforations Hémorragie Obstruction intestinale
+/- macroglossie
Hepatomégalie avec élévation isolée des PAL et gammaGT, sans ictère, sans signe insuffisance hépato cellulaire
Infiltration de la rate => signe hyposplénisme sur frottis +/- hyper plaquettaire
Atteinte neurologique et Amylose ?
20% des patients Polyneuropathie périphérique sensitivo motrice douloureuse Touche en premier sensibilité thermo algique canal carpien HypoTA ortho Trouble gastro Dysfct vésical Impuissance
Atteinte cutanée et Amylose ?
Ecchymoses / papules / nodules / plaques
PURPURA PERIOCULAIRE fréquent et évocateur
Manifestation articulaires et amylose ?
Polyarthropathie bilatérale et symétrique
Déformation digitale par infiltration des gaines tendineuses et présence de nodosité sous cutanée périarticulaire
=> aspect en épaulette épaule
Infiltration possible autres de l’amylose
Ceinture musculaire => allure pseudo athlétique
Muqueuse buccale => xérose et modification du goût (ageusie +/- complète)
Atteinte des glandes endocrines -> Goître / insuffisance thyroïde / insuffisance surrénalienne
Histologie de la Amylose ?
Dépôts extracellualire amorphe coloré par rouge Congo avec dichroïsme et biréfringence jaune vert en lumière polarisée
PEC thérapeutique des Amylose non IgM ?
Chimiothérapie
- Melphalan - dexaméthasone en 1ère intention
Également Bortezomib VELCADE (traitement du myélome)
Maladie des dépots immunoglobuline monoclonale ?
Syndrome de Randall
-> Dépôt non amyloïde d’Ig monoclonale => génère des chaînes légères isolées
Clinique de la maladie des dépots d’Ig monoclonale ?
clinique
- Atteinte rénale constante
- Insuffisance rénale sévérité variable
- Protéinurie de débit variable
- plus rare Hématurie microscopique et HTA
(Atteinte extra rénale : hépatique / cardiaques et neurologiques) moins symptomatique
Histologie rénale de la maladie des dépots d’Ig ?
IF
Dépots monotypiques de chaînes légère Ig (kappa) sur membrane basales et mésangium
Atteinte tubulaire est constante => épaississement des membranes basales tubulaire
Evolution de maladie des dépots d’Ig monoclonale ?
Pronostic rénal et vital sombre
Chimio
