368 Transplantaçao Hepatica Flashcards
(Transplantaçao hepatica) As consequencias clinicas de HepC recurrente apos transpl hep nos primeiros 5A sao limitadas, contudo estudos histologicos documentam a presença de hep cronica moderada a severa em mais de .. % dos pacientes e cirrose em aprox..% aos 5A
1/2
20%
Ps: Cirrose ocorre ainda mais frequentemente no aloenxerto em até 2/3 aos 5A quando na biopsia de 1A é encontrada hepatite
(Transplantaçao hepatica) Vacinaçao preoperativa para HepB, INF pre e posoperativo, ou HBIg profilatico de curta duração (menos de 2M) nao demostrou ser eficaz, mas uma analise retrospectiva de varias centenas de pacientes europeus seguidos por 3A apos transplantaçao mostrou q a profilaxia com HBIg de longo prazo (mais de 6M) esta associada com reduçao do risco de reinfecçao de HBV de aporx..% para ..% e uma reduçao na mortalidade de ..% para ..%
75% para 35%
50% para 20%
V ou F? Muitos centros de transplante reportam taxas de sobrevivencia livre de recurrencia a 5A, em paciente com CHC irressecaveis, para tumores unicos menores q 5cm de diametro ou 3 ou menos lesoes todas com menos de 3cm, comparavel aquelas vistas em pacientes submetidos a transplantaçao por outras indicaçoes nao malignas
V - consequentemente, transplantaçao hepatica é atualmente restrita a pacientes com malignidades que cumprem estes criterios
(Transplantaçao hepatica) Qual é a principal causa de mortalidade tardia apos transplante hepatico? E as 2 causas a seguir?
Apesar das COMPLICAÇOES HEPATICAS contarem com a maioria de mortalidade pos transplante hepatico, FALENCIA RENAL e DOENÇAS CV sao as outras causas principais de mortalidade
(Transplantaçao hepatica) Colangiocarcinoma recorre apos transplante hep?
Sim, quase invariavelmente
Ps: Só alguns centros transplantam e so alguns pacientes altamente selecionados com estadio I e II confirmado cirurgicamente sao transplantados fazendo combinaçao com quimioradioterapia neoadjuvante podem ter excelentes outcomes
(Transplantaçao hepatica) V ou F? No transp por hepC: Combinaçao de IFN PEG com ribavirina imediatamente apos transplante é mais vantajoso do que introduzir a terapia apenas aquando do inicio de hepatite clinica
F - nao tem vantagem
(Transplantaçao hepatica - Complicaçoes pos-op) Anemia pode resultar de HDA ou de anemia hemolitica transitoria, que pode ser autoimune, especialmente quando figados do grupo … sao transplantados para recipientes do grupo .. ou …; como pode ser tratada a hemolise?
O para A ou B
Trat: Transfusao de sangue O e/ou administrando doses maiores de GCT
Ps: Sindrome hemolitico-uremico pode ser associado a ciclosporina, tacrolimus ou OKT3
(Transplantaçao hepatica) Dados recentes indicam que os receptores de figado com scores de MELD inferiores a.. experienciam taxas supuerios de mortalidade pos transplante comparando com pacientes com classificaçao semelhante que permaneceram na lista de espera
menor que 15
Pacientes selecionados com cels T CD4positivo maior q… e supressao farmacologica da viremia HIV sofreram transplantaçao para doença hepatica de estadio terminal
mais de 100/microlitros
Ps:
- Pessoas HIV-infetadas que receberam transplante hepatico por hepB cronica têm taxas comparaveis aqueles que tb foram transplantados por hepB que sao HIV negativos
- Em contraste, HCV recorrente no enxerto limitou o sucesso a longo prazo nas pessoas que foram transplantadas por hepC - é expectavel que a disponibilidade dos novos agentes antivirais diretos contra HCV venham a melhorar significativamente estas taxas
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Micofenolato tem demonstrado ser melhor que a azatioprina, quando usado com outros farmacosimunossupressores, em prevenir rejeição apos transplante renal e foi adotado largamente tb para transplante hepatico. E quais sao os efeitos adversos mais comuns?
V. Sao supressao da medula ossea e queixas GI
(Transplantaçao hepatica) V ou F? HepA pode recorrer apos transplante por hep fulminante, e a reinfecçao resulta em sequelas dramaticas
F - Pode haver reinfecçao aguda mas nao tem sequelas clinicas serias
Quais sao os candidatos rotina para transplante hepatico?
