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EF - Retina > 22. Cirurgia Vitreorretiniana > Flashcards

22. Cirurgia Vitreorretiniana Flashcards

1
Q

VPP - Quais são as 4 finalidades anatómicas principais?

A
  • Remoção de opacidades vítreas
  • Aliviar trações VR
  • Restaurar aposição entre neurorretiniana e EPR
  • Aceder ao espaço subretiniano
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2
Q

Aparelho de VPP - Qual é a taxa de corte dos aparelhos modernos? O que permitem fazer?

A
  • Vitrectomia 6.000-20.000 cpm
  • Sistemas de controlo PIO
  • LASER
  • Endoiluminação
  • Endodiatermia
  • Injeção de fluidos densos
  • Facofragmentação
  • Facoemulsificação
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3
Q

VPP - Que 2 tipos de visualização existem? Qual a diferença na orientação da imagem e no campo?

A

Directos - Lentes de CONTACTO
- Imagem DIREITA
- GRANDE ampliação
- Campo PEQUENO
Indirectos - Lentes de contacto ou não contacto
- Imagem INVERTIDA (necessitam de sistema de inversão
- Excelente qualidade de imagem
- Campo AMPLO

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4
Q

VPP - Que tipos de Corantes existem? Para o que serve cada um? Qual é o menos usado por toxicidade? Quais são os 2 mais recentes que ainda são pouco usados?

A

Triamcinolona
- ++ Vítreo
(não é bem um corante.. partículas aderem ao vítreo, não muda cor do vítreo)
Azul tripano
- MERs
Azul brilhante
- MLI
Verde de indocianina
- Parece ter TOXICIDADE
Novos corantes - ainda pouco usados
- Ácido Violeta
- Luteína

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5
Q

VPP - Crioterapia - qual é a substancia envolvida no arrefecimento? Quanto tempo demora a formar-se a adesão?

A
  • Sonda metálica é gelada por óxido nitroso líquido
  • Cria adesão coriorretiniana por criocoagulação
  • 1 semana para criação de cicatrização
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6
Q

VPP - Qual é a importância de suspender AA / ACO? Qual é o timing de suspensão?

A

Estudos são contraditórios
Poderão ser mais importantes para a anestesia loco-regional

AAS e clopidogrel
- Parar 7 dias antes
Prasugrel
- Parar 7 dias antes
Ticagrelor
- Parar 5 dias antes
Varfarina
- Parar 2 dias antes e verificar INR
NOACs
- Parar 2 dias antes

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7
Q

VPP - Que casos de Edema Macular Diabético poderão ser candidatos a Vitrectomia?

A
  • Edema CRONICO e RECIDIVANTE com contribuição de componente TRACCIONAL
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8
Q

VPP - Quais são as principais causas de Hemorragia Submacular?

A
  • DMI exsudativa
  • Vasculopatia polipoide coroideia
  • Macroaneurisma
  • Histoplasmose ocular
  • Alta miopia
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9
Q

VPP - Qual é a evidencia em relação ao tratamento da hemorragia submacular? Que alternativas existem?

A
  • Papel da vitrectomia destes casos não é 100% claro (ver Protocolo H do submacular surgery trials - não mostrou beneficio VS observação)
    Há quem injecte só gás ou gás com rtPA intravítreo
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10
Q

VPP - Quais são os factores de prognóstico na Hemorragia submacular?

A
  • AV previa
  • Tempo desde hemorragia
  • Dimensoes e características da hemorragia
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11
Q

VPP - O que deve ser feito na Vitrectomia para o tratamento da endoftalmite?

A
  • Colheita de Humor aquoso
  • Colheita de Humor vítreo
  • Lavagem do segmento anterior
  • FACO
  • Vitrectomia central
  • Indução de DPV e shaving periférico
  • Injeção de ATB intravítreos
  • Tamponamento com óleo de silicone
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12
Q

VPP - O que deve ser feito para a remoção de fragmentos de cristalino no segmento posterior?

A
  • Proteger área macular com DK-line
  • Pode ser ou não usado o fragmatomo
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13
Q

VPP - Em que circunstancias é que pode ser feita para tratar Edema Macular Cistóide?

