22. Cirurgia Vitreorretiniana Flashcards
VPP - Quais são as 4 finalidades anatómicas principais?
- Remoção de opacidades vítreas
- Aliviar trações VR
- Restaurar aposição entre neurorretiniana e EPR
- Aceder ao espaço subretiniano
Aparelho de VPP - Qual é a taxa de corte dos aparelhos modernos? O que permitem fazer?
- Vitrectomia 6.000-20.000 cpm
- Sistemas de controlo PIO
- LASER
- Endoiluminação
- Endodiatermia
- Injeção de fluidos densos
- Facofragmentação
- Facoemulsificação
VPP - Que 2 tipos de visualização existem? Qual a diferença na orientação da imagem e no campo?
Directos - Lentes de CONTACTO
- Imagem DIREITA
- GRANDE ampliação
- Campo PEQUENO
Indirectos - Lentes de contacto ou não contacto
- Imagem INVERTIDA (necessitam de sistema de inversão
- Excelente qualidade de imagem
- Campo AMPLO
VPP - Que tipos de Corantes existem? Para o que serve cada um? Qual é o menos usado por toxicidade? Quais são os 2 mais recentes que ainda são pouco usados?
Triamcinolona
- ++ Vítreo
(não é bem um corante.. partículas aderem ao vítreo, não muda cor do vítreo)
Azul tripano
- MERs
Azul brilhante
- MLI
Verde de indocianina
- Parece ter TOXICIDADE
Novos corantes - ainda pouco usados
- Ácido Violeta
- Luteína
VPP - Crioterapia - qual é a substancia envolvida no arrefecimento? Quanto tempo demora a formar-se a adesão?
- Sonda metálica é gelada por óxido nitroso líquido
- Cria adesão coriorretiniana por criocoagulação
- 1 semana para criação de cicatrização
VPP - Qual é a importância de suspender AA / ACO? Qual é o timing de suspensão?
Estudos são contraditórios
Poderão ser mais importantes para a anestesia loco-regional
AAS e clopidogrel
- Parar 7 dias antes
Prasugrel
- Parar 7 dias antes
Ticagrelor
- Parar 5 dias antes
Varfarina
- Parar 2 dias antes e verificar INR
NOACs
- Parar 2 dias antes
VPP - Que casos de Edema Macular Diabético poderão ser candidatos a Vitrectomia?
- Edema CRONICO e RECIDIVANTE com contribuição de componente TRACCIONAL
VPP - Quais são as principais causas de Hemorragia Submacular?
- DMI exsudativa
- Vasculopatia polipoide coroideia
- Macroaneurisma
- Histoplasmose ocular
- Alta miopia
VPP - Qual é a evidencia em relação ao tratamento da hemorragia submacular? Que alternativas existem?
- Papel da vitrectomia destes casos não é 100% claro (ver Protocolo H do submacular surgery trials - não mostrou beneficio VS observação)
Há quem injecte só gás ou gás com rtPA intravítreo
VPP - Quais são os factores de prognóstico na Hemorragia submacular?
- AV previa
- Tempo desde hemorragia
- Dimensoes e características da hemorragia
VPP - O que deve ser feito na Vitrectomia para o tratamento da endoftalmite?
- Colheita de Humor aquoso
- Colheita de Humor vítreo
- Lavagem do segmento anterior
- FACO
- Vitrectomia central
- Indução de DPV e shaving periférico
- Injeção de ATB intravítreos
- Tamponamento com óleo de silicone
VPP - O que deve ser feito para a remoção de fragmentos de cristalino no segmento posterior?
- Proteger área macular com DK-line
- Pode ser ou não usado o fragmatomo
VPP - Em que circunstancias é que pode ser feita para tratar Edema Macular Cistóide?
- Adesões vítreas ao segmento anterior ( =EMD)
- LIOs luxadas
VPP - Quais são as indicações para drenagem de hemorragia coroideia?
- Kissing choroid
- Dor
- HTO incontrolável
VPP - Como se faz a cirurgia para o tratamento da Hemorragia Coroideia?
