7. Degenerescência Macular da Idade Flashcards
DMI - Quais são as alterações fisiológicas da retina relacionadas com a idade? Fotorreceptores? EPR? Coriocapilar?
Fotorreceptores
- Redução da densidade e distribuição dos Fotorreceptores
EPR
- Perda de melanina
- Acumulação de Lipofuscina
- Acumulação de corpos residuais
- Depositos laminares e lineares de material lipídico granular dos 2 lados da membrana basal do EPR
Coriocapilar
- Alterações involucionais
*Tudo perda de coisas importantes ou acumulação de lixo
DMI - Epidemiologia - % da Doença Precoce e Grave 55-60 anos? >70 anos? > 85 anos?
DMI Precoce
55-59 anos - 3,5%
≥ 70 ano - 13,2%
≥ 85 anos - 17,6%
DMI Tardia
55-59 anos - 0,1%
≥ 70 ano - 3%
DMI - Epidemiologia - É a principal causa de cegueira em que subpopulação?
> 55 anos em PAISES DESENVOLVIDOS
DMI Neovascular - % dos doentes com DMI? Responsável por que % de perda de visão?
- Afecta 10% dos doentes com DMI
- Responsável por 90% da perda de visão por DMI
DMI - Factores de Risco mais consistentes?
Idade - PRINCIPAL
Raça - Mais nos CAUCASIANOS
Sexo - FEMININO
TABAGISMO
- O principal
- O único universalmente aceite
- DUPLICA o risco
- Antecipa em 10 anos o desenvolvimento
Outros factores de evidencia INCONSISTENTE
- Iris Clara
- Marcadores inflamatórios - PCR
- Exposição à luz solar
- Factores de risco Cardiovasculares (HTA, Dislipidemia, Obesidade, waist to hip)
- Consumo de Alcool
- Dieta POBRE em fruta, vegetais e peixe
DMI - Qual é o papel da Genética? 2 genes principais associados? Qual o mecanismo e importância de cada um?
Gene CFH - Polimorfismo Y402H
- Codifica o Factor H do complemento
- Importante REGULADOR da actividade da via ALTERNATIVA do complemento, impedindo a sua acção DESCONTROLADA
- O Polimorfismo CFH Y402H aumenta risco de DMI e ocorre mais em Caucasianos
- Aumenta em heterozigotia, e ainda mais em homozigotia
Gene ARMS2 / HTRA1 Age-related Maculopathy Susceptiility 2 / Human high temperature requirement serine protease A1
- Proteinas de acção NAO conhecida que poderão estar relacionadas com a matriz extracellular
- Associação entre ARMS2 e Tabagismo
- A associação de tabaco e DMI nos indivíduos com alterações neste locus é MUITO importante
CFH e ARMS2 juntos aumentam o risco em 50x
DMI - Como está geralmente a espessura da coróide na DMI?
- Tipicamente DIMINUIDA (ao contrário de na Vasculopatia polopoide coroideia, que também dá NV Tipo 1)
DMI - Qual é a constituição das Drusas? Onde se localizam?
MATERIAL EXTRACELULAR localizado ENTRE a membrana basal do EPR e a zona de colagénio interna da M Bruch (ou seja na superfície BASAL do EPR)
Constituição
- PROTEÍNAS (componentes do sistema complemento :O)
- LIPIDOS
DMI - Drusas - como se classificam de acordo com o tamanho? O que se usa como referência? A partir de que extensão passa a ser um DEP Drusenoide?
- Pequenas - < 63 μm
- Intermédias 63-125 μm
- Grandes - > 125 μm
Tamanho aumenta o risco de progressão - DEP Drusenoide - > 350 μm por confluência de várias drusas
DMI - Drusas - como se classificam de acordo com a forma? Qual é a relação da forma com o tipo de deposito?
Duras - Bordos bem definidos, tendem a ser pequenas (habitualmente correspondem a depósitos na superfície basal EPR)
Moles - Bordos mal definidos, tendem a ser intermédias ou grandes (habitualmente correspondem a depósitos LINEARES na zona colagenosa interna da M Bruch)
DMI - Drusas - como se classificam de acordo com o tipo de depósito? A que corresponde cada um?
