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EF - Retina > 22. Cirurgia Vitreorretiniana > Flashcards

22. Cirurgia Vitreorretiniana Flashcards

1
Q

VPP - Quais são as 4 finalidades anatómicas principais?

A
  • Remoção de opacidades vítreas
  • Aliviar trações VR
  • Restaurar aposição entre neurorretiniana e EPR
  • Aceder ao espaço subretiniano
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2
Q

Aparelho de VPP - Qual é a taxa de corte dos aparelhos modernos? O que permitem fazer?

A
  • Vitrectomia 6.000-20.000 cpm
  • Sistemas de controlo PIO
  • LASER
  • Endoiluminação
  • Endodiatermia
  • Injeção de fluidos densos
  • Facofragmentação
  • Facoemulsificação
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3
Q

VPP - Que 2 tipos de visualização existem? Qual a diferença na orientação da imagem e no campo?

A

Directos - Lentes de CONTACTO
- Imagem DIREITA
- GRANDE ampliação
- Campo PEQUENO
Indirectos - Lentes de contacto ou não contacto
- Imagem INVERTIDA (necessitam de sistema de inversão
- Excelente qualidade de imagem
- Campo AMPLO

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4
Q

VPP - Que tipos de Corantes existem? Para o que serve cada um? Qual é o menos usado por toxicidade? Quais são os 2 mais recentes que ainda são pouco usados?

A

Triamcinolona
- ++ Vítreo
(não é bem um corante.. partículas aderem ao vítreo, não muda cor do vítreo)
Azul tripano
- MERs
Azul brilhante
- MLI
Verde de indocianina
- Parece ter TOXICIDADE
Novos corantes - ainda pouco usados
- Ácido Violeta
- Luteína

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5
Q

VPP - Crioterapia - qual é a substancia envolvida no arrefecimento? Quanto tempo demora a formar-se a adesão?

A
  • Sonda metálica é gelada por óxido nitroso líquido
  • Cria adesão coriorretiniana por criocoagulação
  • 1 semana para criação de cicatrização
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6
Q

VPP - Qual é a importância de suspender AA / ACO? Qual é o timing de suspensão?

A

Estudos são contraditórios
Poderão ser mais importantes para a anestesia loco-regional

AAS e clopidogrel
- Parar 7 dias antes
Prasugrel
- Parar 7 dias antes
Ticagrelor
- Parar 5 dias antes
Varfarina
- Parar 2 dias antes e verificar INR
NOACs
- Parar 2 dias antes

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7
Q

VPP - Que casos de Edema Macular Diabético poderão ser candidatos a Vitrectomia?

A
  • Edema CRONICO e RECIDIVANTE com contribuição de componente TRACCIONAL
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8
Q

VPP - Quais são as principais causas de Hemorragia Submacular?

A
  • DMI exsudativa
  • Vasculopatia polipoide coroideia
  • Macroaneurisma
  • Histoplasmose ocular
  • Alta miopia
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9
Q

VPP - Qual é a evidencia em relação ao tratamento da hemorragia submacular? Que alternativas existem?

A
  • Papel da vitrectomia destes casos não é 100% claro (ver Protocolo H do submacular surgery trials - não mostrou beneficio VS observação)
    Há quem injecte só gás ou gás com rtPA intravítreo
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10
Q

VPP - Quais são os factores de prognóstico na Hemorragia submacular?

A
  • AV previa
  • Tempo desde hemorragia
  • Dimensoes e características da hemorragia
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11
Q

VPP - O que deve ser feito na Vitrectomia para o tratamento da endoftalmite?

A
  • Colheita de Humor aquoso
  • Colheita de Humor vítreo
  • Lavagem do segmento anterior
  • FACO
  • Vitrectomia central
  • Indução de DPV e shaving periférico
  • Injeção de ATB intravítreos
  • Tamponamento com óleo de silicone
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12
Q

VPP - O que deve ser feito para a remoção de fragmentos de cristalino no segmento posterior?

A
  • Proteger área macular com DK-line
  • Pode ser ou não usado o fragmatomo
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13
Q

VPP - Em que circunstancias é que pode ser feita para tratar Edema Macular Cistóide?

A
  • Adesões vítreas ao segmento anterior ( =EMD)
  • LIOs luxadas
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14
Q

VPP - Quais são as indicações para drenagem de hemorragia coroideia?

A
  • Kissing choroid
  • Dor
  • HTO incontrolável
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15
Q

VPP - Como se faz a cirurgia para o tratamento da Hemorragia Coroideia?