A
  • Adesões vítreas ao segmento anterior ( =EMD)
  • LIOs luxadas
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14
Q

VPP - Quais são as indicações para drenagem de hemorragia coroideia?

A
  • Kissing choroid
  • Dor
  • HTO incontrolável
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15
Q

VPP - Como se faz a cirurgia para o tratamento da Hemorragia Coroideia?

A
  • Idealmente espera-se que haja liquefação do coagulo
  • Manter PIOS ESTAVEIS (sistema de infusão de CA)
  • Realização de 1-2 esclerotomias radiárias com cerca de 3 mm, a 8 mm do limbo, no quadrante em que a hemorragia é maior
  • Para a drenagem de sangue, pode ser usado um trocar ou uma agulha
  • Após realização da drenagem pode ou não ser feita vitrectomia
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16
Q

Descolamento de Retina - Quais são as alternativas terapêuticas? (4)

A
  • Retinopexia LASER + posicionamento
  • Retinopexia Pneumática + LASER + posicionamento
  • Cirurgia Clássica
  • Vitrectomia VPP
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17
Q

Descolamento de Retina - Em que casos poderá estar indicado apenas a realização de Retinopexia LASER + posicionamento

A
  • Para halos de descolamento PEQUENOS à volta de rasgadura MUITO RECENTE
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18
Q

Retinopexia Pneumática - Em que consiste? Por onde se injecta o gás?

A
  • Injeção de gás expansível via pars plana
  • Posicionamento de acordo com com localização da rasgadura
  • Injeção feita a 4 mm do limbo (maioria dos doentes é faquico)
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19
Q

Retinopexia Pneumática - Indicações (6)

A
  • Rasgaduras SUPERIORES entre 8h e 4h
  • Rasgadura (ou grupo de rasgaduras) com extensão ≤ a 1 hora
  • Ausência de PVR ≥ B
  • Capacidade do doente cumprir posicionamento
  • Sem Glaucoma
  • Sem Opacidade de meios
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20
Q

Retinopexia Pneumática - Qual é a dose e a concentração dos gases usada?

A
  • SF6 0,5 mL a 100%
  • C3F8 0,3 mL a 100%

Nomes dos gases
SF6 - Hexafluoreto de Enxofre
C3F8 - Octafluoropropano

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21
Q

SF6 - Significado?

A

Hexafluoreto de Enxofre

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22
Q

C3F8 - Significado?

A

Octafluoropropano

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23
Q

Retinopexia Pneumática - Contraindicações Absolutas e Relativas? (6+5)

A

Contraindicações Absolutas
- Rasgaduras nas 4h inferiores
- PVR Grau C ou D
- Lattices extensas
- Opacidade de meios
- Glaucoma não controlado
- Incapacidade de posicionamento

Contraindicações Relativas
- Pseudofaquia/afaquia (é MENOS eficaz em pseudofaquicos)
- Rasgaduras Gigantes ( > 3 horas)
- Lattice até 3h
- Descolamento de 2 ou mais quadrantes
- PVR Grau A ou B

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24
Q

Retinopexia Pneumática - Com que tipo de anestesia é feito?