Depositos Laminares
- Depositos lipídicos granulares e fibras de colagénio altamente espaçadas
- Entre membrana plasmática e membrana basal do EPR
Depositos Lineares
- Depositos fosfolipídicos e grânulos densos DENTRO da zona COLAGENOSA INTERNA da Membrana de Bruch (ou seja, mais profundos)
- Tendem a corresponder mais a drusas moles
DMI - O que são as Pseudodrusas Reticulares / Depositos drusenoides Subretinianos? Onde se localizam? Que truques se podem usar para ver melhor? Qual é o significado clínico
- Composição SEMELHANTE às drusas
- Localizam se ACIMA do EPR no espaço subretiniano (superfície APICAL do APR)
- Frequentemente ocorrem em associação com as drusas convencionais
- Mais frequentes na parte SUPERIOR da mácula
- São MAIS DIFICEIS de ver (mais esbranquiçadas e punctiformes)
- Mais evidentes na imagem red-free, infra-red e Autofluorescencia (HIPOautofluorescentes por bloqueio do EPR, uma vez que estão por cima do EPR)
Significado clinico IMPORTANTE - FORTE factor de risco de progressão (quer para atrofia, quer para NVC)
- Associadas a risco de NVC Tipo 3 :O
DMI - Pseudodrusas Reticulares / Depositos drusenoides Subretinianos - Estão associados a que tipo de NVC?
- Associadas a risco de NVC Tipo 3 :O
- FORTE factor de risco de progressão (quer para atrofia, quer para NVC)
DMI - Atrofia pigmentar - que aspecto pode ter? Quando é que se consideram que são devido à DMI?
- Áreas de HIPER ou HIPOpigmentação
- Presentes em múltiplas outras doenças maculares
Considera-se que são devido a DMI quando: - Associada a ≥ 1 drusa com ≥ 63 μm de diâmetro SEM outra causa identificável
DMI - DEPs - resultam da separação de que zonas?
- Resulta na separação entre a Membrana Basal do EPR e a zona de colagénio INTERNA da M Bruch
DMI - DEPs - Que tipos existem? Qual é o mecanismo de formação de cada tipo? (4)
Drusenóides
- Resultam da COALESCENCIA de DRUSAS GRANDES
- Passam a chamar-se DEPs quando ≥ 350 μm
- Hiperreflectividade moderada HOMOGENIA
Serosos
- Podem ou NÃO estar associados a NVC
- Copuliformes
- Hiporreflectividade HOMOGENIA (opticamente vazios)
Hemorrágicos
- Associados a Hemorragia de NVC (como na Vasculopatia Polipoide da Coroide) ou a Rasgadura de EPR !
- Superficie HIPERREflectiva com cone de sombra posterior
Fibrovascular
- Lesões de NVC (Tipo 1, Vasculopatia Polipoide, Tipo 3)
- Superficie IRREGULAR
- Hiperreflectividade HETEROGENIA
- Podem ter tecido vascular aderente à superfície posterior do EPR
DMI - DEPs Drusenoides - De que resultam? A partir de que tamanho é que se chamam DEPs? Qual é o padrão ao OCT?
- Resultam da COALESCENCIA de DRUSAS GRANDES
- Passam a chamar-se DEPs quando ≥ 350 μm
- HIPERreflectividade moderada HOMOGENIA
DMI - DEPs Serosos - Qual é a forma? Qual é o padrão ao OCT?
- Copuliformes
- Hiporreflectividade HOMOGENIA (opticamente vazios)
DMI - DEPs Hemorrágicos - Quais são as causas? Qual é o padrão ao OCT?
- Associados a Hemorragia de NVC (como na Vasculopatia Polipoide da Coroide) ou a Rasgadura de EPR !
- Superficie HIPERREflectiva com cone de sombra posterior
DMI - DEPs Fibrovasculares - Quais são as causas? Qual é o padrão ao OCT?
- Representam as próprias lesões de NVC (Tipo 1, Vasculopatia Polipoide, Tipo 3)
- Superficie IRREGULAR
- Hiperreflectividade HETEROGENIA
- Podem ter tecido vascular aderente à superfície posterior do EPR
DMI - Rasgadura do EPR - Surgem em que circunstancias? Quais são os factores de risco? Onde ocorre?
Surgem no contexto de DEPs fibrovasculares (ou raramento dos serosos)
Factores de Risco
- DEPs mais altos
Ocorrem na base do DEP, na transição entre a parte aderente e descolada
DMI - Qual é o padrão das áreas de perda de EPR nos diferentes exames de imagem?
