232 - Insuffisance cardiaque Flashcards
Etiologies Insuffisance cardiaque gauche
⇒ Dysfonction systolique : Signes d’IC + FE < 40%
NB : Tb systolique svt associé à des tb diastoliques
→ Cardiopathie ischémique
→ Cardiopathie dilatée
- Toxiques : Alcool, anthracyclines, 5FU, ATC
- Carentielle
- Endoc : Cushing, diabète, acromégalie, hypothyroïdie
- Connectivite
- Evolution d’une CMH ou valvulaire
→ Cardiopathie congénitale
→ Cardiopathie rythmique
→ Cardiopathie valvulaire : par dilatation VG (IA - IM - RA - RM)
→ HTA (CPT dilatée entraine dysfonction SYS après CPT hypertrophique qui entraine la dysfonction DIA)
→ IC à débit élevé : FAV, Hyperthyro, béribéri (carence B1), Paget, Anémie majeure
⇒ Dysfonction diastolique : Signes d’IC + FE > 40% = Tb de relaxation du VG en diastole
→ Cardiopathie ischémique
→ CMH : HTA - RAC
→ Cardiomyopathie restrictive : amylose, hémochromatose
Etiologies Insuffisance cardiaque droite
→ Aigue :
- Cœur pulmonaire aiguë : EP – PNO compressif – AAG – SDRA
- Tamponnade
- Valvulopathie droite
→ Chronique :
- Evolution d’une ICG
- Cœur pulmonaire chronique : EP – BPCO – Fibrose – HTAP
- IDM VD
- Congénitale (CIA+++)
Clinique : dgc positif
→ ICG :
- Dyspnée (stade NYHA)
NB : Toux d’effort = Même valeur que dyspnée d’effort
- Prise de poids
- Signes de bas débit :
Cérébral : tb cognitifs, dépression Mésentérique : tb digestifs
Asthénie – Fatigabilité - AEG
- Tachycardie
- Choc de pointe étalé et dévié à gauche
- Galop proto-diastolique B3 (↑ PTD VG)
- Galop pré-systolique B4 (tb relaxation VG)
- Souffle holosystolique d’IM fonctionnelle (dilatation de l’anneau dans les CMD)
- Crépitants +/- ↓ MV aux bases
- PA pincée avec systolique basse
→ ICD :
- OMI
- Hépatalgies d’effort
- TJ – RHJ - HMG
- Signe de Harzer (palpat° choc de pointe épigastrique)
- Eclat du B2 pulmonaire : HTAP
- Souffle holosystolique d’IT à la xyphoïde, ↑ inspiration profonde (signe de Carvallo)
Stades NYHA
Stade I : Aucun signe fonctionnel
Stade II : Dyspnée pour des efforts importants
Stade III : Dyspnée pour des efforts minimes
Stade IV : Dyspnée permanente, orthopnée
Signes de décompensation/gravité
- Hémodynamique : hTA – Marbrures – Oligurie – Froideur des extrémités
- Respiratoire : cyanose – hypoxie – hypercapnie – signes de lutte – signes d’épuisement
- Neurologique : sd confusionnel – somnolence - coma
Signes cliniques à rechercher pour le bilan étiologique
→ Ischémique : FdRCV – ATCD d’IDM – Bilan de l’athérome → Dilatée : - Consommation d’alcool - ATCD de chimioT (anthracyclines) - Endocrinopathie - ATCD de CMH ou de valvulopathie - Auscultation : souffle valvulaire → Hypertrophique : HTA, Souffle de Rao → Restrictive : Signes d’amylose (organomégalie, hTA orthostatique, BU, hématome péri-orbitaire) → Congénital : âge → ICD : ATCD d’EP, de BPCO,Tabagisme
Recherche de facteurs aggravants
- Hypoxie : IRespiratoire, anémie, SAS
- Consommation de cardiotoxique : alcool +++
- TdR – TdC
- Régime salé
Paraclinique : dgc positif et étiologique
→ Diagnostic positif :
- ETT : mesure de la FEVG à IC systolique et diastolique
- Scintigraphie : mesure isotopique de la FEVG (meilleure évaluation que l’ETT)
→ Dgc étiologique :
- ETT : Hypokinésie ventriculaire (IDM) – Valvulopathie – HVG – Dilatation des cavités – HTAP
- Rx thorax : cardiomégalie
- ECG : Signes d’HVG – Tb de repolarisation – CMD (microvoltage en frontal + QRS amples en précordiale)
- Bio : EAL – GAJ – TSH – Ferritinémie, CST – Troponine – BHC, VGM +/- sérologie VIH – Bilan immuno - BGSA
- EE + coronagraphie
- IRM cardiaque (sujet jeune surtout)
Paraclinique : bilan des cpct° et facteurs aggravants
→ Bilan des cpct° :
- ETT : Débit cardiaque – Pressions de remplissage – PAP – IM fonctionnelle – Thrombus – Asynchronisme ventriculaire
- ECG : TdR – TdC – BBG (en faveur d’une désynchronisation ventriculaire)
- Rx thorax : OAP +/- épanchement pleural
- BNP : Confirme l’origine cardiaque d’une dyspnée si > 400pg/ml
- Bio : BH (foie cardiaque) – IRAF - GDS
→ Bilan des facteurs aggravants :
- Pathologie pulmonaire associée : Rx thorax – EFR
- NFS : anémie
- Holter-ECG : TdR – TdC
- Polysomnographie nocturne : SAS
- Iono : hyponatrémie
- GDS : Hypoxie
