17. Retinopatia por Toxicidade Flashcards
Retinopatia por Toxicidade - Que fármacos afectam predominantemente o EPR e Retina Externa?
- Cloroquina e Hidroxicloroquiona
- Fenotiazidas - Clorpromazina e Tioridazina
- Clofasamina
- Dideoxinosina
- Inibidores MEK
- Sildenafil
- Corticoides
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Que classe de fármacos são? Para o que são geralmente usados?
- Fármacos anti-maláricos
- Modulador do sistema imunitário, indicada em patologia REUMATOLOGICA e DERMATOLOGICA
- Medicação é feita de forma CRONICA (daí a importancia de rastrear a toxicidade)
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Quais são as zonas de atingimento ocular?
- Córnea - Córnea verticilatta
- Retina - Retinopaxia tóxica (grave)
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Fisiopatologia da Retinopatia?
Cloroquina liga-se à MELANINA no EPR
- Dano parece ocorrer ao nível dos FOTORRECEPTORES
- Ocorre dano primário com degeneração da Nuclear Externa e EPR
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Factores de risco para haver toxicidade? Quais são as doses diárias e comulativas seguras? Qual é o fármaco que aumenta o risco se dado de forma concomitante?
MAJOR
- Dose diária supeiror a 5 mg/kg de Hidroxicloroquina
- Dose diária supeiror a 2,3 mg/kg de Cloroquina
- Dose comulativa para ALTO risco de toxicidade é 1000g para Hidroxicloroquina
- Dose comulativa para ALTO risco de toxicidade é 460g para Cloroquina
- Duração do tratamento superior a 5 anos
- Doença Renal
- Tratamento concomitante com Tamoxifeno :O (aumenta 5x)
- Doença da Retina ou Mácula concomitante
MINOR
- Idade
- D. Hepática
- Factores genéticos
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Sintomas - Quando é que aparecem? Quais são os primeiros? E com a progressão?
- Sintomas SÓ SURGEM nos estadios AVANÇADOS
- Alguns doentes podem notar escotomas PARACENTRAIS
Com a progressão: - Perda de AV atinge acuidade visual CENTRAL
- Nictalopia
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Qual é o padrão de retinopatia característico? Qual é a diferença nesse padrão entre caucasianos e asiáticos?
HALLMARK
- Maculopatia em Bull’s Eye
- Resulta da formação de anel de despigmentação do EPR PARAFOVEAL que POUPA a região foveal
(Isto é TIPICO em doentes CAUCASIANOS)
Em doentes ASIATICOS
- Dano pode ser EXTRA macular (proximo das arcadas vasculares)
Cloroquina e Hidroxicloroquina - OCT - O que se vê? Qual é o sinal típico ao OCT? Fase inicial? Fase avançada? Que complicações pode detectar?
FASE INICIAL
- Alterações subtis das camadas externas
FASE AVANÇADA
- Disrupção das camadas externas e EPR com presença de detritos celulares
Sinal do Disco Voador
- Resulta da preservação das camadas FOVEAIS e disrução das camadas PARAfoveais
(corresponde ao bull’s eye da retinografia)
Complicações
- PODE haver Edema Macular Cistóide
- Pode surgir MER :O
Cloroquina e Hidroxicloroquina - FAF - o que vê?
- HIPERautofluorescência PARAfoveal
- Intensidade AUMENTA com a progressão da Retinopatia
Cloroquina e Hidroxicloroquina - PEC 10-2 - o que vê?
- Inicialmente poderão NÃO estar presentes défices
- Progressivamente forma-se escotoma PARACENTRAL em ANEL
Cloroquina e Hidroxicloroquina - ERG - Qual é o tipo de ERG feito? O que vê?
- Depressão generalizada com diminuição PARACENTRAL
Existe a possibilidade de progressão, MESMO APÓS a SUSPENSÃO do fármaco :OO
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Rastreio - Quando se começa a fazer? Qual é a importância dos factores de risco no timing?