- Fundoscopia - HIPOpigmentada com coroide exposta
- Aufluorescencia - HIPOautofluorescente
- OCT - Defeito focal do EPR com HIPEReflectividade da coroide subjacente
- AngF - HIPERfluorescente (faz efeito de janela)
DMI - Qual é o padrão do EPR enrolado e retraído, no caso de Rasgadura do EPR?
- Fundoscopia - Hiperpigmentada (porque no fundo tem 2 camadas sobrepostas)
- Autofluorescência - HIPERautofluorescente
- OCT - Perda da forma em cúpula do DEP, com pregueamento do EPR
- AngF - HIPOfluroescente (efeito de bloqueio)
DMI - O que é o SHRM - Subretinian Hiperreflective Material? A que exame se refere? Qual é o significado clínico?
- Achado no OCT
- Material HIPEreflectivo entre EPR e retina Neurossensorial
- NÃO é hemorragia (excluída por fundoscopia)
- NÃO é material viteliforme (excluída por FAF)
- Provavel forma de exsudação constituída por fluido, fibrina e células inflamatórias (e NVC tipo 2?)
Significado clinico IMPORTANTE
- Pode ser reabsorvido, mas…
- Associa-se a FIBROSE e a PIOR outcome visual
- Pode formar BARREIRA entre EPR e fotorreceptores
- Pode exercer toxicidade directa aos fotorreceptores
DMI - Atrofia Geográfica - a partir de que extensão se considera?
- A partir de ≥ 250 μm (AAO tem cut-off de 175…)
DMI - Atrofia Geográfica - Qual é a progressão média por ano?
- Progressão média é de 1,79mm2/ ano
DMI - Atrofia Geográfica - Associa-se a hiper ou hipopigmentação?
- Pode estar associada a HIPO ou HIPERpigmentação, com vasos coroideus mais visíveis
DMI - Atrofia Geográfica - Qual é o MCDT que a vê melhor? Qual é a vantagem e a limitação?
FAF
- Permite QUANTIFICAR e MONITORIZAR área
- ALGUMA limitação para avaliação na área foveal central (a luz azul usada é absorvida pelo pigmento lúteo na mácula central - daí uma FAF normal ter HIPOautofluorescencia no centro da fóvea)
- É útil combinar estas imagens com imagens infra-red
DMI - Atrofia Geográfica - O que se vê no OCT?
- Atenuação ou PERDA da banda do EPR associada a degeneração da Zona de Interdigitação, zona da Elipsoide, MLexterna e adelgaçamento da Nuclear Externa
- Hipersinal coroideu (por janela)
DMI - Atrofia Geográfica - Qual é a escala ao OCT? São baseados em que?
RORA e ORA, que podem ser por usa vez completas ou incompletas
RORA - Atrofia do EPR e retina externa
- Area de ausência de EPR e HIPERtransmissibilidade coroideia, com ≥ 250 μm
- Evidencia de degeneração dos fotorreceptores subjacentes, com disrupção da zona de interdigitação, da zona elipsoide, e da MLexterna e/ou adelgaçamento da Camada Nuclear Interna
ORA - Atrofia da retina externa (sem envolver EPR)
A atrofia Geográfica constitui uma RORA completa
DMI - Diagnóstico Diferencial? (4 principais)
CRSC
- CRSC cronica pode produzir alterações atróficas no EPR semelhantes
- Associada a PAQUIcoroide em vez de Leptocoroide
Distrofias Pattern do EPR
- Podem produzir áreas de HIPERpigmentação reticular / em borboleta no EPR macular
Distrofia Viteliforme do Adulto
- Após reabsorção pode ficar atrofia macular central semelhante
Toxicidade Farmacológica
- Atrofia macular concêntrica pode dar padrão semelhante
- Deferoxamina, Pentosan polisulfato e Cisplatina podem dar efeito semelhante
DMI - O que é que foi recentemente alterado na nomenclatura da NV da DMI?
