12.1 Retinopatia da Prematuridade

Question 1

Retinopatia da Prematuridade - Qual é a diferença entre Vasculogénese e Angiogénese?

Answer 1

Vasculogenese
- Corresponde à formação de novos vasos a partir de células endoteliais progenitoras
- Representa a criação da rede vascular a partir do 0

Angiogénese
- Formação de vasos a partir de vasos pré-existentes
- Representa a expansão e a remodelação da rede vascular

Question 2

Retinopatia da Prematuridade - Em que timing começa a Vasculogénese da Retina? Como se chamam as estruturas precoces? Qual é a primeira rede vascular a surgir?

Answer 2

VASCULOGENESE - 13-16 semanas (Pediatria diz 16, Retina diz 13)
- Primeiro processo, que inicia formação dos vasos a partir de células PREcursoras que se diferenciam para formar tubos endoteliais primitivos
- Primeiras estruturas são o plexo superficial no polo posterior

Question 3

Retinopatia da Prematuridade - Em que timing começa a Angiogénese da Retina? O que ocorre? Qual é a ordem de formação dos plexos?

Answer 3

23 semanas
- Vasos mais pequenos formados a partir de vasos precursores
- Aumenta densidade vascular da retina posterior
- Plexo superficial continua para a retina externa
- Plexo intermédio e profundo surgem no polo posterior

Question 4

Retinopatia da Prematuridade - Qual é o timing para os vasos chegarem á Ora Serrata?

Answer 4

Nasal 36 semanas
Temporal 40 semanas

Question 5

Retinopatia da Prematuridade - Quais são os mediadores principais no processo de Angiogenese?

Answer 5

• VEGF
• IGF-1
• TGF
• PAF
• PIGF
• EPO

Question 6

Retinopatia da Prematuridade - Fisiopatologia -
O que ocorre no desenvolvimento normal?
Quais são as 2 moléculas principais envolvidas?
O que ocorre na Fase 1 e na Fase 2 da fisiopatologia da doença?
Como variam as concentrações de oxigénio e o estímulo angiogénico?

Answer 6

A ROP é um processo de 2 fases que envolve interações entre o VEGF e o IGF-1

No desenvolvimento INTRAUTERINO NORMAL:
- Utero materno é ambiente HIPOXICO
- Este estimulo hipoxico leva à produção CONTROLADA de factores de crescimento

Na ocorrência de um parto PRE-TERMO:
Dão se as 2 fases fisopatológicas da ROP
Fase 1 - Vasoconstritiva
- Ocorre entre as 22-30 semanas
- Retina é HIPEROXICA relativamente aos níveis INTRAUTERINOS
- VEGF baixo
- Vasos param de crescer devido a:
- Niveis ALTOS de oxigénio
- Niveis BAIXOS de IGF-1
- Proporcional a má progressão ponderal
Fase 2 - Vasoproliferativa
- Ocorre entre as 31-44 semanas
- A retina AVASCULAR é demasiado HIPOxica
- Níveis de VEGF aumentam em resposta
- Inicia o crescimento descontrolado aberrante de vasos com neovascularização

Question 7

Qual é o efeito célula directo do VEGF no endotélio vascular da Retina? Qual é o papel da Proteina C nesse efeito?

Answer 7

• O VEGF aumenta a permeabilidade vascular, através da abertura das tight junctions entre as células endoteliais dos vasos.
• A Proteina C, sendo uma proteína anticoagulante, tem o efeito oposto, promovendo a estabilização das tight junctions

É impossível dirigir a terapêutica directamente à proteína C, uma vez que seria muito tóxica

Question 8

Retinopatia da Prematuridade - Classifica-se de acordo com que variáveis? (3)

Answer 8

• Localização - números mais baixos correspondem a zonas mais centrais
• Estadio - mais altos correspondem a doença mais grave
• Extensão

Question 9

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Quando é que os critérios foram actualizados?

Answer 9

ICROP3 - 2021

Question 10

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Como é de acordo com a localização?

