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EF - Retina > 9. Retinopatia Diabética > Flashcards

9. Retinopatia Diabética Flashcards

1
Q

Retinopatia Diabética - Qual é a prevalência geral em Portugal?

A
  • 13%
  • 41,6% de considerarmos hiperglicemia aumentada em jejum
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2
Q

Retinopatia Diabética - Que alterações a DM pode dar a nível ocular além da RD? (5)

A
  • Flutuação refractiva
  • Catarata (SCP e Snow-flake)
  • Diminuição da sensibilidade corneana
  • Parésias oculomotoras
  • Alterações da motilidade pupilar
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3
Q

Retinopatia Diabética - Que % dos Diabéticos vão ter RD? E passado 15 anos de doença activa?

A
  • 1/3 dos diabéticos vão ter RD
  • Prevalencia aumenta com duração da doença
    Passado 15 anos:
  • Tipo 2 - 65%
  • Tipo 1 - 88 %
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4
Q

Retinopatia Diabética - Quais são os factores de risco da DM para desenvolver RD? Qual é o timing mais importante para haver controlo metabólico?

A

DURAÇÃO da DM
- Principal factor
- RD é rara ANTES da puberdade

CONTROLO GLICEMICO
- Controlo metabólico ANTES do desenvolvimento das complicações está associado a muito melhor prognótico
- Depois do dano se iniciar, mesmo um controlo metabólico estrito pode estar associado a progressão :O

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5
Q

Retinopatia Diabética - Que efeito paradoxal pode haver momentaneamente com o controlo intensivo e rápido dos DM?

A

O controlo intensivo e rápido da glicémia pode AGRAVAR TEMPORARIAMENTE a RD :OO

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6
Q

Retinopatia Diabética - Qual deve ser o alvo terapêutico para a Hba1c?

A
  • Hba1c deve ser entre 6,5 e 7,5%
  • Redução de cada 1% pode diminuir em 40% o risco de RD
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7
Q

Retinopatia Diabética - Qual é o fármaco sistémico para o tratamento de DM que pode aumentar a probabilidade de EMD?

A

GLITAZONAS

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8
Q

Retinopatia Diabética - Controlo de outros factores de risco - Quais provaram ser eficazes? Que estudos é que o comprovaram?

A

HTA
- Controlo DIMINUI a progressão da RD :O
- UKPDS - UK Prospective Diabetes Study

Dislipidémia
- Niveis de colesterol e triglicerídeos aumentam exsudados na retina

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9
Q

Retinopatia Diabética - Que fármaco se mostrou recentemente benéfico na prevenção do agravamento da RDNP ligeira a grave?

A

Fenofibrato
- Está a ser estudado neste momento pelo DCRC Protocolo AF
- Já foi demonstrado pelos estudos ACCORD e FIELD

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10
Q

Retinopatia Diabética - Qual é o papel do DPV na RD? e da Miopia? Porque?

A

Descolamento posterior do vítreo :O
- Associado a MENOR incidência de EMD e Proliferação NV :O
- Vítreo parece ter papel na patogénese dessas complicações

Miopia
- Associada MENOR probabilidade de EMD
- DPV mais frequente (protector)
- Olho maior permite diluir citocinas
- Menor espessura coriorretiniana parece aumentar difusão de oxigénio

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11
Q

Retinopatia Diabética - Fisiopatologia - Qual é o efeito da hiperglicemia crónica? Quais são as suas consequências? Quais são as alterações pró-trombóticas?

A

HIPERGLICEMIA CRONICA leva a
- Aumento de produtos finais de glicosilação
- Aumento do sorbitol intracelular
- Aumento de Proteina Quinase C
Por sua vez, isto leva a:
- Stress Oxidativo
- Produção de citocinas PRO inflamatórias e ANGIOGENICAS (IL6, IL8, TNFa)
- VEGF
A hiperglicemia prolongada pode ainda induzir alterações Hematológicas Pró-trombóticas:
- Aumento da ADESAO plaquetar
- Aumento da agregação dos Eritrócitos
- Fibrinólise defeituosa

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12
Q

Retinopatia Diabética - Fisiopatologia - Quais são as principais células lesadas?