Consenso para a nomenclatura para Neovascularização na DMI, publicado em 2020
- Considerou que o termo NVCoroideia não era correcto porque
- Entretanto descobriu-se que na NVC Tipo 3, os NV tem origem em vasos da RETINA EXTERNA, que NÃO envolvem coroide
- Pruposeram o termo NVMacular
DMI Neovascular - O que caracteriza a NV Tipo 1? Quais são os sinais nos vários exames? OCT, AngG, AngIGC
- Sub-EPR
OCT - Geralmente associada a DEP Fibrovascular
- Onion sign - precipitação de cristais de colesterol em DEPs fibrocasculares crónicos
AngF: - NÃO é visível, porque está recoberta pelo EPR
- É por isso que se chama OCULTA na classificação clássica
- Apenas se consegue ver um Hiperfluorescencia Ponteada, POUCO intensa e de Limites MAL definidos
- Nas fases mais TARDIAS pode haver pooling
DMI Neovascular - O que é o Onion Sign ao OCT?
Resulta de NVC Tipo 1
- Geralmente associado a DEP Fibrovascular
- Precipitação de Cristais de Colesterol em DEPs cronicos
DMI Neovascular - O que caracteriza a NV Tipo 1? Como é a clínica? Como se compara em termos de manifestações com a Tipo 2?
- Clinicamente INDOLENTE porque ainda tem a barreira do EPR por cima
- Quando assintomática, chama-se Quiescente
- Lentamente PROGRESSIVA
- Pode ser até protectora do desenvolvimento de ATROFIA :O
- Tem MELHORES outcomes visuais
DMI Neovascular - O que caracteriza a NV Tipo 2? A que é que se associa nos vários exames? Como se compara a clínica ao Tipo 1?
- MENOS comum na DMI
- Espaço SUBRETINIANO
- Pode surgir em lesões MISTAS juntamente com Tipo 1
OCT - SHRM - Material hiperreflectivo subretiniano
AngF - Bem visível
- Hiperfluorescencia PRECOCE, intensa e bem definida
- Com o desenrolar do exame faz Difusão que Obscurece os Vasos
- Lesão CLASSICA na classificação antiga
Clínica - Mais agressiva
- Sintomas visuais agudos
- Pode surgir associada a Tipo 1 (lesão mista)
DMI Neovascular - O que caracteriza a NV Tipo 3? Como era chamada antigamente? Quais são os sinais aos diferentes exames?
- Surge a partir da NV intrarretiniana (a partir do Plexo Profundo)
- Antigamente chamada de Proliferação Angiomatosa Retiniana
OCT
- Foco HIPERreflectivo intrarretiniano (corresponde ao componente Intrarretiniano neovascular)
- Muitas vezes é mesmo possível ver a solução de continuidade do EPR com o prolongamento do foco intrarretiniano para o espaço sub-EPR
AngF
- Hiperfluorescencia local, que TAMBEM pode ter padrão de MNV oculta
AngICF
- Hotspot intrarretiniano
DMI Neovascular - O que caracteriza a NV Tipo 3? Quais são os 3 estadios de evolução?
Estadio I - NV INTRAretiniana
- Formação de telangiectasias, pequenas hemorragias INTRAretinianas, exsudados lipídicos e cistos intrarretinianos
Estadio II - NV Subretiniana
- Complexo neovascular estende-se profundamente e envolve espaço SUBRETINIANO
- NV subretiniana e liquido SUBretiniano
Estadio III - NV Coroideia
- Estense-se para o espaço sub-EPR
- Pode formar DEP fibrovascular ou seroso
DMI Neovascular - O que caracteriza a NV Tipo 3? Diferenças na clínica para os outros tipos? Qual é o achado caracteristicamente associado a este tipo?
- Em idade MAIS AVANÇADA
- Mais BILATERAL do que os outros tipos (alguns estudos falam em 100% ao fim de 3 anos)
- PSEUDODRUSAS RETICULARES muito mais frequentes !!
- Atrofia é MUITO COMUM
DMI Neovascular - O que é a Vasculopatia Polipóide da Coroide? Como é morfologicamente?
- Variante de NV Tipo 1
- Não se sabe se faz parte do espectro da DMI ou das Paquicoroides
- Rede Neovascular localizada entre M Bruch e EPR
- Nos seus bordos tem dilatações NODULARES tipo ANEURISMAS - as lesões Polipóides!
DMI Neovascular - Vasculopatia Polipóide da Coróide - Diferenças no padrão de atingimento / epidemiológico? Como se chama a forma periférica? Como varia entre os asiáticos e os caucasianos?
