20. Descolamento de Retina e Lesões Predisponentes Flashcards
Retina - Qual é a diferença na disposição das fibras de colagénio na base do vítreo e no vítreo posterior? Orientação? Relação com a MLI? Pontos de adesão
Base do vítreo (anterior):
- Fibras de colagénio estão dispostas PERPENDICULARMENTE
- São MUITO DENSAS
- Penetram na MLI
- Levam a adesão MUITO FORTE
Vítreo posterior
- As fibras de colagénio estão dispostas PARALELAMENTE
- NÃO penetram na MLI
- Pontos de adesão focais (aqueles clássicos)
Rasgaduras da retina - Epidemiologia - qual é a prevalência na população geral?
- Prevalência de 12% na população geral
Rasgaduras da retina - Factores de Risco
- MIOPIA é o principal factor de risco
- Idade Avançada
- História familiar
- DPV agudo
- Lattices
- Traumatismo
- Cirurgia ocular prévia
- Capsulotomia YAG
DPV tem muito MAIOR probabilidade de gerar rasgadura em míopes
Rasgaduras da retina - Taxa de conversão de rasgaduras Sintomáticas em Descolamento da retina? E se fizermos Retinopexia?
- 30-50%
- Com retinopexia - 5%
Rasgaduras da retina - Que tipos de rasgaduras existem?
Rasgaduras em ferradura
- Geralmente associadas a Tração
Rasgaduras Gigantes
- Se extensão > 3 horas (ou 90º)
Buracos atróficos
- Geralmente associados a atrofia
- Sem tração vítreo retiniana
- São os MENOS associados a Descolamento
Buracos operculados
- Com separação completa de fragmento de retina e alívio da tração vítrea
Diálise da Retina
- Desinserção na ora serrata, geralmente no contexto de trauma
- Mais frequentemente Infero-Temporal e Supero-nasal :O
Rasgaduras da retina - Como é a distribuição espacial das rasgaduras?
- Temporal superior em 60% :OOO
- Nasal superior em 15%
- Temporal inferior em 15%
- Nasal inferior em 10%
(Oclusões venosas de ramo também são mais frequentes temporal-superior)
Rasgaduras da retina - Que % dos descolamentos têm mais do que 1 rasgadura? Onde se encontra em relação à primeira?
> 50% dos Descolamentos vão ter > 1 rasgadura :O
- Na MAIORIA das vezes está a 90º da rasgadura principal
Rasgaduras da retina - DPV sintomático - está associado a rasgaduras em que %? E se cursar com hemovítreo?
- DPV está associado ao surgimento de rasgaduras em 14,3% dos casos, mas se apresentação for com HEMOVITREO, probabilidade sobe para 70%
Rasgaduras da retina - Rasgaduras traumáticas - como funcioa o Coup e o Countercoup?
Coup - no sítio de impacto
Countercoup - no ponto oposto
- Compressão da pancada comprime o olho ao longo do eixo antero-posterior e expande no plano equatorial
- Vítreo é viscoelástico, o que faz com que uma compressão LENTA não tenha efeito, mas uma compressão RAPIDA resulta em TRAÇÃO grave que pode levar a rasgadura
Rasgaduras da retina - Quais são os locais mais comuns para uma rasgadura traumática? E para diálise? Em que parte da base do vítreo ocorrem?
- Infero-temporais ou Supero-nasais (= Diálise)
- Geralmente ocorrem na parte POSTERIOR da inserção da base do vítreo (mas também podem ser na ANTERIOR)
Rasgaduras da retina - Porque é que nas crianças e jovens pode haver rasgadura sem sintomas ou DR durante muito tempo?
- Vítreo não é liquefeito, por isso pode rasgar SEM haver movimento de fluido para baixo da rasgadura
- Com o tempo, o surgimento de liquefação do vítreo pode levar ao Descolamento
- Isto leva a que o surgimento de Descolamento em rasgaduras traumáticas nas CRIANÇAS possa ser ATRASADO
Rasgaduras da retina - Factores de risco para rasgadura / Descolamento na Cirurgia de Catarata?
- Sexo MASCULINO
- Idade JOVEM
- MIOPIA
- Rotura capsular posterior / ou outras complicações com mobilização de vítreo
- Ausencia de DPV no momento da cirurgia
Rasgaduras da retina - Que rasgaduras é que se tratam e quais é que não se tratam? E a Deg Lattice?
