334 - Syndromes coronariens aigus Flashcards
ANGINE DE POITRINE (Angor Stable) : Clinique
→ Douleur angineuse :
- Survient à l’effort (NB : post-prandial = effort)
- Réversible à l’arrêt de l’effort ou à la prise de TNT
- Périodicité ≈ mensuelle
- Type : constrictive
- Siège : rétrosternale, irradiation à la mâchoire, au bras G
/!\ Siège parfois atypique : épigastrique
/!\ Tout symptôme survenant à l’effort et cédant à l’arrêt est évocateur (douleur, dyspnée, palpitation…)
→ Examen clinique Normal en dehors de la crise
→ Bilan étiologique :
- FDR CV
- Auscultation : Valvulopathie
- Facteur aggravant (↑FC) : anémie, hyperthyroïdie, fièvre
→ Bilan des Cpct° : Signes d’IC
ANGINE DE POITRINE (Angor Stable) : Paraclinique
→ Bilan du terrain :
- EAL – GAJ
- Bilan standard (NFS, iono, créat)
- Autres localisations athéromateuses : Echo-Doppler TSAo et MI + Echo rénale
→ ECG de repos : /!\ Sa normalité n’élimine pas le duc !
- Normal en dehors des crises : n’élimine pas le diagnostic
- Per-critique : Troubles de la repolarisation
⇒ Lésion sous-endocardique : Sous-décalage du ST – Grande onde T pointue, ample, symétrique
⇒ Lésion sous-épicardique : Onde T négative
/!\ Le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice, contrairement au sus-décalage
→ ETT :
Anomalies de la cinétique ventriculaire – Valvulopathie – Cardiopathie – FEVG
Sa normalité n’élimine pas le diagnostic
→ Epreuve d’effort = ECG d’effort
- CI : RAo serré symptomatique – CMO – SCA < 5j – TdR ou TdC sévère – HTA sévère – IC décompensée
- Positif cliniquement si angor – Electriquement si modification de l’onde T, sous-décalage du ST > 1mm, apparition d’un BBG
- Non interprétable si :
⇒ EE – mais < 85% de la FMT (Fréquence maximale théorique)
⇒ Cliniquement – et ECG de base anormal : BBG – HVG – WPW – PM
→ Scintigraphie myocardite : Positif si pas de fixation sur certaines zones à l’effort : valeur localisatrice
→ Echo de Stress (Dobu) :
= Comparaison cinétique VG repos vs effort (dobu) : valeur localisatrice et intérêt si ECG de base perturbé ou EE CI
→ Coronarographie :
- Indication : EE non concluante et revascularisation envisagée
- CI : IVG en poussée – Tb de l’hémostase – Fièvre – Allergie au PDC iodé – Biguanides < 48h – IRC sévère
→ IRM de Stress
ANGINE DE POITRINE (Angor Stable) : PEC
→ TTT de la crise :
- Repos : arrêt de l’effort
- TNT sublingual ou spray assis (risque d’hTA)
- Education : Appel du SAMU en urgence si persistance ou modification des symptômes
→ TTT de fond : BASIC =
- β bloquant : Traitement anti-ischémique
⇒ Cardiosélectif si IC (bisoprolol) – non cardiosélectif sinon (aténolol)
⇒ En l’absence de CI – d’hypotension
⇒ Débuté à faibles doses puis augmentation progressive par pallier jusqu’à dose maximale tolérée
⇒ Objectif : FC ≈ 60 bpm (50min) au repos / ≈ 110 à l’effort
- Antiagrégant plaquettaire : Aspirine 75mg/j +/- Clopidogrel (plavix®)
- Statines : LDL < 1g/l
- +/- IEC si HTA – diabète - IC - IDM - IRéC
- Correction des FDRCV (MHD : régime hypolipémiant, hypocalorique, sport
→ TTT de fond : Autres =
- Dérivé nitré Libération prolongée en 2ème intention
- Dérivé nitré AR : Natispray®
- Revascularisation si ischémie documentée par EE :
⇒ Intervention coronaire percutanée (ICP) = angioplasties par ballonet ± pose de stent nu ou actif : si lésion mono ou bi-tronculaire
+ AAP pdt 4S si stent nu ou 6M si stent actif
⇒ Pontage porto-coronarien si lésion complexe, autre est associé (valve), lésions bi/tritronculaires avec dysfonction VG, Sténose du tronc coronaire G, Echec ICP
SCA SANS SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST-/ Angor instable) : Clinique
= Occlusion thrombotique partielle d’une A. coronaire sur rupture de plaque d’athérome à Ischémie myocardique
= Angor instable
→ Diagnostic positif :
- Douleur angineuse : De repos – Prolongée – De novo – D’aggravation récente / Trinitro-sensible
- ECG de repos 18 dérivations
⇒ Avant et après trinitrine
⇒ Trouble de la repolarisation : Sous-décalage du ST (éliminer que le ST- ne soit pas le miroir d’un ST+) – Onde T négative ou grande onde T positive et pointue (stade initiale)
Sous-ST > 2 mm en précordial ou > 1 mm en frontale dans au moins 2 dérivations.
