9. Retinopatia Diabética Flashcards
Retinopatia Diabética - Qual é a prevalência geral em Portugal?
- 13%
- 41,6% de considerarmos hiperglicemia aumentada em jejum
Retinopatia Diabética - Que alterações a DM pode dar a nível ocular além da RD? (5)
- Flutuação refractiva
- Catarata (SCP e Snow-flake)
- Diminuição da sensibilidade corneana
- Parésias oculomotoras
- Alterações da motilidade pupilar
Retinopatia Diabética - Que % dos Diabéticos vão ter RD? E passado 15 anos de doença activa?
- 1/3 dos diabéticos vão ter RD
- Prevalencia aumenta com duração da doença
Passado 15 anos: - Tipo 2 - 65%
- Tipo 1 - 88 %
Retinopatia Diabética - Quais são os factores de risco da DM para desenvolver RD? Qual é o timing mais importante para haver controlo metabólico?
DURAÇÃO da DM
- Principal factor
- RD é rara ANTES da puberdade
CONTROLO GLICEMICO
- Controlo metabólico ANTES do desenvolvimento das complicações está associado a muito melhor prognótico
- Depois do dano se iniciar, mesmo um controlo metabólico estrito pode estar associado a progressão :O
Retinopatia Diabética - Que efeito paradoxal pode haver momentaneamente com o controlo intensivo e rápido dos DM?
O controlo intensivo e rápido da glicémia pode AGRAVAR TEMPORARIAMENTE a RD :OO
Retinopatia Diabética - Qual deve ser o alvo terapêutico para a Hba1c?
- Hba1c deve ser entre 6,5 e 7,5%
- Redução de cada 1% pode diminuir em 40% o risco de RD
Retinopatia Diabética - Qual é o fármaco sistémico para o tratamento de DM que pode aumentar a probabilidade de EMD?
GLITAZONAS
Retinopatia Diabética - Controlo de outros factores de risco - Quais provaram ser eficazes? Que estudos é que o comprovaram?
HTA
- Controlo DIMINUI a progressão da RD :O
- UKPDS - UK Prospective Diabetes Study
Dislipidémia
- Niveis de colesterol e triglicerídeos aumentam exsudados na retina
Retinopatia Diabética - Que fármaco se mostrou recentemente benéfico na prevenção do agravamento da RDNP ligeira a grave?
Fenofibrato
- Está a ser estudado neste momento pelo DCRC Protocolo AF
- Já foi demonstrado pelos estudos ACCORD e FIELD
Retinopatia Diabética - Qual é o papel do DPV na RD? e da Miopia? Porque?
Descolamento posterior do vítreo :O
- Associado a MENOR incidência de EMD e Proliferação NV :O
- Vítreo parece ter papel na patogénese dessas complicações
Miopia
- Associada MENOR probabilidade de EMD
- DPV mais frequente (protector)
- Olho maior permite diluir citocinas
- Menor espessura coriorretiniana parece aumentar difusão de oxigénio
Retinopatia Diabética - Fisiopatologia - Qual é o efeito da hiperglicemia crónica? Quais são as suas consequências? Quais são as alterações pró-trombóticas?
HIPERGLICEMIA CRONICA leva a
- Aumento de produtos finais de glicosilação
- Aumento do sorbitol intracelular
- Aumento de Proteina Quinase C
Por sua vez, isto leva a:
- Stress Oxidativo
- Produção de citocinas PRO inflamatórias e ANGIOGENICAS (IL6, IL8, TNFa)
- VEGF
A hiperglicemia prolongada pode ainda induzir alterações Hematológicas Pró-trombóticas:
- Aumento da ADESAO plaquetar
- Aumento da agregação dos Eritrócitos
- Fibrinólise defeituosa
Retinopatia Diabética - Fisiopatologia - Quais são as principais células lesadas?
