12.1 Retinopatia da Prematuridade Flashcards
Retinopatia da Prematuridade - Qual é a diferença entre Vasculogénese e Angiogénese?
Vasculogenese
- Corresponde à formação de novos vasos a partir de células endoteliais progenitoras
- Representa a criação da rede vascular a partir do 0
Angiogénese
- Formação de vasos a partir de vasos pré-existentes
- Representa a expansão e a remodelação da rede vascular
Retinopatia da Prematuridade - Em que timing começa a Vasculogénese da Retina? Como se chamam as estruturas precoces? Qual é a primeira rede vascular a surgir?
VASCULOGENESE - 13-16 semanas (Pediatria diz 16, Retina diz 13)
- Primeiro processo, que inicia formação dos vasos a partir de células PREcursoras que se diferenciam para formar tubos endoteliais primitivos
- Primeiras estruturas são o plexo superficial no polo posterior
Retinopatia da Prematuridade - Em que timing começa a Angiogénese da Retina? O que ocorre? Qual é a ordem de formação dos plexos?
23 semanas
- Vasos mais pequenos formados a partir de vasos precursores
- Aumenta densidade vascular da retina posterior
- Plexo superficial continua para a retina externa
- Plexo intermédio e profundo surgem no polo posterior
Retinopatia da Prematuridade - Qual é o timing para os vasos chegarem á Ora Serrata?
Nasal 36 semanas
Temporal 40 semanas
Retinopatia da Prematuridade - Quais são os mediadores principais no processo de Angiogenese?
- VEGF
- IGF-1
- TGF
- PAF
- PIGF
- EPO
Retinopatia da Prematuridade - Fisiopatologia -
O que ocorre no desenvolvimento normal?
Quais são as 2 moléculas principais envolvidas?
O que ocorre na Fase 1 e na Fase 2 da fisiopatologia da doença?
Como variam as concentrações de oxigénio e o estímulo angiogénico?
A ROP é um processo de 2 fases que envolve interações entre o VEGF e o IGF-1
No desenvolvimento INTRAUTERINO NORMAL:
- Utero materno é ambiente HIPOXICO
- Este estimulo hipoxico leva à produção CONTROLADA de factores de crescimento
Na ocorrência de um parto PRE-TERMO:
Dão se as 2 fases fisopatológicas da ROP
Fase 1 - Vasoconstritiva
- Ocorre entre as 22-30 semanas
- Retina é HIPEROXICA relativamente aos níveis INTRAUTERINOS
- VEGF baixo
- Vasos param de crescer devido a:
- Niveis ALTOS de oxigénio
- Niveis BAIXOS de IGF-1
- Proporcional a má progressão ponderal
Fase 2 - Vasoproliferativa
- Ocorre entre as 31-44 semanas
- A retina AVASCULAR é demasiado HIPOxica
- Níveis de VEGF aumentam em resposta
- Inicia o crescimento descontrolado aberrante de vasos com neovascularização
Qual é o efeito célula directo do VEGF no endotélio vascular da Retina? Qual é o papel da Proteina C nesse efeito?
- O VEGF aumenta a permeabilidade vascular, através da abertura das tight junctions entre as células endoteliais dos vasos.
- A Proteina C, sendo uma proteína anticoagulante, tem o efeito oposto, promovendo a estabilização das tight junctions
É impossível dirigir a terapêutica directamente à proteína C, uma vez que seria muito tóxica
Retinopatia da Prematuridade - Classifica-se de acordo com que variáveis? (3)
- Localização - números mais baixos correspondem a zonas mais centrais
- Estadio - mais altos correspondem a doença mais grave
- Extensão
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Quando é que os critérios foram actualizados?
ICROP3 - 2021
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Como é de acordo com a localização?
Zona 1 - Círculo posterior centrado no DISCO OPTICO com raio 2x a distância do Centro do disco ao centro da macula
Zona 2 - Circulo centrado no DISCO OPTICO com o raio igual à distância até à hora serrata NASAL
Zona 3 - O resto - crescente temporal (isto porque periferia temporal é MAIS EXTENSA)
Zona 2 posterior
- 2 diametros de disco periféricos ao bordo da zona 1
Notch
- Zona de ROP com 1-2 horas de extensão no meridiano HORIZONTAL em direção a uma zona mais posterior do que a restante retinopatia
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - De acordo com Estadio? O que alterou em 2021
Estadio 0 - Vascularização IMATURA, mas SEM ROP
Estadio 1 - LINHA de demarcação
Estadio 2 - CRISTA de demarcação, com altura e largura (com ou sem pequenos tufos fibrovasculares - popcorn)
Estadio 3 - CRISTA com PROLIFERAÇÃO FIBROVASCULAR EXTRAretiniana (ligeira, moderada ou grave)
Estadio 4A - Descolamento SEM envolver a fóvea
Estadio 4B - Descolamento COM envolvimento da fóvea
Estadio 5 - Descolamento TOTAL em funil (aberto ou fechado)
Com novos critérios ICROP3, Estadio 5 divide-se em
5A - Disco óptico visível
5B - Disco óptico NÃO visível
5C - Disco óptico NÃO visível + alterações do segmento ANTERIOR
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Plus - qual é a nova definição de 2021?
