16. Patologia da Retina associada a Doenças Sistémicas, Metabólicas e Auto-Imunes Flashcards
Retina - Qual é o fenótipo ocular na retina mais associado a D. Sistémicas?
Retinite Pigmentar
S. Usher - O que afecta? Quantos tipos existem? Qual é a alteração molecular?
- Doença genética mais comum que afecta VISAO e AUDIÇÃO
- Existem 4 tipos, cada um deles vom VARIAS mutações descritas
- Mutações envolvem porção PROTEICA dos CILIOS presentes nos Fotorreceptores e OUVIDO INTERNO
S. Usher - Quadro clínico típico?
Retinite Pigmentosa + Perda auditiva Congénita + Disfunção Vestibular (em proporções e gravidades diferentes dependendo do tipo)
S. Usher - Qual é tipo mais grave e com atimgimento mais precoce? Qual é o tipo menos grave e com atingimento mais tardio?
- Tipo 1 é o mais GRAVE e PRECOCE
- Tipo 4 é o menos grave e mais tardio
Que Patologias Sistémicas afectam a Visão e Audição?
- S. Usher
- S. Alport
- Mucopolissacaridose Tipo 1 - S. Hurler
- D. Refsum
- Rubéola Congénita
- S. Alstrom
S. Alport - Hereditariedade? O que é que afecta?
- X-linked (é o + comum)
- Síndrome da MEMBRANA BASAL (por isso afecta olho, rim e ouvido interno)
S. Alport - Alterações Oculares?
- Catarata subcapsular anterior ou lenticone anterior
- Distrofia corneana polimórfica posterior :O
- Retinopatia fleck-like
S. Alport - Alterações Sistémicas?
- Insuficiencia renal progressiva
- Surdez
(membrana basal)
Ciliopatias - porque é que afectam o olho? Qual é o órgão mais afectado? Quais são as entidades principais? Qual é a hereditariedade?
- Afectam a RETINA porque a junção entre Segmentos Internos e Externos dos fotorreceptores é um Cilio Modificado
- A alteração SISTEMICA mais frequente é RENAL
- S. Bardet-Bieddl
- S. Senior- Loken
- S. Joubert
- S. Alstrom
São todos AR !!
Ciliopatias - S. Bardet-Bieddl - Hereditariedade? Mutação? Em que resulta o defeito? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- Várias mutações descritas, genes BBS1, BBS2, BBS3 …
- AR
- Resulta de uma alteração no Transporte Intracelular Microtubular
Alterações Oculares
- Retinite Pigmentosa (geralmente SEM pigmento) com Máculopatia em Bull’s Eye
Alterações Sistémicas
- Obesidade
- Polidactilia
- Hipogonadismo
- Patologia Renal
- Atraso cognitivo
Ciliopatias - S. Senior-Loken Hereditariedade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- Várias mutações descritas, AR
- MUITO RARA
- Retinite Pigmentar
- Nefroftise com Disfunção Renal (tardia)
Ciliopatias - S. Joubert - Hereditariedade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- AR
Alterações SNC - Hipoplasia do Vermis do Cerebelo
- Ataxia (devido a alterações do cerebelo)
- Atraso cognitivo
Alterações Oculares - Retinite Pigmentar
- Alteração da motilidade ocular
Taquipneia
Patologia Renal
Achado característico na RM - Sinal em Dente Molar
Ciliopatias - S. Alstrom - Hereditariedade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
AR
- Distrofia cone-bastonete
- Cardiomiopatia
- Obesidade
- Disfunção renal (tardia)
Albinismo - Quais são as 2 formas principais? Qual é a transmissão de cada uma?
- Albinismo ocular - X-linked - Gene GPR143 (Cromossoma X)
- Albinismo oculo-cutâneo - AR
Albinismo - Albinismo oculo-cutaneo - Quantas formas há? Hereditariedade? Quais são as mutações?
- Há 4 Tipos major de oculo-cutâneo, todos eles AR
- Cada um é causado por diferentes mutações (todas AR)
- Os diferentes tipos exibem diferentes magnitudes de despigmentação da pele, cabelo e olhos
- OCA 1
- OCA 1A - Gene TRY (Tirosinase), Cromossoma 11
- OCA 1B - Gene TRY (Tirosinase), Cromossoma 11
- OCA MP (minimal pigment) - Gene TRY (Tirosinase), Cromossoma 11
- OCA temperature-sensitive - Gene TRY (Tirosinase), Cromossoma 11
- OCA 2 - Gene OCA2, Cromossoma 15
- OCA 3 - Gene TRYR1 (Tirosinase-related protein 1), Cromossoma 9
- OCA 4 - Gene MATP (Membrane-associated transporter protein), Cromossoma 5
Albinismo - Albinismo oculo-cutaneo - Quais são as 2 formas Sindrómicas? Qual é a hereditariedade de cada uma? Quais são as características de cada uma?
