Angina Flashcards
پلاک های exemtric پاسخ بهتری به درمان میدن یا concentric؟
اکسنتریک
در بین انژین های تیپیک کدوم پاسخ خوبی ب درمان میده و کدوم نمیده؟
- آنژین پایدار یا stable angina ، آنژین فعالیتی ، ورزشی ، کوششی ، کلاسیک
- آنژین ناپایدار وسندرم های کرونری حاد
- آنژین وازواسپاستیک یا prinzmetal یا varient
معمولا آنژین نوع اول و سوم به درمان خوب جواب می دهند و آنژین نوع دوم پاسخ درمانی خوبی ندارد و اورژانس پزشکی محسوب می شود .
دردهای آنژین پایدار معمولا اپیزود های کوتاه دارند و به دارودرمانی بخصوص نیترات های زیر زبانی خیلی خوب پاسخ می دهند
علت ایجاد اسپاسم ها به هر دلیلی که باشد ، آنژین وازو اسپاستیک به دارودرمانی معمولا خیلی خوب جواب می دهد و می توان از داروهای کلسیم چنل بلاکر و نیترات های زیر زبانی در درمان این نوع آنژین استفاده کرد .
فرض کنیم مربضی اومده با درد ایسکیمی. بهش نیتزوگلیسیرین زیزبونی میدیم، چجوزی میتونیم بفهمیم که انژین پایدار دلشته یا ناپایدار؟
درد های آنژینی معمولا 4۵ ثانیه تا ۵ دقیقه بعد از مصرف نیتروگلیسیرین زیر زبانی تسکین پیدا می کند به جز آنژین unstable که ممکن است تا بیش از 20 دقیقه هم درد ها شدت پیدا کند . این مسئله یکی از نکات افتراقی است که نشان می دهد آنژین از نوع unstable است و خیلی سریع نیاز به اقدام اورژانسی دارد .
انژین ناپایدار به زیرزبونی معمولا جواب نمیده
در برنامه درمانی انژین اولین قدم چیه؟
اولین قدم مثل همه ی بیماری های دیگر باید ریسک فاکتور ها را کاهش دهیم . تا زمانی که ما ریسک فاکتور ها را داشته باشیم ؛ مثلا LDL فرد بالا باشد و ریسک ایجاد پلاک ها در عروق کرونر بالا باشد ، هر چه قدر دارو درمانی انجام بدهیم مجددا پلاک های جدیدی برای فرد ایجاد می شود . بنابراین قدم اول کاهش ریسک فاکتور ها ، پایین آوردن LDL و کلسترول و کنترل بیماری هایی است که به اتفاقات عروقی دامن می زنند ؛ مثل دیابت و فشار خون . کاهش ریسک فاکتور های دیگر شامل چاقی ، بی تحرکی ، سیگار ، مصرف زیاد نمک و تمام ریسک فاکتور ها یی که در مورد بیماری های قلبی عروقی داشتیم
در مرحله بعدی متناسب با نوعش استراتزی درمانی مخصوصشو پیش میگیریم
چه خانواده های وازدودایلیتوری در درمان انژین استفاده میشن؟
چه cardiac depressentهایی؟
نیترات CCB 🌸🌸🌸🌸🌸🌸 بتا بلاکر CCB
What is TNG?
از مهم ترین نیترات های آلی داروی Trinitroglycerin یا TNG است که از اضافه شدن گروه های NO2 به ریشه
ی گلیسرول ایجاد میشود . فرمول ساختاری بالا ساختار گلیسرین رانشان می دهد . در اینجا گروه های NO2 به این ریشه اضافه می شوند و ترکیبی را به نام Trinitroglycerin ( فرمول ساختاری پایین ) به وجود می آورند .
منظور اژ single / combination therapy در بحث انژین چیه ؟
• Single : یعنی فرد نیترات ها که انتخاب اول هستند را برای پروفیلاکسی یا درمان به صورت تنها استفاده بکند.
،
: Combination •
نیترات ها را در ترکیب با سایر گروه های درمانی مثل
blocker ها ، CCB، antiplatelet ها و استاتین ها استفاده کند .
مکانیزم عملمرد نیترات ها در بدن ما چیه؟
نیترات ها ترکیباتی هستند که می توانند در بدن ما NO آزاد کنند ؛ ترکیبی با نام نیتریک اکساید . نیتریک اکساید ترکیب vasodilator بسیار قوی می باشد و اتفاقاتی که پس از مصرف نیترات ها می افتد به خاطر وجود همین نیتریک اکساید هایی است که در بدن ما آزاد می شود . آزاد شدن NO باعث می شود که در عضلات صاف ، غلظت cGMP افزایش پیدا کند . این افزایش باعث دفسفریله شدن زنجیره های سبک میوزین و در نهایت
vasorelaxation خواهد شد .