- Idealmente espera-se que haja liquefação do coagulo
- Manter PIOS ESTAVEIS (sistema de infusão de CA)
- Realização de 1-2 esclerotomias radiárias com cerca de 3 mm, a 8 mm do limbo, no quadrante em que a hemorragia é maior
- Para a drenagem de sangue, pode ser usado um trocar ou uma agulha
- Após realização da drenagem pode ou não ser feita vitrectomia
Descolamento de Retina - Quais são as alternativas terapêuticas? (4)
- Retinopexia LASER + posicionamento
- Retinopexia Pneumática + LASER + posicionamento
- Cirurgia Clássica
- Vitrectomia VPP
Descolamento de Retina - Em que casos poderá estar indicado apenas a realização de Retinopexia LASER + posicionamento
- Para halos de descolamento PEQUENOS à volta de rasgadura MUITO RECENTE
Retinopexia Pneumática - Em que consiste? Por onde se injecta o gás?
- Injeção de gás expansível via pars plana
- Posicionamento de acordo com com localização da rasgadura
- Injeção feita a 4 mm do limbo (maioria dos doentes é faquico)
Retinopexia Pneumática - Indicações (6)
- Rasgaduras SUPERIORES entre 8h e 4h
- Rasgadura (ou grupo de rasgaduras) com extensão ≤ a 1 hora
- Ausência de PVR ≥ B
- Capacidade do doente cumprir posicionamento
- Sem Glaucoma
- Sem Opacidade de meios
Retinopexia Pneumática - Qual é a dose e a concentração dos gases usada?
- SF6 0,5 mL a 100%
- C3F8 0,3 mL a 100%
Nomes dos gases
SF6 - Hexafluoreto de Enxofre
C3F8 - Octafluoropropano
SF6 - Significado?
Hexafluoreto de Enxofre
C3F8 - Significado?
Octafluoropropano
Retinopexia Pneumática - Contraindicações Absolutas e Relativas? (6+5)
Contraindicações Absolutas
- Rasgaduras nas 4h inferiores
- PVR Grau C ou D
- Lattices extensas
- Opacidade de meios
- Glaucoma não controlado
- Incapacidade de posicionamento
Contraindicações Relativas
- Pseudofaquia/afaquia (é MENOS eficaz em pseudofaquicos)
- Rasgaduras Gigantes ( > 3 horas)
- Lattice até 3h
- Descolamento de 2 ou mais quadrantes
- PVR Grau A ou B
Retinopexia Pneumática - Com que tipo de anestesia é feito?
- Basta anestesia tópica
Retinopexia Pneumática - Durante quanto tempo deve ser feito o posicionamento? Pelo menos quanto tempo por dia?
- Durante 5-8 dias
- Pelo menos 16 horas por dia (pode-se fazer pausas de 15 minutos a cada hora se doente não tolerar posição prolongada)
Retinopexia Pneumática - Após quanto tempo deve ser feito o LASER?
12-24 horas
Retinopexia Pneumática - Pormenores técnicos do Procedimento (3)
- Deve-se injectar a partir de um quadrante longe do DR (para evitar gas subretiniano)
- Agulha deve estar virada para CIMA durante injeção
- Para evitar Fish-eggs retrair ligeiramente agulha após inicio da injeção e evitar injeção rápida
Retinopexia Pneumática - O que é a manobra de Steamroller? Para que serve?
- Pode ser feita se houver RISCO de progressão para mácula
- Posicionamento feito para a bolha de gás ficar inicialmente na região macular, e posteriormente corra na direção da rasgadura
Retinopexia Pneumática - Eficácia? Como se compara à VPP?
- Taxas de sucesso variam entre 60-90% (para doentes ADEQUADOS)
- Para doentes BEM ESCOLHIDOS parecem NÃO ser INFERIORES à VPP
Retinopexia Pneumática - Complicações
- Risco de HTO (por isso contraindicado no Glaucoma)
- Catarata (por toque no cristalino)
- Gás no espaço supracoroideu
- Edema Macular Cistóide
- Desenvolvimento de PVR (3-10%)
Retinopexia Pneumática - Qual foi o estudo que avaliou a eficácia? O que concluiu?
