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Gastro COPY AN > 369 Doenças Da Vesicula E Dos Ductos Biliares > Flashcards

369 Doenças Da Vesicula E Dos Ductos Biliares Flashcards

1
Q

A hemobilia tem uma tríade classica, qual é?

A
  • Dor biliar
  • Ictericia obstrutiva
  • Melenas ou sangue oculto nas fezes

Ps: apesar de episodios minor poderem regredir espontaneamente, frequentemente é necessaria laqueaçao cirurgica

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2
Q

Na colangite esclerosante primaria 4 variaveis podem prever a sobrevivencia

A

Idade
Nivel de bilirrubina no soro
Estado histologico
Esplenomegalia

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3
Q

(Doenças dos ductos biliares - Colangite Esclerosante Primaria) CEP de pequenos ductos é encontrada em …% dos pacientes com CEP e pode ser um estagio precoce desta

A

5%

Ps:

  • Colestase cronica
  • Histologia hepatica compativel com CEP
  • Muito melhor prog mas podem progredir para CEP classica e/ou hepatopatia em estagio terminal com necessidade de transplante
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4
Q

(Coleciste aguda) Como é feito o diagnostico?

A

Com base numa historia e exame fisico caracteristicos

Triade altamente sugestiva:

  • Inicio subitos de hipersensibilidade no QSD
  • Febre
  • Leucocitose (10 000 - 15 000 com desvio à esq)
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5
Q

Na colecistite, qual a prob de ter calculos?

A
  • 90-95% com calculos

- 5-10% sem calculos sendo q destes mais de 50% nao se encontra uma explicaçao para a inflamaçao

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6
Q

Qual é o tratamento de escolha para remoçao dos calculos do ducto biliar assim como outros problemas biliares pancreaticos?

A

Esfincterotomia biliar endoscopica

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7
Q

Quais sao os solutos major da bile?

A
  • 80% acidos biliares
  • 16% lecitina e e outros traços de fosfolipidos
  • 4% de colesterol nao esterificado: na fase litogenica, o valor de colesterol pode ser tao alto como 8-10%
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8
Q

(Doenças da vesicula biliar) V ou F? Pacientes com episodios recorrentes de coledecolitiase apos colecistectomia por calculos de colesterol devem receber tratamento de longo prazo com acido ursodesoxicolico

A

V - atençao APOS colecistectomia e calculos de COLESTEROL (pigmentares nao respondem)

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9
Q

Cerca de ..% dos pacientes submetidos a colecistectomia têm calculos no ducto biliar comum; qual é o tratamento de escolha para a coledecolitiase?

A

15%
- Esfincterotomia endoscopica com passagem/ extraçao do calculo é o tratamento de escolha: principalmente idosos ou pacientes de fraco prognostico

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10
Q

V ou F? 60 a 80% dos pacientes com calculos assintomaticos permanecem assintomaticos por periodos ate 25A

A

V

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11
Q

A incidencia de calculos no ducto comum aumenta com a idade de tal modo q ..% dos pacientes idosos podem ter calculos no ducto comum aquando da colecistectomia

A

25%

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12
Q

Bacterias estao presentes na cultura biliar em ..% Dos pacientes com colangite aguda cedo no curso sintomatico

A

Aprox 75%

Ps: Bacterias

  • 25% na colecistite cronica
  • 50-85% na colecistite aguda
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13
Q

(Coleciste aguda) V ou F? Ileos biliar é uma complicaçao que decorre geralmente de obstruçao intestinal mecanica por calculo que penetra principalmente o duodeno a partir de fistula colecistoenterica e obstrui geralmente a valvula ileocecal; maioria dos pacientes relata sintomas precedentes

A

F - MAIORIA NAO relata sintomas precendentes !!! atençao pq geralmente nas outras complicaçoes relatam na maioria dos casos

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14
Q

Qual é a quantidade total de secreçao basal de bilis hepatica diaria?

A

500-600mL

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15
Q

A formaçao de calculos biliares aumenta a partir de q idd?