زمانی که اکتین و میوزین باهم وارد واکنش میشوند تا یک پروسه ی انقباضی رخ دهد ، زنجیره های سبک میوزین باید فسفریله شوند . اتفاقی که این جا می افتد ، دفسفریله شدن زنجیره های سبک میوزین و متعاقب آن جلوگیری از لینک و انقباض می باشد . در نتیجه ی این اتفاقات vasorelaxation رخ می دهد . به ترکیبات ایجاد کننده ی این اتفاق ، nitro vasodilator یا nitro dilator ها گفته می شود . پس از نظر مکانیسم عمل ، افزایش میزان نیتریک اکساید (NO) تعیین کننده ی سایر اتفاقات می باشد
در انژین پرینژمتال کدام دارو در اولویت است؟
CCB
چه enzymatic reactionهایی برای فعال شدن نیتزوگلیسیرین ها و ازاد سازی NO انجام میشه؟
یک سری enzymatic reaction برای فعال شدن نیتروگلیسیرین ها نیاز است مثل گلوتاتیون استرنسفراز و آنزیم های آلدهید دهیدروژناز به خصوص ایزوفرم 2 که در غشای میتوکندری وجود دارد . فعالیت آنزیماتیک گلوتاتیون استرنسفراز و آلدهید دهیدروژناز 2 و 3 (نوع 2 نقش مهم تری دارد ) در نهایت باعث رها سازی NO از دارویی مثل نیتروگلیسیرین می شود . آزاد شدن NO باعث میشود که با گروه های سولفیدریلی مثل ترکیبات سیستئین بافتی باند شود و فعالیت گوانیل سیکلاز را افزایش دهد . این افزایش فعالیت در نهایت cGMP را افزایش می دهد و در آخر سبب دفسفریله شدن زنجیره های سبک میوزین و relaxation می شود . این مکانیسم ، مکانیسم اصلی نیترات هاست ولی چند مکانیسم جانبی و کم اهمیت تر هم برایشان در نظر می گیرند .
مثلا تولید پروستوگلاندین E ، پروستو سایکلین ، پروستو گلاندین i2 ، هایپرپلاریزاسیون غشای عروق که منجر به vasodilation می شود . این ها همان مکانیسم های کم اهمیتی هستند که راجع به نیترات ها مطرح شد .
چه داروهایی در دسته rapidly acting nitrates وجود داره؟
۱-داروی نیترو گلیسیرین به صورت sub lingual همین ویژگی را داراست یا
۲-ایزوسورباید دی نیترات به این صورت هستند که هم روش استفاده ی آنها sub lingual است (یک راه درمانی اورژانسی ) و هم این که ویژگی فارماکوکینتیکی آن rapidly acting است که می توانند سریع آزاد شوند و در circulation ، اثر دارویی خود را سریعانشاندهند.
۳-دراین دسته داروهای amylnitrite هم وجود دارد که مصرف ان از راه تنفسی است
شرایط نگه داری rapidly acting nitrates ؟
این داروها بسیار فرار و سریع الاثر هستند . در شیشه های شکننده ای با محفظه ی پارچه ای آن ها را نگهداری می کنند . این محفظه ی شیشه ای شکسته می شود و مقداری از ترکیب روی آن پارچه ها قرار میگیرد و به خاطر خاصیت تبخیر پذیری بالای آن خیلی سریع ، از راه تنفس اثر خود را می گذارد .
کاربرد امپول نیتریت مایع؟
افزایش میل جنسی
کاربرد long acting nitrates?
چرا؟
این دسته از دارو ها را بیشتر برای پروفیلاکسی استفاده می کنیم . از نظر راه درمان اورژانسی و sub lingual نیستند . از لحاظ ویژگی های فارماکوکینتیکی سرعت عمل پایینی هم دارند .
از نظر ویژگی های فارماکوکینتیکی این داروها ، داروهایی با low onset of action هستند . بنابراین برای پروفیلاکسی از آنها استفاده می کنیم .