A
  • Células endoteliais
  • Pericitos
  • Células da Microglia e Macroglia (Astrocitos)
  • Células de Muller
    Lesa todas as estruturas da Barreira Hemato Retiniana Interna
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13
Q

Retinopatia Diabética - Qual é o efeito nas Barreiras Hematorretinianas (Interna e Externa)

A

Barreira Hematorretiniana Interna
- Lesa todas as estruturas da Barreira Hemato Retiniana Interna
Barreira Hematorretiniana Externa
- Lesão das tight-juctions do EPR
- Coroidopatia Isquémica e Inflamação :O

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14
Q

Retinopatia Diabética - Rastreio - A quem deve ser feito e em que timings?

A

Diabéticos Tipo 1
- 5 anos após o diagnóstico e após a puberdade
- ANUALMENTE
Diabéticos Tipo 2
- Desde o diagnóstico (porque não sabemos há quanto tempo o doente realmente tem)
- ANUALMENTE
Grávidas com Diagnóstico Prévio de DM
- Pré-concepção
- 1º Trimestre gestacional

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15
Q

Retinopatia Diabética - Rastreio - Como deve ser tecnicamente feito em Portugal, segundo as normas da DGS de 2018? Como é classificada?

A

2 Retinografias por olho
- 1 Centrada na Macula
- 1 Centrada na Papila

Leitura feita num centro automático e classificação como:
Normais
Anormais - são posteriormente vista por um oftalmologista, que as vai classificar como:
R1 - RDNP mínima
- Repetir ao fim de 1 ano
R2 - RDNP moderada
- Consulta de RD em < 2 meses
R3 - RDNP grave ou RDP
- Consulta de RD em < 1 mês
M1 - Maculopatia
- Consulta de RD em < 1 mês
V1 - RDP de alto risco OU Hemovitreo OU Descolamento Traccional
- Consulta de RD em < 15 dias
ICN - Inconclusivo
- Consulta de Oftalmologia Geral

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16
Q

Retinopatia Diabética - Classificação - Em que consiste o Estadiamento do ETDRS? Qual é o valor preditivo da escala? É usada em que contexto?

A
  • Baseia-se na analise de retinografias de 7 campos
  • Imagens são quantificadas de 0 a 4 por comparação com fotografias standard

Tem valor preditivo de evolução
- 50% dos doentes com RDNP Grave podem evoluir para RDP num ano

Apesar de precisa e reprodutível é demorada e trabalhosa - é mais usada para Ensaios Clinicos

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17
Q

Retinopatia Diabética - Classificação - Como era a Classificação Clássica do Edema Macular Diabético (antes de haver OCT?)

A

Edema Macular Clinicamente Significativo
- Espessura a ≤ 500 μm do CENTRO da FOVEA
e/ou
- Exsudados duros a ≤ 500 μm do CENTRO da FOVEA associados a ESPESSAMENTO da retina adjacente
e/ou
- Zonas de espessamento da retina com a área ≥ 1 DD com parte da área incluída à distancia de 1 DD do centro

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18
Q

Retinopatia Diabética - Classificação - Classificação INTERNACIONAL da Retinopatia Diabética (incluindo classificação do EMD)

A

RDNP Ligeira
- Apenas Microaneurismas

RDNP Moderada
- Mais do que penas microaneurismas, mas menos do que RDNP Grave

RDNP Grave
Qualquer um dos seguintes:
- Mais do que 20 hemorragias intrarretinianas em CADA UM dos 4 quadrantes
- Anomalias venosas (venous beading) em ≥ 2 quadrantes
- IRMAs em ≥ 1 quadrante
# Regra 4-2-1
Se houver MAIS do que um destes critérios em simultâneo, estamos na presença de uma RDNP MUITO Grave

RD Proliferativa
- Neovascularização
ou
- Hemorragia pré-retiniana ou Hemovítreo

Classificação do EMD
Ligeiro
- Algum espessamento retiniano ou exsudados duros no polo posterior DISTANTES do centro da macula
Moderado
- Espessamento retiniano ou exsudados duros PROXIMOS da macula, sem a atingir
Grave
- Espessamento retiniana ou exsudados duros NO CENTRO da macula

Recentemente foi feito um update a esta classificação com a distinção entre Central e Não central
Central - se envolve a cona central de 1 mm de diâmetro

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19
Q

Retinopatia Diabética - Classificação - Critérios do GER para RDP?