- Ingurgitamento e tortuosidade vascular no POLO POSTERIOR
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Pré-plus
- Engurgitamento e tortuosidade vascular SEM critérios para doença plus
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - ROP Agressiva - O que mudou nesta definição em 2021?
Deixou de se chamar posterior agressiva (passou a só Agressiva)
- Doença de evolução RAPIDA
- Doença plus grave, desproporcional ao estadio da ROP
- Progressão que NÃO respeita os estadios de evolução
- Neovascularização plana (em vez de EXTRA retiniana)
- Pode ser observado vaso circunferencial entre retina vascular e avascular
- Zona 1 e 2 posterior
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Threshold - Em que contexto surgiu esta classificação? Que tipos engloba?
CRYO-ROP - Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
- 5 horas CONTINUAS ou 8 horas TOTAIS de Doença Grau III na Zona 1 ou 2 com Doença PLUS
Retinopatia da Prematuridade - Classificação - Doença Pré-Threshold - Em que contexto surgiu esta classificação? Que tipos engloba? O que se faz em cada tipo?
Classificação ETROP - Early Treatment of ROP
- Todas as alterações da Zona 1 e Zona 2 que NÃO se enquadram na Threshold
EXCEPTO - Zona 2 Estadio 1
- Zona 2 Estadio 2 SEM doença plus
Determina a NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Aplica-se a Estadios de doença Pre-Threshold
Tipo 1
- Zona 1 + QUALQUER ESTADIO + Doença PLUS
- Zona 1 + Estadio 3 + SEM doença PLUS
- Zona 2 + Estadio 2 ou 3 + Doença PLUS
Tipo 2
- Zona 1 + Estadio 1 ou 2 + SEM doença PLUS
Zona 2 + Estadio 3 + SEM doença PLUS
- Portanto, Zona 1 é sempre Tipo 1, excepto se for Estadio 1 ou 2 Sem Doença Plus
- Zona 2 só é Tipo 1 se for Estadio 2 ou 3 + Doença Plus
Tipo 1 - Tratar
Tipo 2 - Vigiar
Retinopatia da Prematuridade - Quais foram os 2 estudos Landmark na ROP? O que concluiu cada 1?
- CRYO-ROP - Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
- Early Treatment of ROP- ETROP
CRYO-ROP - Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
Risco de mau resultado anatómico é muito superior para zonas 1 e 2
- Zona 1 - 62,5%
- Zona 2 - 44,2%
Conclusão geral: Tratamento deve-se realizar em 72 horas na ROP threshold
Early Treatment of ROP- ETROP
- Foi com base neste estudo que se definiu conceito de Doença pré-threshold (ROP Tipo 1 e ROP Tipo 2, descritos em cima)
- Concluiu que Tipo 1 era para tratar e Tipo 2 era para vigiar
- Foi aqui que se definiu doença plus (entretanto em 2021 definição mudou)
Retinopatia da Prematuridade - Factores de Risco para desenvolver doença
- Prematuridade ≤ 30 semanas
- Baixo peso ao nascimento ≤ 1500g
- Administração EXCESSIVA de oxigénio no período pós-natal (na incubadora)
- Curso complicado - Patologias infecciosas, alterações hidroelectroliticas
- Aficanos têm MENOR risco de desenvolver doença
Retinopatia da Prematuridade - Quando se deve fazer o rastreio? Em que timing?
- Nascimento ≤ 30 semanas
- Peso ao nascimento ≤ 1500g
- Curso clinico complicado
(no fundo são os factores de risco + curso clinico complicado) - 1ª observação às 4 semanas POS nascimento ou idade gestacional 31 semanas - o que for MAIS TARDE, mas nunca depois da 6 semana pos nascimento
Retinopatia da Prematuridade - Como se dilatam os prematuros?
A observação é feita com CICLOPLENTOLATO a 0,2% (concentração dos adultos é 1%) e Fenilefrina 1%
Retinopatia da Prematuridade - Quais são os timings para reobservação?
1 semana ou menos se:
- ROP Tipo 2
1-2 semanas
- Zona 2 com Estadio 2
- Zona 1 inequivocamente a regredir
2 semana
- Zona 2 com Estadio 1
- Zona 2 com vascularização imatura
- Zona 2 inequivocamente a regredir
2-3 semanas
- Zona 3 com Estadio 1 ou 2
- Zona 3 a regredir inequivocamente
- Zona 1 é quase sempre ver 1 semana
- Zona 2 Estadio 3 é 1 semana, de resto 2 semanas
- Zona 3 é 3 semanas
Retinopatia da Prematuridade - Critérios para alta
- Retina VASCULARIZADA por completo
- Vascularização em Zona 3 (sem ROP previa em zona 1 ou 2)
- Idade pós-menstrual de 45 semanas SEM ROP Tipo 1 prévia
- Regressão da ROP SEM tecido anormal com capacidade de reactivação nas zonas 2 e 3
Retinopatia da Prematuridade - Tratamento - Que % de crianças precisa?