Cirrose alcoolica
Hepatite viral cronica
Malignidades hepatocelulares primarias
(Transplantaçao hepatica) Farmacos que induzem cit P450 IIIA e que portanto diminuem os niveis sericos quer da ciclosporina quer tacrolimus? (4) E um farmaco que inibe o mesmo citrocromo e como tal pode ser usado ocasionalmente para aumentar os niveis de tracolimus?
- Fenitoína
- Fenobarbital
- Carbamazepina
- Rifampicina
Itraconazol
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Na HepC, pulso de glicocorticoides ou uso de OKT3 acelera hepatite do aloenxerto recurrente
V
(Transplantaçao hepatica) V ou F? A rejeiçao aguda do aloenxerto e HepC recurrente podem ser dificeis de distinguir
V
(Transplantaçao hepatica) A prioridade mais alta (status 1) continua a ser reservada para.. (2)
- Falencia hepatica fulminante
e - Enxerto primario nao funcionante
(Transplantaçao hepatica) Antes da era do regimes antivirais para prevençao de hepB, era reconhecida uma hepatite colestatica fibrosante, rapidamente progressiva com aumento marcado de hiperbrb e TP (ambas desproporcionais relativamente ao modesto aumento das aminotransferases) levando a falencia hepatica rapidamente progressiva; a que é q estava associada esta lesao?
Devido à alta densidade de proteinas HBV nos hepatocitos
Ps: complicaçoes como sepsis e pancreatite tb eram observadas mais frequentemente apos transp por hepB antes da introduçao dos antivirais
- Antes havia menor sobrevida do enxerto e do doente
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Pacientes que sao transplantados por HepB cron mais D sao menos propensos a recurrencia do que os HepB apenas
V. Ainda assim, paciente co-infectados é lhes oferecido terapia profilatica standard para HepB
(Transplantaçao hepatica) Após se suspeita de rejeiçao de transplante hep o trat consiste em…; e se falhar… (2)
- bolus repetidos de metilpredisolona IV
- dps tentar timoglobulina ou OKT3
(Transplantaçao hepatica) Neoplasias de novo têm freq aumentada apos transplante hepatico, particularmente..
Carcinoma das cels escamosas da pele
Ps: Deve ser feito rastreio de rotina
(Transplantaçao hepatica) Como resultado do uso de HBIg a longo prazo (6M) apos transp hep por HepB cronica, melhorias semelhantes foram observadas nos USA com a taxa de sobrevivencia a 1A entre..%
75 e 90%
(Transplantaçao hepatica) Qual o efeito mais comum e importante da ciclisporina? É dose-dependente? É reversivel?
- Nefrotoxicidade
- Lesao tubular e vasospasmo da arteria renal directo dose-dependentes
- nefrotoxicidade é reversivel e pode ser feita por reduçao da dose
Ps: Monitorizar a funçao renal é portanto importante e talvez um indicador mais fiavel do que os niveis de ciclosporina no sangue
(Transp hep) Em que situação é necessario ter mais cuidado com o uso de pulsos de glicocorticoides ou OKT3 em situaçoes de rejeiçao?
Doentes com HepC devido ao risco de desencadear a recurrencia da doença
(Transp hep) O aumento da taxa de sobrevivencia aumentou devido (4)
- Refinamentos na tecnica cirurgica
- Melhoria na colheita e preservação dos orgaos
- Avanços na terapia imunossupressiva
- (e talvez o mais influente) Melhor selecção dos pacientes e timing
(Transplantaçao hepatica) A partir de quando predominam as infecçoes oportunistas vs as outras?
Apos 1o mes pos-op
Qual a indicaçao mais comum para transplan hep? e %?
HepC com 40%
(Transplantaçao hepatica) A rejeiçao hep cronica é um outcome relativamente RARO que se pode seguir a episodios de rejeiçao aguda ou que ocorre de forma nao relacionada com episodios de rejeiçao previa; pode-se reflectir por… que é mais comum em pacientes submetidos a transplante por..
Ductopenia - sindr do desaparecimento dos ductos biliares, que é mais comum na hep auto imune
Ps: Reversibilidade da rejeiçao cronica é limitada; se rejeiçao cronica resistente à terapeutica, retransplante tem demonstrado resultados encorajadores
(Transplantaçao hepatica) Doenças hereditarias como Doença de Wilson, def de alfa1-antitripsina e defeciencias do metabolismo do fe recorrem apos transplante hepatico?