S. Hermansky-Pudlak
- Fibrose pulmonar intersticial
- Discrasia Sanguínea por AUSENCIA de grânulos DELTA nas plaquetas
S. Chédiak-Higashi
- Aumento a susceptibilidade a infeções bacterianas (alterações NEUTROFILOS)
Albinismo - Qual é a forma mais frequente de apresentação?
- Nistagmus (começa geralmente aos 2-3 meses)
- Fotofobia
- Erros refractivos elevados
- Baixa acuidade visual central
Albinismo - Achados Oftalmológicos principais?
- TRANSILUMINAÇÃO da IRIS
- APLASIA/HIPOPLASIA FOVEAL
- HIPOPIGMENTAÇÃO da retina
Albinismo - Qual é o maior preditor da AV?
Tamanho dos segmentos externos dos fotorreceptores (medido por OCT) :O
Albinismo - Qual é o Hallmark electrofisiológico da doença? Como se diagnostica?
CRUZAMENTO de cerca de 95% das fibras da via visual (em vez dos habituais 55%)
- Isto tem impacto na visão binoculat
- Diagnostica-se pelos PEV
Distrofia Muscular de Duchene - Hereditariedade? Qual é a proteína mutada? A que padrão ocular está relacionada?
- X-Linked
- Mutação na proteína Distrofina - presente no músculo e nas regiões sinápticas dos nervos, incluindo retina
- Leva a ERG Electronegativo, SEM causar Retinite Pigmentar :O
S. Gardner - o que é? Qual é a implicação sistémica? Qual é o padrão ocular? Com que é que faz DDx? Qual a característica especifica das lesões?
Doença da familia das Poliposes adenomatosas familiares
- Multiplos pólipos no colon com ALTA taxa de transformação maligna
- Associado a outros tipos de tumores sistémicos - HAMARTOMAS esqueléticos
Lesões PIGMENTADAS da RETINA que fazem DDX com hiperplasia congénita do EPR, mas distinguem-se por:
- São MULTIPLAS e DISPERSAS
- BILATERAIS
- Têm geralmente um halo e uma cauda de despigmentação, orientado radialmente para o Disco Optico :O
Doenças Mitocondriais - Quais são os tecidos do corpo mais afectados no geral? Quais são as patologias mais frequentes?
- SNC
- Orgaos sensoriais
- Musculo
- Coração e sistema condutor cardiaco
Tecidos altamente metabólicos são mais susceptiveis de serem afectados
- S. Kearns-Sayre
- MIDD - Maternally Inherited Diabetes and Deafness
- NARP - Neuropatia, Ataxia e Retinopatia Pigmentar
Doenças Mitocondriais - S. Kearns Sayre - Hereditaridade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- Hereditariedade mitocondrial
Alterações Oculares
- Retinite Pigmentar
- Oftalmoplegia Externa Progressiva grave
Alterações Sistémicas
- Anomalias da coração cardíaca
- Surdez
- Endocrionopatia
- Miopatia
- Tudo o que é metabolicamente activo
Doenças Mitocondriais - MIDD - Maternally Inherited Diabetes and Deafness - Hereditaridade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- Hereditariedade mitocondrial
Alterações Oculares
- Maculopatia !
Alterações Sistémicas
- Diabetes
- Deafness
- Nome da doença diz hereditariedade e alterações sistémicas
Maculopatia - Maternally
Doenças Mitocondriais - NARP - Neuropatia, Ataxia e Retinopatia Pigmentar
- Hereditaridade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- Hereditariedade mitocondrial
Alterações Oculares
- Retinopatia Salt-and-Pepper
Alterações Sistémicas
- Ataxia
- Neuropatia
*Nome diz exactamente o que se passa
Retinopatias Paraneoplásicas - Qual é a Fisiopatologia?
- Ocorrem por mecanismo AUTO-IMUNE associado a malignidade
Retinopatias Paraneoplásicas - Quais são as células mais afectadas no CAR, no MAR e no BDUMP?
- CAR - Fotorreceptores
- MAR - Células Bipolares :O
- BDUMP - EPR
(Por isso é que o MAR dá ERG Electronegativo !)
CAR - Cancer Associated Retinopathy - Sintomas? Tem maior afinidade para cones ou bastonetes?
