369 Doenças Da Vesicula E Dos Ductos Biliares Flashcards
A hemobilia tem uma tríade classica, qual é?
- Dor biliar
- Ictericia obstrutiva
- Melenas ou sangue oculto nas fezes
Ps: apesar de episodios minor poderem regredir espontaneamente, frequentemente é necessaria laqueaçao cirurgica
Na colangite esclerosante primaria 4 variaveis podem prever a sobrevivencia
Idade
Nivel de bilirrubina no soro
Estado histologico
Esplenomegalia
(Doenças dos ductos biliares - Colangite Esclerosante Primaria) CEP de pequenos ductos é encontrada em …% dos pacientes com CEP e pode ser um estagio precoce desta
5%
Ps:
- Colestase cronica
- Histologia hepatica compativel com CEP
- Muito melhor prog mas podem progredir para CEP classica e/ou hepatopatia em estagio terminal com necessidade de transplante
(Coleciste aguda) Como é feito o diagnostico?
Com base numa historia e exame fisico caracteristicos
Triade altamente sugestiva:
- Inicio subitos de hipersensibilidade no QSD
- Febre
- Leucocitose (10 000 - 15 000 com desvio à esq)
Na colecistite, qual a prob de ter calculos?
- 90-95% com calculos
- 5-10% sem calculos sendo q destes mais de 50% nao se encontra uma explicaçao para a inflamaçao
Qual é o tratamento de escolha para remoçao dos calculos do ducto biliar assim como outros problemas biliares pancreaticos?
Esfincterotomia biliar endoscopica
Quais sao os solutos major da bile?
- 80% acidos biliares
- 16% lecitina e e outros traços de fosfolipidos
- 4% de colesterol nao esterificado: na fase litogenica, o valor de colesterol pode ser tao alto como 8-10%
(Doenças da vesicula biliar) V ou F? Pacientes com episodios recorrentes de coledecolitiase apos colecistectomia por calculos de colesterol devem receber tratamento de longo prazo com acido ursodesoxicolico
V - atençao APOS colecistectomia e calculos de COLESTEROL (pigmentares nao respondem)
Cerca de ..% dos pacientes submetidos a colecistectomia têm calculos no ducto biliar comum; qual é o tratamento de escolha para a coledecolitiase?
15%
- Esfincterotomia endoscopica com passagem/ extraçao do calculo é o tratamento de escolha: principalmente idosos ou pacientes de fraco prognostico
V ou F? 60 a 80% dos pacientes com calculos assintomaticos permanecem assintomaticos por periodos ate 25A
V
A incidencia de calculos no ducto comum aumenta com a idade de tal modo q ..% dos pacientes idosos podem ter calculos no ducto comum aquando da colecistectomia
25%
Bacterias estao presentes na cultura biliar em ..% Dos pacientes com colangite aguda cedo no curso sintomatico
Aprox 75%
Ps: Bacterias
- 25% na colecistite cronica
- 50-85% na colecistite aguda
(Coleciste aguda) V ou F? Ileos biliar é uma complicaçao que decorre geralmente de obstruçao intestinal mecanica por calculo que penetra principalmente o duodeno a partir de fistula colecistoenterica e obstrui geralmente a valvula ileocecal; maioria dos pacientes relata sintomas precedentes
F - MAIORIA NAO relata sintomas precendentes !!! atençao pq geralmente nas outras complicaçoes relatam na maioria dos casos
Qual é a quantidade total de secreçao basal de bilis hepatica diaria?
500-600mL
A formaçao de calculos biliares aumenta a partir de q idd?