Nao as 2 primeiras mas recurrencia de hemocromatose foi observado em alguns doentes
(Transplantaçao hepatica) Anemia aplásica, uma ocorrencia tardia, é rara mas foi reportada em quase..% dos pacientes que sofreram transplantaçao por hep severa, aguda de causa desconhecda
30%
(Transp hepC) Cirrose ocorre ainda mais frequentemente no aloenxerto em até.. % aos 5A quando na biopsia de 1A é encontrada hepatite moderada
2/3
Ps: Geralmente 20% cirrose aos 5 anos
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Em HepB fulminante, recorrencia nao é a regra; contudo na ausencia de medidas profilaticas, HepB cronica por estadio terminal recorre apos transplantaçao
V
(Transplantaçao hepatica) Actualmente doença hepatica alcoolica é uma das indicaçoes mais freqs para transplante hep, contando com ..% de todos os transplantes hep, e maior parte dos centros rastreiam candidatos cuidadosamente por preditores e abstinencia continuada. Recidiva é mais prob em doentes com abstinencia à menos de…
20-25%
Menos de 6M (1/4 volta a buber)
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Ciclosporina nao afeta cels em rapida divisao na MO o que pode explicar a reduzida frequencia de infecçoes sistemicas pos transplante
V
(Transplantaçao hepatica) Apesar do uso de farmacos imunossupressores, rejeiçao do figado transplantado ainda ocorre numa proporçao de doentes, começando.. (tempo) apos a cirurgia; quais sao os indicadores mais fiaveis?
1-2sems
- Leucocitose pode ocorrer mas os indicadores mais fiaveis sao aumento de BILIRRUBINA e AMINOTRANSFERASES (mas nao sao especificos)
Ps: Sinais clinicos que sugerem rejeiçao sao febre, dor QSD e reduçao de volume e pigmento biliar
Podem ser usados fígados de cadaveres por doença cardíaca?
Sim, podem ser feito com sucesso dentro de circunstancias seleccionadas, quando o tempo de isquemia é minimizado e a histologia do figado esta preservada
(Transplante hep dador vivo) O risco para um dador saudavel (uma média de debilidade médica de … sems; complicaçoes biliares em aprox..%; complicaçoes pos operatorias como infecçao da ferida, obstruçao do intestino e hernias incisionais em …%; e ate morte em…%) bem como maior freq de complicaçoes biliares (..%) e vasculares (%) para o receptor
DADOR 10 sems -incapacidade aprox 5% - complicaçoes biliares 9-19% 0,2-0,4% - morte
RECETOR
15-32% - complicaçoes biliares
10% - complicaçoes vasculares
Qual a lesao preferencial para escolha de cadaver para dador hepatico?
Vitimas de traumatismo craniano
(Transplantaçao hepatica) Que disturbios estao presentes na fase anepatica que devem ser lidados pelos anestesiologistas? (4)
- Coagulopatia
- HIPOglicemia
- HIPOcalcemia
- HIPOtermia
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Sodio plasmatico, outro factor preditor importante de sobrevivencia pos transplante hepatico, é tido em conta na atribuiçao dos figados
V
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Tacrolimus é 10-100x mais potente que ciclosporina o que tb faz dele mais toxico e portanto tem maior probabilidade de descontinuaçao; na maioria dos centros suplantou ciclosporina como imunossupressao primaria
V
Ps: vs ciclosporina
- IGUAL SOBREVIDA do enxerto e doente
- menor frequencia de rejeiçao aguda, refrataria e cronica
- menor necessidade de doses adicionais corticoide
- menor prob de infecçao bacteriana ou CMV
- absorçao oral mais previsivel
(Transplantaçao hepatica) Quer a ciclosporina quer o tracolimus podem causar DM mas o tacrolimus nao causa .. (2)
- Hirsutismo
- Hiperplasia gengival
(Transplantaçao hepatica) Dador vivo para transplantaçao do lobo esq (segmento lateral esq) introduzido no inicio dos anos 90 para colmatar a falta de orgaos em.., conta currentemente por aprox.. dos transplantes
em crianças
actualmente 1/3 dos transplantes das crianças
(Transplantaçao hepatica) Sobrevivencia pos-transplante esta adversamente afetada em pacientes com MELD acima de …; MELD deve estar entre que valores entao?
