12.2 D. Coats e Vitreorretinopatias Hereditárias Flashcards
Doenças de Coats - Hereditariedade? Causa?
- NÃO é hereditária
- Doença IDIOPATICA de ETIOLOGIA DESCONHECIDA (relação com o gene NPD da D. Norrie?), mas sem padrão genético encontrado consistentemente
Doenças de Coats - Epidemiologia - Idade? Sexo? Lateralidade?
- Mais frequente em HOMENS (3 para 1)
- Mais frequentemente UNILATERAL (mas pode ser bilateral)
- Idade média de diagnóstico é 6-8 anos
Doenças de Coats - Fisiopatologia
- Falencia da Barreira Hemato-retiniana Interna com Perda de Pericitos e Células Endoteliais dos capilares da retina
- A exsudação é rica em células e em proteínas. Essas células vão depositar, sofrer uma metaplasia e formar nódulos SUBFOVEOLARES
Doenças de Coats - Formas de apresentação mais frequentes? (4)
- LEUCOCORIA (+ Xantocória)
- Estrabismo
- Baixa AV
- Achado acidental
Doenças de Coats - Qual é a zona mais afectada da retina, tipicamente?
TEMPORAL
Doenças de Coats - Aspecto do fundo?
- Anormalidades Vasculares da retina, incluindo talangiectasias, tortuosidade e dilatações aneurismaticas
- Achado clássico é Fluido Subretiniano e Intrarretiniano amarelado com Exsudatos Lipidicos
- Primeiro quadrante afectado é classicamente o quadrante TEMPORAL
Doenças de Coats - O que é necessário para o diagnóstico?
- O diagnóstico EXIGE a deteção de vasos ANORMAIS (que são a fonte de exsudação). Muitas vezes podem ser pequenos e DIFICEIS de encontrar (AngF pode ajudar)
Doença de Coats - Em que circunstancias pode estar associado a alterações do segmento anterior? Quais são?
Podem estar presentes em casos MAIS GRAVES
- Edema de Cornea
- Uveite
- Rubeosis
- G Neovascular
Doenças de Coats - Como é a variabilidade fenotípica?
A doença é muito variável e espectro de gravidade muito dispar
Doenças de Coats - Classificação em estadios?
Estadio 1 - Apenas Talangiectasias
Estadio 2 - Telangiectasias e Exsudação
2A - Extrafoveal
2B - Foveal
Estadio 3 - Descolamento da retina Exsudativo
A - Subtotal
1 - Extrafoveal
2 - Foveal
B - Total
Estadio 4 - Descolamento Total + Glaucoma
Estadio 5 - Doença avançada em fase terminal
Doenças de Coats - Diagnóstico Diferencial
- Retinoblastoma
- Persistencia da Vasculatura Fetal
- Catarata congénita
- ROP
- Toxocariase
- Displasia da retina
- Endoftalmite
- Leucemia
… se bem que… - D. Coats cursa mais especificamente com XANTOCORIA (reflexo AMARELADO), enquanto que muitos dos DDx estão associados a LEUCOCORIA
Doenças de Coats - Tratamento de acordo com o estadio
Estadio 1 (apenas telangiectasias)
- LASER
- Doença é RARAMENTE identificada no estadio 1
Estadio 2 (Exsudação)
- LASER
- CRIO
- Prognostico bom se conseguirmos prevenir que haja exsudação foveal
Estadio 3 (DR parcial ou total)
- LASER e CRIO, mas geramente Cirurgia é inevitável
- Prognóstico já é MAU
Estadio 4 (RD + Glaucoma)
- Prognostico MUITO MAU
- Muitas vezes dá olho cego e doloroso - Evisceração/Enucleação
Estadio 5 (Fase final)
- Se doloroso - Evisceração/Enucleação
Doença de Coats do Adulto / Aneurismas Miliares de Leber - Epidemiologia? Sexo? Idade? Lateralidade?
- Neste momento reconhecidas como FORMA FRUSTRE da D. Coats
- UNILATERAL
- SEXO MASCULINO
- Geralmente manifesta-se na 4 década de vida
- Tudo igual a Coats, excepto idade
Doença de Coats do Adulto / Aneurismas Miliares de Leber - Quadro Clínico? Localização mais frequente? Tratamento?
- Quadro de EDEMA MACULAR com Telangiectasias retinianas periféricas e maculares
- Localização mais frequente é hemiretina TEMPORAL (entre polo posterior e retina periférica)
- Tratamento com LASER sectorial
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Hereditariedade? Em que % há história familiar?
- Tipicamente AD, mas pode ser devido a mutações X-linked no NDP (gene da D. Norrie) :O
Historia familiar em 10-50%
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Fisiopatologia? Lateralidade?