Paraclinique : bilan fonctionnel
= Pronostic, évaluation de la qualité de vie et suivi
- Mesure de la VO2 max : gravité si <14ml/kg/min
- Test de marche de 6 minutes
Prise en charge au long cours : généralités
Prise en charge multidisciplinaire + Lettre au MT pour mise en place d’un réseau de soins
Traitement étiologique
Traitement des complications et des facteurs aggravants
→ RHD :
o Cs diététique avec enquête alimentaire = Régime hyposodé + Lutte contre la dénutrition (régime hypercalorique, hyperprotidique)
o CI alcool : cardiotoxique
o Activité physique régulière
→ Prévention des cpct° :
o Eradication des foyers infectieux : Cs ORL + TDM sinus – Cs stomato + panoramique dentaire
o Vaccination grippe/an – pneumocoque/ 5 ans
o Education thérapeutique : importance de l’observance du traitement et des RHD
→ Kinésithérapie : Réhabilitation cardio-vasculaire à l’effort
→ Prise en charge psycho-sociale : ALD 30 – 100%
→ Traitement médicamenteux : A VIE, ne jamais arrêter le traitement
Prise en charge au long cours : TTT médicamenteux
NYHA I :
- IEC (ARAII si non tolérés)
- ßB si post-IDM
- Diurétique de l’anse si signes congestifs
- Anti-aldostérone si FEVG < 40% post-IDM
- Digitalique + AVK : si FA permanente
- Cordarone ± DAI : si TdR
NYHA II :
- IEC (ARAII si non tolérés)
- ßB
- Diurétique de l’anse si signes congestifs
- Anti-aldostérone si FEVG < 40% post-IDM
- Digitalique + AVK : si FA permanente
- Cordarone ± DAI : si TdR
NYHA III :
- IEC (ARAII si non tolérés)
- ßB
- Diurétique de l’anse
- Anti-aldostérone
- Resynchronisation Ventriculaire : Si indications :
- Patient NYHA III ou IV sous traitement optimal avec FEVG < 40%
- ET présence d’un BBG > 0,15 sec ou BBG > 0,12 sec avec critères échographiques d’asynchronisme
- Autre : Greffe, assistance circulatoire
- Digitalique + AVK : si FA permanente
- Cordarone ± DAI : si TdR
NYHA IV :
- IEC (ARAII si non tolérés)
- ßB
- Diurétique de l’anse
- Anti-aldostérone
- Resynchronisation Ventriculaire : Si indications :
- Patient NYHA III ou IV sous traitement optimal avec FEVG < 40%
- ET présence d’un BBG > 0,15 sec ou BBG > 0,12 sec avec critères échographiques d’asynchronisme
- Autre : Greffe, assistance circulatoire
- Digitalique + AVK : si FA permanente (/!\ AVK discutés)
- Cordarone ± DAI : si TdR
NB : Ivabradine peut être associé au ßB si FEVG=35%, FC >70bpm et NYHA II-IV
OAP CARDIOGENIQUE : Facteurs de décompensation
→ Mauvaise observance : Arrêt du traitement, Ecart de régime
→ Pathologie cardiaque aiguë :
- TdR – TdC
- SCA
- Poussée HTA – Myocardite
- Valvulopathie aiguë
- Endocardite
- Dissection aortique
→ Pathologie pneumo aiguë :
- PNP, PNO
- EP
- Asthme
→ Toxique : Alcool, drogue
→ Accélération du DC : Fièvre, anémie, hyperthyroïdie
→ Iatrogène : TTT bradycardisant ou inotrope neg
OAP CARDIOGENIQUE : Clinique
→ Dgc positif :
- Dyspnée +++
o Début brutal, le + souvent nocturne
o Orthopnée +++
/!\ Toute crise d’asthme après 50 ans est un OAP JPDC
- Toux – Expectoration mousseuse, rosée
- Grésillement laryngé – Crépitants bilatéraux à l’auscultation pulmonaire
/!\ Asthme cardiaque : Bradypnée expi + sibilants
- Prise de poids récente, OMI
→ SdG : Choc cardiogénique :
Hémodynamique : hTA – Marbrures – Oligurie – Tachycardie
/!\ Bradycardie précédant l’ACR
→ Etiologie : Recherche du facteur étiologique de décompensation
OAP CARDIOGENIQUE : Paraclinique
→ Dgc positif :
- Radio thorax : OAP
o Syndrome alvéolo-interstitiel : opacités bilatérales et symétriques, mal limitées, prédominantes aux hiles, en ailes de papillon
o Redistribution vasculaire vers les sommets
o Epaississement de la trame vasculaire
o Epanchement pleural
o Cardiomégalie
- BNP : confirme l’origine cardiaque de la dyspnée si > 400pg/ml
- ETT : FEVG – Pression de remplissage – Débit cardiaque – PAP
→ Bilan étiologique :
- Radio thorax : foyer de pneumopathie
- +/- Sérologie bactérienne/virale si suspicion de myocardite
- ECG : TdR –TdC – Tb de repolarisation
→ Diagnostic différentiel : Radio thorax : PNP, PNO…
→ Retentissement :
- GDS : hypoxémie – hypercapnie – acidose
- Lactates : hypoperfusion tissulaire
- Troponine – CPK : souffrance myocardique
- Iono – Créat : IRAF
- BH : foie de choc
