223 - Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes Flashcards
AOMI et de l’Ao : Etiologies
→ Athérome : 90% des cas
→ Médiacalcose : Diabète ++
→ Non athéromateuses :
Buerger, Takayasu, post-radique/traumatique, infectieuses (Syphilis, Rickettsioses), congénitales (Marfan, E-D), toxiques (arsenic, Pb), maladies de système (Horton, Behcet, LED, PR, sclérodermie), dégénératives
AOMI et de l’Ao : Terrain
- Tabac +++ et autres FdRCV
- HTA sous Bbloquants aggravent les lésions si stade 3/4
- Dialyse (1 an = vieillissement de 7 ans des artères)
FdR : tabac, DT, HCT, HTAt
→ Recherche des autres C° du tabac
→ Bilan clinique de l’athérome
AOMI et de l’Ao : Signes fonctionnels
- Claudication intermittente, douloureuse, survenant à l’effort après un périmètre de marche :
- Uni/bilatérale/prédominance 1 MI
- Cédant à l’arrêt de l’effort, recommençant après le même périmètre de marche
- Sévère si PM < 200m
- Douleurs de décubitus = ischémie permanente, diminuent jambes pendantes ou debout
- Impuissance
- Localisation :
- Dlr fesse-cuisse = Atteinte iliaque
- Dlr mollet = Atteinte fémoro-poplitée
- Dlr pied = Atteinte A de jambe
- Sd de Leriche (dlr fessière bilatérale + impuissance) = Atteinte du carrefour Ao
- Troubles trophiques : ulcères suspendus, douloureux, arrondis, à l’emporte pièce avec peau froide, sèche, dépilée, cyanose de déclivité
AOMI et de l’Ao : signes physiques
→ Diagnostic positif :
- Palpation des pouls : abolition
- Auscultation des trajets vasculaires et prise PA aux deux bras : souffles
- IPS :
/!\ Surestimation de l’IPS si artères calcifiées (diabète ++) ++ si IPS>1,3
* IPS > 0,9-1,3 : N
* IPS 0,75 - 0,9 : AOMI bien compensée = asymptomatique
* IPS 0,4-0,75 : AOMI peu compensée
* IPS < 0,6 : AOMI sévère
→ Complications
- Examen cutané : tb trophiques, décoloration pied au primo-décubitus, TRC
- Signes d’ischémie aiguë de jambe
AOMI et de l’Ao : Paraclinique = Bilan des FdR CV
→ EAL – GAJ
→ Bilan de l’intoxication tabagique : Rx thorax – EFR – BU – FCV +/- selon ODgc et Fagerström
→ Bilan de l’athérome :
- Echodoppler de l’aorte abdominale +++ : anévrysme ? plaque athéromateuse ?
- Echodoppler des TSA, des AR
- Bilan cardiaque : ECG – ETT +/- EE +/- coro
AOMI et de l’Ao : Paraclinique = Bilan de l’AOMI
1) Echo-doppler artériel des MI en 1ere intention
= Evaluation de la localisation, du nombre et de la sévérité des sténoses et des plaques d’athérome, de la vascularisation d’aval et des collatérales
2) Artériographie-AngioTDM/IRM si revascularisation envisagée et stade 2 au moins
3) Test de marche sur tapis roulant (prise PA distale diminue si AOMI) ou test de marche de 6min (si IPS > 0,9 : AOMI évoqué si diminution de 30 mmHg ou diminution de 20%)
4) Mesure transcutanée de la PO2 TcPO2 (stade III et IV) : N si > 50 mmHg
- > 35 mmHg : bonne compensation
- 10-30 mmHg : hypoxie continue
- < 10 mmHg : hypoxie critique
AOMI et de l’Ao : Classification Leriche et Fontaine
- Stade 1 : Abolition des pouls sans signes fonctionnels
- Stade 2 : Claudication intermittente d’effort sans douleur de repos