A

RDP de baixo Risco
- NV do Disco (no prório DO ou a < 1 DD do DO) com área < 1/3 DD
ou
- NVE com área < 1/2 DD
RDP de Alto Risco
- NV do Disco (no próprio DO ou a < 1 DD do DO) com área ≥ 1/3 DD
ou
- NVE: com área ≥ 1/2 DD
Ou
Critérios de baixo risco + pequena hemorragia vítrea ou subhialoideia
RDP com Doença Ocular Diabética Avançada
- Hemovítreo / Hemorragia sub-hialoideia
ou
- Rubeosis da Íris
ou
- Descolamento traccional
ou
- Proliferação vítreo-retiniana com tração

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20
Q

Retinopatia Diabética - Retinografia - Utilização em que contexto? Achados?

A
  • Util no rastreio POPULACIONAR
  • Acompanhamento e documentação da evolução
    Vê:
  • MAs
  • MHs
  • Exsudados duros
  • Manchas algodonosas
  • IRMAs (Alterações microvasculares Intra-retinianas)
  • Alterações venosas (loops e beading venoso)
  • Alterações arteriais
  • Neovasos
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21
Q

Retinopatia Diabética - Angiografia Fluoresceínica - utilidade?

A
  • Avaliação de áreas de NÃO perfusão
  • Avaliação de NV
  • Para guiar o tratamento do LASER focal
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22
Q

Retinopatia Diabética - Retinografia e AngF Ultrawidefield - qual a vantagem? Em que % dos casos altera a gravidade? Que % dos olhos pode ter lesões fora das imagens convencionais do ETDRS? Que protocolo do DRCR estudou recentemente isso?

A
  • Exames 110-220º
  • Visualização de muito maior % da retina (até 80%)
  • Identificam melhor áreas de NÃO perfusão e NV periféricas
  • Em 10% dos casos, classificam a RD como mais grave do que exames convencionais
  • Lesões fora das 7 imagens do ETDRS podem estar presentes em até 40% dos olhos

Protocolo DRCR AA
- Concluiu que AngF Widefield aumenta em 1,7x deteção de lesões que prevêm risco de agravamento
- Concluiu que Retinografia não é tao útil como AngF

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23
Q

Retinopatia Diabética - OCT - qual é o cut-off de espessura macular geralmente usado para definir edema?

A

Não há definição de espessura central normal da retina (cut-off varia em aparelhos)

Linha guia:
Homens - < 320 μm
Mulheres - < 305 μm

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24
Q

Retinopatia Diabética - OCT-A - Qual é a vantagem? O que permite diferenciar? Qual é o plexo vascular aparentemente mais afectado?

A
  • Avaliação da densidade vascular e arquitectura microvascular dos plexos superficiais e profundo
    (apesar de não ser totalmente claro, o plexo profundo parece mais afectado do que o superficial na RD :O)
  • Avaliação da FAZ
  • Diferenciar IRMAs de NV
  • NV tem fluxo ACIMA da MLI (IRMAs não)
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25
Q

Retinopatia Diabética - Novos sistemas de avaliação de EMD - Quais são os 2?

A
  • SAVE
  • ESASO - 2020
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26
Q

Retinopatia Diabética - Novos sistemas de avaliação de EMD - Em que consiste o SAVE?