- Resulta da FALHA de VASCULARIZAÇÃO da retina PERIFERICA (tal como a ROP, mas aqui acontece sem prematuridade)
- A ausencia de vascularização leva a ISQUEMIA, que por sua vez leva a Neovascularização
- Frequentemente BILATERAL (faz DDx com D. Coats, que é geralmente UNILATERAL)
*Basicamente é uma ROP mas sem prematuridade
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Qual é o espectro de gravidade? Quando surgem os sintomas? Qual é a região da retina mais afectada?
Gravidade altamente variável (desde assintomáticos a cegueira)
- Sintomas geralmente surgem na INFANCIA
- Quadrante TEMPORAL é mais afectado
(= Coats)
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Aspecto do Fundo?
- Trações, Pregas e Defeitos na retina SECUNDARIOS A TRAÇÃO VITREA
- Pode dar descolamento TRACCIONAL ou ESXUDATIVO (20-60% dos casos …)
- Quadrante TEMPORAL é mais afectado
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - AngF - o que mostra?
- Mostra areas de NÃO PERFUSÃO e NEOVASCULARIZAÇÃO
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Que alterações oculares secundárias pode levar?
- Ectopia macular
- MER secundárias
- Retinosquisis
- Neovascularização
- Exsudação subretiniana
- Hemovitreo
- Glaucoma
- Uveite
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Quais são as 2 formas de associação Extra-ocular?
LRP5 - Massa muscular diminuida
NDP (a mutação do Norrie que pode dar isto X-linked) - Atraso cognitivo
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Estadiamento?
Estadiamento
Estadio 1 - Periferia AVAScular ou alterações da vascularização intrarretiniana
1A - SEM esxudação ou difusão na AngF
1B - COM exsudação ou difusão na AngF
Estadio 2 - Periferia AVAScular com vascularização EXTRAretiniana
2A - SEM esxudação ou difusão na AngF
2B - COM exsudação ou difusão na AngF
Estadio 3 - Descolamento da retina EXTRAmacula
Estadio 4 - Descolamento da retina COM envolvimento MACULAR, subtotal
4A - SEM esxudação ou difusão na AngF
4B - COM exsudação ou difusão na AngF
Estadio 5 - Descolamento TOTAL
5A - Funil aberto
5B - Funil fechado
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Diagnóstico Diferencial
ROP
- Aqui NÃO são prematuros
D. Norrie
- X-linked, geralmente afecta HOMENS (mulheres portadoras)
- Associada a mais alterações sistémicas e oculares
D. Coats
- Geralmente UNILATERAL
- Predileção pelo sexo MASCULINO
Incontinentia pigmentar
- Alterações na PELE e NEUROLOGICAS
- Fatal no sexo MASCULINO
Persistencia vasculatura fetal
- UNILATERAL
- Padrão esporádico (não hereditario)
Toxocara
- Geralmente UNILATERAL
- Geralmente associada a Uveite
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Tratamento de acordo com Estadio?
Estadio 1
- LASER na area avascular
Estadio 2
- LASER na area avascular
Estadios 3-5
- Cirurgica
Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar - Qual é o papel do Anti-VEGF?
Anti-VEGF pode ser usado como terapia adjuvante, mas CUIDADO com CONTRACAO das trações !!
D. Norrie - Hereditariedade? Qual é o gene afectado? Qual é a particularidade desse gene?
- Mutações no gene NDP - X-linked (NDp –> Norrie Disease)
- Gene NDP codifica Norrina
- Exemplo de PLEIOTROPIA - um único gene é responsável por VARIAS alterações SISTEMICAS
- É a manifestação MAIS GRAVE das Retinopatias associadas ao Gene NDP (por isso é que ganhou o nome)
D. Norrie - Epidemiologia - Sexo? Lateralidade?
- HOMENS mais afectados (X-Linked) - rapazes normalmente NASCEM CEGOS ou cegueira é muito precoce
- MULHERES poderão ter formas frustres, com alterações PERIFERICAS da retina
- Doença BILATERAL (tendencialmente SIMETRICA)
D. Norrie - Fisiopatologia - qual é a importância da Norrina?
- É uma proteina com grande expressão nas células de Muller
- Essencial na suplementação sanguinea da RETINA e OUVIDO - alteração impede a maturação normal das células da retina
Nesta doença as células IMATURAS da retina acumulam-se no VITREO e forma-se uma massa retro-lenticular de tecido retiniano não diferenciado