A
  • Basta anestesia tópica
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25
Retinopexia Pneumática - Durante quanto tempo deve ser feito o posicionamento? Pelo menos quanto tempo por dia?
- Durante 5-8 dias - Pelo menos 16 horas por dia (pode-se fazer pausas de 15 minutos a cada hora se doente não tolerar posição prolongada)
26
Retinopexia Pneumática - Após quanto tempo deve ser feito o LASER?
12-24 horas
27
Retinopexia Pneumática - Pormenores técnicos do Procedimento (3)
- Deve-se injectar a partir de um quadrante longe do DR (para evitar gas subretiniano) - Agulha deve estar virada para CIMA durante injeção - Para evitar Fish-eggs retrair ligeiramente agulha após inicio da injeção e evitar injeção rápida
28
Retinopexia Pneumática - O que é a manobra de Steamroller? Para que serve?
- Pode ser feita se houver RISCO de progressão para mácula - Posicionamento feito para a bolha de gás ficar inicialmente na região macular, e posteriormente corra na direção da rasgadura
29
Retinopexia Pneumática - Eficácia? Como se compara à VPP?
- Taxas de sucesso variam entre 60-90% (para doentes ADEQUADOS) - Para doentes BEM ESCOLHIDOS parecem NÃO ser INFERIORES à VPP
30
Retinopexia Pneumática - Complicações
- Risco de HTO (por isso contraindicado no Glaucoma) - Catarata (por toque no cristalino) - Gás no espaço supracoroideu - Edema Macular Cistóide - Desenvolvimento de PVR (3-10%)
31
Retinopexia Pneumática - Qual foi o estudo que avaliou a eficácia? O que concluiu?
Estudo PIVOT - Comparou Retinopexia Pneumática VS Vitrectomia - Doentes selecionados PREENCHIAM CRITERIOS para fazer Retinopexia Resultados - AV era SUPERIOR na retinopexia pneumatica - Menos metamorfopsias na retinopexia pneumatica - Menor morbilidade na retinopexia pneumatica - Doentes que preenchem critérios para Retinopexia pneumática - é MELHOR :OOO
32
Cirurgia Clássica - Deve ser considerada em que doentes?
- Doentes JOVENS - Doentes FAQUICOS - Macula ON - DRretina recente - Rasgaduras PEQUENAS ou ADJACENTES a ocupar 1-2 quadrantes - PVR até B
33
Cirurgia Clássica - Em que casos se pode/deve combinar com vitrectomia?
- DR cronico - Rasgaduras INFERIORES - PVR importante
34
Cirurgia Clássica - Que tipos de implantes para indentação é que existem?
Isolados - Radial - Circunferencial segmenta Associados a banda circular (cerclage) - Radial - Circunferencial segmentar
35
Cirurgia Clássica - A que distância é que se coloca a fita do limbo? Quando se faz crioterapia, faz se antes ou depois de colocar o implante? O que se pode fazer na zona de LSR?
- Fita coloca-se a 12-16mm do limbo - Quando se faz Crioterapia, faz-se TRANSSCLERAL após fixar a fita - Pode-ser fazer Esclerotomia radiária com drenagem do LSR - Pode-se injectar gás na mesma
36
Cirurgia Clássica - O que se deve confirmar antes de terminar?
Deve-se avaliar PIO e pulsação da A. Central da retina antes de terminar
37
Cirurgia Clássica - Complicações
- Alteração Refractiva (indução de Miopia) - Diplopia - Ptose - Hemorragia da coroide - Extrusão do implante - Isquemia do segmento anterior - Celulite Orbitária * Relacionadas com a fita ocupar espaço, relacionadas com a compressão pela fita e e infecciosas
38
VPP - Quando surgiu o 25G e o 27G?
- 25G surgiu em 2002 - Transconjuntival sem suturas em 2005 - 27G em 2010
39
VPP - Qual a largura do 20G, 23G, 25G e 27G?
40
VPP - Porque é que se usam trocars, em vez de espetar directamente os instrumentos?
- Criam menor tração na base do vítreo durante entrada e saída de instrumentos - Mantem alinhamento da conjuntiva e esclera durante cirurgia (permitem cirurgia transconjuntival) - Causam menor traumatismo para a esclerotomia na entrada e saída de instrumentos
41
VPP - Que passos é que deve incluir no tratamento do DR?
- Indução de descolamento posterior do vítreo - Identificação das rasgaduras e alívio da tração vítrea adjacente - Shaving da base do vítreo - Drenagem do LSR através da rasgadura (ou por criação de retinotomia), se necessário coadjuvado por liquido pesado - Troca fluido-ar - Retinopexia - Tamponamento
42
VPP - Quais são os 3 aparelhos mais conhecidos?
- Constelation - Alcon - Stellaris - B&L - Eva - DORC
43
VPP - Gases de Tamponamento - Quais são as propriedades físicas mais importantes? Em que consistem?