A
  • Idealmente espera-se que haja liquefação do coagulo
  • Manter PIOS ESTAVEIS (sistema de infusão de CA)
  • Realização de 1-2 esclerotomias radiárias com cerca de 3 mm, a 8 mm do limbo, no quadrante em que a hemorragia é maior
  • Para a drenagem de sangue, pode ser usado um trocar ou uma agulha
  • Após realização da drenagem pode ou não ser feita vitrectomia
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16
Q

Descolamento de Retina - Quais são as alternativas terapêuticas? (4)

A
  • Retinopexia LASER + posicionamento
  • Retinopexia Pneumática + LASER + posicionamento
  • Cirurgia Clássica
  • Vitrectomia VPP
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17
Q

Descolamento de Retina - Em que casos poderá estar indicado apenas a realização de Retinopexia LASER + posicionamento

A
  • Para halos de descolamento PEQUENOS à volta de rasgadura MUITO RECENTE
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18
Q

Retinopexia Pneumática - Em que consiste? Por onde se injecta o gás?

A
  • Injeção de gás expansível via pars plana
  • Posicionamento de acordo com com localização da rasgadura
  • Injeção feita a 4 mm do limbo (maioria dos doentes é faquico)
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19
Q

Retinopexia Pneumática - Indicações (6)

A
  • Rasgaduras SUPERIORES entre 8h e 4h
  • Rasgadura (ou grupo de rasgaduras) com extensão ≤ a 1 hora
  • Ausência de PVR ≥ B
  • Capacidade do doente cumprir posicionamento
  • Sem Glaucoma
  • Sem Opacidade de meios
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20
Q

Retinopexia Pneumática - Qual é a dose e a concentração dos gases usada?

A
  • SF6 0,5 mL a 100%
  • C3F8 0,3 mL a 100%

Nomes dos gases
SF6 - Hexafluoreto de Enxofre
C3F8 - Octafluoropropano

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21
Q

SF6 - Significado?

A

Hexafluoreto de Enxofre

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22
Q

C3F8 - Significado?

A

Octafluoropropano

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23
Q

Retinopexia Pneumática - Contraindicações Absolutas e Relativas? (6+5)

A

Contraindicações Absolutas
- Rasgaduras nas 4h inferiores
- PVR Grau C ou D
- Lattices extensas
- Opacidade de meios
- Glaucoma não controlado
- Incapacidade de posicionamento

Contraindicações Relativas
- Pseudofaquia/afaquia (é MENOS eficaz em pseudofaquicos)
- Rasgaduras Gigantes ( > 3 horas)
- Lattice até 3h
- Descolamento de 2 ou mais quadrantes
- PVR Grau A ou B

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24
Q

Retinopexia Pneumática - Com que tipo de anestesia é feito?

A
  • Basta anestesia tópica
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25
Q

Retinopexia Pneumática - Durante quanto tempo deve ser feito o posicionamento? Pelo menos quanto tempo por dia?

A
  • Durante 5-8 dias
  • Pelo menos 16 horas por dia (pode-se fazer pausas de 15 minutos a cada hora se doente não tolerar posição prolongada)
26
Q

Retinopexia Pneumática - Após quanto tempo deve ser feito o LASER?

A

12-24 horas

27
Q

Retinopexia Pneumática - Pormenores técnicos do Procedimento (3)

A
  • Deve-se injectar a partir de um quadrante longe do DR (para evitar gas subretiniano)
  • Agulha deve estar virada para CIMA durante injeção
  • Para evitar Fish-eggs retrair ligeiramente agulha após inicio da injeção e evitar injeção rápida
28
Q

Retinopexia Pneumática - O que é a manobra de Steamroller? Para que serve?

A
  • Pode ser feita se houver RISCO de progressão para mácula
  • Posicionamento feito para a bolha de gás ficar inicialmente na região macular, e posteriormente corra na direção da rasgadura
29
Q

Retinopexia Pneumática - Eficácia? Como se compara à VPP?

A
  • Taxas de sucesso variam entre 60-90% (para doentes ADEQUADOS)
  • Para doentes BEM ESCOLHIDOS parecem NÃO ser INFERIORES à VPP
30
Q

Retinopexia Pneumática - Complicações

A
  • Risco de HTO (por isso contraindicado no Glaucoma)
  • Catarata (por toque no cristalino)
  • Gás no espaço supracoroideu
  • Edema Macular Cistóide
  • Desenvolvimento de PVR (3-10%)
31
Q

Retinopexia Pneumática - Qual foi o estudo que avaliou a eficácia? O que concluiu?

