AR Flashcards
Definición AR
Artropatia inflamatoria poliarticular, crónica, simétrica, progresiva, potencialmente invalidante y que acorta la supervivencia
Que articulaciones afecta AR
Articulaciones diartrodiales, con la membrana sinovial como blanco del problema
En qué porcentaje son vistos FR y aCCP en etapa inicial
50% y persisten negativos 20-30%
Prevalencia en México de AR
2%
Pico de máxima incidencia
35-45 años
Mujeres mayores de 65 años prevalencia
Mayor al 4%
Factores genéticos asociación con
HLA DR4 y DR1
Factores ambientales incluyen
Agentes infecciosos como micoplasma, retrovirus, parvovirus, VEB, entre otros
Participan en modificaciones epigeneticas (citrulinacion de proteinas) para el desarrollo de AR
Procesos infecciosos gingivales (Porfiromonas gingivalis), cambios en a microbiota intestinal con expansión de Provotella copri y el tabaco
Resultado de la intervención de factores humorales y celulares particularmente linfos TCD4
Moléculas mediadores de la inflamación (prostaglandinas, tromboxanos, citocinas como TNF, IL-1), factores de crecimiento, moléculas de adhesión y metaloproteasas atraen y activan células de la sangre periférica - proliferación y activación de sinoviocitos, invadiendo y destruyendo cartílago articular, hueso subcondral, tendones y ligamentos
Comienzo de la enfermedad usualmente es
Insidioso, de días a semanas, con fatiga, malestar general y mialgias difusas, incluso fiebre de bajo grado antes de la aparición de artritis
Dato frecuente y típico
Rigidez matutina de manos usualmente mayor a 1 h
Articulaciones más frecuentemente afectadas
Metacarpofalangicas y muñecas, bilateral y simétricas
Porcentaje fatiga clínicamente importante
41%
Considerado como de alta prioridad y correlaciona con la actividad de la enf
Alivio de la fatiga
Deformidad en “cuello de cisne”
Contracción de los flexores de las metacarpofalangicas (MCF) lo cual produce contractura en flexión de la region MCF, hiperextension de las IFP y flexión de las IFD
Entre 1-5% puede encontrarse signos y síntomas de
Síndrome del túnel carpiano
Deformidad de Butonniere o “en abotonador”
Flexión de las IFP e hiperextension de las IFD
Dato muy típico en casos crónicos de AR
Limitación o anquilosis de muñecas en forma bilateral, afección de articulaciones temporomandibulares en forma bilateral en (20-30%), articulaciones acromioclaviculares también pueden verse afectadas
Manifestaciones extraarticulares más frecuentes
Nódulos reumatoides en 20-35% en px típicamente FR+ y enf muy agresiva, usualmente en etapas tardías, indoloros y en sup extensoras de antebrazos, codos y otros sitios de presión
Otras manifestación extraarticulares
Episcleritis, escleritis, SSs, escleromalacia, fibrosis pulmonar, síndrome de Caplan, serositis, neuropatia periferica, mononeuritis multiple, vasculitis reumatoide
Síndrome de Caplan
Nódulos pulmonares con neumoconiosis
Porcentaje AAN en AR
40%
Dx diferenciales de AR
LEG, EMTC (SSp y MII), EA seronegativas, APs, gota poliarticular, OA, vasculitis sistemicas, artritis asociada a VHC, infecciones (rubéola, parvovirus B19, VHB y VHA - son autolimitados y rara vez más de 6 semanas)
Lab en AR
Anemia que mejora a medida que la AR entra en remisión, leucocitosis y trombocitosis secundarias a cat inflamatoria, leucopenia en sd Felty, VSG elevada y PCR alta
Síndrome de Felty
Neutropenia, esplenomegalia y artritis
FR característicamente tipo IgM (contra IgG) positivo en
70%, menos frecuente al inicio de la enf y 50% de los que inician AR post a 50 años, 85% después de 2 años de inicio de la enf
FR presente en ____% población general y ____% ancianos
5% y 10%
Porcentaje FR+ en LEG