50A
V ou F? Colangite esclerosante primaria é uma das indicaçoes mais comuns de transplante
V
(Coleciste aguda) Bilirrubina serica esta levemente elevada (menos de 5mg/dl) em ..%; aminotransferases têm elevaçoes modestas (menos q 5x) em ..%
Brb - menos de 50%
Aminotransferases - 25%
V ou F? A colangite esclerosante tem prognostico desfavoravel com media de sobrevivencia de 5A apos diag independentemente da terapia
F. 9 a 12A
(Doenças da vesicula biliar) O principal fator que controla a evacuaçao da vesicula biliar é … que é libertado de …(onde?) em resposta a …
Colecistoquinina (CCK)
Libertado do duodeno em resposta a ingestao de gorduras e aminoacidos
% de formaçao de calculos biliares comparando do uso de acido ursodesoxicolico vs placebo em dietas hipocaloricas e banda gastrica?
3% vs 28%
8% vs 30%
Qual é a % de reabsorçao intestinal de acidos biliares?
95%
Ps: perda fecal de 0,2-0,4 g/dia
(Coleciste aguda) % de pacientes q reportam ter experenciado ataques previos q se resolveram espontaneamente na colecistite aguda?
Aprx 60-70%
Qual é o trat inicial de colangite associada a IgG4? A recaida é comum?
Glucocorticoides
- Sim é comum principalmente em estenoses PROXIMAIS
Ps:
- GCs a longo prazo e/ou azatioprina sao necessarios apos recaída ou resposta inadequada
- Caracteristicas BQ e colangiograficas INDISTINGUIVEIS da CEP
- NAO esta associada a DII ao contrario da CEP
(Doenças da vesicula biliar) Quais sao os acidos biliares primarios?
“Primeiro fui ao Quenia e fiquei com Colicas”
PRIMARIOS
- Colico
- Quenodesoxicolico
SECUNDARIOS
- Desoxicolico
- Ursodesoxicolico (concenctraçoes baixas)
- Litocolico - muito MENOS absorvido que o desoxicolico no colon
Ps: Os primarios sao conjugados com glicina e taurina numa relaçao 3:1
Uma das complicaçoes de colecistite é a formaçao de fistulas; por ordem de mais comum para menos, quais sao as localizaçoes habituais?
- DUODENO sao as mais comuns
- flexura hepatica do colon
- estomago ou jejuno
- parede abdominal
- pelvis renal
(Doenças da vesicula biliar) V ou F? A cintigrafia com radioisotopos é indicada para confirmaçao de suspeita de colecistite aguda sendo menos sensivel e especifica para colecistite cronica; util para fazer o diagnostico de colecistopatia acalculosa, especialmente com o uso de CCK
V
(Doenças da vesicula biliar) Calculos pigmentares respondem a acido ursodesoxicolico?
Nao
(Doenças da vesicula biliar) O transportador canicular BSEP esta defeituoso em que 2 condiçoes?
CIRB 2
CIFP 2
(Pancreatite como complicaçao de coledocolitiase) V ou F? A resoluçao cirurgica da doença calculosa leva a resoluçao da pancreatite
V
% de lama e calculos biliares na gravidez? E a sua historia natural?
Lama biliar em 20-30%
- geralmente assintomatica e regridem espontaneamente apos o parto
Calc biliares em 5-12%
- frequentemente colica e podem desaparecer espontaneamente por dissoluçao relacionada com a bile ficar insaturada con o colesterol pos parto
Ps: Causas (sao reversiveis com o parto):
- Sobressaturaçao de colesterol no 3o trimestre
- Hipomotilidade vesicular
Poucas alteraçoes pos 5A em polipos vesiculares menores q..