A

S - Presença de fluido Subretiniano
A - Area de espessamento retiniano
V - Anormalidades da interface vítreo-retiniana
E - Tipo de Edema ao OCT e AngF:
Tipo 1 - Focal
AngF - leakage focal ou multi-focal
OCT - Edema exsudativo
Tipo 2 - Difuso
AngF - leakage NÃO focal (não se conseguem identificar os focos precisos)
OCT - Edema exsudativo
Tipo 3 - Isquemico
AngF - Isquemia macular ou periférica
OCT - Com edema
Tipo 4 - Atrofico
Edema atrófico com OCT a mostrar ausência de células de muller ou disrupção das camadas na fóvea

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27
Q

Retinopatia Diabética - Novos sistemas de avaliação de EMD - Em que consiste o ESASO?

A
  • Espessamento
  • Quistos
  • Estado da camada Elipsoide e MLexterna (DREL)
  • DRIL
  • FOCOS hiperreflectivos
  • Fluido Subretiniano
  • Status da interface vítreo-retiniana)
    Ultimos 3 parametros são complementares
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28
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - O que são? Quais são os principais que se podem ver ao OCT?

A

Conjunto de características e indicadores que permite prever o RISCO DE PROGRESSÃO da RD e da resposta à terapêutica (8)

  • Espessura central
  • Quistos intra-retinianos
  • Fluido subretiniano
  • Pontos hiperreflectivos
  • Exsudados duros
  • DRIL (Disrupted retinal inner layers)
  • DROL (Disrupted retinal outer layers)
  • Interface vítreo-retiniana
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29
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Quistos Intra-retinianos - Que padrão tem pior prognóstico, em relação a tamanho e localização?

A
  • Quistos GRANDES tem PIOR prognostico
  • Quistos GRANDES responde MELHOR aos CCE :O
  • Quistos na CGL tem MAU prognóstico (estragam corpos celulares das GCL…)
  • Quistos na Nuclear Externa te MAU prognostico (estragam corpos celulares dos Fotorreceptores…)
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30
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Pontos hiperreflectivos - O que traduzem? Onde começam e como progridem? Ligados a melhor resposta com que tipo de tratamento?

A
  • Associados à activação da Microglia
  • Inicialmente presentes nas camadas INTERNAS
  • Migram para as EXTERNAS com progressão
  • Preditores de melhor resposta a CCE
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31
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Exsudados duros - Em que consistem? Preditores de melhor resposta a que tipo de terapêutica?

A
  • Depositos de Lipoproteinas
  • Quebram-se devido à quebra da Barreira H-R Interna
  • Preditores de melhor resposta a CCE
32
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - DRIL - o que é? A que é que está associado? Preditor de melhor resposta a que tipo de tratamento?

A

DRIL (Desorganization of Retinal Inner Layers) é definido por INCAPACIDADE de DISTINGUIR (no 1 mm central):
- Camada de células ganglionares
- Camada plexiforme interna
- Camada plexiforme externa

Está associado a:
- Isquémia macular
- Aumento da FAZ
- Mais gravidade da RD
É preditor de melhor resposta a CCE

33
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - DROL - o que é?

A

DROL (Desorganization of Retinal Outter Layers) é definido por INCAPACIDADE de DISTINGUIR (no 1 mm central):
- Zona Elipsoide
- Membrana Limitante Externa

34
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Quais são os biomarcadores que indicam melhor resposta a CCE?

A
  • Quistos retinianos GRANDES
  • Liquido subretiniano (estudos divergem)
  • Pontos HIPERreflectivos
  • Exsudados duros
  • DRIL
35
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Qual é o Biomarcador associado à FAF

A

HIPERautofluorescencia macular (por acumulação de lipofuscina na microglia activada)
- Sinal de INFLAMAÇÃO e GRAVIDADE

36
Q

Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Quais são os biomarcadores associados ao OCT-A

A

Maior profundidade e menor densidade vascular no plexo PROFUNDO
- Sinal de PIOR resposta aos anti-VEGF
FAZ aumentada
- Maior GRAVIDADE de doença

37
Q

Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Em que doentes se faz? Quais foram os 2 estudos que comprovaram a eficácia?

A

RDNP Grave
RDP

  • Diabetic Retinopathy Study - DRS - 1981
  • Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study - ETDRS - 1985
38
Q

Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Quais são os mecanismos de acção?