- Células endoteliais
- Pericitos
- Células da Microglia e Macroglia (Astrocitos)
- Células de Muller
Lesa todas as estruturas da Barreira Hemato Retiniana Interna
Retinopatia Diabética - Qual é o efeito nas Barreiras Hematorretinianas (Interna e Externa)
Barreira Hematorretiniana Interna
- Lesa todas as estruturas da Barreira Hemato Retiniana Interna
Barreira Hematorretiniana Externa
- Lesão das tight-juctions do EPR
- Coroidopatia Isquémica e Inflamação :O
Retinopatia Diabética - Rastreio - A quem deve ser feito e em que timings?
Diabéticos Tipo 1
- 5 anos após o diagnóstico e após a puberdade
- ANUALMENTE
Diabéticos Tipo 2
- Desde o diagnóstico (porque não sabemos há quanto tempo o doente realmente tem)
- ANUALMENTE
Grávidas com Diagnóstico Prévio de DM
- Pré-concepção
- 1º Trimestre gestacional
Retinopatia Diabética - Rastreio - Como deve ser tecnicamente feito em Portugal, segundo as normas da DGS de 2018? Como é classificada?
2 Retinografias por olho
- 1 Centrada na Macula
- 1 Centrada na Papila
Leitura feita num centro automático e classificação como:
Normais
Anormais - são posteriormente vista por um oftalmologista, que as vai classificar como:
R1 - RDNP mínima
- Repetir ao fim de 1 ano
R2 - RDNP moderada
- Consulta de RD em < 2 meses
R3 - RDNP grave ou RDP
- Consulta de RD em < 1 mês
M1 - Maculopatia
- Consulta de RD em < 1 mês
V1 - RDP de alto risco OU Hemovitreo OU Descolamento Traccional
- Consulta de RD em < 15 dias
ICN - Inconclusivo
- Consulta de Oftalmologia Geral
Retinopatia Diabética - Classificação - Em que consiste o Estadiamento do ETDRS? Qual é o valor preditivo da escala? É usada em que contexto?
- Baseia-se na analise de retinografias de 7 campos
- Imagens são quantificadas de 0 a 4 por comparação com fotografias standard
Tem valor preditivo de evolução
- 50% dos doentes com RDNP Grave podem evoluir para RDP num ano
Apesar de precisa e reprodutível é demorada e trabalhosa - é mais usada para Ensaios Clinicos
Retinopatia Diabética - Classificação - Como era a Classificação Clássica do Edema Macular Diabético (antes de haver OCT?)
Edema Macular Clinicamente Significativo
- Espessura a ≤ 500 μm do CENTRO da FOVEA
e/ou
- Exsudados duros a ≤ 500 μm do CENTRO da FOVEA associados a ESPESSAMENTO da retina adjacente
e/ou
- Zonas de espessamento da retina com a área ≥ 1 DD com parte da área incluída à distancia de 1 DD do centro
Retinopatia Diabética - Classificação - Classificação INTERNACIONAL da Retinopatia Diabética (incluindo classificação do EMD)
RDNP Ligeira
- Apenas Microaneurismas
RDNP Moderada
- Mais do que penas microaneurismas, mas menos do que RDNP Grave
RDNP Grave
Qualquer um dos seguintes:
- Mais do que 20 hemorragias intrarretinianas em CADA UM dos 4 quadrantes
- Anomalias venosas (venous beading) em ≥ 2 quadrantes
- IRMAs em ≥ 1 quadrante
# Regra 4-2-1
Se houver MAIS do que um destes critérios em simultâneo, estamos na presença de uma RDNP MUITO Grave
RD Proliferativa
- Neovascularização
ou
- Hemorragia pré-retiniana ou Hemovítreo
Classificação do EMD
Ligeiro
- Algum espessamento retiniano ou exsudados duros no polo posterior DISTANTES do centro da macula
Moderado
- Espessamento retiniano ou exsudados duros PROXIMOS da macula, sem a atingir
Grave
- Espessamento retiniana ou exsudados duros NO CENTRO da macula
Recentemente foi feito um update a esta classificação com a distinção entre Central e Não central
Central - se envolve a cona central de 1 mm de diâmetro
Retinopatia Diabética - Classificação - Critérios do GER para RDP?