A

50A

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16
Q

V ou F? Colangite esclerosante primaria é uma das indicaçoes mais comuns de transplante

A

V

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17
Q

(Coleciste aguda) Bilirrubina serica esta levemente elevada (menos de 5mg/dl) em ..%; aminotransferases têm elevaçoes modestas (menos q 5x) em ..%

A

Brb - menos de 50%

Aminotransferases - 25%

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18
Q

V ou F? A colangite esclerosante tem prognostico desfavoravel com media de sobrevivencia de 5A apos diag independentemente da terapia

A

F. 9 a 12A

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19
Q

(Doenças da vesicula biliar) O principal fator que controla a evacuaçao da vesicula biliar é … que é libertado de …(onde?) em resposta a …

A

Colecistoquinina (CCK)

Libertado do duodeno em resposta a ingestao de gorduras e aminoacidos

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20
Q

% de formaçao de calculos biliares comparando do uso de acido ursodesoxicolico vs placebo em dietas hipocaloricas e banda gastrica?

A

3% vs 28%

8% vs 30%

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21
Q

Qual é a % de reabsorçao intestinal de acidos biliares?

A

95%

Ps: perda fecal de 0,2-0,4 g/dia

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22
Q

(Coleciste aguda) % de pacientes q reportam ter experenciado ataques previos q se resolveram espontaneamente na colecistite aguda?

A

Aprx 60-70%

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23
Q

Qual é o trat inicial de colangite associada a IgG4? A recaida é comum?

A

Glucocorticoides
- Sim é comum principalmente em estenoses PROXIMAIS

Ps:

  • GCs a longo prazo e/ou azatioprina sao necessarios apos recaída ou resposta inadequada
  • Caracteristicas BQ e colangiograficas INDISTINGUIVEIS da CEP
  • NAO esta associada a DII ao contrario da CEP
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24
Q

(Doenças da vesicula biliar) Quais sao os acidos biliares primarios?

A

“Primeiro fui ao Quenia e fiquei com Colicas”
PRIMARIOS
- Colico
- Quenodesoxicolico

SECUNDARIOS

  • Desoxicolico
  • Ursodesoxicolico (concenctraçoes baixas)
  • Litocolico - muito MENOS absorvido que o desoxicolico no colon

Ps: Os primarios sao conjugados com glicina e taurina numa relaçao 3:1

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25
Q

Uma das complicaçoes de colecistite é a formaçao de fistulas; por ordem de mais comum para menos, quais sao as localizaçoes habituais?

A
  • DUODENO sao as mais comuns
  • flexura hepatica do colon
  • estomago ou jejuno
  • parede abdominal
  • pelvis renal
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26
Q

(Doenças da vesicula biliar) V ou F? A cintigrafia com radioisotopos é indicada para confirmaçao de suspeita de colecistite aguda sendo menos sensivel e especifica para colecistite cronica; util para fazer o diagnostico de colecistopatia acalculosa, especialmente com o uso de CCK

A

V

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27
Q

(Doenças da vesicula biliar) Calculos pigmentares respondem a acido ursodesoxicolico?

A

Nao

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28
Q

(Doenças da vesicula biliar) O transportador canicular BSEP esta defeituoso em que 2 condiçoes?

A

CIRB 2

CIFP 2

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29
Q

(Pancreatite como complicaçao de coledocolitiase) V ou F? A resoluçao cirurgica da doença calculosa leva a resoluçao da pancreatite

A

V

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30
Q

% de lama e calculos biliares na gravidez? E a sua historia natural?

A

Lama biliar em 20-30%
- geralmente assintomatica e regridem espontaneamente apos o parto

Calc biliares em 5-12%
- frequentemente colica e podem desaparecer espontaneamente por dissoluçao relacionada com a bile ficar insaturada con o colesterol pos parto

Ps: Causas (sao reversiveis com o parto):

  • Sobressaturaçao de colesterol no 3o trimestre
  • Hipomotilidade vesicular
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31
Q

Poucas alteraçoes pos 5A em polipos vesiculares menores q..