10mm
Colecistectomia Laparoscopica. % complicaçoes, conversao para laparotomia, mortalidade, taxa de lesao do ducto biliar
- Complicaçoes 4%
- Conversao para laparotomia 5%
- Mortalidade menos q 0,1%
- Taxa de lesao do ducto biliar comparavel com laparotomia 0,2 a 0,6%
V ou F? A cirrose biliar primaria pode complicar obstruçao do ducto prolongada ou intermitente com ou sem colangite recorrente. Uma vez estabelecida pode evoluir mesmo apos correcçao do processo obstrutivo e pode levar a HT portal, insuf hepa e morte
V
Evidencia bioq de inflamaçao pancreatica complica colecistite aguda em ..% e coledocolitiase em ..% e o factor em comum parece ser…
- 15% - colecistite aguda
- Mais de 30% - coledecolitiase
- Fator comum: Passagem dos calculos pelo coledeco
V ou F? Na ectasia biliar congenita é incomum a progressao para cirrose biliar 2a com HT portal, obstruçao biliar extra hepatica, colangiocarcinoma ou episodios recurrentes de sepsis com formaçao de abcessos hepaticos
F - É comum
Ps:
- Ductos intra-hepaticos inter e intralobulares - Fibrose hepatica congenita
- Ductos intra-hepaticos principais - Doença de Caroli
V ou F? Pacientes com calculos biliares assintomaticos por 15A dificilmente desenvolvem sintomas
V
(Doenças da vesicula biliar) Calculos maiores que … raramente se dissolvem com o uso de acido ursodesoxicolico pelo que o seu uso deve ser limitado a …; contundo no maximo até ..% dos pacientes com colelitiase sintomatica sao candidatos a este tratamento
- Calculos menores que 10 mm raramente se dissolvem
- Calculos radioTRANSPARENTES inferiores a 10 mm (completa dissoluçao em 50% em 6 a 24meses)
- Menos de 10% dos pacientes com colelitiase sintomatica sao candidatos
Ps:
- Calculos pigmentares NAO respondem
- Pacientes com episodios recorrentes de coledecolitiase APOS colecistectomia por calculos de COLESTEROL devem receber tratamento de longo prazo
(Coleciste aguda) É comum ictericia no incio?
Nao, é incomum no inicio
V ou F? Uma complicaçao de colecistite é a perfuraçao livre q é menos comum q a localizada mas esta associada a taxa de mortalidade se 20%
F - 30%
Ps:
1o Alivio TRANSITORIO subito da dor no QSD - descompressao
2o Sinais de peritonite generalizada
Qual é o pool size de acidos biliares?
2-4g
Tríade de charcot é de q? E quais sao os sintomas?
É de colangite.
- Dor biliar
- Ictericia
- Picos febris com calafrios
(Doenças da vesicula biliar) Perante um episodio de colica biliar, aumento da bilirrubina e/ou FA deve sugerir ..
Coledecolitiase
No trat da colecistite aguda a colecistectomia é uma operaçao mt bem sucedida que providencia total alivio dos sintomas em %?
75-90% dos pacientes
(Doenças dos ductos biliares) Quais sao as anomalias mais comuns com relevancia clinica encontradas na infancia? E como se confirma o diag?
Atresia e hipoplasia dos ductos biliares
- Com exploraçao cirurgica e colangiografia operatoria
Ps: Trat
- Coledocojejunostomia em Y de Roux - 10% dos casos
- Procedimento de Kasai (portoenterostomia hepatica) - restantes casos
- A maioria, mesmo com cirurgia bem sucedida eventualmente desenvolve colangite cronica, fibrose hepatica extensa e hipertensao portal
(Doenças da vesicula biliar) No S. de Gilbert a maioria dos calculos sao de que tipo?
Colesterol (o que parece mostrar o papel das particulas pigmentadas na patogenese dos calculos da vesicula biliar)
V ou F? (Colangite) resposta aos antibioticos sozinhos é relativamente pobre, multiplos abcessos hepaticos estao frequentemente presentes e a taxa de mortalidade aprox 100% a nao ser que prontamente se faça endoscopia ou cirurgia para alivio da obstruçao e drenagem da bile infectada; eficacia do procedimento endoscopico vs cirurgico é igual mas o diag e trat de escolha é…
V
CPRE com esfincterotomia é segura e é o procedimento inicial PREFERIDO tanto para o DIAGNOSTICO como para o TRATAMENTO
Na colecistite aguda, qual a % em q é possivel palpar uma vesicula tensa e distendida?
25-50%
(Coleciste aguda) Qual é a unica situaçao que esta associada a alta taxa de carcinoma da VB e que portanto é necessario colecistectomia em todos?