A

Aumento da oxigenação da retina por:
- Criação de PONTES de OXIGENIO retino-coroideuas
- Diminuição de consumo de O2 pelo tecido destruído
Redução da produção de factores pró-angiogénicos
Remodelling da retina com estimulação de reparadores celulares (?)

39
Q

Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Quais são os efeitos iatrogénicos? (6)

A
  • Constrição do campo visual
  • Edema macular
  • MER
  • Diminuição visão nocturna
  • Diminuição sensibilidade ao CONTRASTE
  • Diminuição da visão cromática
40
Q

Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Se houver edema, o que se deve fazer antes da PFC?

A

É Importante tentar tratar o Edema MACULA ANTES de fazer cirurgia de Catarata ou Panfotocoagulação porque estes agravam o edema

41
Q

Retinopatia Diabética Proliferativa - Como se compara a eficácia de LASER com a Panfotocoagulação? Estudos:
- Ranibizumab VS LASER
- Aflibercept VS LASER
- Anti-VEGF + LASER VS LASER isolado

A

Anti-VEGF mostraram sempre não inferioridade face ao LASER (com as vantagens de manterem campo visual e também melhorarem Edema)

Anti-VEGF + LASER foi superior a LASER isolado

Ranibizumab VS LASER - DRCR.net Protocolo S
Aflibercept VS LASER - CLARITY
Anti-VEGF + LASER VS LASER isolado - PROTEUS

Retinopatia Diabética Proliferativa - Com base em todos os resultados, qual é a melhor abordagem entre LASER e Anti-VEGF?

Combinação dos 2
Protocolo S - Sempre juntos

42
Q

Retinopatia Diabética Proliferativa - Em que casos está a indicada a realização de Vitrectomia? (6)

A
  • Indicada para HV que não resolve espontaneamente
  • Hemorragia retro-hialoideia pré-macular
  • Glaucoma por hemovítreo ou ghost-cell
  • Descolamento de retina traccional a ameaçar a mácula
  • Descolamento traccional + regmatogenio
  • Progressão da doença após todas as formas de tratamento médico
43
Q

Edema Macular Diabético - Tratamento - De que formas pode ser feito o LASER macular? Quando cada uma delas? Ainda é primeira linha? Em que casos se faz?

A

Focal ou em Grelha

Grelha
- Quando há áreas de edema com leakage difuso ou áreas de não perfusão
- Sempre feita a > 500 μm do centro da mácula

Desde que surgiram IIV, laser passou para tratamento de recurso
- Ausência de resposta a outros tratamentos
- Focos bem definidos maculares parafoveais

44
Q

Edema Macular Diabético - Tratamento - O que são os LASER subthreshold? Qual é o principio de funcionamento?

A
  • Surgiram RECENTEMENTE
  • Estimulos muito curtos MICROPULSADOS (0,1 ms) ou MILIPULSADOS (10-20 ms)
  • Não levam a destruição da Neurorretina
  • Funcionam por FOTOestimulação do EPR (estimulam libertação de factores anti-VEGF?
45
Q

Edema Macular Diabético - Tratamento - Avastin
- Qual foi o estudo que comparou o Avastin - Bevacizumab com o LASER?

A

BOLT

(Na DMI era o CATT)
(Um Gato muito Rápido)

46
Q

Edema Macular Diabético - Tratamento - Ranibizumab
- Que estudos compararam com LASER? O que é que concluiram?

A

RRR

  • DRCR.net - Protocolo I
  • RESTORE
  • RISE
  • RIDE
    (Ranibizumab - R - Estudos todos por R + protocolo I)
    DRCR.net - Protocolo I
    Comparou:
  • Ranibizumab + LASER diferido
  • Ranibizumab + LASER imediato
  • LASER
  • Triamcinolona + LASER imediato
    Resultados aos 5 anos:
  • Ranibizumab foi MAIS eficaz (funcional e anatómico) do que o LASER
  • IIV + LASER diferido tem melhores resultados do que IIV + LASER imediato, sobretudo nos doentes com baixa acuidade visual :O