10%
Retinopatia da Prematuridade - Que crianças devem ser tratadas?
ROP Tipo 1
- Zona 1 + QUALQUER ESTADIO + Doença PLUS
- Zona 1 + Estadio 3 + SEM doença PLUS
- Zona 2 + Estadio 2 ou 3 + Doença PLUS
Retinopatia da Prematuridade - Que tipo de LASER é usado? Considerações em relação à realização do LASER? Deve incluir a crista? Quanto tempo demora a haver resposta?
- LASER verde 532 nm
- LASER vermelho 810 nm
- CUIDADO para NÃO DEIXAR espaços livres
- O LASER NÃO deve ser aplicado na região da CRISTA, apenas externamente
Os primeiros sinais de regressão ocorrem 7-14 dias DEPOIS do tratamento
Retinopatia da Prematuridade - Anti-VEGF - como se chamam neste contexto? Em que sitio se injecta? Quais são os fármacos usados?
- Pode ser feita com anestesia TOPICA e SEDAÇÃO
- AS IIV são injectadas a 1-1,5 mm do LIMBO
Fármacos usados são Bevacizumab ou Ranibizumab
(Só Ranibizumab é que é on-label na Europa)
Retinopatia da Prematuridade - Anti-VEGF - Quais são as indicações para IIV?
- ROP agressiva
- ROP em zona 1
- ROP em zona 2 posterior
- Antes de fazer vitrectomia (quando tem de ser feita)
Ainda: - Impossibilidade de fazer LASER
- Impossibilidade de fazer anestesia geral
Retinopatia da Prematuridade - Que alterações residuais na vasculatura da retina poderão ficar presentes?
- Tortuosidade vascular
- Anastomoses periféricas
- Ramificação anormal dos vasos terciários
- Alterações dos capilares
- Retina avascular periférica
Retinopatia da Prematuridade - Qual foi o estudo que estudou IIV VS LASER na ROP Zona 1? O que concluiu?
Estudo BEAT-ROP
- Beneficio substancial do Bevacizumab VS LASER, em olhos com doença na Zona 1
- Estudos subsequentes mostraram risco de regressão após tratamento com anti-VEGF, pelo que podem ser necessários VARIOS tratamentos e VIGILANCIA
- A segurança a LONGO PRAZO dos anti-VEGF não é clara…
- Os anti-VEGF não devem ser idealmente usados em casos de crianças que vao perder o seguimento (pelo risco de recorrência e de necessidade de procedimentos múltiplos)
Retinopatia da Prematuridade - Quais são os critérios para reactivação da doença? É mais frequente com que tipo de tratamento?
- Recorrencia das alterações da fase aguda da ROP, após regressão completa ou incompleta
- Pode surgir na nova transição entre zona vascular e avascular OU na zona inicial :O
- Acompanha-se geralmente de Doença PLUS
- Não progride geralmente como a doença original
- É MAIS frequente com anti-VEGF (comparando a resolução espontânea e a LASER)
- Geralmente acontece às 37-60 semanas, após o tratamento LASER (ou mais tarde ainda)
Retinopatia da Prematuridade - VPP - quais são as principais diferenças em relação a uma VPP convencional?
- Descolamento na ROP é MUITO DIFERENTE dos descolamentos habituais
Forças de tração são muito mais complexas do que num olho tradicional - antero-posteriores
- Tangenciais
- Centripetas
Vítreo é MUITO DENSO
Tamanho proporcional do cristalino é maior
CA estreita
Cornea é mais curva
Dificuldade nos planos de clivagem
Retinopatia da Prematuridade - Quais são os objectivos da cirurgia? Qual é o papel do Anti-VEGF peri-operatório?
- Libertar trações
- Eliminar factores de proliferação vítrea
- Eliminar factores inflamatórios
Usam-se Anti-VEGF antes e depois
Retinopatia da Prematuridade - Que sequelas há a longo prazo? (11)
- MIOPIA - é a complicação mais frequente (independentemente de ter regredido espontaneamente ou ter sido tratada :O
- Maior risco de Estrabismo e AMBLIOPIA
- Maior risco de GLAUCOMA (sobretudo ângulo FECHADO :O)
- Maior taxa de degenerações lattice-like
- Maior taxa de rasgadura (sobretudo se ficarem zonas avasculares)
- DRAGING DA MACULA com Pseudoexotropia e anglo kappa ++ positivo
(# Ângulo Kappa poSitivo - do lado nasal) - FAZ mais pequena e ausência ou diminuição da depressão foveal
- Maior risco de Descolamento da retina Regmatogénio ou Traccional (sobretudo entre a retina tratada e não tratada
- Maior risco de Retinosquisis
- ROP Estadio 5 dá Catarata, Glaucoma (Neovascular) e Ptisis