Vesicula em porcelana
Prevalencia de calculos biliares?
7,9% homem
16,6% na mulher
(Coleciste aguda) Qual é geralmente o tamanho dos calculos que predispoem a formaçao de fistula?
Calculos volumosos maiores que 2,5 cm
(Historia natural dos calculos biliares) a prob de desenvolverem sintomas apos diag dentro de 5A é de? E nos anos a seguir? E a prob de incidencia anual de complicaçoes?
- 60 a 80%
- 2-4% ao ano e dps de 5A 1-2% ao ano
- 0,1-0,3% (maioria dos que desenvolvem complicaçoes teve sintomas previos)
Qual é a triade classica de quistos coledocianos e em que % esta presente?
- Dor abdominal
- Ictericia
- Massa abdominal
Presente em 33% (1/3)
(Coleciste aguda) V ou F? A hidropsia/ mucocelo é uma complicaçao de coleciste sendo frequentemente assintomatica e possivel de identificar ao EO por uma massa visivel, palpavel, indolor que pode ir do QSD ate à FID; habitualmente nao precisa de trat
F - tudo V excepto que uma vez que pode complicar com empiema, perfuraçao ou gangrena, colecistectomia está indicada
(Coleciste aguda) Qual o trat do ileos biliar?
- LAPAROTOMIA com extraçao ou propulsao do calculo - procedimento de escolha
- evacuaçao de grandes calculas da VB
- VB E AS SUAS FIXAÇOES DEVEM SER DEIXADAS COMO ESTAO
Pacientes com SIDA têm infeçoes do tracto biliar e alteraçoes à colangiopancreatografia similares à colangite esclerosante primaria (5)
- Envolvimento difuso dos ductos biliares intra hepaticos sozinhos
- Envolvimento tanto dos ductos biliares intra como extra hepaticos
- Estenose ampular
- Estenose da porçao intrapancreatica do ducto biliar comum
- Envolvimento do ducto pancreatico
(Coleciste aguda) Colecistite enfisematosa é mais comum em que pacientes? (2)
- Homens idosos
- Diabeticos
Ps:
- As manifestaçoes clinicas sao indiferenciaveis da NAO gasosa
- Taxa de morbimortalidade consideravel pelo que deve ser feita cirurgia imediata e ATB apropriados (Metronidazol)
A prevalencia de polipos vesiculares na populaçao adulta é de ..% com marcada predominancia H/M?
5% homem
Calculos nao detectados no ducto sao deixados para tras em.. % das colecistectomias
Aprox 1-5%
Causa de hipomotilidade da vesicula? (7)
Jejum Alimentaçao parenteral total Gravidez Farmacos (ex: octreotido) Cirurgia Queimaduras Contraceptivos orais
(Doenças da vesicula biliar) Qual é a grande diferença na eco entre a lama e os calculos biliares?
A Lama NAO produz cone de sombra
Quantos ciclos enterohepaticos se dao durante uma refeiçao? E durante o dia?
- 1 ou mais por refeiçao
- 5-10 por dia
% de calculos biliares q o Rx detecta? E q outros diagnosticos podem ser obtidos por Rx?
- Calculos biliares
- 10-15% dos de colesterol
- aprox 50% dos pigmentares - Colecistite aguda
- Vesicula de porcelana
- Bilis calcificada
- Ileos biliar
Sao todos achados PATOGNOMONICOS
A diarreia induzida por sais biliares ocorre em …% dos pacientes submetidos a colecistectomia electiva
5-10%
Na colecistite aguda qual a % em q se pressupoem a inflamaçao bacteriana estar implicada? E quais os organismos mais frequentes? (4)
50-85%
- E. Coli
- Klebsiella spp
- Streptococus spp
- Clostridium spp
Ps: bacterias na..
- colescistite cronica 25%
- colangite 75%
Pacientes com SIDA têm colecistite acalculosa em%?