Sem factores de risco adicional
- Começar 5 anos após inicio
Com factores de risco adicionais
- Tamoxifeno
- Ins Renal
- Doses mais altas
Começar 1 ano após o tratamento
Cloroquina e Hidroxicloroquina - Rastreio - Quais são os 2 exames iniciais gold-standard? Em que ocasiões é que se pedem mais?
- OCT
- Autofluorescência widefield?
Se ambos forem normais, não se vê mais nenhum
Se 1 exame anormal, fazer Perimetria 10-2
- Se a perimetria estiver NORMAL faz se ERGmf
- Se estiverem AMBOS normais, doente mantem vigilancia ANUAL
Se Perimetria ou ERGmultifocal estiverem anormais, faz-se o diagnóstico e tem de se ponderar suspensão
Fenotiazidas - Clorpromazina e Tioridazina - Qual é o mecanismo de toxicidade? Qual é a mais tóxica para a retina?
- Acumulam-se no tecido UVEAL e ligam-se a grânulos de MELANINA (tal como a Hidroxicloroquina)
Tioridazina é muito mais tóxica para a retina
Fenotiazidas - Clorpromazina - Que alterações Oculares e nos Anexos dá? Qual é a frequencia da Retinopatia?
- Dá pigmentação alterada das PALPEBRAS, CONJUNTIVA, CORNEA e Capsula anterior do Cristalino
- Dá Catarata
- Retinopatia pigmentar é RARA
Fenotiazidas - Tioridazina - Qual é a extensão da toxicidade retiniana? Está geralmente associada a que?
- Retinopatia pigmentar GRAVE (ao contrário da Clorpromazina)
- Pode surgir SEMANAS a MESES após o tratamento
- Toxicidade é rara com dosses standard de 800 mg/dia
Fenotiazidas - Qual é o quadro clínico?
- Perda AV
- Pigmentação do fundo
- Culmina em atrofia do EPR e Coriocapilar
Clofozamina - Para que é usada? Qual o padrão de toxicidade?
- Usada para o tratamento de lepra e D. Autoimunes
- Maculopatia Bull’s Eye (Hidroxicloroquina)
Dideoxinosina - Para que é usada? Qual é o padrão de toxicidade?
- Antiretroviral usado para o HIV
- Toxicidadade MITOCONDRIAL
- Tóxico para tecidos com alta taxa metabólica como Retina e Nervo Optico
Inibidores MEK - Para o que são usados? Qual é o padrão de toxicidade?
- Quimioterápico
- Doença semelhante a CRSC com descolamentos serosos multiplos :O
Sildenafil - Para o que é usado? Qual é o padrão de toxicidade?
- Descolamento macular Seroso / Doença semelhante a CRSC por dilatação coroideia :O
Corticoides - Que padrão de toxicidade dão?
- CRSC
Retinopatia por Toxicidade - Que fármacos afectam têm atingimento Vascular ou Microvascular Oclusivo?
- IFN-a
- Pilula Combinada
- Procainamida
- Gentamicina
- Brolucizumab
- Pegcetacoplan
IFN-a - para o que é usado? Que padrão de toxicidade dá?
- Tratamento hepatite viral
- Manchas Algodonosas e hemorragias da Retina
- Perda de visão PARAcentral
Pilula contraceptiva hormonal combinada - Que padrão de toxicidade dá?
- Complicações trombóticas
(= resto do corpo)
Procainamida - Para que é usada? Padrão de toxicidade?
- Anti-arrítimico
- Dá padrão Lupus-Like com complicações trombóticas
Gentamicina - Em que circunstancias é que dava toxicidade?
- Intravítrea pode dar ENFARTE MACULAR com ISQUEMIA grave
(A Vancomicina recentemente foi associada a casos raros)
Retinopatia por Toxicidade - Que fármacos dão atingimento predominante das Células Ganglionares e N. Optico?
- Quinina
- Metanol
- Etambutol
Quinina - Para que serve? Porque é que é tóxica? Quais são as doses tóxicas? Qual é o mecanismo de toxicidade?