Estudo PIVOT
- Comparou Retinopexia Pneumática VS Vitrectomia
- Doentes selecionados PREENCHIAM CRITERIOS para fazer Retinopexia
Resultados
- AV era SUPERIOR na retinopexia pneumatica
- Menos metamorfopsias na retinopexia pneumatica
- Menor morbilidade na retinopexia pneumatica
- Doentes que preenchem critérios para Retinopexia pneumática - é MELHOR :OOO
Cirurgia Clássica - Deve ser considerada em que doentes?
- Doentes JOVENS
- Doentes FAQUICOS
- Macula ON
- DRretina recente
- Rasgaduras PEQUENAS ou ADJACENTES a ocupar 1-2 quadrantes
- PVR até B
Cirurgia Clássica - Em que casos se pode/deve combinar com vitrectomia?
- DR cronico
- Rasgaduras INFERIORES
- PVR importante
Cirurgia Clássica - Que tipos de implantes para indentação é que existem?
Isolados
- Radial
- Circunferencial segmenta
Associados a banda circular (cerclage)
- Radial
- Circunferencial segmentar
Cirurgia Clássica - A que distância é que se coloca a fita do limbo? Quando se faz crioterapia, faz se antes ou depois de colocar o implante? O que se pode fazer na zona de LSR?
- Fita coloca-se a 12-16mm do limbo
- Quando se faz Crioterapia, faz-se TRANSSCLERAL após fixar a fita
- Pode-ser fazer Esclerotomia radiária com drenagem do LSR
- Pode-se injectar gás na mesma
Cirurgia Clássica - O que se deve confirmar antes de terminar?
Deve-se avaliar PIO e pulsação da A. Central da retina antes de terminar
Cirurgia Clássica - Complicações
- Alteração Refractiva (indução de Miopia)
- Diplopia
- Ptose
- Hemorragia da coroide
- Extrusão do implante
- Isquemia do segmento anterior
- Celulite Orbitária
- Relacionadas com a fita ocupar espaço, relacionadas com a compressão pela fita e e infecciosas
VPP - Quando surgiu o 25G e o 27G?
- 25G surgiu em 2002
- Transconjuntival sem suturas em 2005
- 27G em 2010
VPP - Qual a largura do 20G, 23G, 25G e 27G?
VPP - Porque é que se usam trocars, em vez de espetar directamente os instrumentos?
- Criam menor tração na base do vítreo durante entrada e saída de instrumentos
- Mantem alinhamento da conjuntiva e esclera durante cirurgia (permitem cirurgia transconjuntival)
- Causam menor traumatismo para a esclerotomia na entrada e saída de instrumentos
VPP - Que passos é que deve incluir no tratamento do DR?
- Indução de descolamento posterior do vítreo
- Identificação das rasgaduras e alívio da tração vítrea adjacente
- Shaving da base do vítreo
- Drenagem do LSR através da rasgadura (ou por criação de retinotomia), se necessário coadjuvado por liquido pesado
- Troca fluido-ar
- Retinopexia
- Tamponamento
VPP - Quais são os 3 aparelhos mais conhecidos?
- Constelation - Alcon
- Stellaris - B&L
- Eva - DORC
VPP - Gases de Tamponamento - Quais são as propriedades físicas mais importantes? Em que consistem?
- Tensão de superfície -Capacidade de permanecer numa só bolha, impedindo a passagem de fluido ou do próprio gás para o espaço subretiniano
- Força de Reaplicação - força exercida para a reaplicação da retina pela presença do agente
- Gravidade específica / Buoyancy
- Expansibilidade
- Longevidade
VPP - Gases de Tamponamento - Quais são as concentrações isoexpansíveis de cada um? E a duração?
SF6
- Concentração não expansível é 20%
- 1-2 semanas
C2F6
- Concentração não expansível de 16%
- 4-5 semanas
C3F8
- Concentração não expansível de 12%
- 6-8 semanas
VPP - Óleo de Silicone - Quais são os parâmetros / características?