A

10mm

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32
Q

Colecistectomia Laparoscopica. % complicaçoes, conversao para laparotomia, mortalidade, taxa de lesao do ducto biliar

A
  • Complicaçoes 4%
  • Conversao para laparotomia 5%
  • Mortalidade menos q 0,1%
  • Taxa de lesao do ducto biliar comparavel com laparotomia 0,2 a 0,6%
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33
Q

V ou F? A cirrose biliar primaria pode complicar obstruçao do ducto prolongada ou intermitente com ou sem colangite recorrente. Uma vez estabelecida pode evoluir mesmo apos correcçao do processo obstrutivo e pode levar a HT portal, insuf hepa e morte

A

V

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34
Q

Evidencia bioq de inflamaçao pancreatica complica colecistite aguda em ..% e coledocolitiase em ..% e o factor em comum parece ser…

A
  • 15% - colecistite aguda
  • Mais de 30% - coledecolitiase
  • Fator comum: Passagem dos calculos pelo coledeco
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35
Q

V ou F? Na ectasia biliar congenita é incomum a progressao para cirrose biliar 2a com HT portal, obstruçao biliar extra hepatica, colangiocarcinoma ou episodios recurrentes de sepsis com formaçao de abcessos hepaticos

A

F - É comum

Ps:

  1. Ductos intra-hepaticos inter e intralobulares - Fibrose hepatica congenita
  2. Ductos intra-hepaticos principais - Doença de Caroli
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36
Q

V ou F? Pacientes com calculos biliares assintomaticos por 15A dificilmente desenvolvem sintomas

A

V

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37
Q

(Doenças da vesicula biliar) Calculos maiores que … raramente se dissolvem com o uso de acido ursodesoxicolico pelo que o seu uso deve ser limitado a …; contundo no maximo até ..% dos pacientes com colelitiase sintomatica sao candidatos a este tratamento

A
  • Calculos menores que 10 mm raramente se dissolvem
  • Calculos radioTRANSPARENTES inferiores a 10 mm (completa dissoluçao em 50% em 6 a 24meses)
  • Menos de 10% dos pacientes com colelitiase sintomatica sao candidatos

Ps:

  • Calculos pigmentares NAO respondem
  • Pacientes com episodios recorrentes de coledecolitiase APOS colecistectomia por calculos de COLESTEROL devem receber tratamento de longo prazo
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38
Q

(Coleciste aguda) É comum ictericia no incio?

A

Nao, é incomum no inicio

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39
Q

V ou F? Uma complicaçao de colecistite é a perfuraçao livre q é menos comum q a localizada mas esta associada a taxa de mortalidade se 20%

A

F - 30%

Ps:
1o Alivio TRANSITORIO subito da dor no QSD - descompressao
2o Sinais de peritonite generalizada

40
Q

Qual é o pool size de acidos biliares?

A

2-4g

41
Q

Tríade de charcot é de q? E quais sao os sintomas?

A

É de colangite.

  • Dor biliar
  • Ictericia
  • Picos febris com calafrios
42
Q

(Doenças da vesicula biliar) Perante um episodio de colica biliar, aumento da bilirrubina e/ou FA deve sugerir ..

A

Coledecolitiase

43
Q

No trat da colecistite aguda a colecistectomia é uma operaçao mt bem sucedida que providencia total alivio dos sintomas em %?

A

75-90% dos pacientes

44
Q

(Doenças dos ductos biliares) Quais sao as anomalias mais comuns com relevancia clinica encontradas na infancia? E como se confirma o diag?

A

Atresia e hipoplasia dos ductos biliares
- Com exploraçao cirurgica e colangiografia operatoria

Ps: Trat

  • Coledocojejunostomia em Y de Roux - 10% dos casos
  • Procedimento de Kasai (portoenterostomia hepatica) - restantes casos
  • A maioria, mesmo com cirurgia bem sucedida eventualmente desenvolve colangite cronica, fibrose hepatica extensa e hipertensao portal
45
Q

(Doenças da vesicula biliar) No S. de Gilbert a maioria dos calculos sao de que tipo?

A

Colesterol (o que parece mostrar o papel das particulas pigmentadas na patogenese dos calculos da vesicula biliar)

46
Q

V ou F? (Colangite) resposta aos antibioticos sozinhos é relativamente pobre, multiplos abcessos hepaticos estao frequentemente presentes e a taxa de mortalidade aprox 100% a nao ser que prontamente se faça endoscopia ou cirurgia para alivio da obstruçao e drenagem da bile infectada; eficacia do procedimento endoscopico vs cirurgico é igual mas o diag e trat de escolha é…

A

V

CPRE com esfincterotomia é segura e é o procedimento inicial PREFERIDO tanto para o DIAGNOSTICO como para o TRATAMENTO

47
Q

Na colecistite aguda, qual a % em q é possivel palpar uma vesicula tensa e distendida?