10%
Numa pequena percentagem, a persistencia de sintomas pos colecistectomia é devido a doença dos ductos biliares extra hepatico, chamados sindromes pos colecistectomia. Quais sao? (5)
1 - Estenoses biliares
2 - Calculos retidos
3 - S. Do coto do ducto cistico
4 - Estenose ou discinesia do esfincter de oddi
5 - Diarreia ou gastrite induzida por acidos biliares
Ps: SII é a causa mais frequente de persistencia dos sintomas
A passagem de calculos para o ducto biliar comum em pacientes com colelitiase ocorre em? %
Aprox 10-15%
Quais sao as indicaçoes para colecistectomia em doentes com polipos vesiculares?(5)
- Sintomaticos
- Mais de 50A
- Mais de 10mm
- Associados a calculos
- Crescimento em ecos seriadas
% de mortalidade em colecistectomias de emergencia e electivas
Emergencia 1-3%
Electiva aprox 0,5%
(Doenças da vesicula biliar) V ou F? Fatores geneticos têm um papel importante na doença calculosa biliar
V
Ps:
- MAIORIA dos calculos tem uma base POLIGENICA
- RARAMENTE causas MONOGENICAS:
- Mutaçao CYP7A1
- Mutaçao MDR3 (diminui secreçao de fosfolipidos)
(Doenças dos ductos biliares - Colangite Esclerosante Primaria) CEP ocorre em ate ..% em associaçao com DII
75%
Check
- Mais de 50% dos pacientes com CEP sofre tb de CU
(Doenças dos ductos biliares) Qual a causa mais comum de compressao extrinseca dos ductos biliares?
Carcinoma da cabeça do pancreas
Qual a principal etilologia da coledocolitíase? E dos calculos de novo?
Calculos de colesterol provenientes da VB.
Os de novo sao habitualmente pigmentares castanhos:
1. Parasitismo hepatobiliar ou colangite recorrente
2. Anomalias congenitas dos ductos (doença de caroli principalmente)
3. Ductos dilatados, esclerosados ou estenosados
4. Defeito no gene MDR3 que leva a deficiente secreçao dos fosfolipidos biliares (baixo fosfolipido-associado coledocolitiase colesterol)
Ps: Clinica
- Assintomaticos por varios anos
- Eliminados espontaneamente
- Colica biliar ou complicaçao - Mais frequentemente
(Coleciste aguda) Complicaçoes pos-colecistectomia: Quais sao os criterios de diag de estenose papilar? (5)
- Dor abdominal alta geralmente no QSD ou epigastro
- Provas de funçao hepatica Anormais
- Dilataçao do coledoco evidenciada por CPRE/ CPRM
- Drenagem retardada (mais de 45min) do contraste
- Pressao basal aumenta do esfincter de Oddi - pode ter pouco significado
Ps: Quantos mais criterios maior a probabilidade de o grau de estenose necessitar de correçao
V ou F? A taxa de complicaçoes por colecistite acalculosa é menor q a com calculos
F - É maior
Ps: Colecistite acalculosa
- Manisfestaçoes clinicas indiferenciaveis da variante calculosa
- Complicaçao em paciente com doença subjacente grave é caracteristico
- O sucesso do tratamento depende principalmente do diag e cirurgia precoces
Qual é o tamanh minimo de calculos biliares q a eco identifica?
1,5mm
Quais sao os factores independentes de mau prognostico na colangite esclerosante? (3)
- Idd avançada
- Concentraçao no soro de bilirrubina
- Alteraçoes histologicas hepaticas
Prevalencia de calculos biliares nas varias raças?