- Pode ter localização Central, Peripapilar ou Periférica !! :O
- Forma periférica corresponde à Coriorretinopatia Hemorrágica Exsudativa Periférica
- Tende a surgir em indivíduos MAIS NOVOS (60-70 anos)
ASIATICOS - Nos asiáticos, representa até 50% dos casos de DMI Neovascular :O
- É mais frequente no sexo MASCULINO
- É tipicamente UNILATERAL
- É tipicamente MACULAR
CAUCASIANOS - Nos caucasianos corresponde a 10-20% dos casos de DMI Neovascular
- É mais frequente no sexo FEMININO
- É mais BILATERAL
- É mais PERIPAPILAR
:O
DMI Neovascular - Vasculopatia Polipóide da Coróide - Como estão as várias camadas da retina? Qual é o curso clínico?
- Escassez de drusas, alterações pigmentares, atrofia geográfica e cicatriz disciforme
- Associa-se a características de paquicoroide
- Paquivasos da camada de Haller
- Hiperpermeabilidade Coroideia
- Espessura coroideia AUMENTADA
- Doença FREQUENTEMENTE HEMORRAGICA
- As lesões polipóides são susceptiveis a rotura com hemorragia, que pode ser maciça
- Encontram-se descolamentos serosos e/ou hemorrágicos do EPR e da retina NS
- Pode haver hemorragias Subretiniana e Hemovítreo
- Exsudados lipídicos são comuns
- LSR predomina, com LIR escasso ou ausente
- História natural de episódios RECORRENTES de HEMORRAGIA e EXSUDAÇÃO
DMI Neovascular - Vasculopatia Polipóide da Coróide - Como se compara o Outcome visual face à DMI neovascular tradicional? Qual é o motivo?
Apesar de apresentações tipicamente hemorrágicas, com episódios frequentes de hemorragia a exsudação, quadro outcome é frequentemente melhor (apesar de ser na mesma mau :O
- Sobretudo porque dá menos atrofia
DMI Neovascular - Vasculopatia Polipóide da Coróide - Qual é o MCDT gold-standard? O que se vê?
AngIGC
É o GOLD-STANDARD para o diagnóstico
- Pólipos aparecem como áreas de HIPERfluorescencia FOCAL, que surgem nos primeiros 6 minutos
- TÊM halo HIPOfluorescente à volta, em caso de ACTIVIDADE
DMI Neovascular - Vasculopatia Polipóide da Coróide - O que se vê no OCT? Quais são os 3 sinais típicos?
DEPs em dedo de luva
- Presença de DEPs de BASE ESTREITA E ALTA - Em dedo de luva, associados a DEPs de MENORES dimensões com um Notch
Double Layer Sign
- 2 linhas hiperreflectivas separadas pela linha vascular
Colares de Pérolas
- Estruturas arredondadas de BORDO Hiperreflectivo
- Representam os POLIPOS
DMI - Classificação da DMI
Normal
- Nenhuma alteração
- Drusas pequenas (≤ 63 μm)
DMI Precoce
- Drusas intermédias (63-125 μm)
- SEM alterações pigmentares
DMI Intermédia
- Drusas grandes > 125 μm
Ou
- Druas intermédias + Alterações pigmentares (hiper ou hipo)
DMI Tardia
- DMI Neovascular
e/ou
- Atrofia Geográfica
DMI - AREDs Severity Scale - o que é que avalia? Quais são as variáveis?
Avalia o risco de progressão para DMI “avançada” (Neovascular ou Atrofia Geográfica)
Para cada olho:
- 1 ponto se Drusas Grandes
- 1 ponto se Drusas Intermédias nos 2 olhos (sem drusas grandes)
- 1 ponto se Alterações pigmentares
ou
- 2 pontos se DMI tardia
0 - 0,5%
1 - 3%
2 - 12%
3 - 25 %
4 - 50%
DMI - AREDS 1 - em que consistia a fórmula? Doses?
- B-caroteno 15 mg
- Vitamina C 500 mg
- Vitamina E, 400 UI
- Zinco 80 mg
- Cobre 2mg (para prevenir anemia por def de cobre induzida pelo Zinco)
DMI - AREDS 1 - Mostrou benefícios em que doentes? Qual foi a redução do risco?
- Diminuição de 25% do risco aos 5 anos de progressão para DMI Avançada (NV ou AG)
Beneficio nos doentes com:
- DMI Intermédia em 1 ou 2 olhos
- DMI Tardia em 1 olho
DMI - AREDS 1 - Qual foi o problema com o beta-caroteno?