چه داروهایی در دسته long actings nitrates هستن؟
رووت؟
داروی Isosorbide dinitrate و Isosorbide mononitrate
مهم ترین راه مصرف در long acting nitrate ها به صورت topical و oral است . یعنی یا به صورت پچ های پوستی و slow release از آنها استفاده می شود یا به صورت خوراکی استفاده می شوند .
فرم Isosorbide dinitrate را گفتیم که به صورت sublingual هم می توانیم از آن استفاده کنیم یعنی فرآورده ی sublingual هم دارد .
داروی choice در زمان حمله شدید انژینی؟
Sublingual pearl
حساس به نور است
برای نگه داری نیتروگلیسرین های زیر زبونی چه نکته ای رو باید حتما بگیم به مریض؟
به نور حساسه
به پلاستیک حساسه
چون خیلی از بیماران به خصوص سالمندان که polypharmacy هستند یعنی چندین تا دارو استفاده می کنند ، یک سری بسته های تقسیم قرص دارند که صبح به صبح مثلا قرص هایشان را در این بسته ها قرار می دهند . این بسته ها پلاستیکی هستند و حالا موقعی که وسط روز هر موقع که شد یک دانه
یک دانه از این ها استفاده می کنند و قرص هایشان را می خورند .
گفته می شود که نیترات ها را ترجیحا نباید در سطوح پلاستیکی بریزید . در طول یک روز خیلی جذب سطح اتفاق نمی افتد ولی به طور کلی بهتر است در ظروف پلاستیکی قرار نگیرند . بهترین ظروف برای نگهداری آنها محفظه ها و ظروف شیشه ای هستند که بهتر است تیره رنگ هم باشند .
کاربرد رووت اورال نیترات ها؟
از این راه زمانی که می خواهیم پروفیلاکسی انجام دهیم و از وقوع حملات ایسکمیک آنژین جلوگیری کنیم ، استفاده می کنیم
کاربرد نیترات تزریقی؟
نیترات ها زمانی IV استفاده می شوند که فرد دچار unstable آنژین است و به
نیترات sublingual جواب نمی دهد . برای این فرد نیترات به صورت IV با دوز بالا استفاده می شود . ویژگی که نیترات در این دوز و با این روش مصرف دارد این است که اثرات antiplatelet هم می تواند داشته باشد و
با توجه به اینکه این ها افرادی هستند که ریسک MI در آنها خیلی بالا است ، ما علاوه بر این که از نیترات ها ویژگی های مثبتی برای درمان symptomatic therapy آنژین را در واقع می توانیم داشته باشیم ، اثرات
ضد پلاکت هم می توانیم از آن ها در این دوز و با این روش مصرف داشته باشیم .
نیترات IV با چه مکانیزمی اثر ضد پلاکتی خود را اعمال میکنه؟
چون به همان شکلی که در
عضلات صاف عروق باعث تحریک گوانیل سیکلاز و افزایش cGMP می شود ، در پلاکت ها هم با این دوزی که به صورت وریدی استفاده می شود ، همین کار را انجام می دهند و افزایش cGMP در پلاکت باعث کاهش
platelet aggregation و کاهش تجمع پلاکتی می شود و این مزیت اضافی را برای بیمار فراهم می کند
کاربرد رووت topical نیترات ها؟
راه دیگر مصرف راه topical است که به صورت بر چسب های پوستی نیتروگلیسیرینی می باشد . در افرادی که chest pain دارند برای پروفیلاکسی استفاده می شود در قسمت ناحیه بالای سینه این برچسب ها می تواند چسبانده شود و به تدریج مقدار دارو از این پچ آزاد می شود و وارد systemic circulation می شود و همان خاصیتی را که نیترات ها در کنترل آنژین داشتند ، می تواند داشته باشد .
پس یک prolonged prophylactic effect از اشکال topical می گیریم .
نیترات ها در درمان انژین، demand رو میارن پایین یاsupply رو بالا میبرن ؟
نیترات ها با توجه به ویژگی vasodilatory که دارند ، مسلما dilation را انجام می دهند . در دایلیشنی که نیترات ها انجام می دهند یک affinity وجود دارد . یعنی اینکه affinity نیترات ها برای ورید های بزرگ و عروق کرونری خیلی بیش تر است . یعنی در دوز های خیلی کمی که استفاده می کنیم عمدتا ورید های بزرگ و عروق کرونر dilate می شوند . بعد از آن affinity برای شریان های بزرگ است و بعد با
affinity کمتر دریچه های مویرگی و آرتریول ها را dilate می کنند . پس نیترات ها اثرات vasodilator دارند ولی با affinity های مختلف در بستر های عروقی متفاوت و با کمترین دوز وریدهای مارا به شدت dilateمیکنند .Large vein هاوعروق کرونررابه شدت می توانند dilate کنند .