A

Estudo PIVOT
- Comparou Retinopexia Pneumática VS Vitrectomia
- Doentes selecionados PREENCHIAM CRITERIOS para fazer Retinopexia

Resultados
- AV era SUPERIOR na retinopexia pneumatica
- Menos metamorfopsias na retinopexia pneumatica
- Menor morbilidade na retinopexia pneumatica
- Doentes que preenchem critérios para Retinopexia pneumática - é MELHOR :OOO

32
Q

Cirurgia Clássica - Deve ser considerada em que doentes?

A
  • Doentes JOVENS
  • Doentes FAQUICOS
  • Macula ON
  • DRretina recente
  • Rasgaduras PEQUENAS ou ADJACENTES a ocupar 1-2 quadrantes
  • PVR até B
33
Q

Cirurgia Clássica - Em que casos se pode/deve combinar com vitrectomia?

A
  • DR cronico
  • Rasgaduras INFERIORES
  • PVR importante
34
Q

Cirurgia Clássica - Que tipos de implantes para indentação é que existem?

A

Isolados
- Radial
- Circunferencial segmenta
Associados a banda circular (cerclage)
- Radial
- Circunferencial segmentar

35
Q

Cirurgia Clássica - A que distância é que se coloca a fita do limbo? Quando se faz crioterapia, faz se antes ou depois de colocar o implante? O que se pode fazer na zona de LSR?

A
  • Fita coloca-se a 12-16mm do limbo
  • Quando se faz Crioterapia, faz-se TRANSSCLERAL após fixar a fita
  • Pode-ser fazer Esclerotomia radiária com drenagem do LSR
  • Pode-se injectar gás na mesma
36
Q

Cirurgia Clássica - O que se deve confirmar antes de terminar?

A

Deve-se avaliar PIO e pulsação da A. Central da retina antes de terminar

37
Q

Cirurgia Clássica - Complicações

A
  • Alteração Refractiva (indução de Miopia)
  • Diplopia
  • Ptose
  • Hemorragia da coroide
  • Extrusão do implante
  • Isquemia do segmento anterior
  • Celulite Orbitária
  • Relacionadas com a fita ocupar espaço, relacionadas com a compressão pela fita e e infecciosas
38
Q

VPP - Quando surgiu o 25G e o 27G?

A
  • 25G surgiu em 2002
  • Transconjuntival sem suturas em 2005
  • 27G em 2010
39
Q

VPP - Qual a largura do 20G, 23G, 25G e 27G?

A
40
Q

VPP - Porque é que se usam trocars, em vez de espetar directamente os instrumentos?

A
  • Criam menor tração na base do vítreo durante entrada e saída de instrumentos
  • Mantem alinhamento da conjuntiva e esclera durante cirurgia (permitem cirurgia transconjuntival)
  • Causam menor traumatismo para a esclerotomia na entrada e saída de instrumentos
41
Q

VPP - Que passos é que deve incluir no tratamento do DR?

A
  • Indução de descolamento posterior do vítreo
  • Identificação das rasgaduras e alívio da tração vítrea adjacente
  • Shaving da base do vítreo
  • Drenagem do LSR através da rasgadura (ou por criação de retinotomia), se necessário coadjuvado por liquido pesado
  • Troca fluido-ar
  • Retinopexia
  • Tamponamento
42
Q

VPP - Quais são os 3 aparelhos mais conhecidos?

A
  • Constelation - Alcon
  • Stellaris - B&L
  • Eva - DORC
43
Q

VPP - Gases de Tamponamento - Quais são as propriedades físicas mais importantes? Em que consistem?

A
  • Tensão de superfície -Capacidade de permanecer numa só bolha, impedindo a passagem de fluido ou do próprio gás para o espaço subretiniano
  • Força de Reaplicação - força exercida para a reaplicação da retina pela presença do agente
  • Gravidade específica / Buoyancy
  • Expansibilidade
  • Longevidade
44
Q

VPP - Gases de Tamponamento - Quais são as concentrações isoexpansíveis de cada um? E a duração?

A

SF6
- Concentração não expansível é 20%
- 1-2 semanas
C2F6
- Concentração não expansível de 16%
- 4-5 semanas
C3F8
- Concentração não expansível de 12%
- 6-8 semanas

45
Q

VPP - Óleo de Silicone - Quais são os parâmetros / características?