A

25-50%

48
Q

(Coleciste aguda) Qual é a unica situaçao que esta associada a alta taxa de carcinoma da VB e que portanto é necessario colecistectomia em todos?

A

Vesicula em porcelana

49
Q

Prevalencia de calculos biliares?

A

7,9% homem

16,6% na mulher

50
Q

(Coleciste aguda) Qual é geralmente o tamanho dos calculos que predispoem a formaçao de fistula?

A

Calculos volumosos maiores que 2,5 cm

51
Q

(Historia natural dos calculos biliares) a prob de desenvolverem sintomas apos diag dentro de 5A é de? E nos anos a seguir? E a prob de incidencia anual de complicaçoes?

A
  • 60 a 80%
  • 2-4% ao ano e dps de 5A 1-2% ao ano
  • 0,1-0,3% (maioria dos que desenvolvem complicaçoes teve sintomas previos)
52
Q

Qual é a triade classica de quistos coledocianos e em que % esta presente?

A
  • Dor abdominal
  • Ictericia
  • Massa abdominal

Presente em 33% (1/3)

53
Q

(Coleciste aguda) V ou F? A hidropsia/ mucocelo é uma complicaçao de coleciste sendo frequentemente assintomatica e possivel de identificar ao EO por uma massa visivel, palpavel, indolor que pode ir do QSD ate à FID; habitualmente nao precisa de trat

A

F - tudo V excepto que uma vez que pode complicar com empiema, perfuraçao ou gangrena, colecistectomia está indicada

54
Q

(Coleciste aguda) Qual o trat do ileos biliar?

A
  • LAPAROTOMIA com extraçao ou propulsao do calculo - procedimento de escolha
  • evacuaçao de grandes calculas da VB
  • VB E AS SUAS FIXAÇOES DEVEM SER DEIXADAS COMO ESTAO
55
Q

Pacientes com SIDA têm infeçoes do tracto biliar e alteraçoes à colangiopancreatografia similares à colangite esclerosante primaria (5)

A
  1. Envolvimento difuso dos ductos biliares intra hepaticos sozinhos
  2. Envolvimento tanto dos ductos biliares intra como extra hepaticos
  3. Estenose ampular
  4. Estenose da porçao intrapancreatica do ducto biliar comum
  5. Envolvimento do ducto pancreatico
56
Q

(Coleciste aguda) Colecistite enfisematosa é mais comum em que pacientes? (2)

A
  • Homens idosos
  • Diabeticos

Ps:

  • As manifestaçoes clinicas sao indiferenciaveis da NAO gasosa
  • Taxa de morbimortalidade consideravel pelo que deve ser feita cirurgia imediata e ATB apropriados (Metronidazol)
57
Q

A prevalencia de polipos vesiculares na populaçao adulta é de ..% com marcada predominancia H/M?

A

5% homem

58
Q

Calculos nao detectados no ducto sao deixados para tras em.. % das colecistectomias

A

Aprox 1-5%

59
Q

Causa de hipomotilidade da vesicula? (7)

A 
Jejum
Alimentaçao parenteral total
Gravidez
Farmacos (ex: octreotido)
Cirurgia
Queimaduras
Contraceptivos orais
60
Q

(Doenças da vesicula biliar) Qual é a grande diferença na eco entre a lama e os calculos biliares?

A

A Lama NAO produz cone de sombra

61
Q

Quantos ciclos enterohepaticos se dao durante uma refeiçao? E durante o dia?

A
  • 1 ou mais por refeiçao

- 5-10 por dia

62
Q

% de calculos biliares q o Rx detecta? E q outros diagnosticos podem ser obtidos por Rx?

A
  1. Calculos biliares
    - 10-15% dos de colesterol
    - aprox 50% dos pigmentares
  2. Colecistite aguda
  3. Vesicula de porcelana
  4. Bilis calcificada
  5. Ileos biliar

Sao todos achados PATOGNOMONICOS

63
Q

A diarreia induzida por sais biliares ocorre em …% dos pacientes submetidos a colecistectomia electiva

A

5-10%

64
Q

Na colecistite aguda qual a % em q se pressupoem a inflamaçao bacteriana estar implicada? E quais os organismos mais frequentes? (4)

A

50-85%

  • E. Coli
  • Klebsiella spp
  • Streptococus spp
  • Clostridium spp

Ps: bacterias na..