20-30% y todos los px con crioglobulinemia mixta
Mayor especificidad para AR
Títulos altos de FR (por lo más de 3 veces el límite superior de la normalidad)
Se asocian a gravedad de AR, afección cardiovascular y manifestaciones extraarticulares
Anti-CCP elevados y FR
Manifestaciones radiológicas de AR incluyen
Aumento de tejidos blandos, osteoporosis yuxta-articular y disminución de espacios articulares, erosiones óseas marginales y quistes óseos, anquilosis ósea y/o deformidades
Porcentaje de px con artropatia erosiva desde el inicio, evidenciable mediante US y RMI
22%
Criterios dx de AR (2010) incluyen
Afección de articulaciones pequeñas, simetría, elevación de reactantes de fase aguda, seropositividad para FR y aCCP
Aprox ____% tienen una enf progresiva
70%
La mayor parte de las erosiones se instalan en
Primeros 2 años de la enf
Porcentaje de px que estarán en clase funcional III o IV (severamente incapacitados) dentro de 10 años y cuanto a 30 años del inicio de la enf
50% y 90%
Tasa de mortalidad a 5-10 años
2-2.5 veces mayor que una población similar en edad y sexo sin AR
Marcadores de mal pronóstico
Manif extraarticulares especialmente nódulos reumatoides y vasculitis, FR+, erosiones rx, HLA DR4+, VSG o PCR persistentemente elevados, entre otros
Meta del tx
Remisión o por lo menos lograr la mínima actividad de AR
Medicamentos disponibles hasta el momento
AINEs, GC, FARME o csDMARD, agentes biológicos
AINE efecto analgésico inmediato que va desde
24 min a 4 h, pero efecto antiinflamatorio óptimo puede necesitar hasta 2-3 semanas
V o F? Es conveniente combinar dos o más AINEs
Falso
Si un px tiene factores de riesgo para problemas gástricos debemos usar
Misoprostol o IBP, aunque bloqueadores H2 pudieran ser alternativa
Antiinflamatorios más potentes
GC
Indicaciones para usar esteroides
Uso previo de esteroides por tiempo prolongado, “puente” mientras esperamos el efecto determinado inductor de remisión, manif extraarticulares graves (mononeuritis multiple, vasculitis necrosante, escleromalacia perforante, etc)
Conveniente emplear ___________ por su efecto inmunomodulador como para profilaxis (relativa) de osteoporosis
Vit D3
Si la px muestra osteopenia marcada u osteoporosis
Agente antideportivo tipo bifosfonatos, denosumab o TRH o anti-receptores estrogenicos
Deben utilizarse de manera razonada en casos absolutamente indispensables
Esteroides intraarticulares
Potencial de detener la progresión clínica y rx, no son analgésicos y tiene periodo de latencia de varias semanas antes de observarse beneficios
FARME o DMARD
Principales inductores de remisión
Antipaludicos, mtx, sulfasalazina, ciclosporina, leflunomida, agentes biológicos
Antipaludicos
Cloroquina (aralen), hidroxicloroquina (plaquenil)
EA más comunes de antipaludicos
GI y cutáneos
EA más temido de antipaludicos
Retinopatia aunque es muy raro
FARME de elección para usarse solo o combinado ante el dx de AR
Metrotrexato
Retrasa las erosiones articularse y tiene un razonable perfil de seguridad-eficacia y es económico
Mtx
Como se administa mtx
12.5 a 25 mg por semana VO, subcutánea o IM
Se inicia con 7.5 a 10 mg y cada 4 sem puede escalar a 15 mg, post a 20 mg y hasta 25 mg semanales
Si por VO no hay buena respuesta después de 3 meses se puede intentar IV
EA más frecuentes de mtx
Nauseas, diarrea, dolor abdominal, estomatitis y alopecia, hasta el 30% elevan enzimas hepaticas de grado mínimo a moderado, rara toxicidad medular y neumonitis
Cuando es recomendable solicitar rx tx, bh, FR y pfhs
Al inicio del tx con mtx y post cada 4 sem
Se administra por VO en dosis 2-3 g/d, tiene un periodo de late CIA del 1-3 meses, como monoterapia o combinada con mtx