Demonstrou-se que a suplementação com beta-caroteno AUMENTA RISCO de cancro do pulmão em fumadores e ex-fumadores
DMI - AREDS 2 - Fórmula final? Doses?
- Vitamina C 500 mg
- Vitamina E 400 UI
- Zinco 80 mg
- Cobre 2 mg
- Luteína 10 mg
- Zeaxantina 2 mg
DMI - AREDS 2 - O que avaliou e o que concluiu?
- Adição de ómega 3 NÃO reduziu adicionalmente o risco
- Adição de luteína/zeaxantina à formula original NÃO reduziu adicionalmente risco
mas… - Em substituição do beta-caroteno na fórmula adicional parecia ser MELHOR
- Ensaio CONFIRMOU que suplementação com beta-caroteno aumenta risco de Cancro de pulmão para o dobro (e exclui esse risco com luteína e zeaxatina)
DMI - Que outras medidas de estilo de vida poderão ser alteradas?
- Cessação tabágica
- Dieta rica em fruta, vegetais e peixe
Parecem ser benéficas, e sem efeitos secundários…
DMI - Tratamentos recentes para DMI Atrófica - Qual foi o Fármaco que em 2018 não mostrou efeito nos Ensaios de Fase 3?
Lampalizumab - anticorpo monoclonal humanizado para administração INTRAVITREA que inibe o factor D do complemento (via alternativa)
NÃO reduziu velocidade de crescimento :(
DMI - Tratamentos recentes para DMI Atrófica - Zimura - Avacincaptad pegol - Qual o mecanismo de acção? Quais os ensaios que o estudaram?
Zimura - Avacincaptad pegol - inibe a clivagem do C5
GATHER1
- Pareceu mostrar diminuição na velocidade crescimento da AG (28% em 1 ano)
GATHER2
- Entretanto mostrou diminuição de 14% no crescimento da área de AG (mas houve mais eventos adversos e mais conversão para neovascularização no grupo tratado
Gather 2 acabou de ter resultados !
DMI - Tratamentos recentes para DMI Atrófica - Pegcetacoplan - Qual o mecanismo de acção? Quais os ensaios que o Aprovaram? O que acabou de se perceber em relação a este fármaco?
É uma PEGA
OAKS - Diminuição do crescimento da área em 21% a 1 ano e 22% a 2 anos
DERBY - Não chegou à significancia (12%) a 1 ano :( e 16% a 2 anos
Acabaram ambos de ter resultados
Inibição do C3
Acabou de ser aprovado pela FDA
Neste momento está-se a perceber que está ligado a episódios de vasculite retiniana !!
((É uma PEGA que oferece um bom plano, mas nao vale nada))
DMI Neovascular - Quais são os principais activadores da Angiogénese?
- VEGF
- Fibroblast growth Factor
- Transforming Growth Factor alpha e beta
- Angiopoetina 1 e 2
DMI Neovascular - O que é o VEGF? Quais são os membros da família? Qual é a isoforma mais importante na DMI? Quais são os efeitos?
- Glicoproteina com especificidade para células endoteliais vasculares
Familia de 5 citocinas diferentes - VEGF-A
- VEGF-B
- VEGF-C
- VEGF-D
- Placental Growth Factor
Levam a: - Aumento da permeabilidade vascular
- Angiogénese
- Linfangiogénese
- Molecula mais importante para a patogénese da DMI é o VEGF-A
- Isoforma predominante na DMI é o VEGF165
DMI Neovascular - Qual é a isoforma predominante de VEGF na DMI?
- Molecula mais importante para a patogénese da DMI é o VEGF-A
- Isoforma predominante na DMI é o VEGF16
DMI Neovascular - Avastin - Bevacizumab
Dose?
Tipo de anticorpo?
Indicação Inicial?
Tempo de semi-vida?
Alvo Molecular?
Que estudo mostrou a não-inferioridade?
- Dose 1,25 mg
- Anticorpo monoclonal humanizado inteiro IgG, 149 kDa
- Aprovado para tratamento do Cancro Colorrectal Metastático
- Tempo de semi-vida muito superior aos restantes (21 dias)
Alvo molecular: - VEGF-A
Ensaios clínicos:
CATT (mostrou não inferioridade)
IVAN
DMI Neovascular - Lucentis - Ranibizumab
Dose?
Tipo de anticorpo?
Alvo Molecular?