- Perda de visão SUBaguda ao longo de semeanas/meses
- Fenomenos visuais POSITIVOS
- BILATERAIS, mas ASSIMETRICOS e SEQUENCIAIS
Quadro pode ter maior afinidade para Bastonetes ou Cones, mimetizando as respectivas distrofias - Pode dar DPAR
CAR - Cancer Associated Retinopathy - Aspecto do Fundo
- Geralmente NORMAL
- Por vezes associado a estreitamento vascular e alterações pigmentes (daí ser DDx de Retinite Pigmentar)
CAR - OCT - o que pode mostrar?
- Pode demonstrar perda na elipsoide
- Podem surgir espaços císticos ou isquisis-like
CAR - Electrofisiologia - O que mostra? É mais ou menos grave do que o MAR?
- De acordo com padrão de perda de fotorreceptores
- É QUASE SEMPRE ANORMAL
- Padrão mais grave do que no MAR
CAR - Cancer Associated Retinopathy - Diagnóstico
- Diagnostico de exclusão na presença de Neoplasia Maligna
- Muitas vezes dificultado por se desconhecer Neoplasia
CAR - Diagnóstico Diferencial
- Distrofia hereditária
- Retinopatia Tóxica
- S. Manchas Brancas
- Neuropatia nutricional ou tóxica
- Neuropatia hereditária
- MAR
CAR - Tratamento - O que se usa? Qual é a evidencia?
- NÃO está comprovado, mas geralmente é feito CCE local e Imunossupressores sistémicos
- Rituximab tem sido crescentemente mais utilizado
Uma alta suspeita para CAR deve motivar estudo para uma Neoplasia oculta sistémica
MAR - Melanoma Associated Retinopathy - Diferença nas células afetadas para o CAR? Diferença na velocidade de acometimento?
- Aqui as células mais afectadas são as C. Bipolares !! (no CAR são os próprios fotorreceptores)
- Onset mais demorado do que CAR
MAR - Melanoma Associated Retinopathy - Sintomas?
- Nictalopia adquirida
- Fenómenos visuais positivos
- Alterações variáveis do campo visual
MAR - Melanoma Associated Retinopathy - Achados do fundo?
- Semelhante ao CAR
- Geralmente normal, pode ter estreitamento arteriolar
MAR - Padrão Electrofisiológico?
- Associado a ERG Electronegativo com padrão semelhante a CSNB (uma vez que células bipolares são mais afectadas)
- A diferença é que aqui se encontra esse padrão em pessoas muito mais VELHAS
Retinopatia Autoimune - Quando é que se assume este quadro?
- Quadro semelhante ao CAR, na AUSENCIA de Patologia Neoplásica
Retinopatia Autoimune - Que Doenças poderão estar associadas?
- A. Reumatóide
- Hepatite Autoimune
- T. Hashimoto
Retinopatia Autoimune - Como se compara a progressão com o CAR? Como é a lateralidade?
- Progressão pode ser relativamente mais LENTA
- Pode iniciar como UNILATERAL, mas geralmente torna-se BILATERAL
Retinopatia Autoimune - Padrão ERG?
- Padrão pode variar de Electronegativo para perda de ambas as ondas
Depende se está a afectar a retina externa ou interna
BDUMP Billateral Diffuse Uveal Melanocitic Proliferation - Definição? Em que circunstancias ocorre? Quais são os tumores primários mais frequentes?
É um síndrome paraneoplásico muito raro que consiste na infiltração de melanócitos benignos na úvea, na presença de um tumor primário sistémico, não melanocítico
- Pulmão no homem
- Ovário na mulher
Muitas vezes ocorre ANTES de se conhecer o tumor primário
BDUMP Billateral Diffuse Uveal Melanocitic Proliferation - Fisiopatologia? O que acontece tecidualmente?
É desconhecida
- Pode resultar de mecanismos síncronos de crescimento entre o tumor primário e as lesões (a mesma causa levar ao aparecimento de ambos)
- Pode ser devido a estimulo libertado pelo tumor primário
- A infiltração de melanócitos leva à destruição do EPR e Camadas Externas
- A coriocapilar é geralmente poupada
- Leva a catarata e a DR Exsudativo
BDUMP Billateral Diffuse Uveal Melanocitic Proliferation - Sintomas Oculares
Perda de visão
- Bilateral
- Indolor
- Catarata e DR Exsudativo de crescimento muito rápido
- Quistos da íris ou do corpo ciliar
BDUMP Billateral Diffuse Uveal Melanocitic Proliferation - Achados do fundo? O que mostra a AngF? E o OCT? Qual é o papel da UBM?
