3.3 Angststoornissen Flashcards
Leg vanuit leertheoretisch perspectief uit hoe een sociale-angststoornis kan ontstaan en in stand kan blijven.
Vanuit leertheoretisch perspectief wordt verondersteld dat sociale angst ontstaat door klassieke conditioneringsprincipes, waarbij bepaalde sociale situaties (CS) geassocieerd raken met een negatieve betekenis (US/UR), die gevoelens van angst (CR) oproepen. Het kan hierbij gaan om referentiële associaties, waarbij de sociale situaties negatieve kennis over de eigen persoon (‘ik ben dom’) en/of anderen (‘anderen accepteren mij niet’) oproepen. Ook kunnen sociale situaties herinneringen oproepen aan eerdere negatieve sociale situaties, zoals pestervaringen. Naast deze referentiële associaties, zijn sociale situaties vaak sequentieel geassocieerd met negatieve betekenissen. Dat wil zeggen dat de sociale situatie een voorspeller wordt van een negatieve beoordeling; ‘als ik bloos, dan zal ik uitgelachen worden’ of ‘als ik mijn mening geef, dan vinden anderen me dom’. Door vermijding en veiligheidsgedrag (R) worden de klachten via operante conditionering in stand gehouden, doordat de vermeende afwijzing niet plaatsvindt (Sr-pos). Wat patiënten hierdoor niet kunnen ervaren is dat de gevreesde afwijzing ook niet plaatsvindt als ze de situaties wel aangaan en veiligheidsgedrag achterwege laten (Van der Heiden & Ten Broeke, 2018).
Leg nu vanuit het cognitief gedragstherapeutische model van sociale angst uit hoe een sociale-angststoornis in stand wordt gehouden en verergert.
In het CGT-model van sociale angst wordt ervan uitgegaan dat sociale situaties negatieve kennis over de eigen persoon en over anderen oproepen (US/UR-representaties), waardoor men zich overmatig bewust wordt van zichzelf, ook wel zelfgerichte aandacht genoemd. Door de aandacht op zichzelf te richten merken patiënten lichamelijke reacties als het warm krijgen of een trillend adertje bij de slapen sneller op. Deze reacties worden geïnterpreteerd als teken van bijvoorbeeld zichtbaar blozen of zwakte, wat de klachten verder doet toenemen. Ook eigenlijk onbeduidende zaken als een verspreking vallen eerder op, wat leidt tot een negatieve zelfevaluatie die zowel de angst versterkt als het negatieve zelfbeeld. Bovendien kan de overmatige zelfgerichte aandacht ertoe leiden dat men te weinig aandacht voor de taak heeft (zoals een gesprek voeren, een voordracht houden). Hierdoor luistert men misschien niet zo goed naar wat een ander zegt, of weet men niet meer zo goed wat te zeggen. Ook dit leidt tot een negatief oordeel over de eigen persoon en daarmee bevestiging van het negatieve zelfbeeld. Ook kan er daadwerkelijk negatieve feedback komen (‘luister je eigenlijk wel?’), met hetzelfde bevestigende effect op het zelfbeeld maar ook het mensbeeld (Van der Heiden & Ten Broeke, 2018).
Welke specifieke interventie zou bij Marlies kunnen worden ingezet om ervoor te zorgen dat haar zelfgerichte aandacht (met de daarbij horende negatieve gevolgen) in sociale situaties afneemt? Leg ook uit hoe deze interventie werkt.
Er zou bij Marlies gebruikgemaakt kunnen worden van taakconcentratietraining. Doel hiervan is patiënten te leren zich weer te baseren op externe informatie door hun aandacht meer op de taak en de omgeving te richten, in plaats van vooral op zichzelf. De training bestaat uit verschillende luister -en verteloefeningen. De patiënt wordt bijvoorbeeld gevraagd zo goed mogelijk te luisteren naar een neutraal verhaal van anderhalve minuut. Tijdens het luisteren dient de patiënt de aandacht op zichzelf te richten of aan blozen, zweten of trillen te denken, en vervolgens steeds opnieuw de aandacht weer actief op de taak te richten. Na afloop geeft de patiënt een samenvatting van het verhaal. Na enkele sessies wordt in rollenspellen geoefend met het richten van de aandacht op de taak in lastige sociale situaties, zoals een vergadering of een spreekbeurt (Van der Heiden & Ten Broeke, 2018).