RDP de baixo Risco
- NV do Disco (no prório DO ou a < 1 DD do DO) com área < 1/3 DD
ou
- NVE com área < 1/2 DD
RDP de Alto Risco
- NV do Disco (no próprio DO ou a < 1 DD do DO) com área ≥ 1/3 DD
ou
- NVE: com área ≥ 1/2 DD
Ou
Critérios de baixo risco + pequena hemorragia vítrea ou subhialoideia
RDP com Doença Ocular Diabética Avançada
- Hemovítreo / Hemorragia sub-hialoideia
ou
- Rubeosis da Íris
ou
- Descolamento traccional
ou
- Proliferação vítreo-retiniana com tração
Retinopatia Diabética - Retinografia - Utilização em que contexto? Achados?
- Util no rastreio POPULACIONAR
- Acompanhamento e documentação da evolução
Vê: - MAs
- MHs
- Exsudados duros
- Manchas algodonosas
- IRMAs (Alterações microvasculares Intra-retinianas)
- Alterações venosas (loops e beading venoso)
- Alterações arteriais
- Neovasos
Retinopatia Diabética - Angiografia Fluoresceínica - utilidade?
- Avaliação de áreas de NÃO perfusão
- Avaliação de NV
- Para guiar o tratamento do LASER focal
Retinopatia Diabética - Retinografia e AngF Ultrawidefield - qual a vantagem? Em que % dos casos altera a gravidade? Que % dos olhos pode ter lesões fora das imagens convencionais do ETDRS? Que protocolo do DRCR estudou recentemente isso?
- Exames 110-220º
- Visualização de muito maior % da retina (até 80%)
- Identificam melhor áreas de NÃO perfusão e NV periféricas
- Em 10% dos casos, classificam a RD como mais grave do que exames convencionais
- Lesões fora das 7 imagens do ETDRS podem estar presentes em até 40% dos olhos
Protocolo DRCR AA
- Concluiu que AngF Widefield aumenta em 1,7x deteção de lesões que prevêm risco de agravamento
- Concluiu que Retinografia não é tao útil como AngF
Retinopatia Diabética - OCT - qual é o cut-off de espessura macular geralmente usado para definir edema?
Não há definição de espessura central normal da retina (cut-off varia em aparelhos)
Linha guia:
Homens - < 320 μm
Mulheres - < 305 μm
Retinopatia Diabética - OCT-A - Qual é a vantagem? O que permite diferenciar? Qual é o plexo vascular aparentemente mais afectado?
- Avaliação da densidade vascular e arquitectura microvascular dos plexos superficiais e profundo
(apesar de não ser totalmente claro, o plexo profundo parece mais afectado do que o superficial na RD :O) - Avaliação da FAZ
- Diferenciar IRMAs de NV
- NV tem fluxo ACIMA da MLI (IRMAs não)
Retinopatia Diabética - Novos sistemas de avaliação de EMD - Quais são os 2?
- SAVE
- ESASO - 2020
Retinopatia Diabética - Novos sistemas de avaliação de EMD - Em que consiste o SAVE?
S - Presença de fluido Subretiniano
A - Area de espessamento retiniano
V - Anormalidades da interface vítreo-retiniana
E - Tipo de Edema ao OCT e AngF:
Tipo 1 - Focal
AngF - leakage focal ou multi-focal
OCT - Edema exsudativo
Tipo 2 - Difuso
AngF - leakage NÃO focal (não se conseguem identificar os focos precisos)
OCT - Edema exsudativo
Tipo 3 - Isquemico
AngF - Isquemia macular ou periférica
OCT - Com edema
Tipo 4 - Atrofico
Edema atrófico com OCT a mostrar ausência de células de muller ou disrupção das camadas na fóvea
Retinopatia Diabética - Novos sistemas de avaliação de EMD - Em que consiste o ESASO?