RESTORE
Comparou:
- Ranibizumab (isolado)
- Ranibizumab + LASER imediato
- LASER (isolado)
Concluiu que:
- Ranibizumab é SUPERIOR no outcome funcional e anatómico
- Tratamento PRECOCE tem MAIOR impacto de recuperar a visão
- Duração do edema (antes de se começar tratamento) parece ter impacto prognostico

47
Q

Edema Macular Diabético - Tratamento - Ranibizumab
- Que estudo mostrou que as primeiras 3 doses são forte preditor da resposta a longo termo / que existem doentes não respondedores funcionais e anatómicos? Qual foi a % dos não respondedores?

A

EARLY e SHOULD WE STAY OR SHOULD WE SWITCH
EARLY (subanalise do Protocolo I)
Mostrou que:
- Resposta após as primeiras 3 IIV de anti-VEGF são um FORTE PREDITOR de resposta a longo termo
- Existem doentes NÃO respondedores FUNCIONAIS (não ganham mais de 5 letras)
- Existem doentes NÃO respondedores ANATOMICOS (mantem sempre edema persistente)
- % de doentes não respondedores é cerca de 40%

48
Q

Edema Macular Diabético - Tratamento -Aflibercept
- Que estudos confimaram superioridade do Aflibercept ao LASER?
- E que posologia foram mais eficazes?

A

VIVID - Europa
VISTA - USA

Mensal durante 5 meses, depois 2/2 meses

49
Q

Edema Macular Diabético - Qual foi o estudo que comparou
Bevacizumab VS Ranibizumab VS Aflibercept
O que concluiu?

A

DRCR.net - Protocolo T

  • Para AVs ≥ 5/10 NÃO houve diferenças entre os fármacos
  • Para AVs ≤ 4/10, em relação aos outcomes FUNCIONAIS:
  • Aflibercept foi SEMPRE superior ao Becavizumab
  • Aflibercept foi SUPERIOR ao Ranibizumab ao 1º ano, mas deixou de ser ao 2º ano
  • Esta diferença não se verificou nos outcomes ANATOMICOS
    (Protocolo T comparou Todos os anti-VEGF)
50
Q

Edema Macular Diabético - O que mostrou recentemente o Protocolo AC de 2022?

A

DRCR.net - Protocolo AC - 2022
Comparou:
- Aflibercept
- Bevacizumab com switch para Aflibercept se critérios de resposta insuficientes após 12 semanas
Resultados:
- NÃO houve diferença na AV e na espessura macular
- No entanto, 70% dos doentes do bevacizumab tiveram de TROCAR para Aflibercept :O
- 57% desses doentes fizeram o switch das 12-24 semanas
- Concluiu-se que começar por Bevacizumab e fazer switch para Aflibercept na ausência de resposta é SEGURO

51
Q

Edema Macular Diabético - Que estudos mostraram a eficácia do Brolucizumab face ao Aflibercept?
Resultados?

A

KESTREL e KITE

  • Brolucizumab com MELHORES resultados ANATOMICOS
  • IGUAIS resultados FUNCIONAIS
  • MENOR numero de injeções no Brolucizumab (por esquema com IIV mais espaçadas)

(DMI - Hawk e Harrier)

52
Q

Edema Macular Diabético - Resumo das conclusões dos estudos em relação aos anti-VEGF?
Eficácia e segurança?
Esquemas possíveis?
Papel do LASER?
Comparação de eficácias?
Taxa de não respondedores?

A
  • Anti-VEGF são 1ª linha do EMD com baixa acuidade visual
  • Melhoria FUNCIONAL e ANATOMICA
  • São Seguros
  • Média de ganho é de 10 letras aos 10 anos (30-40% ganha mais de 15 letras)
  • Podem ser realizados em Esquema Fixo, PRN e T&E
  • Resposta às 3 primeiras injeções revela resposta futura
  • Importante COMEÇAR CEDO tratamento
  • LASER diferido > 6 meses CONTINUA a ter papel
  • Numero médio de injeções DIMINUI com o tempo
  • Eficácia comparável, Aflibercept melhor para AVs < 4/10
53
Q

Edema Macular Diabético - Quais poderão ser as explicações para a taxa de não respondedores de 40%?