  • colescistite cronica 25%
  • colangite 75%
65
Q

Pacientes com SIDA têm colecistite acalculosa em%?

A

10%

66
Q

Numa pequena percentagem, a persistencia de sintomas pos colecistectomia é devido a doença dos ductos biliares extra hepatico, chamados sindromes pos colecistectomia. Quais sao? (5)

A

1 - Estenoses biliares
2 - Calculos retidos
3 - S. Do coto do ducto cistico
4 - Estenose ou discinesia do esfincter de oddi
5 - Diarreia ou gastrite induzida por acidos biliares

Ps: SII é a causa mais frequente de persistencia dos sintomas

67
Q

A passagem de calculos para o ducto biliar comum em pacientes com colelitiase ocorre em? %

A

Aprox 10-15%

68
Q

Quais sao as indicaçoes para colecistectomia em doentes com polipos vesiculares?(5)

A
  1. Sintomaticos
  2. Mais de 50A
  3. Mais de 10mm
  4. Associados a calculos
  5. Crescimento em ecos seriadas
69
Q

% de mortalidade em colecistectomias de emergencia e electivas

A

Emergencia 1-3%

Electiva aprox 0,5%

70
Q

(Doenças da vesicula biliar) V ou F? Fatores geneticos têm um papel importante na doença calculosa biliar

A

V

Ps:

  • MAIORIA dos calculos tem uma base POLIGENICA
  • RARAMENTE causas MONOGENICAS:
    • Mutaçao CYP7A1
    • Mutaçao MDR3 (diminui secreçao de fosfolipidos)
71
Q

(Doenças dos ductos biliares - Colangite Esclerosante Primaria) CEP ocorre em ate ..% em associaçao com DII

A

75%

Check
- Mais de 50% dos pacientes com CEP sofre tb de CU

72
Q

(Doenças dos ductos biliares) Qual a causa mais comum de compressao extrinseca dos ductos biliares?

A

Carcinoma da cabeça do pancreas

73
Q

Qual a principal etilologia da coledocolitíase? E dos calculos de novo?

A

Calculos de colesterol provenientes da VB.
Os de novo sao habitualmente pigmentares castanhos:
1. Parasitismo hepatobiliar ou colangite recorrente
2. Anomalias congenitas dos ductos (doença de caroli principalmente)
3. Ductos dilatados, esclerosados ou estenosados
4. Defeito no gene MDR3 que leva a deficiente secreçao dos fosfolipidos biliares (baixo fosfolipido-associado coledocolitiase colesterol)

Ps: Clinica

  • Assintomaticos por varios anos
  • Eliminados espontaneamente
  • Colica biliar ou complicaçao - Mais frequentemente
74
Q

(Coleciste aguda) Complicaçoes pos-colecistectomia: Quais sao os criterios de diag de estenose papilar? (5)

A
  1. Dor abdominal alta geralmente no QSD ou epigastro
  2. Provas de funçao hepatica Anormais
  3. Dilataçao do coledoco evidenciada por CPRE/ CPRM
  4. Drenagem retardada (mais de 45min) do contraste
  5. Pressao basal aumenta do esfincter de Oddi - pode ter pouco significado

Ps: Quantos mais criterios maior a probabilidade de o grau de estenose necessitar de correçao

75
Q

V ou F? A taxa de complicaçoes por colecistite acalculosa é menor q a com calculos

A

F - É maior

Ps: Colecistite acalculosa

  • Manisfestaçoes clinicas indiferenciaveis da variante calculosa
  • Complicaçao em paciente com doença subjacente grave é caracteristico
  • O sucesso do tratamento depende principalmente do diag e cirurgia precoces
76
Q

Qual é o tamanh minimo de calculos biliares q a eco identifica?

A

1,5mm

77
Q

Quais sao os factores independentes de mau prognostico na colangite esclerosante? (3)

A
  • Idd avançada
  • Concentraçao no soro de bilirrubina
  • Alteraçoes histologicas hepaticas
78
Q

Prevalencia de calculos biliares nas varias raças?