- Espessamento
- Quistos
- Estado da camada Elipsoide e MLexterna (DREL)
- DRIL
- FOCOS hiperreflectivos
- Fluido Subretiniano
- Status da interface vítreo-retiniana)
Ultimos 3 parametros são complementares
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - O que são? Quais são os principais que se podem ver ao OCT?
Conjunto de características e indicadores que permite prever o RISCO DE PROGRESSÃO da RD e da resposta à terapêutica (8)
- Espessura central
- Quistos intra-retinianos
- Fluido subretiniano
- Pontos hiperreflectivos
- Exsudados duros
- DRIL (Disrupted retinal inner layers)
- DROL (Disrupted retinal outer layers)
- Interface vítreo-retiniana
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Quistos Intra-retinianos - Que padrão tem pior prognóstico, em relação a tamanho e localização?
- Quistos GRANDES tem PIOR prognostico
- Quistos GRANDES responde MELHOR aos CCE :O
- Quistos na CGL tem MAU prognóstico (estragam corpos celulares das GCL…)
- Quistos na Nuclear Externa te MAU prognostico (estragam corpos celulares dos Fotorreceptores…)
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Pontos hiperreflectivos - O que traduzem? Onde começam e como progridem? Ligados a melhor resposta com que tipo de tratamento?
- Associados à activação da Microglia
- Inicialmente presentes nas camadas INTERNAS
- Migram para as EXTERNAS com progressão
- Preditores de melhor resposta a CCE
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Exsudados duros - Em que consistem? Preditores de melhor resposta a que tipo de terapêutica?
- Depositos de Lipoproteinas
- Quebram-se devido à quebra da Barreira H-R Interna
- Preditores de melhor resposta a CCE
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - DRIL - o que é? A que é que está associado? Preditor de melhor resposta a que tipo de tratamento?
DRIL (Desorganization of Retinal Inner Layers) é definido por INCAPACIDADE de DISTINGUIR (no 1 mm central):
- Camada de células ganglionares
- Camada plexiforme interna
- Camada plexiforme externa
Está associado a:
- Isquémia macular
- Aumento da FAZ
- Mais gravidade da RD
É preditor de melhor resposta a CCE
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - DROL - o que é?
DROL (Desorganization of Retinal Outter Layers) é definido por INCAPACIDADE de DISTINGUIR (no 1 mm central):
- Zona Elipsoide
- Membrana Limitante Externa
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Quais são os biomarcadores que indicam melhor resposta a CCE?
- Quistos retinianos GRANDES
- Liquido subretiniano (estudos divergem)
- Pontos HIPERreflectivos
- Exsudados duros
- DRIL
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Qual é o Biomarcador associado à FAF
HIPERautofluorescencia macular (por acumulação de lipofuscina na microglia activada)
- Sinal de INFLAMAÇÃO e GRAVIDADE
Retinopatia Diabética - Biomarcadores na retinopatia Diabética - Quais são os biomarcadores associados ao OCT-A
Maior profundidade e menor densidade vascular no plexo PROFUNDO
- Sinal de PIOR resposta aos anti-VEGF
FAZ aumentada
- Maior GRAVIDADE de doença
Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Em que doentes se faz? Quais foram os 2 estudos que comprovaram a eficácia?
RDNP Grave
RDP
- Diabetic Retinopathy Study - DRS - 1981
- Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study - ETDRS - 1985
Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Quais são os mecanismos de acção?
Aumento da oxigenação da retina por:
- Criação de PONTES de OXIGENIO retino-coroideuas
- Diminuição de consumo de O2 pelo tecido destruído
Redução da produção de factores pró-angiogénicos
Remodelling da retina com estimulação de reparadores celulares (?)
Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Quais são os efeitos iatrogénicos? (6)
- Constrição do campo visual
- Edema macular
- MER
- Diminuição visão nocturna
- Diminuição sensibilidade ao CONTRASTE
- Diminuição da visão cromática
Retinopatia Diabética Proliferativa - Panfotocoagulação - Se houver edema, o que se deve fazer antes da PFC?
É Importante tentar tratar o Edema MACULA ANTES de fazer cirurgia de Catarata ou Panfotocoagulação porque estes agravam o edema
Retinopatia Diabética Proliferativa - Como se compara a eficácia de LASER com a Panfotocoagulação? Estudos:
- Ranibizumab VS LASER
- Aflibercept VS LASER
- Anti-VEGF + LASER VS LASER isolado
Anti-VEGF mostraram sempre não inferioridade face ao LASER (com as vantagens de manterem campo visual e também melhorarem Edema)
Anti-VEGF + LASER foi superior a LASER isolado
Ranibizumab VS LASER - DRCR.net Protocolo S
Aflibercept VS LASER - CLARITY
Anti-VEGF + LASER VS LASER isolado - PROTEUS
Retinopatia Diabética Proliferativa - Com base em todos os resultados, qual é a melhor abordagem entre LASER e Anti-VEGF?
Combinação dos 2
Protocolo S - Sempre juntos
Retinopatia Diabética Proliferativa - Em que casos está a indicada a realização de Vitrectomia? (6)
- Indicada para HV que não resolve espontaneamente
- Hemorragia retro-hialoideia pré-macular
- Glaucoma por hemovítreo ou ghost-cell
- Descolamento de retina traccional a ameaçar a mácula
- Descolamento traccional + regmatogenio
- Progressão da doença após todas as formas de tratamento médico
Edema Macular Diabético - Tratamento - De que formas pode ser feito o LASER macular? Quando cada uma delas? Ainda é primeira linha? Em que casos se faz?
Focal ou em Grelha
Grelha
- Quando há áreas de edema com leakage difuso ou áreas de não perfusão
- Sempre feita a > 500 μm do centro da mácula
Desde que surgiram IIV, laser passou para tratamento de recurso
- Ausência de resposta a outros tratamentos
- Focos bem definidos maculares parafoveais
Edema Macular Diabético - Tratamento - O que são os LASER subthreshold? Qual é o principio de funcionamento?
- Surgiram RECENTEMENTE
- Estimulos muito curtos MICROPULSADOS (0,1 ms) ou MILIPULSADOS (10-20 ms)
- Não levam a destruição da Neurorretina
- Funcionam por FOTOestimulação do EPR (estimulam libertação de factores anti-VEGF?
Edema Macular Diabético - Tratamento - Avastin
- Qual foi o estudo que comparou o Avastin - Bevacizumab com o LASER?
BOLT
(Na DMI era o CATT)
(Um Gato muito Rápido)
Edema Macular Diabético - Tratamento - Ranibizumab
- Que estudos compararam com LASER? O que é que concluiram?
RRR
- DRCR.net - Protocolo I
- RESTORE
- RISE
- RIDE
(Ranibizumab - R - Estudos todos por R + protocolo I)
DRCR.net - Protocolo I
Comparou: - Ranibizumab + LASER diferido
- Ranibizumab + LASER imediato
- LASER
- Triamcinolona + LASER imediato
Resultados aos 5 anos: - Ranibizumab foi MAIS eficaz (funcional e anatómico) do que o LASER
- IIV + LASER diferido tem melhores resultados do que IIV + LASER imediato, sobretudo nos doentes com baixa acuidade visual :O
RESTORE
Comparou:
- Ranibizumab (isolado)
- Ranibizumab + LASER imediato
- LASER (isolado)
Concluiu que:
- Ranibizumab é SUPERIOR no outcome funcional e anatómico
- Tratamento PRECOCE tem MAIOR impacto de recuperar a visão
- Duração do edema (antes de se começar tratamento) parece ter impacto prognostico
Edema Macular Diabético - Tratamento - Ranibizumab
- Que estudo mostrou que as primeiras 3 doses são forte preditor da resposta a longo termo / que existem doentes não respondedores funcionais e anatómicos? Qual foi a % dos não respondedores?