- Antimalárico
- Tem índice terapêutico ESTREITO
Dosagem - Seguro em doses < 2g
- Morbilidade em doses 4g
- Mortalidade em doses 8g :O
- Perda de visão ocorre por Toxicidade a células GANGLIONARES
- Mimetiza uma Oclusão Arterial da Retina (pode ter Cherry-Red Spot) :O
- Perda de visão é PERMANENTE
Metanol - qual é o padrão e perda de visão? Quais são as alterações da retina e Nervo Optico? Qual é o outcome Hallmark nos casos em que não é tratado?
Metanol
- Perda de visão AGUDA
- EDEMA agudo da MACULA e DISCO OPTICO
- VACUOLIZAÇÃO da Retina + EPR + Nervo optico
HALLMARK é
- Atrofia Optica com atenuação vascular retiniana por perda difusa de células ganglionares
Retinopatia por Toxicidade - Que fármacos causam Edema Macular?
- Taxanos - Quimioterápicos
- Ácido Nicotínico
- Glitazonas - Anti-diabéticos
- Finfomolid - Esclerose Multipla
Retinopatia por Toxicidade - Que fármacos causam Retinopatia Cristalina?
- Tamoxifeno
- Etilenoglicol
- Nitrofurantoina
Causas de Retinopatia Cristalina? (9)
- Distrofia Cristalina de Bietti (uma das Distrofias da Coroide)
- Atrofia Girata (uma das Distrofias da Coroide)
- Hiperoxalúria
- Cistinose
- MacTel ?
- Drusas Calcificadas
- Tamoxifeno
- Etilenoglicol
- Nitrofurantoina
Tamoxifeno - Para que serve? Como é o padrão de toxicidade? Em que circunstancias ocorre? Qual é o tratamento?
- Fármacolo modulador de receptores de ESTROGENIO
- Usado no Cancro da Mama
- Retinopatia CRISTALINA
- Quando usado em ALTAS doses ( > 180 mg/dia)
- Hoje em dia é usado em doses MUITO MAIS baixas (20 mg/dia)
- Deteção de depositos pequenos, esbranquiçados e CRISTALINOS
- Alterações pigmentares associadas
Etilenoglicol - Toxicidade geralmente ocorre em que circunstancias?
- Por embolização de talco nos toxicodependentes
Nitrofurantoina - Para que serve? Que padrão de lesão da?
Antibiotico para infeções urinárias, entre outros
- Retinopatia Cristalina
Retinopatia por Toxicidade - Que fármacos dão alterações do ERG ou da Visão Cromática?
- Inibidores da Fosfodiesterase 5
- Isotretinoina
- Vigabatrina
Inibidores da Fosfodiesterase 5 - Porque é que dão alterações na visão? Que tipo de alterações dão? É reversível?
- Também podem inibir a Fosfodiesterase 6 que é a enzima da Fototransdução !!
- Alterações AZUIS da visão após toma de doses ALTAS
- SEM efeitos tóxicos permanentes
Isotretinoina - Para que serve? Que alterações dá?
- Usada para o tratamento do a cne
- Alteração da visão NOCTURNA
- ERG subnormais com alterações da adaptação ao escuro
Vigabatrina - Para que serve? Que alterações dá?
- Antiepilético
- Constrição do campo visual
- Anormalidades ERG
- Depressão no ERG Flicker
Retinopatia por Toxicidade - Quais são os principais fármacos associados a Efusão coroideia?
- Topiramato
- Bupropion
Topiramato - Para que serve? Qual é o padrão de toxicidade?
- Anticonvulsivante / Estabilizador do humor
- Efusão coroideia
- Miopia induzida, pregas retinianas e edema macular
Bupropion - Para que serve? Qual é o padrão de toxicidade?
- Anti-depressivo
- Efusão coroideia
Prata - Qual é o padrão ocular de intoxicação?
- Intoxicação por prata chama-se Argiose
- Pigmentação ocular, lagrimas pretas e COROIDE PRETA
Que fármacos podem causar fotópsias?
Digitálicos
- Podem causar Xantópsia - ver amarelo
- Podem causar Cianópsia - ver azul
Cloroquina e Hidroxicloroquina
- Podem causar Cianópsia - ver azul
Inibidores da Fosfodiesterase 5
- Podem causar Cianópsia - ver azul