Rasgaduras em ferradura
- Tratar SEMPRE
Buracos Operculados
- Não é consensual
- É legitimo não tratar os Assintomáticos na ausência de antecedentes de descolamento no outro olho
Buracos Atróficos
- É legitimo não tratar os Assintomáticos na ausência de antecedentes de descolamento no outro olho
Deg Lattice
- Também não é consensual
- Tratar em MIOPES e se houver antecedente de descolamento do olho adelfo?
Lesões que predispõem descolamento - Quais são?
- Degeneração Lattice
- Degenerescência em Baba de Caracol
- Degenerescência Branca (com pressão ou sem pressão)
- Tufos Vitreorretinianos
- Tufos Neovasculares
- Cicatrizes Coriorretinianas
- Quistos da pars plana
- Pregas meridionais / Complexos Meridionais / Enclosed Ora bays / Escavações da Retina Periférica
Lesões que NÃO predispõem descolamento - quais são?
- Degeneração em pedra de calçada (paving-stone)
- Hipertrofia do EPR
- Degeneração Cistóide Periférica
Degeneração Lattice - Epidemiologia - Prevalencia? Localização? Em que olhos é mais comum? São encontradas em que % de olhos com Descolamento?
- Anormalidade na interface vitreorretiniana
- Presente em 6-10% da população geral
- Mais comum em ALTOS MIOPES
- Mais frequentes nos quadrantes TEMPORAIS e SUPERIORES
(= Rasgaduras no geral, = Oclusao venosa de ramo) - Encontradas em 20-30% dos olhos com Descolamento Regmatogénio
Degeneração Lattice - Qual é a aparência? A que se associa?
Aparência clínica
- Malha fina de linhas esbranquiçadas sobre uma retina fina adelgaçada com adesão anómala de vítreo nos bordos
- Associada Hiperplasia do EPR, Angioescclerose e Vítreo Liquefeito
Degeneração Lattice - Histologicamente
- Caracterizam-se por ATROFIA e IRREGULARIDADE das camadas INTERNAS da retina com pocket de vítreo liquefeito, condensação e aderência vítrea
Degenerescência em Baba de Caracol - É uma variante de que? Presente em que % dos míopes? Localização mais frequente?
- É uma variante da Deg Lattice
- Presente em 27% dos Miopes :O
- Mais frequentemente TEMPORAL e INFERIOR (Lattice é TEMPORAL e SUPERIOR)
Degenerescência em Baba de Caracol - Qual é a aparência?
- Aspecto prateado, pontos brilhantes, mal delimitada, paralela ao equador
Degenerescência Branca (com pressão e sem pressão) - Epidemiologia? Em que grupos é mais frequente? Lateralidade? Como se vê melhor?
- Presente em 32% dos olhos normais
- Aumenta com a IDADE
- Geralmente BILATERAL
- Mais frequente em MIOPES
- Mais facilmente visualizável com filtro ANERITRA
Degenerescência Branca (com pressão e sem pressão) - Aparencia? O que distingue com pressão e sem pressão?
- Alteração da transparência da retina - mais branca/acinzentada
- Com pressão se fica branca com INDENTAÇÃO
- Sem pressão se já é naturalmente branca
Tufos Vitreorretinianos - A que correspondem histologicamente? Como é que se classificam? (3)
- Áreas periféricas com Hiperplasia Glial associadas a ADERENCIA ou TRACCAO vítrea
Classificam-se como: - Tufos retinianos NÃO císticos
- Tufos Císticos
- Tufos com tração vitreorretiniana
Tufos Neovasculares - Em que circunstancias ocorrem?
- Na presença de Neovascularização periférica
Cicatrizes coriorretinianas - Em que circunstancias ocorrem?
- Na presença / após inflamação posterior
Quistos da Pars Plana - Entre que camadas? Posição em relação à ora serrata? Porque é que são factor de risco? Que outra estrutura tem um nome parecido mas não aumenta o risco?
- Espaços cistóides entre EPR e Epitélio NÃO pigmentado da pars plana
- ANTERIORES à ora serrata
- Frequentes nos ALTOS MIOPES
- Factor de risco para DR se houver DPV porque estão associados a adesão VR anormal
(Não confundir com espaços cistóides, muito mais frequentes, que não são factor de risco)
Pregas meridionais / Complexos Meridionais / Enclosed Ora bays / Escavações da Retina Periférica
- Podem estar associadas a rasgaduras
- Escavações da retina periférica podem formar adesões vitreorretinianas firmes adjacentes à Ora Serrata
Ou seja, estão associadas a adesões VR fortes
Degeneração em Pedra de Calçada - Paving Stone - Está associado a risco de Descolamento? Onde costumam surgir? Qual é Prevalencia? Lozalicação mais comum?