A
  • Polimorfismo do gene do receptor anti-VEGF?
  • Gravidade da doença
  • Diferença de mediadores envolvidos
54
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Em que situação se usam? O que defina a ausência de resposta aos anti-VEGF?

A

2 linha aos doentes NÃO RESPONDEDORES aos anti-VEGF

  • Ganho < 5 letras no ETDRS e redução ≤ 10% na espessura retiniana central
    Ou
  • Redução ≤ 20% na espessura retiniana central após 3 injeções
55
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Em que circunstancias podem ser 1 linha? (5)

A
  • GRAVIDAS
  • AVC e EAM recente ( < 3-6 meses)
  • Impossibilidade de seguimento mensal
  • Edema CRONICO (6-8 meses) + Componente inflamatório (Fluido SR, exsudados duros, quistos HIPERreflectivos)
  • Vitrectomizados (aumento citocinas pro-inflamatórias no humor aquoso e menor tempo efeito anti-VEGF)
56
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Que doentes estão contraindicados? (2)

A
  • Uveite infecciosa
  • Queratite herpética
57
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Quais são os fármacos disponíveis e a respectiva duração de ação e dose?

A

Ozurdex
- Dexametasona 0,7 mg
- Efeito 4-6 meses
- Agulha 22G

Iluvien
- Fluocinolona 0,19 mg
- Efeito 3 anos
- Agulha 25G

Triesence
- Triamcinolona
- É off-label

58
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Mecanismo de Acção?

A

Efeito anti-inflamatório, anti-angiogénico e neuroprotector
- Também diminuem VEGF :O (mas em muito menor grau)
- Actuam nas citocinas inflamatórias
- Fortalecem membrana epitelial basal endotelial e tight-juctions :O (BHR interna e externa)
- Reorganizam canais de K+ e aquaporinas nas células de Muller

59
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Efeitos secundários?

A
  • Aumento PIO
  • Catarata
60
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Triamcinolona - que estudos é que analisaram a a eficácia? O que é que concluíram?

A

DRCR.net - Protocolo B
Comparou:
- LASER focal/grelha
- Triamcinolona 1mg
- Triamcinolona 4mg
Conclusões:
- Triamcinolona associada a melhores AV aos 4 meses
- Sem diferenças após 1 ano
- LASER associada a melhores resultados AV aos 16-24 meses
- Grupo da triamcinolona associado a MAIS catarata e aumento PIO

DRCR.net - Protocolo I
(aquele que vimos em cima)
Conclusões:
- No grupo dos Pseudofaquicos, o ganho visual entre Triamcinolona e Ranibizumab foi comparável (e ambos superiores ao LASER isolado)
- Incidencia de catarata foi muito superior no grupo da Triamcinolona (59% vs 14% vs 14%)
- Aumento de PIO > 10 mmHg muito superior (50%)

61
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Ozurdex - Qual foi o estudo de aprovação do Ozurdex? Quais foram os resultados de eficácia e segurança?

A

MEAD
Comparou:
- Implante Triamcinolona 0,7 mg
- Implante Triamcinolona 0,35 mg
- Placebo
Resultados a 3 anos:
- Ozurdex mostrou eficácia funcional e anatómica e segurança
- Catarata ocorreu em 67% do grupo
- Aumento PIO > 10 mmHg ocorreu em 28%
- Necessidade de Tx Hipotensora em 41,5%
- Necessidade Cirurgia em 0,6%

62
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Ozurdex - Que estudos compararam o Ozurdex com IIVs?

A

MAGGIORE - com Ranibizumab

BEVORDEX - com Bevacizumab
(nome fácil :X)

63
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Qual foi o estudo de aprovação do Iluvien? Quais foram os resultados?

