ANOMALIES PUPIL·LARS Flashcards
tipus d’estímuls que arriben al nucli EdingerWestphal
arriben estímuls aferents de manera creuada i bilateral
SNA encarregat de la midriasi
SNA simpàtic
lesió: miosi
SNA encarregat de la miosi
SNA parasimpàtic
nervis encarregats de la miosi i madriasi
- miosi: nervis ciliars curts (parasimpàtics a partir del gangli ciliar) –> innerven el múscul del cos ciliar i el diafragma de l’iris
- midriasi: nervi ciliar llarg i nasociliar –> innerven el múscul de Müller i el dilatador de la pupil·la
en quin moment estarà més marcada l’anisocòria entre els dos ulls si hi ha lesió SNA simpàtic i parasimpàtic
- simpàtic: anisocòria més marcada en la foscor
- parasimpàtic: anisocòria més marcada amb la llum
diferència anomalies via aferent i eferent pel que fa a les pupil·les
- anomalies de la via aferent:
- problema: captació de l’estímul sensitiu
- ordre motora conservada
- pupil·les isocòriques
- anomalies de la via eferent:
- problema: l’ordre motora abolida
- pupil·les anisocòriques
anisocòria essencial fisiològica
- epidemiologia: 20% de la població
- definició: diferència >0,4mm de la mida entre ambdues pupil·les mantenint-se amb les variacions de les condicions lumíniques
- respostes pupil·lars normals
exploració pupil·lar
- mida de les pupil·les
- reacció davant la llum
- reacció a l’aproximar objectes
- presència de DPAR i quantificació
reflexos pupil·lars normals
- reflex fotomotor directe
- reflex fotomotor consensuat
- reflex de dilatació pupil·lar
- reflex d’acomodació (acomodació, convergència i miosi)
Síndrome de Claude-Bernard-Horner
- lesió de la cadena simpàtica cervical o del gangli cervical superior
- clínica: ptosi palpebral + miosi + enoftalmo / pseudoenoftalmos + anhidrosi (si hi ha afectació fibres simpàtiques preganglionars)
- heterocromia d’iris en cas de congènit <3 anys (pigmentació de l’iris depèn del SNS)
- anisocòria més marcada en la foscor
quan es produeix anhidrosi de la cara en la sd de Claude-Bernard-Horner
si la lesió és localitza en la 1a neurona (hipotàlem posterior) o 2a neurona (centre cilioespinal de Budge - C8/T2)
per tant, fibres simpàtiques preganglionars (abans d’arribar al gangli cervical superior)
causes de sd de Claude-Bernard-Horner en la infància
- trauma sobre el plexe braquial durant el part
- compressions tumorals: NEUROBLASTOMA
etiologia de la sd de Claude-Bernard-Horner
les lesions es divideixen segons la seva localització en funció al gangli cervical superior
- lesions preganglionars (1a i 2a neurona)
- 1a neurona (hipotàlem posterior): ACV isquèmic, tumors, malaltia discal, síndrome medul·lar lateral i siringomièlia
- 2a neurona (centre cilioespinal de Budge C8-T2): adenopaties mediastíniques, tumors cervicals, tumors pulmonars com el tumor de Pancoast, qx cervical i traumatismes del plexe braquial
- lesions postganglionars (3a neurona) –> no cursen amb anhidrosi:
- vasculars: dissecció carotídia
- inflamatòries: Sd Tolosa-Hunt
- infeccioses
(millor px)
dissecció carotídia - presentació clínica
- síndrome de claude bernard horner agut amb dolor cervical o periocular
- emergència neurooftalmològica
- angioTC urgent
síndrome de Tolosa Hunt
inflamació granulomatosa no específica del si cavernós que provoca paràlisi del trigemin i pot estar associat a sd Claude-Bernard-Horner
dx confirmatori de la sd Claude-Bernard-Horner
(2 opcions - només cal fer una de les dues)
- test de la cocaïna 10%:
- cocaïna inhibeix la recaptació de NA
- augment molt marcat de l’anisocòria per dilatació de la pupil·la de l’ull sa (quasi és patognomònic)
- test de l’apraclonidina 0,5% (alfa-adrenèrgic)
- produeix una anisocòria reversa: produeix una gran dilatació de la pupil·la afectada
- explicació: hipersensibilitat de denervació que es produeix al cap dels 3-7 dies
- contraindicacions: nens <5 anys (risc de somnolència i ltàrgia) i sd Claude-Bernard hiperagut
DX etiològic de la sd de Claude-Bernard-Horner
- història clínica: fotos antigues, cefalea, dolor al braç, AP de neo, AP de qx cervical/toràcica/cardíaca
- EF: masses cervicals
- PPCC: RX tòrax + RMN cerebral + TC toracocervical
descartarem sempre una dissecció carotídia: síndrome de Claude-Bernard-Horner agut + dolor cervical o periocular + antecedent previ d’amaurosi fugax
lesions del SNP - clínica
midriasi
anisocòria més marcada amb la llum
lesions del SNP - etiologia
- paràlisi del nervi oculomotor
- pupil·la tònica d’Adie
- midriasi farmacològica
paràlisi del III parell
- III parel cranial: fibres somàtiques/motores al centre i a la perifèria vegetatives/parasimpàtiques
- lesió centre: paràlisi ocular (per afectació fibres motores) i lesió perifèria: midriasi
- etiologia de les lesions perifèriques: compressions, traumatismes, aneurisma de l’artèria comunicant posterior
- és excepcional que una lesió del nervi oculomotor s’acompanyi únicament de midriasi aïllada
pupil·la tònica d’Adie
- sd d’Adie és la causa més freqüent de pupil·la tònica
- lesió fibres parasimpàtiques postganglionars o gangli ciliar
- resposta regenerativa de les fibres acomodatives»_space;> resposta regenerativa de les fibres fotomotores
- pupil·la midriàtica amb poca resposta a la llum, però tindrà més resposta miòtica a l’acomodació
- hipersensibilitat de l’esfínter de la pupil·la per denervació amb el test del col·liri de pilocarpina (colinèrgic) 0,125% –> miosi només de l’ull afecte
- Sd d’Adie: pupil·la tònica + arreflèxia patel·lar (osteotendinosa)
- poden experimentar fotofòbia per la midriasi + paràlisi sectorial de l’iris a la llarga
etiologia de la pupil·la tònica d’Adie
idiopàtic
associat a post-virals i dones de mitjana edat
midriasi farmacològica
- midriasi fixa arreactiva ni a la llum ni a l’acomodació i no reversible amb fàrmacs miòtics (pilocarpina)
- etiologia: col·liris midriàtics/ciclopègics, insecticides, antiparasitaris, vegetals-Belladona
etiologia midriasi farmacològica
- col·liris midriàtics: atropina, tropicamida
- antiparasitaris
- insecticides
- productes vegetals com la Belladona
