3.4 Stemmingsstoornissen Flashcards
Dennis de Groot is een 38-jarige onderhoudsmonteur. Hij heeft nu ongeveer twee maanden last van voortdurende somberheid en veelvuldig piekeren. Hij is passief en hij klaagt erover dat er niets meer in zijn leven is waar hij naar uitkijkt of waarvan hij kan genieten. De somberheid is elke dag aanwezig en ook het grootste gedeelte van de dag. Sinds drie maanden zit Dennis in de ziektewet. Hij doet door de dag heen weinig, behalve een beetje huishouden en af en toe een spelletje op zijn smartphone. De deur komt hij nauwelijks uit.
Aanleiding voor de problemen lijkt een promotie op het werk geweest te zijn. Na jarenlang als onderhoudsmonteur gewerkt te hebben, werd hij een paar maanden geleden benoemd tot afdelingshoofd, tegen zijn zin zegt hij zelf. Hij moest zijn vroegere collega’s gaan leiden. Echter, vanaf het moment dat hij afdelingshoofd was, vertelt hij, werden zijn collega’s afstandelijk. Tot dan toe deden ze ook nog wel eens een klusje samen, en daarna gezellig het café in, maar daar wordt hij nu buiten gehouden. Hij voelt zich wel schuldig dat hij toen die promotie heeft aangenomen, had hij dat maar niet gedaan dan was nu nog alles goed.
Dennis heeft eigenlijk geen hobby’s, behalve klussen voor anderen, maar dat is een stuk minder leuk nu hij dat alleen moet doen - daarom doet hij het maar helemaal niet meer. Daar komt nog bij dat in dezelfde periode als de promotie de relatie met zijn vriendin stukliep, omdat zij vond dat hij te veel bijkluste en daardoor niet genoeg tijd voor haar had. Ze hadden al zes jaar samengewoond. Sinds ze weg is, is het leeg in huis. Het is niet meer gezellig. Voorheen aten ze de avondmaaltijd altijd samen. Nu zijn vriendin er niet meer is, neemt hij amper de moeite om ’s avonds te eten. Vaak smeert hij maar een boterham en eet die staand in de keuken op. Inmiddels is hij ook al wel wat kilo’s kwijt. Verder is er ook sprake van schuldgevoelens en gedachten aan de dood.
Is enkel het betrekken van de DSM voldoende voor het vaststellen van een matig ernstige depressie? Zo nee, wat dient er dan nog te gebeuren?
De DSM is leidend voor het stellen van de diagnose depressieve stoornis, maar niet voor het inschatten van de ernst van de depressie. In de praktijk wordt voor het inschatten van de ernst van een depressie gebruikgemaakt van een gevalideerde vragenlijst zoals de Beck Depression Inventory-II (BDI-II). Het instrument is een zelfrapportagevragenlijst voor het meten van de ernst van een depressie bij volwassenen en adolescenten (Vanaf dertien jaar). Het wordt gebruikt voor het beoordelen van depressieve symptomen die overeenkomen met de DSM-criteria voor depressieve stoornissen.
Sinds 2005 bestaat er een multidisciplinaire richtlijn voor depressie. In 2013 is hier een update van verschenen. Hierin wordt het stepped-care-model besproken. Zou Dennis, volgens het stepped-care-model, in het begin van zijn behandeling alleen basisinterventies (bijvoorbeeld ehealth, activerende begeleiding) mogen ontvangen? Waarom is dat (niet) zo?
Nee, hanteren van het stepped-care-model betekent niet in alle gevallen dat in het begin van de behandeling alleen basisinterventies mogen worden toegepast. Een voorbeeld vanuit de casus: Op basis van de gegevens uit de casus zou bij Dennis sprake kunnen zijn van een depressieve stoornis die matig-ernstig is. Volgens de richtlijn dient bij een (matig) ernstige depressie (naast basisinterventies) direct psychotherapie of medicatie met begeleidingsgesprekken te worden aangeboden.
Kees van Gelder is een 44-jarige gehuwde man, leraar van beroep. De afgelopen weken voelt hij zich niet goed. Het loopt tegen het einde van het schooljaar en hij is helemaal op. Hij slaapt ook slechter. Het duurt vaak lang voordat hij in slaap valt, omdat hij lang ligt te piekeren: over alle dingen die hij eigenlijk nog zou moeten doen voor school, over het komend schooljaar, over de vakantie, enzovoorts. Eigenlijk kan het van alles zijn, waarover hij piekert. ’s Morgens wordt hij alweer vroeg wakker en ziet gigantisch tegen de komende dag op. Voor dingen die hij voorheen leuk vond, kan hij de motivatie niet meer opbrengen. Hij vindt er niets meer aan en vraagt zich soms af of het niet beter was als hij er niet meer zou zijn. Hij heeft het gevoel dat hij zich door de dag ‘heen sleept’ en zodra hij ’s middags weer thuis is, gaat hij op de bank zitten en komt er niet meer vanaf. Hij kan haast niets meer hebben van zijn vrouw en de kinderen. Wanneer de kinderen te veel lawaai maken, kan hij ineens ‘uitflippen’. Dit is eigenlijk helemaal niet zoals ze hun vader kennen. En ook Kees zelf, maakt zich hier zorgen over. Ook op school is hij al een keer uitgevallen tegen de leerlingen. Hij schaamt zich hiervoor en voelt zich ook wel schuldig.