Welke 2 stoornissen horen sinds de DSM-5 ook bij angststoornissen?
Bestaan hier al stoornisspecifieke behandelmodellen en goed onderzochte behandelingen voor?
- Separatieangststoornis
- Selectief mutisme
Nee
Hoe wordt de diagnostiek van angststoornissen gedaan? 2x
- Gestructureerde klinische interviews als SCID-I en ADIS-IV
- Zelfrapportage vragenlijsten1
Hoe worden angststoornissen behandeld?
Wat is de eerste keuze psychologische behandeling?
Wat is de 1e keuze behandeling specifieke fobie?
En voor paniekstoornis?
En overige angststoonissen
Zowel farmacologische behandelingen, psychologische behandelingen als combinaties van beide zijn werkzaam.
CGT = eerste keuze psychologische behandeling voor angststoornissen, vooral op exposure gebaseerde interventies.
Exposure
Combinatiebehandeling
Medicamenteuze en psychologische behandeling kan allebei
Wat is de eerste keuze farmacologische behandeling?
Waarom hebben die de voorkeur over benzo’s?
Antidepressiva: SSRI’s eerst, daarna SNRI’s (voorkeur over TCA’s en MAO-remmers wegens minder bijwerkingen en minder gevaarlijk bij OD’s)
Omdat benzo’s een risico op afhankelijkheid hebben.
Wat wordt vanaf het begin van de behandelingen meegegeven?
Waar verschaft het informatie voor?
Wat is interessant hierbij?
Registratieopdrachten
Casusconceptualisatie
Kan al leiden tot een afname van angst en/of probleemgedrag
Wat is een betekenisanalyse bij diagnostiek? 4x
- analyseert problematische situaties (bv. ov, verjaardagen, honden) of problematische emoties (angst)
- is de klinische vertaling van het klassieke leerparadigma, oftewel klassieke conditionering
- onderzoekt ontstaan van samenhangen tussen oorspronkelijk neutrale stimulus en betekenisvolle stimulus
- aanname: neutrale stimuli hebben door bepaalde leerervaringen een specifieke betekenis gekregen
Wat betekenen CS, US, UR, CR bij klassiekeconditionering?
Hoe ontstaat klassieke conditionering?
• CS => neutrale stimulus (conditioned stimulus)
• US => betekenisvolle stimulus (unconditioned stimulus)
• UR => ongeleerde respons die door de US wordt opgeroepen (unconditioned response)
• US/UR-representatie => geheugenrepresentatie US en UR
• CR => (conditioned response)
ð Door klassieke conditionering wordt een associatie gevormd tussen CS en US en daarmee de UR.
ð Bij confrontatie met de CS wordt dan een geheugenrepresentatie van de US en UR opgeroepen, die wordt
aangeduid als de US/UR-representatie.
ð Activering van de US-UR-representatie leidt tot het oproepen van een CR
Wat zijn sequentiële verbanden vs referentiële verbanden bij klassieke conditionering?
sequentiële verbanden => ene situatie of gebeurtenis voorspelt een andere situatie of gebeurtenis (zoals bij
de beet van de hond). Bij de meeste angststoornissen is er sprake van deze sequentiële associaties.
Bv. sociaal contact (CS) kan tot angst (CR) leiden omdat afwijzing (US/UR) wordt verwacht.
• referentiele verbanden => een situatie activeert de herinnering aan een eerdere gebeurtenis
Bv. iemand met sociale fobie doet contact met leeftijdgenoten (CS) denken aan een vernedering in de klas in het verleden
(representatie van US/UR); de activering van deze herinnering roept dan steeds opnieuw de destijds gevoelde angst (CR) op.
Het gaat dan minder om de verwachting een nieuwe vernedering te verduren te zullen krijgen.
o het kan ook zijn dat CS niet slechts doet denken aan bepaalde gebeurtenis of toestand (US/UR),
maar vooral globale kennis met betrekking tot zelfbeeld of mensbeeld activeert.
o het kan zelfs zo zijn dat de CS wordt gelijkgesteld aan de US/UR-representatie; de CS is dan
gevoelsmatig hetzelfde als de UR/UR.