Dilation شدید که در ورید های بزرگ در دوز های کم نیترات ها انجام می شود باعث می شود که preload کاهش یابد و خون بازگشتی به قلب کاهش پیدا می کند . با این مسئله در واقع حجم پایان دیاستولی کاهش پیدا می کند . استرس و کشیدگی دیواره قلب کاهش پیدا می کند . همه این موارد کمک می کنند که مصرف اکسیژن توسط قلب کاهش پیدا کند . از طرف دیگر همان طور که گفته شد روی blood supply را می گذارند و می توانند vasodilatory هم همین اثر coronary vasculature
را هم افزایش دهند .
بالین بیشترین مکانیسمی که در روند درمانی از نیترات ها شاهد هستیم و سودمند است، همان کاهش Preloadاست
کدام CCB ها در دسته انتی انژینال هستن؟ 6
Amlodipine Diltiazem Felodipine Nicardipine Nifedipine Verapamil
کدام بتابلاکر ها در دسته در دسته انتی انژینال هستن؟ ۴
Acebutolol
atenolol
metoprolol
propranolol
در از بین رفتن درد های ایسکیمی، کاهش پریلود موثر تره یا اتساع کرونر؟
کاهش preload
What is coronary steal syndrome?
شریان کرونری چپ و راست در مناطقی از طریق عروق کولترال با یکدیگر در ارتباط هستند امّا در یک فرد سالم، به دلیل اینکه خونرسانی طبیعی است، این عروق جانبی غیر فعال هستند.در بیماری که به هر علتی (مخصوصاً پلاک ها) مجرای یکی از شاخه های شریان کرونری دچار گرفتگی شده است (مخصوصاً گرفتگی های بالا)، با تجویز نیترات ها برای این بیمار، این عروق گرفته تا حد امکان گشاد می شوند و به حداکثر میزان گشاد شدگی خود می رسند. همان طور که می دانید جریان خون از ناحیه ای با مقاومت بالاتر به ناحیه ای با مقاومت کمتر می باشد. درنتیجه این اتفاق، خون از عروق سالم از طریق شاخه های جانبی به رگ گرفته شده منتقل می شود و خونرسانی منطقه دچار ایسکمی بسیار بهبود می یابد و فرد دردهای قفسه سینه اش تسکین می یابد
وقتی دیپریدامول یا آدنوزین میدیم علاوه بر نیترات، این داروها دیگر نمی توانند رگ گرفته را بیشتر متسع کنند؛ زیرا آن رگ با اثر نیترات ها به حداکثر گشاد شدگی خود رسیده است. درنتیجه این داروها بر سایر شاخه ها که سالم هستند، اثر می کنند و آن شاخه ها تا حداکثر میزان خود که از حداکثر میزان رگ گرفته شده بیشتر است، افزایش قطر داده و گشاد می شوند. درنتیجه مقاومت در این شاخه ها از شاخه گرفته کمتر شده و جریان خون از رگ گرفته به سمت رگ های سالم از طریق رگ های جانبی به مناطق سالم هدایت می شود. درنتیجه کاهش خونرسانی به منطقه ایسکمیک، شرایط در آن منطقه بدتر شده و درد های بیمار شدیدتر می شود. این
پدیده را دزدی شریان کرونری می نامند
منظور ار اثر اینوتروپ منفی نیترات ها چیه؟
به دلیل آزاد سازی NOدر بدن، می توانند بر روی قلب اثر گذاشته و سبب اینوتروپی منفی ضعیفی
شوند. دراین حالت قدرت انقباضی قلب کاهش می یابد و برون ده قلبی کم می شود.
آیا نیترات ها اثر Relaxationبر روی سایر عضلات صاف بدن دارند؟
بر روی عضلات صاف دیواره برونش، مجاری صفراوی (به طور کلی دستگاه گوارش) و دستگاه تناسلی (مانند رحم) اثراتی مشاهده شده است اما این اثرات در سطح بالینی، چشم گیر نیستند؛ زیرا این داروها نیمه عمر کوتاهی دارند. درنتیجه ارزش بالینی چندانی در این موارد ندارد. نیترات ها همچنین با فعال سازی گوانیلیل سیکلاز پلاکت ها، سبب افزایش درون آن ها و کاهش تجمع پلاکتی می شوند.