A

Alta no americanos mexicanos
8,9% H e 26,7 M

Intermedia em brancos nao hispanicos
8,6% H e 16,6% M

BAIXA NOS AFROAMERICANOS
5,3% H e 13,9% M

79
Q

(Doenças da vesicula biliar) A colica biliar geralmente tem inicio brusco, principalmente noturno, poucas horas apos o deitar e tem uma duraçao entre …; se duraçao superior devemos suspeitar de …

A

30min a 5h
- se sup a 5h devemos suspeitar de colecistite aguda

Ps: Desaparece gradual ou rapidamente

80
Q

V ou F? Pacientes com quistos no coledeco têm risco aumentado de colangiocarcinoma

A

V

81
Q

Nos principais centros medicos, a taxa de FP e FN para eco em pacientes com calculos biliares é de?

A

Aprox 2-4%

82
Q

% de desenvolvimento de calculos biliares em pessoas rapida e marcada perda de peso atraves de dieta hipocalorica?

A

10-20%

83
Q

Quais sao os tipos de calculos biliares q existem? E % de colesterol em cada?

A

Colesterol sao 90%
- têm mais de 50% colesterol

Pigmentares, pretos ou castanhos (infecçao biliar cronica)

  • têm menos de 20% colesterol
  • componente principal é bilirrubinato de calcio
84
Q

V ou F? A causa mais comum de persistência dos sintomas pos colecistectomia é uma doença nao biliar sintomatica nao explorada

A

V

  • A mais comum é s. Intestino irritavel
  • esofagite de refluxo
  • ulcera peptica
  • pancreatite.
85
Q

(Doenças da vesicula biliar) Mais em que raça os calculos pigmentares?

A

Asiasitos

Ps: tb em areas rurais

86
Q

(Coleciste aguda) Aprox ..% dos pacientes tratados medicamente têm remissao completa dos sintomas agudos em .. dias apos hospitalizaçao; no entanto em ..% uma complicaçao de colecistite aguda vai ocorrer apesar da terapia conservadora; dos que recuperaram, …% vai ter recorrencia de colecistite a 1 ano e ..% pelo menos uma recorrencia em 6 anos

A
  • 75% remissao completa passados 2-7 dias
  • 25% complicaçao logo cirurgia imediata
  • dos 75% tratados medicamente 25% têm recorrencia no 1o ano e 60% pelo menos uma recorrencia dentro de 6A

Ps: Tendo em conta a historia natural da doença, colecistite aguda é melhor tratada cirurgicamente e o mais precoce possivel - colecistectomia laparoscopica é o gold-standard

87
Q

Quantos acidos biliares se perde por dia pelas fezes? E qual é o maximo q se pode ser sintetizado por dia?

A
  • 0,2-0,4g/d q é colmatada pela sintese hepatica
  • A sintese hepatica vai ate um max de 5g por dia

Ps: Reabsorçao de 95%

88
Q

(Coleciste aguda) Bilis tipo leite de calcio precisa de trat?

A

Sim, colecistectomia recomendada, principalmente se VB hidropica

89
Q

(Doenças dos ductos biliares) Lei de courvoiser

A

Presença de VB volumosa e palpavel sugere malignidade (ao inves de calculos)

90
Q

(Doenças dos ductos biliares - Colangite Esclerosante Primaria) Colangite esclerosante secundaria pode ser complicaçao a longo prazo de .. (4)

A
  • Coledocolitiase
  • Colangiocarcinoma
  • Lesao biliar/ traumatica
  • Processos inflamatorios contiguos
91
Q

Fistulas biliares-entericas clinicamente silenciosas ocorrendo como uma complicaçao de colecistite aguda foram encontradas em ate …% dos pacientes submetidos a colecistectomia

A

5%

92
Q

Na colecistite cronica qual a associaçao com calculos e com bacterias?

A
  • Quase sempre associada a calculos

- presença de bacterias na bilis em mais de 25% (provavelmente acrescenta pouco risco operatorio !!!)

93
Q

(Doenças da vesicula biliar) Qual é a capacidade normal da vesicula biliar?

A

30 mL

94
Q

(Doenças da vesicula biliar) Qual a concentraçao critica dos acidos biliares para formaçao de micelas?

A

Superior a 2mM

95
Q

(Doenças da vesicula biliar) V ou F? A sobressaturaçao de colesterol é um importante requisito para formaçao de calculos biliares mas geralmente nao é suficiente, por si só, para produzir a precipitaçao do colesterol

A

V - a MAIORIA com sobressaturaçao biliar NAO desenvolve calculos porque o tempo necessario para nucleaçao é maior do que o tempo de permanencia da bilis na vesicula

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