Answer 10

Zona 1 - Círculo posterior centrado no DISCO OPTICO com raio 2x a distância do Centro do disco ao centro da macula
Zona 2 - Circulo centrado no DISCO OPTICO com o raio igual à distância até à hora serrata NASAL
Zona 3 - O resto - crescente temporal (isto porque periferia temporal é MAIS EXTENSA)
Zona 2 posterior
- 2 diametros de disco periféricos ao bordo da zona 1
Notch
- Zona de ROP com 1-2 horas de extensão no meridiano HORIZONTAL em direção a uma zona mais posterior do que a restante retinopatia

Question 11

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - De acordo com Estadio? O que alterou em 2021

Answer 11

Estadio 0 - Vascularização IMATURA, mas SEM ROP
Estadio 1 - LINHA de demarcação
Estadio 2 - CRISTA de demarcação, com altura e largura (com ou sem pequenos tufos fibrovasculares - popcorn)
Estadio 3 - CRISTA com PROLIFERAÇÃO FIBROVASCULAR EXTRAretiniana (ligeira, moderada ou grave)
Estadio 4A - Descolamento SEM envolver a fóvea
Estadio 4B - Descolamento COM envolvimento da fóvea
Estadio 5 - Descolamento TOTAL em funil (aberto ou fechado)

Com novos critérios ICROP3, Estadio 5 divide-se em
5A - Disco óptico visível
5B - Disco óptico NÃO visível
5C - Disco óptico NÃO visível + alterações do segmento ANTERIOR

Question 12

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Plus - qual é a nova definição de 2021?

Answer 12

• Ingurgitamento e tortuosidade vascular no POLO POSTERIOR

Question 13

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Pré-plus

Answer 13

• Engurgitamento e tortuosidade vascular SEM critérios para doença plus

Question 14

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - ROP Agressiva - O que mudou nesta definição em 2021?

Answer 14

Deixou de se chamar posterior agressiva (passou a só Agressiva)

• Doença de evolução RAPIDA
• Doença plus grave, desproporcional ao estadio da ROP
• Progressão que NÃO respeita os estadios de evolução
• Neovascularização plana (em vez de EXTRA retiniana)
• Pode ser observado vaso circunferencial entre retina vascular e avascular
• Zona 1 e 2 posterior

Question 15

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Threshold - Em que contexto surgiu esta classificação? Que tipos engloba?

Answer 15

CRYO-ROP - Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity

• 5 horas CONTINUAS ou 8 horas TOTAIS de Doença Grau III na Zona 1 ou 2 com Doença PLUS

Question 16

Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Pré-Threshold - Em que contexto surgiu esta classificação? Que tipos engloba? O que se faz em cada tipo?

Answer 16

Classificação ETROP - Early Treatment of ROP

• Todas as alterações da Zona 1 e Zona 2 que NÃO se enquadram na Threshold
  EXCEPTO
• Zona 2 Estadio 1
• Zona 2 Estadio 2 SEM doença plus

Determina a NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Aplica-se a Estadios de doença Pre-Threshold
Tipo 1
- Zona 1 + QUALQUER ESTADIO + Doença PLUS
- Zona 1 + Estadio 3 + SEM doença PLUS
- Zona 2 + Estadio 2 ou 3 + Doença PLUS
Tipo 2
- Zona 1 + Estadio 1 ou 2 + SEM doença PLUS
Zona 2 + Estadio 3 + SEM doença PLUS

• Portanto, Zona 1 é sempre Tipo 1, excepto se for Estadio 1 ou 2 Sem Doença Plus
• Zona 2 só é Tipo 1 se for Estadio 2 ou 3 + Doença Plus

Tipo 1 - Tratar
Tipo 2 - Vigiar

Question 17

Retinopatia da Prematuridade - Quais foram os 2 estudos Landmark na ROP? O que concluiu cada 1?