Ensaios de aprovação?
Ranibizumab - Lucentis - 2006
- Dose 0,5 mg
- Fragmento de anticorpo monoclonal humanizado, 49 kDa
Alvo molecular:
- VEGF-A - TODAS as isoformas activas
Ensaios Clínicos
- MARINA (Fase 3)
- ANCHOR (Fase 3)
- HORIZON (extensão open-label do MARINA e do ANCHOR)
((Ranibizumab é o dos Ricos - Vao para a marina içar a ancora))
DMI Neovascular - Eylea - Aflibercept
Dose?
Tipo de molécula?
Alvo Molecular?
Ensaios de aprovação?
- Dose 2 mg
- Proteina de fusão recombinante que liga dominios dos receptores VEGF 1 e 2 à porção Fc da IgG humana, 115 kDa
Alvo molecular: - VEGF-A
- VEGF-B
- PIGF (Placental Growth Factor)
Ensaios Clínicos - VIEW 1
- VIEW 2
(Aflibercept é o melhor. Quando chegou VIEW os outros a ficar para tras)
DMI Neovascular - Beovu - Brolucizumab
Dose?
Tipo de molécula?
Alvo Molecular?
Ensaios de aprovação?
Brolucizumab - Beovu - 2019
- Dose 6 mg
- Anticorpo monoclonal humanizado, de cadeia única, 26 kDa (permite dose molar MUITO MAIOR que os outros)
Alvo molecular:
- VEGF-A
Ensaios Clínicos
- HAWK
- HARRIER
DMI Neovascular - Vabismo - Faricimab
Dose?
Tipo de molécula?
Alvo Molecular?
Ensaios de aprovação?
- Dose 6 mg
- Anticorpo humanizado bi-específico 150 kDa
Alvo molecular: - VEGF-A
- Angiopoetina-2
(aumentada em estados patológicos pro-angiogenicos, tambem actua na NV e no aumento da permeabilidade vascular)
Ensaios Clínicos - TENAYA
- LUCERNE
DMI Neovascular - Qual era a IIV antiga que se fazia e já não faz? O que inibia?
Pegaptanib - Macugen, que já não é usado - só inibia isoforma 165
DMI Neovascular - Que alteração de dose de fármaco é que acabou de ser aprovada? Qual é o beneficio? Quais foram os estudos
Aflibercept em dose quadrupla - 8 mg (Eylea HD)
- Permite intervalo 3/3 meses ou superior
PULSAR - DMI
PHOTON - EMD
DMI Neovascular - Qual é o problema neste momento com a segurança do Brolucizumab?
- Com o inicio da comercialização, começou-se a perceber que parecia estar associado a episódios de Vasculite Retiniana oclusiva
- Fez-se uma analise pos-hoc dos HAWK e HARRIER, que viu que 5% dos doentes tinha desenvolvido inflamação intraocular com vasculite e/ou oclusão intraocular
- Questao ainda não está definitivamente definida
(O mesmo que está a acontecer com o Pegcetacoplan)
DMI Neovascular - Quais são os tipos de posologia dos anti-VEGF?
Fixo
Pro re nata (“as needed”)
- Monitorização mensal, mas em cada visita só recebem tratamento se necessário
- Apesar de obter bons resultados, foi ligeiramente INFERIOR
Treat and Extend
- Intervalo entre visitas e tratamentos é progressivamente aumentado perante ausencia de actividade, ou encurtado em caso de recorrencia de actividade
Vasculopatia Polipóide da Coroide - Tratamento clássico? Porque é que essa modalidade de tratamento não se usa na DMI? Qual é o endpoint do tratamento?
Terapia Fotodinamica
- Na PCV associa-se a ganho visual
- Efeito oclusivo ou trombótico na rede aneurismática
Endpoint é o encerramento das lesões polipóides
Na DMI não se usa porque apenas apenas previne o agravamento da visão, não melhora
Apesar disso, ensaios recentes mostraram que é melhor anti-VEGF
Vasculopatia Polipóide da Coroide - Que ensaios compararam TFD contra TFD + anti-VEGF? Qual foram as conclusões finais?
EVEREST - 2012
EVEREST II - 2017
PLANET - 2018
ATLANTIC - 2021
Comparou Aflibercept em T&E com Aflibercept T&E + TFD de resgate
Concluiram que usando Aflibercept não parece haver grande beneficio em juntar TFD :O