Alta no americanos mexicanos
8,9% H e 26,7 M
Intermedia em brancos nao hispanicos
8,6% H e 16,6% M
BAIXA NOS AFROAMERICANOS
5,3% H e 13,9% M
(Doenças da vesicula biliar) A colica biliar geralmente tem inicio brusco, principalmente noturno, poucas horas apos o deitar e tem uma duraçao entre …; se duraçao superior devemos suspeitar de …
30min a 5h
- se sup a 5h devemos suspeitar de colecistite aguda
Ps: Desaparece gradual ou rapidamente
V ou F? Pacientes com quistos no coledeco têm risco aumentado de colangiocarcinoma
V
Nos principais centros medicos, a taxa de FP e FN para eco em pacientes com calculos biliares é de?
Aprox 2-4%
% de desenvolvimento de calculos biliares em pessoas rapida e marcada perda de peso atraves de dieta hipocalorica?
10-20%
Quais sao os tipos de calculos biliares q existem? E % de colesterol em cada?
Colesterol sao 90%
- têm mais de 50% colesterol
Pigmentares, pretos ou castanhos (infecçao biliar cronica)
- têm menos de 20% colesterol
- componente principal é bilirrubinato de calcio
V ou F? A causa mais comum de persistência dos sintomas pos colecistectomia é uma doença nao biliar sintomatica nao explorada
V
- A mais comum é s. Intestino irritavel
- esofagite de refluxo
- ulcera peptica
- pancreatite.
(Doenças da vesicula biliar) Mais em que raça os calculos pigmentares?
Asiasitos
Ps: tb em areas rurais
(Coleciste aguda) Aprox ..% dos pacientes tratados medicamente têm remissao completa dos sintomas agudos em .. dias apos hospitalizaçao; no entanto em ..% uma complicaçao de colecistite aguda vai ocorrer apesar da terapia conservadora; dos que recuperaram, …% vai ter recorrencia de colecistite a 1 ano e ..% pelo menos uma recorrencia em 6 anos
- 75% remissao completa passados 2-7 dias
- 25% complicaçao logo cirurgia imediata
- dos 75% tratados medicamente 25% têm recorrencia no 1o ano e 60% pelo menos uma recorrencia dentro de 6A
Ps: Tendo em conta a historia natural da doença, colecistite aguda é melhor tratada cirurgicamente e o mais precoce possivel - colecistectomia laparoscopica é o gold-standard
Quantos acidos biliares se perde por dia pelas fezes? E qual é o maximo q se pode ser sintetizado por dia?
- 0,2-0,4g/d q é colmatada pela sintese hepatica
- A sintese hepatica vai ate um max de 5g por dia
Ps: Reabsorçao de 95%
(Coleciste aguda) Bilis tipo leite de calcio precisa de trat?
Sim, colecistectomia recomendada, principalmente se VB hidropica
(Doenças dos ductos biliares) Lei de courvoiser
Presença de VB volumosa e palpavel sugere malignidade (ao inves de calculos)
(Doenças dos ductos biliares - Colangite Esclerosante Primaria) Colangite esclerosante secundaria pode ser complicaçao a longo prazo de .. (4)
- Coledocolitiase
- Colangiocarcinoma
- Lesao biliar/ traumatica
- Processos inflamatorios contiguos
Fistulas biliares-entericas clinicamente silenciosas ocorrendo como uma complicaçao de colecistite aguda foram encontradas em ate …% dos pacientes submetidos a colecistectomia
5%
Na colecistite cronica qual a associaçao com calculos e com bacterias?
- Quase sempre associada a calculos
- presença de bacterias na bilis em mais de 25% (provavelmente acrescenta pouco risco operatorio !!!)
(Doenças da vesicula biliar) Qual é a capacidade normal da vesicula biliar?
30 mL
(Doenças da vesicula biliar) Qual a concentraçao critica dos acidos biliares para formaçao de micelas?
Superior a 2mM
(Doenças da vesicula biliar) V ou F? A sobressaturaçao de colesterol é um importante requisito para formaçao de calculos biliares mas geralmente nao é suficiente, por si só, para produzir a precipitaçao do colesterol
V - a MAIORIA com sobressaturaçao biliar NAO desenvolve calculos porque o tempo necessario para nucleaçao é maior do que o tempo de permanencia da bilis na vesicula