A
  • Viscosidade
  • Densidade
  • Tensão superficial
  • Força de reaplicação
46
Q

VPP - Óleo de Silicone - O que é a Viscosidade? Qual é a unidade?

A
  • Confere maior ESTABILIDADE e DURABILIDADE
  • Torna mais DIFICEIS de Extrair
  • Varia com o tamanho do polímero
    Entre 1000 e 5700 cst (centistokes)
  • Hoje em dia usa-se praticamente sempre 5700

Centistoke

47
Q

VPP - Óleo de Silicone - O que é a Densidade?

A
  • Maior densidade corresponde a maior gravidade específica
  • Oleos de silicone de alta densidade (HD) depositam no fundo em vez de subir
  • Estudos demosntraram pouca diferença na prática
48
Q

VPP - Óleo de Silicone - Como se compara a tensão superficial e a força de reaplicação aos gases?

A
  • Óleo de silicone tem MENOR tensão superficial e MENOR força de reaplicação do que os gases
  • A vantagem principal para os gases é a maior Longevidade
49
Q

VPP - Óleo de Silicone - Qual é o timing de extração?

A
  • 3 a 6 meses? (não consensual)
50
Q

VPP - Óleo de Silicone - Complicações associadas?

A
  • HTO
  • Emulsificação e passagem para a CA
  • Queratopatia em banda !
51
Q

VPP - Óleo de Silicone - Quais são as Indicações? Segundo Silicone Study, que situações tem comprovadamente melhores resultados?

A

Indicações
- Descolamentos complexos
- Rasgaduras gigantes
- Descolamentos traumáticos
- Descolamentos traccionais
- Descolamentos associados a Inflamação/infeção
- Re-descolamentos

Silicone Study
- Rasgaduras gigantes
- Re-descolamento
- Hemorragia do vítreo
- PVR

52
Q

VPP - Complicações no geral - Taxa de re-descolamento? Risco de Catarata a 6 meses? Aumenta o risco de que outra doença major a longo prazo?

A
  • PVR
  • Re-descolamento - 10%
  • Hemorragia
  • Endoftalmite 1 em 2.000
    Complicações a longo prazo
    Catarata
  • 90% aos 6 meses pós-op :O
  • Risco maior com GAS ou SILICONE
    Glaucoma de Ângulo Aberto
53
Q

VPP - Para o Descolamento - Qual é a taxa de sucesso anatómico primário?

A

90%

54
Q

VPP - Para o Descolamento - O que confere um melhor prognóstico?

A
  • Diálise
  • Reasgaduras pequenas
  • Linhas de Demarcação
55
Q

VPP - Para o Descolamento - O que confere um pior prognóstico?

A
  • Rasgaduras GIGANTES
  • PVR
  • Descolamentos inflamatórios
  • Descolamento da coroide
  • Secundários a traumatismo
56
Q

VPP - Para o Descolamento - Quais são os principais preditores da AV final?

A
  • Status da mácula (on VS off)
  • Tempo do descolamento
57
Q

VPP - Para o Descolamento - Qual é o resultado para descolamentos com Mácula On? E Off?

A

Descolamentos macular ON com MENOS de 1 semana de evolução
- AV pos operatória restaurada em 85-90% :O
Descolamentos macula off
- Apenas 30-50% com AV ≥ 4/10

58
Q

Criopexia Intra-operatória - Quantos graus de indução de estimulo existem? Quanto tempo se deve aplicar para cada um? Até onde é que destrói a retina?

A

Existem 3 graus de indução do estímulo
Leve
Médio
- 1 segundo de aplicação
- Destrói retina até RNFL
- Preserva EPR :O
Pesado
- 3 segundos de aplicação
Geralmente são aplicadas 4-10 queimaduras em torno da rasgadura
Risco de perfuração é PROPORCIONAL à espessura da esclera na zona tratada

59
Q

LASER intra-operatório - que parâmetros geralmente se usam? Qual é o parâmetro que não se pode titular?

A
  • Potencia > 200 mW
  • Duração 0,1-0,2 s
  • Tamanho do spot NÃO É TITULÁVEL (depende da distância da sonda à retina)
60
Q

Injeções Intravítreas - Complicações? Qual é a taxa de Endoftalmite?

A

Complicações
- Hemorragia subconjuntival
- Miodesopsias
- Oclusao A. Central da retina
- HTO
- Catarata
- Inflamação
ENDOFTALMITE - 0,02-0,2%
- Flora conjuntival ou aerossóis respiratórios

EF - Retina (21 decks)

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