25
15-25
(Transplantaçao hepatica) Doenças mieloproliferativas sao CI ao transplante hepatico (contexto de S. Budd-Chiari)?
Nao
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Em pacientes com CHC intrahepatico que têm criterios para transplante, as taxas de sobrevivencia a 1 e 5A sao semelhantes aos transplantes hep por doenças nao malignas
V
(Transplantaçao hepatica) A soluçao da universidade de Wisconsin, rica em lactobionato e rafinose, permitiu aumentar o tempo de isquemia fria ate… , mas … parece ser um limite mais razoavel
20h - maximo
12h - limite mais razoavel
(Transplantaçao hepatica) V ou F? No transp por hepC, o trat com IFN PEG pode suprimir a lesao hepatica associada ao HCV mas raramente leva a beneficio sustentado
V
(Transplantaçao hepatica) Dados de uma base de USA mostrou q a prevalencia de falencia renal era de ..% aos 5A e ..% apos 10A de transplante hepatico
18% aos 5A
25% aos 10A
(transplante hep) Doenças linfoproliferativas pos transplantaçao, especialmente… sao uma complicaçao reconhecida associada a farmacos imunossupressores como azatioprina, tracolimus e ciclosporina
linfomas cels B
(Transplantaçao hepatica) A taxa de sobrevivencia apos re-transplantaçao por enxerto hep nao funcionante é de aprox..%
aprox 50%
V ou F? Recurrencia na HepC apos transplante é pouco frequente
F. Acontece em quase todos os doentes
Qual a causa mais comum de transplantaçao hepatica em crianças?
Atresia biliar
(Transplantaçao hepatica) É necessaria tipagem HLA para matching?
Não pois nao vai impedir. É necessario ABO e tamanhos do figado compativeis entre dador e receptor; em casos de emergencia podem se ignorar estes casos
(Transp hep) Trombose da veia hepatica (S. Budd-Chiari) pode recorrer?
Sim - isto pode ser minimizado tratando o disturbio mieloproliferativo subjacente e por anticoagulaçao
V ou F? Pacientes com HepC cronica transplantados têm sobrevivencia precoce sua e do aloenxerto comparavel com outras causas de transplantaçao
V - Contudo a reinfecçao é quase universal e dps é q piora
Ps: Cirrose do aloenxerto desenvolve-se em 20-30% aos 5A (taxas maiores para alem dos 5 anos)
(Transplantaçao hepatica) Quais os efeitos mais comuns do tracolimus? (2)
- Nefrotoxicidade
- Neurotoxicidade (tremor, convulsoes, alucinaçoes, psicoses, coma) sao mais propensos e mais severos no tracolimus (comparando com ciclosporina)
(Transp hep) A taxa de sucesso de sobrevivencia a 1A melhorou de ..% em 1970 para mais de ..% hj em dia
aprox 30%
mais de 90%
Transplantes do lobo dir em dadores vivos para adultos - foram feitos 246 em 2012, representando…% de todas as transplantaçoes hepaticas nos USA
4%
(Transp hepC) V ou F? Pacientes submetidos a transplante hep por HepC, a sobrevivencia do aloenxerto e do paciente esta reduzida substancialmente entre 5 e 10A apos transplantaçao
V
(Transp hepC) Quais os factores que estao ligados a HCV recorrente e recorrencia mais precoce apos transplantaçao? (2)
Niveis virais altos
e
Idade avançada do dador
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Tal como a azatioprina, ciclosporina e tacrolimus parecem estar associados a risco de neoplasias linfoproliferativas mas que podem ocorrer mais tarde do que com a azatioprina
F - mais CEDO
(Transplantaçao hepatica) Um tipica operaçao de transplante dura.. com uma media entre..
8h
6-18h
(Transplantaçao hepatica) V ou F? O estado hiperdinamico com debito cardiaco aumentado que é caracteristico dos pacientes com insuf hepatica reverte ao longo de meses apos transplantaçao bem sucedida
F - reverte rapidamente
(Transplante hepatico) Contando com mais de …% dos candidatos adultos a transplante hepatico, …. sao as 2 principais causas
40%
HepC cronica
Doença hepatica alcoolica
Check 362
- HepC 40% dos transplantes
- DHA 20-25% dos transplantes
(Transplantaçao hepatica) Atualmente, a taxa de sobrevivencia aos 5 anos excede.. % e no 1o ano?