Não aumentam risco de descolamento
- Áreas periféricas de atrofia da retina EXTERNA
- Presentes em 22% dos indivíduos com > 20 anos :O
- Mais comuns INFERIORMENTE e anteriores ao equador
Hiperplasia do EPR - É devido a que? Aumentam risco de descolamento?
Não aumentam o risco de descolamento
- Devido a tração CRONICA de BAIXO grau vítrea
- Geralmente em áreas PERIFERICAS
Hipertrofia do EPR - É devido a que? Assemelham-se a que outra alteração? Aumentam risco de descolamento?
Não aumentam o risco de descolamento
- Associadas ao ENVELHECIMENTO
- Semelhantes a Hipertrofia Congénita do EPR (Bear-Tracks)
(Fazem DDx com S. Gardner !!)
Degeneração Cistóide Periférica - Prevalencia? Localização? Aumentam risco de DR? Qual é a forma específica?
Não aumentam o risco de descolamento
(Não confundir com Quistos da Pars Plana, que ao contrário destes SÃO regmatogénios)
- Zonas de microquistos na periferia EXTREMA
- Em QUASE TODOS os adultos > 20 anos
Forma específica:
Degenerações periféricas Reticulares da retina Interna
- Presentes em 20% dos adultos
- Podem degenerar me retinosquisis
Quais são os principais Síndromes Genéticos associados ao aumento de risco de DR?
- S. Stickler - AD
- S. Wagner - AD
- S. Marfan - AD
- X-Linked Retinosquisis - X-Linked
- Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - AD
Descolamento da Retina - Definição
- Separação da retina neurossensorial do EPR subjacente ao qual está normalmente aderente, com acumulação de LSR nesse espaço
- Funcionalmente representa uma separação dos fotorreceptores das suas camadas de suporte nutricional e fisiológico
Descolamento da Retina - Que estruturas e factores é que mantém a retina aplicada?
- EPR
- Células de Muller
- Vítreo
- PIO
Descolamento da Retina Regmatogénio - Incidencia anual?
1 por 10.000
Descolamento da Retina Regmatogénio - Factores de Risco?
- Miopia
- Idade Avançada
- História familiar
- DPV agudo
- Lattices
- Traumatismo
- Cirurgia ocular prévia
- Capsulotomia YAG
Descolamento da Retina Regmatogénio - Regras de Lincoff? (4)
Descolamento da Retina - Localização dita pelo doente das fotopsias ajuda a perceber local da rasgadura? E do Escotoma?
Fotopsias - Não
Escotoma - Sim
Descolamento da Retina - Que escotomas são notados mais rapidamente?
Inferiores
Descolamento da Retina - Tobacco Dust / Sinal de Shaffer - Em que consiste? O que prediz?
- Presença de células pigmentadas no vítreo
- Praticamente PATOGNOMONICO de rasgadura grande ou descolamento (na ausência de cirurgia previa)
Descolamento da Retina - Para além do Tobacco Dust, que outros sinais poderão ser típicos de DR? (2)
- PIO mais baixa
- DPAR (DR já grave)
PVR - Proliferação Vítreorretiniana - Qual é a importância no re-descolamento? Em que % é que leva a redescolamento? Em que doentes ocorre mais?
- Principal causa de REDESCOLAMENTO
- 5-10%
- Quanto mais novo o doente, maior é a PVR
PVR - Proliferação Vítreorretiniana - De que resulta? Que tipo de tecidos estão envolvidos? Qual é a consequência?
- Resulta da Proliferação e Migração de células do EPR e Glia para o vítreo, formando membranas
- A contração das membranas leva a Pregas Retinianas que originam TRAÇÃO e CONTRAÇÃO da Retina
- Pode levara NOVAS rasgaduras e/ou Descolamento Traccional
- Levam a Fibrose intrarretiniana
PVR - Proliferação Vítreorretiniana - Classificação?
A
- Haze
- Agregados de pigmento
B
- Enrugamento da retina interna
- Retina mais dura
- Tortuosidade vascular
- Bordas da rasgadura dobradas ou irregulares
- Perda de mobilidade do vítreo
C Posterior 1-12
Posterior ao equador
- Pregas da retina espessura total focais / difusas / circunferenciais
- Bandas subretinianas
C Anterior 1-12
Anterior ao equador
- Pregas da retina espessura total focais / difusas / circunferenciais
- Bandas subretinianas
- Vítreo condensado
Descolamento da Retina Regmatogénio - Diagnóstico Diferencial
- Retinosquisis
- Lesões Maculares associadas a Descolamento
- Buraco Macular na Miopia Patológica
Retinosquisis - O que é? Lateralidade? Localização mais comum? A que erro refractivo está associada?