⇒ DD : Pas d’onde Q de nécrose
⇒ Complications : TdR – TdC
→ Bilan étiologique :
- FDRCV – Autres localisations athéromateuses
- Valvulopathies
- Facteur aggravant : anémie, fièvre, hypoxémie, bradycardie, hyperthyroïdie
→ Bilan des complications/gravité : Stratification du risque :
- Signes d’IC - OAP – Choc cardiogénique
- ECG : TdR – TdC – SCA ST+
SCA SANS SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST-/ Angor instable) : Paraclinique
→ EN URGENCE :
- Bilan standard pré-thérapeutique (Héparine +/- coro) : NFSpq – Iono – Créat – Hémostase – Gpe Rh RAI
- Cycle de troponine (2 x Tn us espacées de 3h) et ECG répétées : stratification du rythme
- Radio thorax : cardiomégalie, OAP
→ En semi-urgence
- ETT : FEVG, cinétique ventriculaire, valvulopathie
- FdR CV : EAL - GAJ
- Bilan des autres localisations athéromateuses (ED TSAo et MI, écho rénale)
Cinétique des marqueurs cardiaques dans le SCA
Troponine :
- Elévation : H4-H24
- Pic : Proportionnel à l’étendue de la nécrose
- Persistance : 15j
Myoglobine :
- Elévation : Précoce ++
- Pic : H8 - 12
- Persistance : < 1h
CPK :
- Elévation : 30 min
- Pic : H1
- Persistance : 2H
/!\ CPK et Myoglobine : Intérêt si récidive précoce dans les < 15j
Cause d’↑ de la troponine sans SCA
CV : Myocardite - Crise aiguë HTA - Dissection Ao - OAP
- EP
Autres : IRé - Choc - Anémie majeure - Toxique (anthracyclines) - Trauma
SCA SANS SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST-/ Angor instable) : PEC
→ Hospitalisation En USIC
→ Mise en condition : Repos au lit – Monitorage cardio-tensionnel – VVP : sérum phy en l’abs d’OAP
→ Anticoagulation curative :
o HBPM sous-cutanée en l’absence de CI (pour patient haut risque et très haut risque) : 1mg/kg x2/j
o ou Fondaparinux (anti-Xa - patient bas risque) 2,5mg/kg/j SC
o ou HNF 60-70 UI/kg bolus puis 12-15UI/kg IVSE (adapté ensuite au TCA)
o ou Bivalirudine 0,1 mg/kg bolus puis 0,25mg/kg/h IV
→ Traitement AAP :
= Aspirine 160-325mg IV en aigu, puis 75mg PO
+ si pas d’ATCD d’AVC :
Clopidogrel 600mg PO puis 75 - 150 mg/j
ou Prasugrel 60mg PO puis 10mg/j
ou Ticagrelor 180mg puis 90mg x2/j
→ Traitement anti-angineux = Dérivés nitrés IVSE avec surveillance de la PA
→ Traitement anti-ischémique = β bloquant
o Cardiosélectif si IC (bisoprolol) – non cardiosélectif sinon (aténolol)
o En l’absence de CI – d’hypotension
o Débuté à faibles doses puis augmentation progressive par pallier jusqu’à dose maximale tolérée
o Objectif : FC ≈ 60 bpm au repos / ≈110 à l’effort
→ Traitement symptomatique = Antalgiques
→ Traitement des FDRCV
o Statines : objectif LDL < 1g/l
o Equilibre glycémique stricte : Arrêt des ADO – Relai insuline
→ Prévention des complications de décubitus = Nursing
SCA SANS SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST-/ Angor instable) : Surveillance et Stratification du risque
SURVEILLANCE pour stratification du risque :
- Clinique : TA – FC –Diurèse – ECG – Auscultation cardiaque
- Paraclinique : Hémostase – Troponine
Stratification du risque :
→ Patient instable : Rq très élevé :
- OAP – Instabilité hémodynamique (IVG)
- TV ou FV
- Persistance/Récurrence angor ss TTT (réfractaire)
⇒ TTT : Anti-Gp2b3a au cours et au décours immédiat de l’angioplastie
+ Coro en urgence (dans les 2h) : confirmat° et revascularisat° par ICP + stent