A

FAME
Estudo de APROVAÇÃO do Iluvien
Comparou:
- Fluocinolona 0,2 µg/dia
- Fluocinolona 0,5 µg/dia
- Placebo
Resultados:
- Eficaz na melhoria FUNCIONAL e ANATOMICA
- Não houve beneficio em usar a dose mais alta e dose mais alta associou se a mais complicações

64
Q

Edema Macular Diabético - CCE - Ozurdex - Qual foi o estudo que comparou juntar anti-VEGF e Dexametasona VS Anti-VEGF isolado? O que concluiu?

A

DRCR.net - Protocolo U

Resultados a 6 meses:
- Grupo combinado teve MELHOR redução da espessura retiniana, mas NÃO houve diferenças nos outcomes FUNCIONAIS

65
Q

Edema Macular Diabético - CCE - resumo das conclusões dos estudos em relação aos corticoides? Qual é a 1 linha? Qual é a tradução na pratica clinica do dia a dia? Como é a taxa de não resposta?

A

Dexametasona é geralmente 1 linha
- Poderá ter MELHOR perfil de segurança
- 4 meses é um bom timing para re-tratamento
- Nos estudos de PRATICA CLINICA tendem a ter MELHORES resultados do que nos RCT (acontece o OPOSTO com os anti-VEGF - tendem a ter PIORES resultados na vida real) :O
- Não melhoram tão significativamente o estadio de severidade da RD
- Taxa de NÃO respondedores é MAIS BAIXA do que nos anti-VEGF (15%)

66
Q

Edema Macular Diabético - Faricimab - O que é que inibe? Que estudos aprovaram o tratamento no EMD? Qual foi a posologia?

A
  • Inibe VEGF-A
  • Inibe Angiopoetina 2

YOSEMITE e RHINE

  • Faribimab obteve NÃO inferioridade
  • Grupo Faricimab PTI 50% em 1 ano e 60% em 1 ano conseguiu dosear 4/4 meses
67
Q

Edema Macular Diabético - Protocolo V - conclusão resumida?

A

Não vale a pena tratar EMD central em doentes com AV > 8/10

68
Q

Edema Macular Diabético - Protocolo W - conclusão resumida?

A

Anti-VEGF em RDNP moderada SEM edema melhora estadio da doença mas não melhora visão (não vale a pena)

69
Q

Edema Macular Diabético - SHALL WE STAY or SHALL WE SWITCH? - conclusão resumida?

A

Timing ideal para switch de Anti-VEGF perante ausência de resposta é 3 meses

70
Q

Edema Macular Diabético Estudo que acabou de aprovar o Eylea HD para EMD? Posologia que se consegue na maioria dos casos?

A

PHOTON
- 83% dos doentes no EMD conseguiram manter-se num intervalo ≥ 4/4 meses
- Resultados de segurança foram equivalentes

71
Q

Retinopatia Diabética - Qual foi o estudo que mostrou que EMD tratado ou activo é factor de risco para EMD após cirurgia de Catarata?

A

Protocolo Q

72
Q

Retinopatia Diabética - Que preocupações se deve ter num doente com RD antes de cirurgia de catarata? (3)

A
  • RDNP grave ou RDP devem fazer PFC antes da cirurgia, se possível
  • Capsulorrexis deve ser adequada porque fimose pós-op da cápsula é muito mais comum
  • Atenção a implantar lentes de silicone - podem ambaciar numa futura VPP
73
Q

Retinopatia Diabética - Quais são as principais causas de hipovisão na RD?

A
  • RDP com hemorragia
  • Descolamento traccional envolvendo a mácula
  • Glaucoma Neovascular
  • Maculopatia diabética (seja por edema macular, traccional ou isquémica)
  • Maculpatia isquémica NÃO tem tratamento (estudos EXCLUIRAM estes doentes)
74
Q

Retinopatia Diabética - Maculopatia Diabética - o que inclui a definição?

A
  • Edema Macular
  • Traccao macular
  • Maculopatia isquémica
75
Q

Retinopatia Diabética - Edema macular - Escalada terapêutica

A
  • Anti-VEGF
  • CCE
  • LASER macular
  • VPP

EF - Retina (21 decks)

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