- Degeneração cistóide típica ou reticular
- Bilateral em 50-80% dos doentes
- Mais frequentemente INFERO-TEMPORAL !!
- Associada a HIPERMETROPIA :O
Retinosquisis - Que 2 formas principais há? Qual é a diferença no ponto de separação? Qual é o risco de se extenderem à macula? Qual está mais associada à formação de buracos?
Retinosquisis Degenerativa Típica
- Ponto de separação típico é na camada Plexiforme EXTERNA
- Complicações como formação de buraco, descolamento ou progressão posterior são RARAS
- QUASE NUNCA se extende à macula
Retinosquisis Degenerativa Reticular
- Separação ocorre na RFNL
- Progressão posterior é MAIS FREQUENTE
- 23% associadas a Buracos
(ou seja mais grave em tudo que a Degenerativa Típica)
Isquisis degeneram em Descolamentos de Espessura Total em 3% dos casos
Retinosquisis - Qual é o risco de gerarem descolamentos de espessura total? Quais são os mecanismos para isso acontecer?
3% dos casos
- Buraco na porção EXTERNA, mas NÃO na interna, com migração do conteúdo posteriormente e Descolamento subsequente
- Buraco na porção EXTERNA e INTERNA
- Neste caso progressão muito mais rápida
Retinosquisis - Como se faz o Diagnóstico Diferencial entre Descolamento e Retinosquisis?
Superfície
- DR - IRREGULAR
- Isquisis - REGULAR
Hemorragia ou Pigmento
- DR - PRESENTE
- Isquisis - AUSENTE
Escotoma
- DR - RELATIVO
- Isquisis - ABSOLUTO
Reação à Fotocoagulação
- DR - NÃO marca
- Isquisis - MARCA
Shifting Fluid
- DR - PODE estar presente
- Isquisis - NUNCA está presente
Descolamento da Retina Traccional - de que resulta?
Causado pela contração de membranas fibrovasculares em áreas de adesão vitreorretiniana
Descolamento da Retina Traccional - Causas Principais?
- RDProliferativa
- R Células Falciformes
- Toxocaríase
- Persistencia da Vasculatura Fetal
- ROP
- Vasculites
- Outras doenças com NVC
- Trauma
Descolamento da Retina Traccional - Quais são as características distintivas para um Descolamento Regmatogénio?
- Configuração CONCAVA (Regmatogénea é CONVEXA)
- Retina POUCO movel (sem shifting fluid)
- Retina mais descolada nos pontos de tração
Descolamento da Retina Traccional - Critérios para tratamento?
- Envolvimento da área macular
- Complicação com rasgaduras - descolamento misto
Descolamento da Retina Exsudativo - O que é?
- Acumulação de LSR na ausência de lesões Regmatogéneas ou de Tração
- Ocorrem a partir do momento em que o EPR não consegue compensar output do liquido
Descolamento da Retina Exsudativo - Causas mais Frequentes? (6 categorias)
D. Vasculares
- D. Coats
- Hipertensão maligna
- Pré-eclampsia / Eclampsia
- Vitreorretinopatia exsudativa familiar
D. Inflamatórias
- VKH
- Oftalmia simpática
- Esclerite Posterior
(VKH e Oftalmia simpática andam sempre juntas)
D. Infecciosas
- Toxoplasmose
- Sífilis
- Tuberculose
D. Neoplásicas
- Melanoma da coroide
- Metástases coroideias
- Hemangioma coroideu
- Retinoblastoma
Anomalias Congénitas
- Morning Glory Syndrome
- Coloboma
- Optic nerve pit
- Nanoftalmia
Fármacos
- Topiramato
- Inibidores MEK
- Derivados das Sulfonamidas
Descolamento da Retina Exsudativo - Características Distintivas?
- Aspecto BOLHOSO
- Superficie SUAVE, SEM PREGAS
Shifting fluid: - Mudança de posição pode deslocar descolamento
(Também pode estar presente num regmatogéneo bolhoso)
Descolamento da Retina Exsudativo - Como se trata? Que situação específica tem tratamento cirúrgico?
Tratamento
Tratar Doença de Base !!
Pode haver papel para:
- LASER
- TFD
- Anti-VEGF
Cirurgico
- Fosseta do Nervo Optico