- Tensão de superfície -Capacidade de permanecer numa só bolha, impedindo a passagem de fluido ou do próprio gás para o espaço subretiniano - Força de Reaplicação - força exercida para a reaplicação da retina pela presença do agente - Gravidade específica / Buoyancy - Expansibilidade - Longevidade
44
VPP - Gases de Tamponamento - Quais são as concentrações isoexpansíveis de cada um? E a duração?
SF6 - Concentração não expansível é 20% - 1-2 semanas C2F6 - Concentração não expansível de 16% - 4-5 semanas C3F8 - Concentração não expansível de 12% - 6-8 semanas
45
VPP - Óleo de Silicone - Quais são os parâmetros / características?
- Viscosidade - Densidade - Tensão superficial - Força de reaplicação
46
VPP - Óleo de Silicone - O que é a Viscosidade? Qual é a unidade?
- Confere maior ESTABILIDADE e DURABILIDADE - Torna mais DIFICEIS de Extrair - Varia com o tamanho do polímero Entre 1000 e 5700 cst (centistokes) - Hoje em dia usa-se praticamente sempre 5700 Centistoke
47
VPP - Óleo de Silicone - O que é a Densidade?
- Maior densidade corresponde a maior gravidade específica - Oleos de silicone de alta densidade (HD) depositam no fundo em vez de subir - Estudos demosntraram pouca diferença na prática
48
VPP - Óleo de Silicone - Como se compara a tensão superficial e a força de reaplicação aos gases?
- Óleo de silicone tem MENOR tensão superficial e MENOR força de reaplicação do que os gases - A vantagem principal para os gases é a maior Longevidade
49
VPP - Óleo de Silicone - Qual é o timing de extração?
- 3 a 6 meses? (não consensual)
50
VPP - Óleo de Silicone - Complicações associadas?
- HTO - Emulsificação e passagem para a CA - Queratopatia em banda !
51
VPP - Óleo de Silicone - Quais são as Indicações? Segundo Silicone Study, que situações tem comprovadamente melhores resultados?
Indicações - Descolamentos complexos - Rasgaduras gigantes - Descolamentos traumáticos - Descolamentos traccionais - Descolamentos associados a Inflamação/infeção - Re-descolamentos Silicone Study - Rasgaduras gigantes - Re-descolamento - Hemorragia do vítreo - PVR
52
VPP - Complicações no geral - Taxa de re-descolamento? Risco de Catarata a 6 meses? Aumenta o risco de que outra doença major a longo prazo?
- PVR - Re-descolamento - 10% - Hemorragia - Endoftalmite 1 em 2.000 Complicações a longo prazo Catarata - 90% aos 6 meses pós-op :O - Risco maior com GAS ou SILICONE Glaucoma de Ângulo Aberto
53
VPP - Para o Descolamento - Qual é a taxa de sucesso anatómico primário?
90%
54
VPP - Para o Descolamento - O que confere um melhor prognóstico?
- Diálise - Reasgaduras pequenas - Linhas de Demarcação
55
VPP - Para o Descolamento - O que confere um pior prognóstico?
- Rasgaduras GIGANTES - PVR - Descolamentos inflamatórios - Descolamento da coroide - Secundários a traumatismo
56
VPP - Para o Descolamento - Quais são os principais preditores da AV final?
- Status da mácula (on VS off) - Tempo do descolamento
57
VPP - Para o Descolamento - Qual é o resultado para descolamentos com Mácula On? E Off?
Descolamentos macular ON com MENOS de 1 semana de evolução - AV pos operatória restaurada em 85-90% :O Descolamentos macula off - Apenas 30-50% com AV ≥ 4/10
58
Criopexia Intra-operatória - Quantos graus de indução de estimulo existem? Quanto tempo se deve aplicar para cada um? Até onde é que destrói a retina?
Existem 3 graus de indução do estímulo Leve Médio - 1 segundo de aplicação - Destrói retina até RNFL - Preserva EPR :O Pesado - 3 segundos de aplicação Geralmente são aplicadas 4-10 queimaduras em torno da rasgadura Risco de perfuração é PROPORCIONAL à espessura da esclera na zona tratada
59
LASER intra-operatório - que parâmetros geralmente se usam? Qual é o parâmetro que não se pode titular?
- Potencia > 200 mW - Duração 0,1-0,2 s - Tamanho do spot NÃO É TITULÁVEL (depende da distância da sonda à retina)
60
Injeções Intravítreas - Complicações? Qual é a taxa de Endoftalmite?
Complicações - Hemorragia subconjuntival - Miodesopsias - Oclusao A. Central da retina - HTO - Catarata - Inflamação ENDOFTALMITE - 0,02-0,2% - Flora conjuntival ou aerossóis respiratórios

EF - Retina (21 decks)

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