….Inmiddels zijn we twee maanden verder….
Kees heeft zich ziek gemeld, want het lukte echt niet meer om voor de klas te staan. Het slapen ging steeds slechter. Op een gegeven moment sliep hij nog maar één of twee uur per nacht. Maar sinds enkele weken is Kees enorm veranderd. Hij heeft na maar twee uurtjes slaap weer volle energie, heeft allerlei plannen, onder meer om het leerplan voor volgend jaar eens drastisch te herzien, want dit deugt toch eigenlijk al jaren niet. Hij is van plan om dit met de directeur – nee, met de minister van onderwijs – op te pakken, want de ideeën die hij heeft, kunnen in heel Nederland worden doorgevoerd. Kees is nu voortdurend in de weer. Hij praat veel over zijn plannen en wenst niet in de rede te worden gevallen. Kees heeft gisteren van de gezamenlijke spaarrekening een laptop aangeschaft, om er zijn ideeën op uit te werken en hij heeft zich tegelijk ook nieuw kantoormeubilair aangeschaft. De spaarrekening is nu leeg, maar hij heeft dit allemaal nodig omdat hij binnenkort veel opdrachten verwacht vanuit het ministerie van Onderwijs. Die zullen zeker gebruik willen maken van zijn diensten en dan moet hij toch goed voorbereid zijn, en dan komt er zeker meer geld binnen dan hij nu heeft uitgegeven….
Is bij Kees sprake van een hypomanische episode of van een manie? Motiveer uw antwoord.
Bij Kees is sprake van een manie. De stemmingsstoornis van Kees is voldoende ernstig om duidelijke beperkingen in het sociale en beroepsmatige functioneren te veroorzaken, en er is sprake van psychotische verschijnselen (de grootheidswaanzin).
Bij een patiënt met depressieve klachten dient de clinicus altijd na te gaan of er sprake is van een bipolaire-stemmingsstoornis. Voor het vaststellen van een bipolaire stoornis is het beloop en dus de schommeling in de klachten een belangrijke factor voor een goede diagnostiek. Hoe kan dit in kaart worden gebracht?
Om het beloop in kaart te brengen kan gebruik worden gemaakt van de life-chart-methode (Leverich & Post, 1996), waarbij zowel depressieve, manische en euthyme periode-euthyme (symptoomvrije) perioden als hiermee samenhangende beperkingen, life events en medicatiegebruik in een life-chart worden weergegeven. Omdat tijdens manische perioden het ziekte-inzicht beperkt kan zijn, is het aan te raden een heteroanamnese af te nemen (Koenders & Van der Does, 2018)
In 2015 werd de herziene Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen gepubliceerd, die de richtlijn uit 2008 vervangt. Wat is volgens deze richtlijn het doel van behandeling en wat wordt er bedoeld met gefaseerde behandeling?
In de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen wordt dit als volgt verwoord:
Doel van de behandeling: Het doel van de behandeling is verminderen van de frequentie en de ernst van de stemmingsepisoden, het voorkómen van medische, psychosociale en relationele complicaties tijdens de episoden (inclusief suïcide), en het optimaliseren van het herstel van het (interepisodische) functioneren.
Gefaseerde behandeling: Acute behandeling van de manische of depressieve episoden, voortgezette behandeling om terugval te voorkomen, en een onderhoudsbehandeling om nieuwe episoden te voorkomen of de frequentie en ernst van toekomstige episoden te beperken, opdat de patiënt ondanks zijn aandoening zo goed mogelijk kan functioneren (Tohen et al., 2009). Farmacotherapie, psychoeducatie en de bevordering van zelfmanagement vormen de hoekstenen van de behandeling in elke fase van de bipolaire stoornis, naast ondersteunende begeleiding en coaching, en op indicatie psychotherapie.
Wat is de prevalentie van een depressieve stoornis?
En bipolaire stoornis?
20%
1,5% (N.B. Er is sprake van onderdiagnostiek, waardoor het na aanvang van de eerste episode gemiddeld 7 tot 10 jaar duurt voor de juiste diagnose wordt gesteld. De meest voorkomende
verkeerde diagnose is unipolaire depressie.)
Om de diagnose van een depressie te stellen dienen gedurende 2 weken minimaal 5 symptomen gelijktijdig aanwezig te zijn. Vrijwel alle patiënten melden zich echter pas als klachten al langere tijd bestaan, vaak meerdere maanden.
De symptomen die horen bij de depressieve stoornis bestaan uit drie clusters. Welke 3?