→ Patient à haut risque :
- ↑ troponine - Modification du ST ou de l’onde T - Score GRACE < 140
⇒ Coro dans les 24h
- Terrain (IC, DT, IRé, ATCD coronariens, ATCD de pontage, Angor post-IDM < 1mois, ICP récente < 6mois) - Score GRACE interm entre 109 et 140 (évalue le niveau de risque)
⇒ Coro dans les 72h
⇒ TTT : Coro précoce (J1-J2) : confirmat° + revascularisat° par ICP + stent
→ Patient à bas risque :
- Pas d’anomalies ECG à l’admission ni modifications dans les 9h
- Pas d’élévation de la troponine ni de modification dans les 9h
- Pas d’IC – Pas de récurrence d’angor
- Score GRACE < 109
⇒ TTT : Surveillance : ECG, cycle de tropo
⇒ Pas d’aggravat° : EE ± coro à froid
⇒ Aggravat° : coro en U/précoce
SCA SANS SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST-/ Angor instable) : PEC au long cours
BASIC / DN
→ β bloquant : Traitement anti-ischémique
o Cardiosélectif si IC (bisoprolol) – non cardiosélectif sinon (aténolol)
o En l’absence de CI – d’hypotension
o Débuté à faibles doses puis augmentation progressive par pallier jusqu’à dose maximale tolérée
o Objectif : FC ≈ 60 bpm au repos / ≈ 110 à l’effort
→ Anticalcique (vérapamil, diltiazem) si composante vasoplégique majeure avec sus-ST transitoire ou si ßB CI
→ Antiagrégant plaquettaire : Aspirine + inhibiteur des R PLQ P2Y12 (au moins 12 mois) = Aspirine 160-325mg IV en aigu, puis 75mg PO \+ si pas d'ATCD d'AVC : Clopidogrel 600mg PO puis 75 - 150 mg/j ou Prasugrel 60mg PO puis 10mg/j ou Ticagrelor 180mg puis 90mg x2/j → Statines : LDL < 1g/l → IEC → Correction des FDRCV
→ Natispray (à prendre en position assise en cas de crise)
→ TTT non médicamenteux :
- Réhabilitation cardiovasculaire à l’effort
- Education du patient (TTT à vie)
- Arrêt de travail
- Prise en charge à 100%
- Lettre au MT pour réseau de soins
- Soutien psychologique
SCA AVEC SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST+ / IDM) : Clinique
= Occlusion complète thrombotique d’une A. coronaire sur rupture d’une plaque d’athérome ⇒Nécrose
= IDM
→ Dgc positif :
- Douleur angineuse : De repos, prolongée, très intense
o Trinitro-résistante
o Signes associés : Angoisse ++ - Sueurs – Eructations, nausées, vomissements - Fièvre
- ECG de repos 18 dérivations
⇒ Onde de Pardee : sus-décalage du ST persistant systématisé à un territoire coronaire (≥2 dérivations) = SCA en voie de constitution (≥ 1mm en frontale et ≥ 2mm en précordial)
⇒ Miroir : Sous-décalage du ST dans les autres dérivations
⇒ Ondes T négatives
⇒ Onde Q de nécrose : > 0,04s - > 1/3 de l’onde R = infarctus constitué (> 6-12h), persistant comme séquelle à vie
/!\ Un BBG récent peut aussi être un signe de SCA en constitution
- C° : TdR – TdC
→ Bilan des complications :
- Signes d’OAP, choc cardiogénique (facteur pronostic) – Signes d’IC droite
- Mécanique : souffle d’IM ou de CIV
- Signes de péricardite : frottement péricardique
- ECG : TdR - TdC
→ Bilan étiologique :
- FDRCV – Autres localisations athéromateuses (ED TSAo et MI, écho rein)
- Valvulopathies
- Facteur aggravant : anémie, fièvre, hypoxémie, bradycardie, hyperthyroïdie
SCA AVEC SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST+ / IDM) : Territoire ECG
Territoires :
→ Antérieur : Sus-décalage V1-V3 / Miroir D2-D3-aVF / Artère IVA