Sulfasalazina
EA de sulfasalazina
Nauseas, vomitos, dolor abdominal, menos frecuente mielosupresion y alteración fx hepatica
Inhibidor de la síntesis y liberación de IL-2, utilizado ampliamente en medicina de trasplantes y algunas enf autoinmunes, eficaz inductor de remisión en AR, periodo de latencia 1-2 meses
Ciclosporina
EA de ciclosporina
Hiperplasia gingival, hipertricosis, GI, HTA y nefrotoxicidad
Eficacia similar a mtx, inhibe síntesis de pirimidinas por bloquear acción de dehidroorotato-deshidrogenasa, vida media larga de eliminación 16 h, 20 mg/d VO monoterapia
Leflunomida
EA de leflunomida
Diarrea, elevación enzimas hepaticas, dermatosis y alopecia
Contraindicado en embarazo
En caso de px que reciba leflunomida que quiera embarazarse o resulte embarazada requiere
Colestiramina a fin de capturar y eliminar médicamente durante su recirculacion enterohepatica
Agentes biológicos de los más empleados y de mayor tiempo en el mercado (más de 10 años)
ITNF
Proteína de fusión fabricada con dos moléculas proteicas de receptor p75 de TNF unidas por una fracción Fc de una IgG1 humana
Etanercept
Ac quimérico que se administra IV, vida mucho más larga puede ser suficiente administrarlo cada 2 meses
Infliximab
Como se administra infliximab
3-5 mg/kg IV inicialmente, después se repite la dosis 2, 4 y 8 sem de la dosis inicial y si hay respuesta darse cada 2 meses
Infliximab se usa en combinación con mtx para
Reducir aparición de ac contra el medicamento
Ac monoclonal humano que se aplica subcutaneamente a dosis de 40 mg cada 2 sem
Adalimumab
EA de adalimumab
Aumento en incidencia de AAN y anti-DNA, fenómenos y enf autoinmunes, enf desmielinizantes, y más frecuente procesos infecciosos (tb con infliximab y adalimumab)
Ac humano que se aplica a dosis de 50 mg una vez al mes vía subcutánea
Golimumab
Formado por el fragmento Fab’ de ac monoclonal murió humanizado unido a 2 moléculas de polietilenglicol, reconoce y neutraliza el TNFa humano, soluble y unido a la membrana
Certolizaumab
Como se administra certolizaumab
400 mg en forma inicial, otra dosis similar a los 14 días y post 200 mg cada 2 sem o bien los 400 mg cada mes
Terapia depletora de linfos B (anti-CD20) se utiliza IV 1 g c/15d por dos aplicaciones, se puede repetir cada 6 meses
Rituximab
Terapias que boquean las vías coestimuladoras del linfo T
Consiste en el dominio extracel del antígeno (CTLA-4) unido a la porción Fc modificada (dominios CH2 y CH3) de la IgG1 humana
Ac monoclonal humanizado, funciona mediante el bloque de IL-6, se puede administrar solo o en combinación con mtx
Tocilizumab
Disponible en México, Inhibidor de la enzima Janus cinasa, puede ser usado solo o combinado con mtx
Tofacitinib
EA de tofacitinib
Elevación de colesterol total y HDL, neutropenia, riesgo incrementado de infecciones sobre todo VAS, nasofaringitis, diarrea y HZ
Para evaluar eficacia de un tx para AR
Índices de mejoría ACR20, ACR50 y ACR75 (porcentaje de mejoría obtenida antes y después de tx)
Índices de mejoría 6 parámetros de actividad
Num articulaciones dolorosas, núm articulaciones inflamadas, evaluación global del dolor por el px en una escala analógica 0-100, evaluación global de enf por px, evaluación global de la enf por médico, parámetros de lab (VSG y PCR)
Criterios de remisión de AR (mínimo 5 de 6 llenados por al menos 2 meses consecutivos)
Rigidez matutina no mayor 15 min, no fatiga, no dolor articular, no dolor a la palpación o al movimiento, no inflamación de tejidos blandos a nivel articular o tendinoso, VSG menos de 30 mm/h en mujeres o menor de 20 mm/h en hombres
Puntaje de actividad de AR más empleado
DAS28