EARLY e SHOULD WE STAY OR SHOULD WE SWITCH
EARLY (subanalise do Protocolo I)
Mostrou que:
- Resposta após as primeiras 3 IIV de anti-VEGF são um FORTE PREDITOR de resposta a longo termo
- Existem doentes NÃO respondedores FUNCIONAIS (não ganham mais de 5 letras)
- Existem doentes NÃO respondedores ANATOMICOS (mantem sempre edema persistente)
- % de doentes não respondedores é cerca de 40%
Edema Macular Diabético - Tratamento -Aflibercept
- Que estudos confimaram superioridade do Aflibercept ao LASER?
- E que posologia foram mais eficazes?
VIVID - Europa
VISTA - USA
Mensal durante 5 meses, depois 2/2 meses
Edema Macular Diabético - Qual foi o estudo que comparou
Bevacizumab VS Ranibizumab VS Aflibercept
O que concluiu?
DRCR.net - Protocolo T
- Para AVs ≥ 5/10 NÃO houve diferenças entre os fármacos
- Para AVs ≤ 4/10, em relação aos outcomes FUNCIONAIS:
- Aflibercept foi SEMPRE superior ao Becavizumab
- Aflibercept foi SUPERIOR ao Ranibizumab ao 1º ano, mas deixou de ser ao 2º ano
- Esta diferença não se verificou nos outcomes ANATOMICOS
(Protocolo T comparou Todos os anti-VEGF)
Edema Macular Diabético - O que mostrou recentemente o Protocolo AC de 2022?
DRCR.net - Protocolo AC - 2022
Comparou:
- Aflibercept
- Bevacizumab com switch para Aflibercept se critérios de resposta insuficientes após 12 semanas
Resultados:
- NÃO houve diferença na AV e na espessura macular
- No entanto, 70% dos doentes do bevacizumab tiveram de TROCAR para Aflibercept :O
- 57% desses doentes fizeram o switch das 12-24 semanas
- Concluiu-se que começar por Bevacizumab e fazer switch para Aflibercept na ausência de resposta é SEGURO
Edema Macular Diabético - Que estudos mostraram a eficácia do Brolucizumab face ao Aflibercept?
Resultados?
KESTREL e KITE
- Brolucizumab com MELHORES resultados ANATOMICOS
- IGUAIS resultados FUNCIONAIS
- MENOR numero de injeções no Brolucizumab (por esquema com IIV mais espaçadas)
(DMI - Hawk e Harrier)
Edema Macular Diabético - Resumo das conclusões dos estudos em relação aos anti-VEGF?
Eficácia e segurança?
Esquemas possíveis?
Papel do LASER?
Comparação de eficácias?
Taxa de não respondedores?
- Anti-VEGF são 1ª linha do EMD com baixa acuidade visual
- Melhoria FUNCIONAL e ANATOMICA
- São Seguros
- Média de ganho é de 10 letras aos 10 anos (30-40% ganha mais de 15 letras)
- Podem ser realizados em Esquema Fixo, PRN e T&E
- Resposta às 3 primeiras injeções revela resposta futura
- Importante COMEÇAR CEDO tratamento
- LASER diferido > 6 meses CONTINUA a ter papel
- Numero médio de injeções DIMINUI com o tempo
- Eficácia comparável, Aflibercept melhor para AVs < 4/10
Edema Macular Diabético - Quais poderão ser as explicações para a taxa de não respondedores de 40%?
- Polimorfismo do gene do receptor anti-VEGF?