1o ano - 85-90%
5 anos - 60%
Em pacientes com HepB cronica, na ausencia de medidas preventivas para recurrencia de HepB, a sua sobrevivencia apos transplantaçao é reduzida em aprox..%; contudo uso profilatico de HBIg durante e apos transplante aumenta a taxa de sucesso apos transplantaçao para um nivel comparavel aquele com causas nao virais de descompensaçao hepatica
aprox 10-20%
Ps: Muitos centros de transplantaçao dependem de farmacos anti-virais COM ou SEM HBIg para abordagem aos pacientes com hepB (usam-nos como profilaxia e para trat de hepB recorrente)
(Transp hep) Falencia nos primeiros 3M resulta primariamente de..
Após 3M resulta mais freq de..
Complicaçoes tecnicas, infecçoes pos operatorias e hemorragia
Dps dos 3M infecçao, rejeiçao e doença recurrente (como malignidade ou hep viral)
(Transplantaçao hepatica) V ou F? Idade acima de 70 anos é CI absoluta a transplante
F - CI Relativa
(Transplantaçao hepatica) Que fatores incluiam o score de CTP e o MELD?
CTP ("ABATE")
- Ascite
- Bilirrubina
- Albumina
- TP
- Encefalopatia
mais
- Tempo de espera
MELD (“BIC”) (melhor: diminuiu mortalidade, tempo de espera, prediz melhor a mortalidade pre-transplante..)
- Bilirrubina
- INR
- Creatinina
Basicamente alocaçao baseada SO na URGENCIA (menos subjectividade (ascite, encefalopatia)
Ps: PELD (menos de 18 anos)
- Bilirrubina
- Albumina
- INR
- Atraso de crescimento
- Idade
Funçao descriminativa
- Bilirrubina
- TP
V ou F? Quanto pior o estado do paciente prior à transplantação hepatica mais alta será de antecipar a taxa de sucesso
F. Melhor estado prior
(Transplantaçao hepatica) Efeitos secundarios do sirolimus (4)
Hiperlipidemia
Edema periferico
Ulceras orais
Pneumonite intersticial
Ps: Nao esta aprovado para transplante hepatico devido ao aumento da frequencia de trombose da arteria hepatica no 1o mes pos-transplante
(Transplantaçao hepatica) O que contribuiu mais a partir da decada de 80 para o sucesso da transplantaçao hepatica?
Melhor selecçao de doentes e timing da cirurgia
- contribuiram mais a partir da decade de 80 do que o conjunto de avanços tecnicos e imunologicos
Pacientes com cirrose alcoolica podem ser considerados como candidatos para transplantaçao se tiverem criterios de abstinencia e “reforma”; contudo estes criterios nao previnem a recidiva em até…
1/4 dos casos
(Transplantaçao hepatica) Num estudo, ..% dos pacientes que sobreviveram à operaçao do transplante retomaram as actividades normais
85%
(Tranplante hep) O uso de sulfametoxazol com trimetoprim reduz a incidencia de …
Pneumonia por Pneumocytis carinii pos operatoria
A reinfecçao no orgao dador é universal, a HepC recurrente é insidiosamente progressiva, cirrose do aloenxerto desenvolve-se em ..% as 5A e cirrose e falencia organica tardia ocorrem com grande freq para la dos 5A
20-30%
(Transplante hep) V ou F? Deve ser feita profilaxia para CMV em todos os pacientes
F - Pacientes de ALTO RISCO com Ginciclovir (dador CMV seropositivo e receptor CMV seronegativo)
(Transplantaçao hepatica) Quais sao as neoplasias que sao CI absoluta?
- Extrahepaticas (na incluindo neoplasias cutaneas nao-melanoma)
- Mestastases hepaticas
- Colangiocarcinoma
Ps importante: mas no texto diz..
- Pela alta probabilidade de colangiocarcinoma recorrente, apenas pacientes altamente selecionados com doença limitada estao a ser avaliados para transplantaçao apos quimio e radio intensiva
(Transplantaçao hepatica) Doenças metabolicas como esteatohepatite recorrem apos transplante hep?
Frequentemente, especialmente se a predisposiçao metabolica subjacente nao se alterou