Bv. Kritiek krijgen (CS) = waardeloos zijn (US/UR) en Ik (CS) = waardeloos (US/UR).
De aard van verband tussen CS en US/UR heeft aanzienlijke consequenties voor keuze van interventie.
Voor welke soort behandeling wordt gekozen bij seqeuntiële verbanden?
En bij referentiële verbanden?
• sequentiële verbanden => exposure-oefeningen (waarin nagegaan wordt of CS inderdaad US/UR voorspelt)
• referentiele verbanden => interventies gericht op herevaluatie van de US/UR-representatie, zoals specifieke
cognitieve herstructureringstechnieken of EMDR
Wat is functieanalyse bij de diagnostiek? 2x
- analyseert probleemgedrag en de negatieve gevolgen van dat gedrag
- is gebaseerd op het leerparadigma van de operante conditionering, dat factoren bestudeert die bepalen of onder bepaalde omstandigheden het gedrag optreedt of juist afneemt.
Wat betekenen Sd, R, Sr-pos, Sr-neg bij operante conditionering?
• Sd => discriminatieve stimuli (omstandigheden waarin gedrag optreedt)
• R => operant (gedrag)
• Sr-pos => (vermeende) positieve consequenties van het gedrag
• Sr-neg => daadwerkelijk negatieve consequenties
Iemand doet R in context Sd omdat hij verwacht dat er positieve consequenties (Sr-pos) zullen volgen, ook al leidt dat
tot feitelijke negatieve consequenties (Sr-neg).
Waar ligt de nadruk op bij het opstellen van een functieanalyse? 2x
Onder welke condities kan de pt corrigerende ervaringen opdoen volgens CGT?
• vermijdingsgedrag voorkomen (passieve vermijding) of opheffen (actieve vermijding) van confrontatie
met gevoelsmatig maar niet daadwerkelijke bedreigende situaties (CS), zoals winkels of hartkloppingen
(paniekstoornis), contact met onbekenden (sociale-angststoornis) of honden (specifieke fobie).
• veiligheidsgedrag gericht op voorkomen van het optreden van de gevreesde ramp als confrontatie met de
beangstigende situatie niet voorkomen of opgeheven kan worden,
Bv. op een bepaalde manier ademhalen (om paniekaanval te voorkomen) bij naar buiten gaan, dragen van veel make-up zodat
anderen blozen niet opmerken
Belangrijk onderdeel CGT bij angst is het doorbreken van vermijdingsgedrag en opheffen van veiligheidsgedrag.
Alleen dan kan de patiënt noodzakelijke corrigerende ervaringen opdoen, d.w.z. aan den lijve ervaren dat wat wordt
gevreesd niet daadwerkelijk optreedt en dat de angst niet (meer) nodig is.
CGT-behandelprogramma’s voor de verschillende angststoornissen bestaan uit verschillende interventies, maar
kennen veel overlap. Wat zijn de meest voorkomende interventies van CGT voor angststoornissen? 10x
- Psycho-educatie, gericht op geven van info over angst(stoornissen), presenteren van een cognitief model van
angst en bespreken behandelopties - Registratieopdrachten,
- Relaxatietechnieken (ademhalings- en ontspanningsoefeningen
- Cognitieve herstructurering gericht op het corrigeren van verstoorde informatieverwerkingsprocessen:
- Verbale methoden (socratische dialoog, gedachteschema)
- Gedragsexperimenten om angstoproepende opvattingen ‘in het echt’ te onderzoeken op houdbaarheid
- Exposure aan gevreesde stimuli gericht op ontkrachten van disfunctionele angstoproepende verwachtingen
o in vivo
o imaginair
o interoceptief, zoals blootstelling aan gevreesde lichamelijke sensaties door deze zelf op te wekken - responspreventie, zoals niet langer uitvoeren van veiligheidsgedrag met als doel disfunctionele verwachtingen optimaal te kunnen testen in exposure oefeningen
- vaardigheidstraining (bv. SoVa training of probleemoplossing-training)
- transfer of change en terugvalpreventie gericht op het stimuleren en evalueren van het zelf toepassen van
het geleerde buiten de therapiesessies en het voorkomen van terugval
Cognitieve herstructureringstechnieken zijn gericht op correctie van verstoorde informatieverwerking die bij angststoornissen een rol speelt.