- Gravidade da doença
- Diferença de mediadores envolvidos
Edema Macular Diabético - CCE - Em que situação se usam? O que defina a ausência de resposta aos anti-VEGF?
2 linha aos doentes NÃO RESPONDEDORES aos anti-VEGF
- Ganho < 5 letras no ETDRS e redução ≤ 10% na espessura retiniana central
Ou - Redução ≤ 20% na espessura retiniana central após 3 injeções
Edema Macular Diabético - CCE - Em que circunstancias podem ser 1 linha? (5)
- GRAVIDAS
- AVC e EAM recente ( < 3-6 meses)
- Impossibilidade de seguimento mensal
- Edema CRONICO (6-8 meses) + Componente inflamatório (Fluido SR, exsudados duros, quistos HIPERreflectivos)
- Vitrectomizados (aumento citocinas pro-inflamatórias no humor aquoso e menor tempo efeito anti-VEGF)
Edema Macular Diabético - CCE - Que doentes estão contraindicados? (2)
- Uveite infecciosa
- Queratite herpética
Edema Macular Diabético - CCE - Quais são os fármacos disponíveis e a respectiva duração de ação e dose?
Ozurdex
- Dexametasona 0,7 mg
- Efeito 4-6 meses
- Agulha 22G
Iluvien
- Fluocinolona 0,19 mg
- Efeito 3 anos
- Agulha 25G
Triesence
- Triamcinolona
- É off-label
Edema Macular Diabético - CCE - Mecanismo de Acção?
Efeito anti-inflamatório, anti-angiogénico e neuroprotector
- Também diminuem VEGF :O (mas em muito menor grau)
- Actuam nas citocinas inflamatórias
- Fortalecem membrana epitelial basal endotelial e tight-juctions :O (BHR interna e externa)
- Reorganizam canais de K+ e aquaporinas nas células de Muller
Edema Macular Diabético - CCE - Efeitos secundários?
- Aumento PIO
- Catarata
Edema Macular Diabético - CCE - Triamcinolona - que estudos é que analisaram a a eficácia? O que é que concluíram?
DRCR.net - Protocolo B
Comparou:
- LASER focal/grelha
- Triamcinolona 1mg
- Triamcinolona 4mg
Conclusões:
- Triamcinolona associada a melhores AV aos 4 meses
- Sem diferenças após 1 ano
- LASER associada a melhores resultados AV aos 16-24 meses
- Grupo da triamcinolona associado a MAIS catarata e aumento PIO
DRCR.net - Protocolo I
(aquele que vimos em cima)
Conclusões:
- No grupo dos Pseudofaquicos, o ganho visual entre Triamcinolona e Ranibizumab foi comparável (e ambos superiores ao LASER isolado)
- Incidencia de catarata foi muito superior no grupo da Triamcinolona (59% vs 14% vs 14%)
- Aumento de PIO > 10 mmHg muito superior (50%)
Edema Macular Diabético - CCE - Ozurdex - Qual foi o estudo de aprovação do Ozurdex? Quais foram os resultados de eficácia e segurança?
MEAD
Comparou:
- Implante Triamcinolona 0,7 mg
- Implante Triamcinolona 0,35 mg
- Placebo
Resultados a 3 anos:
- Ozurdex mostrou eficácia funcional e anatómica e segurança
- Catarata ocorreu em 67% do grupo
- Aumento PIO > 10 mmHg ocorreu em 28%
- Necessidade de Tx Hipotensora em 41,5%
- Necessidade Cirurgia em 0,6%
Edema Macular Diabético - CCE - Ozurdex - Que estudos compararam o Ozurdex com IIVs?
MAGGIORE - com Ranibizumab
BEVORDEX - com Bevacizumab
(nome fácil :X)
Edema Macular Diabético - CCE - Qual foi o estudo de aprovação do Iluvien? Quais foram os resultados?