→ Apical : Sus-décalage V4 / Miroir D2-D3-aVF / Artère IVA
→ Latéral haut : Sus-décalage D1-aVL / Miroir D2-D3-aVF / Artère Circonflexe
→ Latéral bas : Sus-décalage V5-V6 / Miroir D2-D3-aVF / Artère Circonflexe
→ Inférieur : Sus-décalage D2-D3-aVF / Miroir V1-V2-V3 / Artère Coronaire droite
→ Postérieur (= basal) : Sus-décalage V7-V8-V9 / Miroir V1-V2-V3 / Artère Coronaire droite
→ Ventriculaire Dt : Sus-décalage V3r-V4r / Artère Coronaire droite
→ Antérieur étendue : Sus-décalage V1-V6-D1-aVL / Miroir D2-D3-aVF / Artères IVA + circonflexe
→ Septal profond : Sus-décalage V1-V3-D2-D3-aVF
Etiologies non athéromateuses de SCA ST+
→ Angor spastique prolongé
→ Thrombose sur artères saines (thrombophilie, CIVD)
→ Traumatisme des A coronaires (chir cardiaque, ICP)
→ Dissection coronaire (compliquant une dissection Ao ou une coro)
→ Cocaïne
→ Embolies coronaires : endocardite, FA, myxome OG, prolapsus VM
→ Anomalies congénitales
→ Artérites (syphylis, Kawasaki, Takayashu, PR, LED, PAN)
→ Takotsubo : sidération myocardique par décharge catécholaminergique
- Contexte de stress +++
- Clinique : Douleur thoracique + sus-décalage du ST
- Paraclinique : ↑ troponine + akinésie myocardique transitoire en ETT + coro normale
SCA AVEC SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST+ / IDM) : Paraclinique
→ En URGENCES :
- Bilan standard pré-thérapeutique (Héparine – coro +/- thrombolyse) : NFSpq – Iono – Créat – Hémostase – Gpe Rh RAI
- Troponine – CPK à répéter – ECG
- VS, CRP : syndrome inflammatoire
- Radio thorax : cardiomégalie, OAP
- ETT en urgence si IDM compliqué (Choc cardiogénique – Souffle de CIV ou d’IM)
o Dg + : Visualisation de la zone hypokinétique et de sa localisation – Recherche d’une hyperkinésie compensatrice des territoires sains
o Pronostic : étendue de la nécrose
o Retentissement : FEVG segmentaire et focale – Débit cardiaque - Pression de remplissage – PAP
o C° : IM, CIV, épanchement péricardique
→ En semi-urgence
- ETT à J2-J3 si IDM non compliqué : FEVG, cinétique ventriculaire, valvulopathie
- FdR CV : EAL - GAJ
- Bilan des autres localisations athéromateuses (ED TSAo et MI, écho rénale)
SCA AVEC SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST+ / IDM) : En URG : Traitement médical pré-revascularisation
→ Hospitalisation En USIC
→ Mise en condition : Repos au lit – Monitorage cardio-tensionnel – VVP : sérum phy en l’abs d’OAP + O2 SB
→ Anticoagulation curative à ↕ à J1 si revascularisation OK
o HBPM sous-cutanée en l’absence de CI (enoxaparine bolus IV 30mg puis 1mg/kg toutes ls 12h)
o ou Bivalirudine bolus 0,75mg/kg puis perfusion de 1,75/kg/h (favorisé si ICP envisagée-
o ou HNF 60 UI/kg bolus puis 12UI/kg IVSE (adapté ensuite au TCA à 3/6/12h puis 2x/j)
/!\ Arrêt AC après fin procédure ICP et poursuivi jusqu’à la Coro si FIV
→ Traitement anti-agrégant plaquettaire :
o Aspirine dose de charge 250 à 500 mg IVD puis 75mg/j per os
o Clopidogrel PO dose de charge 600mg puis 75-150mg/j (le SEUL utilisable si FIV)/ Prsugrel 60mg per os puis 10mg/j (si <75ans et >60kg et ø ATCD AVC) / Ticagrelor 180mg puis 90mg x2/j (ø ATCD AVC)
→ TTT symptomatique : morphinique SB / Anxiolytique SB (rassurer le patient)
→ TTT des cpct°
/!\ Diurétiques, DN et βbloquant sont CI si IDM du VD