- Stade 3 : Douleur de décubitus
- Stade 4 : Troubles trophiques jusqu’à gangrène
AOMI et de l’Ao : Classification de Rutherford
7 catégories (de 0 à 6)
- Grade 0 / Catégorie 0 : Asymptomatique
- Grade 1 / Catégorie 1 : Claudication légère
- Grade 1 / Catégorie 2 : Claudication modérée
- Grade 1 / Catégorie 3 : Claudication sévère
- Grade 2 / Catégorie 4 : Douleur décubitus
- Grade 3 / Catégorie 5 : Atteinte tissulaire mineure
- Grade 3 / Catégorie 6 : Ulcération ou gangrène
AOMI et de l’Ao : Diagnostics différentiel
→ Claudication vasculaire :
- Dlreuse
- ø pouls
- Soulagé par arrêt de l’effort
- IPS diminué, trouble trophique
- Causes : AOMI +++, Claudicat° veineuse post- phlébite, A. poplitée piégée, Vol artériel (FAV), Sd post-thrombotique, Endofibrose iliaque
→ Claudication médullaire :
- Indolore
- Pouls présents
- Sd pyramidale ± à la marche, faiblesse et fatigabilité des MI, troubles sphinctériens
- Causes : Myélopathie cervicarthrosique +++, SEP, Compression médullaire
→ Claudication radiculaire :
- Indolore, Paresthésies bilatérales
- Pouls présents
- Soulagé par position assise et antéflexion (signe du caddie)
- Sd neurogène périphérique, Lombalgies, Atteinte pluriradiculaire, troubles sphinctériens
- Causes : Canal lombaire étroit congénital, Canal lombaire rétréci ++
→ Glycogénose de type IV = Mac Ardle (myopathie) :
- Symptomatologie = idem AOMI, mais existant depuis la naissance et non limitée aux MI.
AOMI et de l’Ao : PEC Globale
→ PEC globale :
- Des FDRCV : ARRÊT DU TABAC ++
- Des autres localisations athéromateuses
- Des autres complications du tabac
→ Education thérapeutique : Eviter les traumatismes des MI – Hygiène correcte – VAT à jour
→ Kinésithérapie : Réhabilitation à la marche (2-3km = 30min/j) – Réadaptation cardiovasculaire à l’effort
AOMI et de l’Ao : TTT
→ TTT médicamenteux :
- Antiagrégant plaquettaire
- IEC/ARA2 : VD périphérique
- Statines : objectif LDL < 1g/l
- TTT vasodilatateurs artériels : discuté car peu d’efficacité (Praxilène)
- PG si ischémie critique non revascularisante
- HBPM uniquement si poussée aiguë ou en chronique en durée limitée et uniquement après revascularisation
- Discuter AVK au long cours si pas de revascularisation possible et mauvais lit d’aval
→ Revascularisaton
- par Angioplastie :
- Indications : lésions proximales ou menaçantes – Echec de 3/6 mois de TTT bien conduit si stade 2 - Stade 3 après imagerie
- Bithérapie antiagrégante 3 mois si revascularisation sous poplitée - chirurgicale : par pontage ou endartériectomie
- indications idem ATL mais à préférer malgré risque infection, trombose, faux anévrysme anastomotique
→ Dernier recours :
- Amputation : si échec revascularisation ou stade trop avancé avec risque vital
- Sympathectomie lombaire (impuissance constante)
AOMI et de l’Ao : Clinique ischémie permente
- Stade III ou IV
- Douleur > 15j
- Résistante aux ATG
- < 50 mmHg à la cheville, < 30 à l’orteil
Ischémie aiguë des MI : physiopath
Amputation dans 25% / Mortalité dans 10%
Gravité selon PAS, circulation collatérale, qualité réseau d’aval.