Bv. catastrofale interpretatie van situaties en fysieke sensaties, overmatige gerichtheid op signalen van gevaar en voortdurende anticipatie
op dreiging van gevaar.
Globaal zijn er twee groepen basisinterventies. Welke 2?
- verbale interventies, bekendste is socratische dialoog waarin gedachten en opvattingen van patiënt opgevat worden als hypothese die onderzocht gaat worden op houdbaarheid
- aanzetten tot gedragsverandering, van essentieel belang want strikt rationele kennis is onvoldoende voor verbetering. Die kennis moet meestal eerst door ‘aan-den-lijve’-ervaringen ‘gevoeld’ worden. Idealiter wordt meteen gestart met dergelijke interventies, maar in praktijk dienen vaak eerst verbale methoden te worden ingezet om geloofwaardigheid van de angstige verwachtingen dusdanig te doen dalen, dat patiënten de gedragsveranderingsinterventies durven uit te voeren.
Wat is de essentie van gedragsexperimenten?
Wat is de meest gebruikte en best onderzochte variant van gedragsexperimenten?
daadwerkelijk onderzoek naar de juistheid van vooraf scherp geformuleerde gedachten/opvattingen.
Exposure in vivo is de meest gebruikte en best onderzochte variant van gedragsexperimenten.
Wat is de best onderzochte behandeling van angststoornissen?
Wat is het doel?
Gaat het in termen van BA om sequentiële of referentiële relaties?
In vivo exposure
disfunctionele verwachtingen over optreden van negatieve gebeurtenissen ontkrachten
Sequentiële
CR verdwijnt bij extinctie.
Leidt het tot het verbreken van de associatie tussen CS en US/UR?
Nee, het leidt tot de vorming van nieuwe CS-non-US/UR associaties. M.a.w.: er wordt nieuwe kennis over CS geleerd die een andere reactie dan angst oproept, maar oorspronkelijke (angstoproepende) kennis over CS blijft bestaan en kan dus alsnog geactiveerd worden.
Wat is inhibitoir leren?
Het terugdringen van negatieve kennis
Is exposure gericht op habituatie of extinctie?
Exposure is niet gericht op angstreductie (habituatie) maar op disconfirmeren van de verwachtingen (extinctie).
Patiënten worden dan ook niet blootgesteld aan de angst, maar aan stimuli (CS) die gevoelsmatig de voorspeller zijn van gevreesde gebeurtenissen (US/UR) en daardoor angst CR oproepen.
ð betekent dat de angst tijdens exposure niet hoeft te dalen (ook wel within session habituation genoemd). Exposure hoeft dus ook niet per se langdurig te zijn om beoogde effect te behalen, want ook als angst hoog blijft kan patiënt leren dat verwachting niet juist is!
Is het bij exposure nodig om stapsgewijs de angsthiërarchie te doorlopen?
Wat is de reden hiervoor? 2x
Stapsgewijs doorlopen van een angsthiërarchie is niet nodig, zelfs onverstandig! Beter om in verschillende contexten te oefenen ‘door de hiërarchie’ heen met wisselende angstniveaus, meer of minder gebruik van veiligheidsgedrag,
verschillende omstandigheden, verschillende momenten.
- Disconfirmatie van angstige verwachtingen, waardoor angst afneemt (extinctie), is gevoelig voor de context
waarin de ervaringen worden op gedaan - Er moet geen verband worden geleerd tussen een laag angstniveau en veiligheid.
Exposure gaat idealiter gepaard met responspreventie-instructies. Wat betekent dit?
voorkomen dat patiënt het uitblijven van gevreesde ramp (US/UR) toeschrijft aan eigen maatregelen (R; veiligheidsgedrag) i.p.v. aan het feit dat de beangstigende situatie (CS) een slechte voorspeller is van de gevreesde ramp.