Answer 17

• CRYO-ROP - Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
• Early Treatment of ROP- ETROP

CRYO-ROP - Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity

Risco de mau resultado anatómico é muito superior para zonas 1 e 2
- Zona 1 - 62,5%
- Zona 2 - 44,2%
Conclusão geral: Tratamento deve-se realizar em 72 horas na ROP threshold

Early Treatment of ROP- ETROP

• Foi com base neste estudo que se definiu conceito de Doença pré-threshold (ROP Tipo 1 e ROP Tipo 2, descritos em cima)
• Concluiu que Tipo 1 era para tratar e Tipo 2 era para vigiar
• Foi aqui que se definiu doença plus (entretanto em 2021 definição mudou)

Question 18

Retinopatia da Prematuridade - Factores de Risco para desenvolver doença

Answer 18

• Prematuridade ≤ 30 semanas
• Baixo peso ao nascimento ≤ 1500g
• Administração EXCESSIVA de oxigénio no período pós-natal (na incubadora)
• Curso complicado - Patologias infecciosas, alterações hidroelectroliticas
• Aficanos têm MENOR risco de desenvolver doença

Question 19

Retinopatia da Prematuridade - Quando se deve fazer o rastreio? Em que timing?

Answer 19

• Nascimento ≤ 30 semanas
• Peso ao nascimento ≤ 1500g
• Curso clinico complicado
  (no fundo são os factores de risco + curso clinico complicado)
• 1ª observação às 4 semanas POS nascimento ou idade gestacional 31 semanas - o que for MAIS TARDE, mas nunca depois da 6 semana pos nascimento

Question 20

Retinopatia da Prematuridade - Como se dilatam os prematuros?

Answer 20

A observação é feita com CICLOPLENTOLATO a 0,2% (concentração dos adultos é 1%) e Fenilefrina 1%

Question 21

Retinopatia da Prematuridade - Quais são os timings para reobservação?

Answer 21

1 semana ou menos se:
- ROP Tipo 2
1-2 semanas
- Zona 2 com Estadio 2
- Zona 1 inequivocamente a regredir
2 semana
- Zona 2 com Estadio 1
- Zona 2 com vascularização imatura
- Zona 2 inequivocamente a regredir
2-3 semanas
- Zona 3 com Estadio 1 ou 2
- Zona 3 a regredir inequivocamente

• Zona 1 é quase sempre ver 1 semana
• Zona 2 Estadio 3 é 1 semana, de resto 2 semanas
• Zona 3 é 3 semanas

Question 22

Retinopatia da Prematuridade - Critérios para alta

Answer 22

• Retina VASCULARIZADA por completo
• Vascularização em Zona 3 (sem ROP previa em zona 1 ou 2)
• Idade pós-menstrual de 45 semanas SEM ROP Tipo 1 prévia
• Regressão da ROP SEM tecido anormal com capacidade de reactivação nas zonas 2 e 3

Question 23

Retinopatia da Prematuridade - Tratamento - Que % de crianças precisa?

Answer 23

10%

Question 24

Retinopatia da Prematuridade - Que crianças devem ser tratadas?

Answer 24

ROP Tipo 1
- Zona 1 + QUALQUER ESTADIO + Doença PLUS
- Zona 1 + Estadio 3 + SEM doença PLUS
- Zona 2 + Estadio 2 ou 3 + Doença PLUS

Question 25

Retinopatia da Prematuridade - Que tipo de LASER é usado? Considerações em relação à realização do LASER? Deve incluir a crista? Quanto tempo demora a haver resposta?

Answer 25

• LASER verde 532 nm
• LASER vermelho 810 nm
• CUIDADO para NÃO DEIXAR espaços livres
• O LASER NÃO deve ser aplicado na região da CRISTA, apenas externamente

Os primeiros sinais de regressão ocorrem 7-14 dias DEPOIS do tratamento

Question 26

Retinopatia da Prematuridade - Anti-VEGF - como se chamam neste contexto? Em que sitio se injecta? Quais são os fármacos usados?