- Affectieve symptomen: klachten die samenhangen met de stemming
• somber, verdrietig, vlak
• verminderde interesse in activiteiten die voorheen wel als positief werden ervaren
• vaak hangen bepaalde gedachten samen met de sombere stemming, bv. waardeloos of schuldig voelen,
doodsgedachten, …
• angst vrijwel alle depressieve patiënten blijken in belangrijke mate angst te ervaren maar angst = geen
diagnostisch criterium! Wel mogelijk om specificatie ‘met angstige spanning’ toe te voegen aan de DSM-5
diagnose indien er sprake is van hoge mate van gespannenheid, onrust, piekeren, angstige verwachtingen en
angst voor controle verlies - Lichamelijke symptomen:
• trager bewegen of praten
• lichamelijke onrust, bv. moeite hebben stil te zitten
• slapeloosheid of juist toegenomen slaap
• verandering in eetlust
• vermoeidheid - Cognitieve klachten:
• verminderde concentratie
• trager denken
O.b.v. het symptoomprofiel kunnen welke specificaties worden toegevoegd? 3x
- depressie met atypische kenmerken: er is sprake van stemmingsreactiviteit (stemming klaart op bij een positieve gebeurtenis), toegenomen slaap, vermoeidheid en eetlust en gevoeligheid voor afwijzing
- melancholische depressie: de stemming is constant somber (niet reactief) en diep neerslachtig (vooral in de ochtend), psychomotorisch duidelijk vertraagd, gewichtsverlies, ervaren van schuldgevoelens
- seizoensgebonden patroon: depressieve episoden vinden stelselmatig plaats in de herfst of winter
Sinds de DSM-5 is de bipolaire stoornis in een apart hoofdstuk geplaatst. De specificatie ‘met gemengde kenmerken’
is na de scheiding tussen depressieve en bipolaire stoornissen aan beide toegevoegd. Er moeten dan minstens 3
symptomen van manie aanwezig zijn tijdens de meeste dagen van de depressie. Deze patiënten ervaren vaak veel
onrust bij een sombere stemming, dit beeld wordt daarom ook wel omschreven als …
‘lusteloos en rusteloos’.
Binnen de categorie depressieve worden welke 6 diagnoses onderscheiden?
- persisterende depressieve stoornis =
samenvoeging chronische depressie en
dysthyme stoornis uit DSM-IV - premenstruele stemmingsstoornis = ernstige depressieve klachten rondom menstruatie
- disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis =
gekenmerkt door driftbuien en prikkelbare
stemming (wordt vooral in kinderleeftijd
gediagnosticeerd) - depressieve stemmingsstoornissen geïnduceerd door een middel, medicatie of somatische aandoening
- andere gespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis = indien er wel sprake is van depressieve
symptomen en significante lijdensdruk, maar niet aan alle criteria voor depressie wordt voldaan - ongespecificeerde depressieve stemmingsstoornis
Het huidige toestandsbeeld en het beloop van de klachten moet in kaart worden gebracht. In een open klinisch wordt
vraaggesprek gevraagd naar uitlokkende en instandhoudende factoren, huidige leefsituatie, invloed van klachten op
dagelijks leven en comorbide klachten. Herkenning en diagnostiek wordt bemoeilijkt indien… 3x
- lichamelijke klachten op de voorgrond staan
- er sprake is van comorbide psychische klachten (zoals angst of verslaving)
- cliënt zich schaamt over klachten (bv. suïcidaliteit) klachten verzwijgen of afzwakken
Behandeling vindt plaats volgens stepped-care model. Wat houdt dit in?
hierbinnen krijgen patiënten in eerste instantie de kortste/minst intensieve behandeling aangeboden en alléén als deze onvoldoende resultaat oplevert wordt
overgegaan op een meer intensieve behandeling.
Iedere patiënt met een depressieve stoornis dient minstens welke basisinterventies aangeboden te krijgen?
• Psycho-educatie
• Activering: adviezen om actief te blijven of worden en om de dag te structureren adviezen op maat!
• Actief volgen: het beloop wordt door hulpverlener gemonitord
- Bibliotherapie
- Zelfhulp of zelfmanagement
- Activerende begeleiding
- Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit
- Counseling of psychosociale interventies
TWEEDE-STAPINTERVENTIES – KORTDURENDE INTERVENTIES
• indien de lichte depressie langer dan 3 maanden bestaat
• als het een herhaalde depressie is
Wat wordt dan als behandeling aangeboden? 2x
Waar zijn de interventies op gericht?
- Probleemoplossende therapie
- Kortdurende behandeling
Deze interventies bestaan vaak uit zo’n 5 gesprekken waarbij de aandacht zich richt op het hier-en-nu en het
bevorderen van het zelfoplossend vermogen. Houding therapeut is coachend en actief sturend en heeft als doel het
verband tussen de klachten en interne (cognities) en externe (omgeving, stressoren enz.) factoren duidelijk te maken.
DERDE-STAPINTERVENTIES – PSYCHOTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES
• bij onvoldoende herstel van lichte depressie na eerste- en tweede-stapinterventies
• bij matig ernstige depressie
Wat wordt dan als behandeling aangeboden? 4x
- CGT: bij voorkeur starten met gedragsinterventies en dan na enkele sessies ook de cognitieve interventies
- Interpersoonlijke therapie
- Farmacotherapie
- Lichttherapie