FAME
Estudo de APROVAÇÃO do Iluvien
Comparou:
- Fluocinolona 0,2 µg/dia
- Fluocinolona 0,5 µg/dia
- Placebo
Resultados:
- Eficaz na melhoria FUNCIONAL e ANATOMICA
- Não houve beneficio em usar a dose mais alta e dose mais alta associou se a mais complicações
Edema Macular Diabético - CCE - Ozurdex - Qual foi o estudo que comparou juntar anti-VEGF e Dexametasona VS Anti-VEGF isolado? O que concluiu?
DRCR.net - Protocolo U
Resultados a 6 meses:
- Grupo combinado teve MELHOR redução da espessura retiniana, mas NÃO houve diferenças nos outcomes FUNCIONAIS
Edema Macular Diabético - CCE - resumo das conclusões dos estudos em relação aos corticoides? Qual é a 1 linha? Qual é a tradução na pratica clinica do dia a dia? Como é a taxa de não resposta?
Dexametasona é geralmente 1 linha
- Poderá ter MELHOR perfil de segurança
- 4 meses é um bom timing para re-tratamento
- Nos estudos de PRATICA CLINICA tendem a ter MELHORES resultados do que nos RCT (acontece o OPOSTO com os anti-VEGF - tendem a ter PIORES resultados na vida real) :O
- Não melhoram tão significativamente o estadio de severidade da RD
- Taxa de NÃO respondedores é MAIS BAIXA do que nos anti-VEGF (15%)
Edema Macular Diabético - Faricimab - O que é que inibe? Que estudos aprovaram o tratamento no EMD? Qual foi a posologia?
- Inibe VEGF-A
- Inibe Angiopoetina 2
YOSEMITE e RHINE
- Faribimab obteve NÃO inferioridade
- Grupo Faricimab PTI 50% em 1 ano e 60% em 1 ano conseguiu dosear 4/4 meses
Edema Macular Diabético - Protocolo V - conclusão resumida?
Não vale a pena tratar EMD central em doentes com AV > 8/10
Edema Macular Diabético - Protocolo W - conclusão resumida?
Anti-VEGF em RDNP moderada SEM edema melhora estadio da doença mas não melhora visão (não vale a pena)
Edema Macular Diabético - SHALL WE STAY or SHALL WE SWITCH? - conclusão resumida?
Timing ideal para switch de Anti-VEGF perante ausência de resposta é 3 meses
Edema Macular Diabético Estudo que acabou de aprovar o Eylea HD para EMD? Posologia que se consegue na maioria dos casos?
PHOTON
- 83% dos doentes no EMD conseguiram manter-se num intervalo ≥ 4/4 meses
- Resultados de segurança foram equivalentes
Retinopatia Diabética - Qual foi o estudo que mostrou que EMD tratado ou activo é factor de risco para EMD após cirurgia de Catarata?
Protocolo Q
Retinopatia Diabética - Que preocupações se deve ter num doente com RD antes de cirurgia de catarata? (3)
- RDNP grave ou RDP devem fazer PFC antes da cirurgia, se possível
- Capsulorrexis deve ser adequada porque fimose pós-op da cápsula é muito mais comum
- Atenção a implantar lentes de silicone - podem ambaciar numa futura VPP
Retinopatia Diabética - Quais são as principais causas de hipovisão na RD?
- RDP com hemorragia
- Descolamento traccional envolvendo a mácula
- Glaucoma Neovascular
- Maculopatia diabética (seja por edema macular, traccional ou isquémica)
- Maculpatia isquémica NÃO tem tratamento (estudos EXCLUIRAM estes doentes)
Retinopatia Diabética - Maculopatia Diabética - o que inclui a definição?
- Edema Macular
- Traccao macular
- Maculopatia isquémica
Retinopatia Diabética - Edema macular - Escalada terapêutica
- Anti-VEGF
- CCE
- LASER macular
- VPP
