ANOMALIES PUPIL·LARS

Question 1

tipus d’estímuls que arriben al nucli EdingerWestphal

Answer 1

arriben estímuls aferents de manera creuada i bilateral

Question 2

SNA encarregat de la midriasi

Answer 2

SNA simpàtic

lesió: miosi

Question 3

SNA encarregat de la miosi

Answer 3

SNA parasimpàtic

Question 4

nervis encarregats de la miosi i madriasi

Answer 4

• miosi: nervis ciliars curts (parasimpàtics a partir del gangli ciliar) –> innerven el múscul del cos ciliar i el diafragma de l’iris
• midriasi: nervi ciliar llarg i nasociliar –> innerven el múscul de Müller i el dilatador de la pupil·la

Question 5

en quin moment estarà més marcada l’anisocòria entre els dos ulls si hi ha lesió SNA simpàtic i parasimpàtic

Answer 5

• simpàtic: anisocòria més marcada en la foscor
• parasimpàtic: anisocòria més marcada amb la llum

Question 6

diferència anomalies via aferent i eferent pel que fa a les pupil·les

Answer 6

• anomalies de la via aferent:
  
  • problema: captació de l’estímul sensitiu
  • ordre motora conservada
  • pupil·les isocòriques
• anomalies de la via eferent:
  
  • problema: l’ordre motora abolida
  • pupil·les anisocòriques

Question 7

anisocòria essencial fisiològica

Answer 7

• epidemiologia: 20% de la població
• definició: diferència >0,4mm de la mida entre ambdues pupil·les mantenint-se amb les variacions de les condicions lumíniques
• respostes pupil·lars normals

Question 8

exploració pupil·lar

Answer 8

• mida de les pupil·les
• reacció davant la llum
• reacció a l’aproximar objectes
• presència de DPAR i quantificació

Question 9

reflexos pupil·lars normals

Answer 9

• reflex fotomotor directe
• reflex fotomotor consensuat
• reflex de dilatació pupil·lar
• reflex d’acomodació (acomodació, convergència i miosi)

Question 10

Síndrome de Claude-Bernard-Horner

Answer 10

• lesió de la cadena simpàtica cervical o del gangli cervical superior
• clínica: ptosi palpebral + miosi + enoftalmo / pseudoenoftalmos + anhidrosi (si hi ha afectació fibres simpàtiques preganglionars)
• heterocromia d’iris en cas de congènit <3 anys (pigmentació de l’iris depèn del SNS)
• anisocòria més marcada en la foscor

Question 11

quan es produeix anhidrosi de la cara en la sd de Claude-Bernard-Horner

Answer 11

si la lesió és localitza en la 1a neurona (hipotàlem posterior) o 2a neurona (centre cilioespinal de Budge - C8/T2)

per tant, fibres simpàtiques preganglionars (abans d’arribar al gangli cervical superior)

Question 12

causes de sd de Claude-Bernard-Horner en la infància

Answer 12

• trauma sobre el plexe braquial durant el part
• compressions tumorals: NEUROBLASTOMA

Question 13

etiologia de la sd de Claude-Bernard-Horner

Answer 13

les lesions es divideixen segons la seva localització en funció al gangli cervical superior
- lesions preganglionars (1a i 2a neurona)
- 1a neurona (hipotàlem posterior): ACV isquèmic, tumors, malaltia discal, síndrome medul·lar lateral i siringomièlia
- 2a neurona (centre cilioespinal de Budge C8-T2): adenopaties mediastíniques, tumors cervicals, tumors pulmonars com el tumor de Pancoast, qx cervical i traumatismes del plexe braquial

• lesions postganglionars (3a neurona) –> no cursen amb anhidrosi:
  
  • vasculars: dissecció carotídia
  • inflamatòries: Sd Tolosa-Hunt
  • infeccioses
    (millor px)

Question 14

dissecció carotídia - presentació clínica

Answer 14

• síndrome de claude bernard horner agut amb dolor cervical o periocular
• emergència neurooftalmològica
• angioTC urgent

Question 15

síndrome de Tolosa Hunt

Answer 15

inflamació granulomatosa no específica del si cavernós que provoca paràlisi del trigemin i pot estar associat a sd Claude-Bernard-Horner

Question 16

dx confirmatori de la sd Claude-Bernard-Horner

Answer 16

(2 opcions - només cal fer una de les dues)
- test de la cocaïna 10%:
- cocaïna inhibeix la recaptació de NA
- augment molt marcat de l’anisocòria per dilatació de la pupil·la de l’ull sa (quasi és patognomònic)

• test de l’apraclonidina 0,5% (alfa-adrenèrgic)
  
  • produeix una anisocòria reversa: produeix una gran dilatació de la pupil·la afectada
  • explicació: hipersensibilitat de denervació que es produeix al cap dels 3-7 dies
  • contraindicacions: nens <5 anys (risc de somnolència i ltàrgia) i sd Claude-Bernard hiperagut

Question 17

DX etiològic de la sd de Claude-Bernard-Horner

Answer 17

• història clínica: fotos antigues, cefalea, dolor al braç, AP de neo, AP de qx cervical/toràcica/cardíaca
• EF: masses cervicals
• PPCC: RX tòrax + RMN cerebral + TC toracocervical

descartarem sempre una dissecció carotídia: síndrome de Claude-Bernard-Horner agut + dolor cervical o periocular + antecedent previ d’amaurosi fugax

Question 18

lesions del SNP - clínica

Answer 18

midriasi
anisocòria més marcada amb la llum

Question 19

lesions del SNP - etiologia

Answer 19

• paràlisi del nervi oculomotor
• pupil·la tònica d’Adie
• midriasi farmacològica

Question 20

paràlisi del III parell

Answer 20

• III parel cranial: fibres somàtiques/motores al centre i a la perifèria vegetatives/parasimpàtiques
• lesió centre: paràlisi ocular (per afectació fibres motores) i lesió perifèria: midriasi
• etiologia de les lesions perifèriques: compressions, traumatismes, aneurisma de l’artèria comunicant posterior
• és excepcional que una lesió del nervi oculomotor s’acompanyi únicament de midriasi aïllada

Question 21

pupil·la tònica d’Adie

Answer 21

• sd d’Adie és la causa més freqüent de pupil·la tònica
• lesió fibres parasimpàtiques postganglionars o gangli ciliar
• resposta regenerativa de les fibres acomodatives&raquo_space;> resposta regenerativa de les fibres fotomotores
• pupil·la midriàtica amb poca resposta a la llum, però tindrà més resposta miòtica a l’acomodació
• hipersensibilitat de l’esfínter de la pupil·la per denervació amb el test del col·liri de pilocarpina (colinèrgic) 0,125% –> miosi només de l’ull afecte
• Sd d’Adie: pupil·la tònica + arreflèxia patel·lar (osteotendinosa)
• poden experimentar fotofòbia per la midriasi + paràlisi sectorial de l’iris a la llarga

Question 22

etiologia de la pupil·la tònica d’Adie

Answer 22

idiopàtic

associat a post-virals i dones de mitjana edat

Question 23

midriasi farmacològica

Answer 23

• midriasi fixa arreactiva ni a la llum ni a l’acomodació i no reversible amb fàrmacs miòtics (pilocarpina)
• etiologia: col·liris midriàtics/ciclopègics, insecticides, antiparasitaris, vegetals-Belladona

Question 24

etiologia midriasi farmacològica

Answer 24

• col·liris midriàtics: atropina, tropicamida
• antiparasitaris
• insecticides
• productes vegetals com la Belladona