- Viscosidade
- Densidade
- Tensão superficial
- Força de reaplicação
VPP - Óleo de Silicone - O que é a Viscosidade? Qual é a unidade?
- Confere maior ESTABILIDADE e DURABILIDADE
- Torna mais DIFICEIS de Extrair
- Varia com o tamanho do polímero
Entre 1000 e 5700 cst (centistokes) - Hoje em dia usa-se praticamente sempre 5700
Centistoke
VPP - Óleo de Silicone - O que é a Densidade?
- Maior densidade corresponde a maior gravidade específica
- Oleos de silicone de alta densidade (HD) depositam no fundo em vez de subir
- Estudos demosntraram pouca diferença na prática
VPP - Óleo de Silicone - Como se compara a tensão superficial e a força de reaplicação aos gases?
- Óleo de silicone tem MENOR tensão superficial e MENOR força de reaplicação do que os gases
- A vantagem principal para os gases é a maior Longevidade
VPP - Óleo de Silicone - Qual é o timing de extração?
- 3 a 6 meses? (não consensual)
VPP - Óleo de Silicone - Complicações associadas?
- HTO
- Emulsificação e passagem para a CA
- Queratopatia em banda !
VPP - Óleo de Silicone - Quais são as Indicações? Segundo Silicone Study, que situações tem comprovadamente melhores resultados?
Indicações
- Descolamentos complexos
- Rasgaduras gigantes
- Descolamentos traumáticos
- Descolamentos traccionais
- Descolamentos associados a Inflamação/infeção
- Re-descolamentos
Silicone Study
- Rasgaduras gigantes
- Re-descolamento
- Hemorragia do vítreo
- PVR
VPP - Complicações no geral - Taxa de re-descolamento? Risco de Catarata a 6 meses? Aumenta o risco de que outra doença major a longo prazo?
- PVR
- Re-descolamento - 10%
- Hemorragia
- Endoftalmite 1 em 2.000
Complicações a longo prazo
Catarata - 90% aos 6 meses pós-op :O
- Risco maior com GAS ou SILICONE
Glaucoma de Ângulo Aberto
VPP - Para o Descolamento - Qual é a taxa de sucesso anatómico primário?
90%
VPP - Para o Descolamento - O que confere um melhor prognóstico?
- Diálise
- Reasgaduras pequenas
- Linhas de Demarcação
VPP - Para o Descolamento - O que confere um pior prognóstico?
- Rasgaduras GIGANTES
- PVR
- Descolamentos inflamatórios
- Descolamento da coroide
- Secundários a traumatismo
VPP - Para o Descolamento - Quais são os principais preditores da AV final?
- Status da mácula (on VS off)
- Tempo do descolamento
VPP - Para o Descolamento - Qual é o resultado para descolamentos com Mácula On? E Off?
Descolamentos macular ON com MENOS de 1 semana de evolução
- AV pos operatória restaurada em 85-90% :O
Descolamentos macula off
- Apenas 30-50% com AV ≥ 4/10
Criopexia Intra-operatória - Quantos graus de indução de estimulo existem? Quanto tempo se deve aplicar para cada um? Até onde é que destrói a retina?
Existem 3 graus de indução do estímulo
Leve
Médio
- 1 segundo de aplicação
- Destrói retina até RNFL
- Preserva EPR :O
Pesado
- 3 segundos de aplicação
Geralmente são aplicadas 4-10 queimaduras em torno da rasgadura
Risco de perfuração é PROPORCIONAL à espessura da esclera na zona tratada
LASER intra-operatório - que parâmetros geralmente se usam? Qual é o parâmetro que não se pode titular?
- Potencia > 200 mW
- Duração 0,1-0,2 s
- Tamanho do spot NÃO É TITULÁVEL (depende da distância da sonda à retina)
Injeções Intravítreas - Complicações? Qual é a taxa de Endoftalmite?
Complicações
- Hemorragia subconjuntival
- Miodesopsias
- Oclusao A. Central da retina
- HTO
- Catarata
- Inflamação
ENDOFTALMITE - 0,02-0,2%
- Flora conjuntival ou aerossóis respiratórios