Answer 26

• Pode ser feita com anestesia TOPICA e SEDAÇÃO
• AS IIV são injectadas a 1-1,5 mm do LIMBO
  Fármacos usados são Bevacizumab ou Ranibizumab
  (Só Ranibizumab é que é on-label na Europa)

Question 27

Retinopatia da Prematuridade - Anti-VEGF - Quais são as indicações para IIV?

Answer 27

• ROP agressiva
• ROP em zona 1
• ROP em zona 2 posterior
• Antes de fazer vitrectomia (quando tem de ser feita)
  Ainda:
• Impossibilidade de fazer LASER
• Impossibilidade de fazer anestesia geral

Question 28

Retinopatia da Prematuridade - Que alterações residuais na vasculatura da retina poderão ficar presentes?

Answer 28

• Tortuosidade vascular
• Anastomoses periféricas
• Ramificação anormal dos vasos terciários
• Alterações dos capilares
• Retina avascular periférica

Question 29

Retinopatia da Prematuridade - Qual foi o estudo que estudou IIV VS LASER na ROP Zona 1? O que concluiu?

Answer 29

Estudo BEAT-ROP

• Beneficio substancial do Bevacizumab VS LASER, em olhos com doença na Zona 1
• Estudos subsequentes mostraram risco de regressão após tratamento com anti-VEGF, pelo que podem ser necessários VARIOS tratamentos e VIGILANCIA
• A segurança a LONGO PRAZO dos anti-VEGF não é clara…
• Os anti-VEGF não devem ser idealmente usados em casos de crianças que vao perder o seguimento (pelo risco de recorrência e de necessidade de procedimentos múltiplos)

Question 30

Retinopatia da Prematuridade - Quais são os critérios para reactivação da doença? É mais frequente com que tipo de tratamento?

Answer 30

• Recorrencia das alterações da fase aguda da ROP, após regressão completa ou incompleta
• Pode surgir na nova transição entre zona vascular e avascular OU na zona inicial :O
• Acompanha-se geralmente de Doença PLUS
• Não progride geralmente como a doença original
• É MAIS frequente com anti-VEGF (comparando a resolução espontânea e a LASER)
• Geralmente acontece às 37-60 semanas, após o tratamento LASER (ou mais tarde ainda)

Question 31

Retinopatia da Prematuridade - VPP - quais são as principais diferenças em relação a uma VPP convencional?

Answer 31

• Descolamento na ROP é MUITO DIFERENTE dos descolamentos habituais
  Forças de tração são muito mais complexas do que num olho tradicional
• antero-posteriores
• Tangenciais
• Centripetas
  Vítreo é MUITO DENSO
  Tamanho proporcional do cristalino é maior
  CA estreita
  Cornea é mais curva
  Dificuldade nos planos de clivagem

Question 32

Retinopatia da Prematuridade - Quais são os objectivos da cirurgia? Qual é o papel do Anti-VEGF peri-operatório?

Answer 32

• Libertar trações
• Eliminar factores de proliferação vítrea
• Eliminar factores inflamatórios

Usam-se Anti-VEGF antes e depois

Question 33

Retinopatia da Prematuridade - Que sequelas há a longo prazo? (11)

Answer 33

• MIOPIA - é a complicação mais frequente (independentemente de ter regredido espontaneamente ou ter sido tratada :O
• Maior risco de Estrabismo e AMBLIOPIA
• Maior risco de GLAUCOMA (sobretudo ângulo FECHADO :O)
• Maior taxa de degenerações lattice-like
• Maior taxa de rasgadura (sobretudo se ficarem zonas avasculares)
• DRAGING DA MACULA com Pseudoexotropia e anglo kappa ++ positivo
  (# Ângulo Kappa poSitivo - do lado nasal)
• FAZ mais pequena e ausência ou diminuição da depressão foveal
• Maior risco de Descolamento da retina Regmatogénio ou Traccional (sobretudo entre a retina tratada e não tratada
• Maior risco de Retinosquisis
• ROP Estadio 5 dá Catarata, Glaucoma (Neovascular) e Ptisis