D. Norrie - Como se apresenta?
Leucocória
D. Norrie - Aspecto do Fundo?
- Retina GLOBULAR e GRAVEMENTE DISTROFICA
- Alterações pigmentares
- Periferia AVASCULAR
- Pode-se apresentar como Descolamento da Retina
D. Norrie - Que alterações oculares extra-retinianas podem ocorrer?
- Microftalmia
- Digenesia do segmento anterior com atrofia da íris e CA estreita
- Glaucoma
- Opacificação corneana
- Ptisis
D. Norrie - Que alterações sistémicas estão associadas?
- Alterações variáveis na AUDIÇÃO
- Atraso COGNITIVO
D. Norrie - Como se dá a progressão habitual da doença? Geralmente, em que idade surge a ptisis?
- Durante o PRIMEIROS DIAS ou SEMANAS de vida, surge um DESCOLAMENTO AMARELADO BILATERAL, seguido de uma massa esbranquiçada ATRAS do CRISTALINO
- Posteriormente , o cristalino e córnea OPACIFICAM
- Geralmente, aos 10 anos há PTISIS BULBIS BILATERAL
D. Norrie - Diagnóstico Diferencial
- Retinoblastoma
- ROP
- D. Coats
- Vitreoretinopatia Exsudativa Familiar
- Incontinentia Pigmentar
- Catarata
- Toxocara
*São sempre os mesmos!! As causas de Leucococia
D. Norrie - Tratamento
Varia de acordo com manifestações
- Cirurgia de Catarata
- LASER
- Vitrectomia
- Enucleação…
D. Norrie - Prognóstico Ocular e Sistémico?
- Oftalmológico é MAU
- Esperança média de vida dos doentes também é INFERIOR
Incontinentia Pigmentar - Hereditariedade? Gene envolvido? Que tipo de doença é?
- Gene IKBKG
- Hereditariedade DOMINANTE X-linked, que é FATAL para RAPAZES (morte in útero)
- Afecta Pele, Cerebro E Olhos
- É uma FACOMATOSE
Incontinentia Pigmentar - Epidemiologia - Sexo? Raça? Lateralidade?
- Só ocorre em mulheres - é fatal para homens in útero
- Mais frequente em Caucasianos
- UNILATERAL ou MUITO ASSIMETRICO :O
Incontinentia Pigmentar - Em que % de casos envolve o olho? Lateralidade?
30-70% dos casos
Unilateral ou muito Assimétrico
Incontinentia Pigmentar - Que tipo de alterações dá na retina? Como se dá a progressão da doença? Ao fim de quanto tempo a doença torna-se catastrófica?
- Vasculopatia retiniana PROLIFERATIVA (pode mimetizar ROP) :O
(não esquecer: Vitreorretinopatia familiar exsudativa também mimetiza ROP)
- Ao nascimento, única alteração aparente pode ser vascularização INCOMPLETA da retina periférica
- Posteriormente, neovascularização com shunts AV anormais, anormalidades microvasculares e membranas neovasculares vão se formar na JUNÇÃO
- A progressão é geralmente RAPIDA, com Descolamento Total e formação de membrana retrolenticular nos PRIMEIROS MESES
Incontinentia Pigmentar - A que outras alterações oculares pode estar relacionada?
- Microftalmia
- Catarata
- Glaucoma
- Atrofia óptica
- Estrabismo
- Nistagmus
- Ptisis
Incontinentia Pigmentar - Alterações Sistémicas? (3 grupos principais - não esquecer que é facomatose)
Dermatológicas
- Eritema e lesões bolhosas nas EXTREMIDADES que SURGEM nos primeiros dias de vida (ao nascimento NÃO existem!)
Evoluem de acordo com 4 estadios
- Vesicular
- Verrucoso
- Hiperpigmentar
- Hipopigmentar
Neurologicas 30%
- Podem causar cegueira cortical :O
- Microcefalia
- Hidrocefalo
- CONVULSOES
- Atraso mental em 1/3
Musculo-esqueléticas
- Esqueléticas e Dentárias
Incontinentia Pigmentar - Diagnóstico Diferencial? O que a distingue de todas as outras?
- ROP
- D. Norrie
- Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar
- D. Eales
- Retinopatia associada a Drepanocitose
(destas doenças é a ÚNICA com as alterações da pele características)
Incontinentia Pigmentar - Como se faz o diagnóstico?
Biopsia de pele e teste genético
Incontinentia Pigmentar - Tratamento? Sucesso?
- Fotocoagulação e Crioterapia aplicadas à zona AVASCULAR tiveram sucesso variável
- Anti-VEGF em estudo
Vasculopatias da Retina - que doença mimetizam a RD? Que doenças mimetizam a ROP?
RD
- Retinopatia Rádica
ROP
- Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar (= ROP mas em não prematuros)
- Incontinentia Pigmentar