- Multiplas lesões ovais ou redondas escuras
- Espessamento da coroide
- Catarata de desenvolvimento muito rapido
- DR exsudativo
AngF mostra caracteristicamente Hiperfluorescencia precoce (por atrofia EPR)
OCT mostra disrupção EPR e camadas externas
UBM para excluir quistos da íris e do corpo ciliar
BDUMP Billateral Diffuse Uveal Melanocitic Proliferation - Diagnóstico Diferencial
- Melanoma metastático
- Melanoma Primário da Coroide
- Nevus da Coroide
- Hipertrofia congénita do EPR
Lipofuscinoses Neuronais Ceróides - O que são? Hereditariedade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas?
- Doenças AR
- Ocorrem pela acumulação de Lipopigmentos nos Lisossomas de Neuronios e outras células
Quadro clínico
Oftalmológico - Retinite pigmentar
- Alterações pigmentares maculares
- Atrofia óptica
Sistémico - Demência
- Convulsões
Abetalipoproteinémia - O que é? Hereditariedade? Alterações Oculares? Alterações Sistémicas? Como se trata?
- AR
- Alteração na absorção de gordura e vitaminas solúveis em gordura
- Vai afectar retina, espinhal medula, cerebelo
Tratamento
Suplementação com Vitamina A e E é obrigatória
Deficiencia de Vitamina A - Em que circunstancias é mais frequente?
- Após Cirurgia de BYPASS gástrico para obesidade
- Após resseção do intestino delgado por D. Chron
Deficiencia de Vitamina A - Sintomas?
- Nictalopia é o sintoma MAIS PRECOCE
- Pode evoluir para perda de visão
- Pode dar spots Drusenoides como os da Retinite punctata albescens
Mucopolissacaridoses - Como é a hereditariedade? Qual é a forma que dá alterações mais graves na Retina? E na Córnea? Quais são as alterações Hallmark oculares e sistémicas?
- Maioria é AR, Tipo II (S. Hunter) é X-Linked
- Defeitos Hereditários nas enzimas que degradam os Glicosaminoglicanos (existem 11 enzimas dessa cadeia enzimática)
- Acumulação nos Lisossomas dentro das células
Atingimento da Retina mais grave
o Tipo III (S. Sanfilipo)
(segundo capitulo de córnea são a I e IV :O)
Atingimento corneano mais grave
- I e VI
Achados Oculares
- Opacidades corneanas (muitas vezes congénitas)
- Retinopatia pigmentar
Sistemicamente
- Facies característico
- Alterações musculo-esqueléticas
- Alterações cardíacas
- Alterações neurologicas
- Alteraçoes cognitivas de grau variável
Doenças dos Peroxisomas e D. Refsum - Em que é que consiste? Hereditariedade? Para que é que servem os Perisoxissomas? Formas principais? Qual é a mais grave sistemicamente? e a mais grave ocular?
- Geralmente AR
- Disfunção ou ausência de Perixissomas ou respectivas enzimas
- Os peroxissomas são organelos intracelulares ricos em enzimas que apresentam várias funções como a síntese e decomposição de peróxido de hidrogénio (processo necessário para a actividade de uma série de enzimas do organismo)
- Resulta na acumulação de CADEIAS LONGAS de Ácidos Gordos
S. Zellwere
Mais grave do ponto de vista sistémico
- Neuropatia
- Quistos renais
- Convulsões
S. Refsum
Mais grave do ponto de vista ocular
- Retinopatia Pigmentar (com ERG extinto :O)
- Polineuropatia
- Perda de Olfato
- Perda de Audição
* Dá cabo dos sentidos todos
D. Fabry - Que tipo de Doença é? Hereditariedade? Qual a enzima em falta? Manifestações Oculares? Manifestações Sistémicas?
Esfingolipidose - Acumulação de Esfingolípidos - Lípidos complexos
- Hereditariedade X-Linked
- Deficiencia de α-galactosidase A
Manifestações Oculares
- Cornea Verticilata (Vortex)
- Vasos conjuntivais Tortuosos
- Vasos da Retina DILATADOS
- Catarata Subcapsular Posterior
Achados Sistémicos
- Patologia cardíaca
- Patologia renal
- Patologia neurológica
- Pele
Cistinose - Que tipo de doença é? Hereditariedade? Qual é a proteína mutada? O que se acumula? Quais são as 3 formas principais? Achados Oculares? Achados Sistémicos?
- AR
- Mutação na proteína transportadora Cistinose
- Acumulação de Cistina nos Lisossomas
3 formas principais
- Nefropatia
- Late-onset
- Tardia
Achados Oculares
- Acumulação de CRISTAIS na Córnea e Conjuntiva
Achados Sistémicos
- D. Renal Progressiva
- Atraso no Crescimento
- Hipotiroidismo
(Distrofia Cristalina de Bietti também causa acumulação de cristais na córnea e na retina. E também é AR)