→ Ischémie = souffrance cellules nerveuses puis musculaire (oedème, Sd des loges, libération de mtbtes acides)
→ Nécrose après 24h
→ Reperfusion : Sd de revascularisation localement (aggravation), troubles mtbq (hyperK+, acidose), IRé (NTA), plus rarement choc hypovolémique/septique
Ischémie aiguë des MI : Clinique
- Dlr brutale intense avec impotence fonctionnelle
- Membre froid, livide, pouls abolis, anesthésie et paralysie
Ischémie aiguë des MI : Paraclinique
Aucune exploration ne doit retarder la PEC /!\
- ED eventuellement
- Artériographie au bloc pour orienter le geste
- ECG, Holter, ETT/ETO/IRM Cardiaque
- ED Ao/MI ± AngioTDM
- Bilan coag
- Iono, urée, créat, CPK
Ischémie aiguë des MI : Etiologie
2 tableaux :
→ Thrombose artérielle in situ (60%) : tableau moins A par collatéralité (AOMI +++ chez PA avec FdR CV++, SAPL, TIH 2, …)
→ Embolie sur artère saine (40%) :
- Sujet jeune, sans ATCD vasculaire, dlr brutale et sévère ± épisode palpitations
- Causes cardiaques : FA ++, forament ovale, IDM, …
- Atteinte aortique : athérome, anévrisme, piège vasculaire
Ischémie aiguë des MI : TTT
→ TTT médical :
- HNF dès le dgc (TCA entre 2 et 3)
- ATG niv 3 + vasoactifs
- O2 ± remplissage
- Soins locaux immédiats du membre
→ Revascularisation :
- Chir ++ : embolectomie par sonde de Fogarty sous contrôle angiographique
- Si lit d’avale de mauvaise qualité : thrombolyse in situ et thromboaspiration
- Si revascularisation tardive : aponévrotomie systématique
- Si ischémie dépassée : amputation d’emblée
→ TTT des csq mtbq :
- Bicar si acidose, kayexalate si hyperK
- Dialyse, lavage de membre au sérum physiologique si besoin
- PEC des FdR CV
Anévrisme aortique : Etiologies
→ Athérome : 98% des cas : anévrysmes fusiformes
→ Infectieuses : anévrysmes sacciformes (syphylis, greffe bactérienne)
→ Artérites inflammatoires : Takayasu, Horton, Kawasaki
→ Dysplasie fibromusculaire
→ Post-traumatique et post-dissection aortique
→ Congénitales Marfan, E-D
Anévrisme aortique : Clinique
FdR : - Sexe masculin - ATCD familiaux - Tabac +++ - Dyslipidémie - HTA /!\ Le diabète n’est pas un FdR
SF : Asymptomatique +++
- Toute douleur doit faire suspecter une complication = Urgence (dlr sourde, permanente, épigastrique)
- Signes digestifs ou uro trompeurs
Palpation :
- Masse abdominale battante et expansive épigastrique si > 5cm
- Signe de De Bakey : anévrysme sous-rénal si possibilité de passer la main entre
bord sup de l’anévrysme et bord inférieur costal
Auscultation : Souffle systolique abdominal
Autres :
- Autre localisation athéromateuse (10-20% d’anévrysme poplitée associé)
- Autres complications du tabac
- Autres anévrysmes (poplitée +++) : maladie anévrysmale
Anévrisme aortique : complications
“RICE” : Rupture – Infection – Compression - Embolies
→ Rupture (50% révélatrice)
- Rétro-péritonéale 80% : Défense abdo – Collapsus puis choc hémorragique => URG CHIR
- Intra-péritonéale : Hémopéritoine – Choc hémorragique
- Duodénum : Hémorragie digestive basse de gravité variable
- VCI : IC à débit élevé par FAV
→ Sd fissuraire = Pré-rupture
- Douleur ou pesanteur ++ abdominale, sourde, permanente
- Epigastrique +/- irradiation dans les lombes – MI – hypogastre
- +/- Manifestations uro-digestives
- Fièvre, anémie, ictère
→ Infection
→ Compression :
- AAA :
- Duodénales : constipation – Sd occlusif, vomissements post prandiaux
- Nerveuses (solaires, sciatiques)
- Voies urinaires : hydronéphrose
- VCI : OMI
- Os : érosion vertébrale (lombalgie, cruralgie) - Anévrysme Ao thoracique
- Arbre trachéobronchique : dyspnée, IR
- Œsophage : dysphagie
- VCS : Sd cave sup
- Nerf récurrent G : dysphonie
- OG : ACFA
→ Embolies
= Formation d’un thrombus intra-sacculaire – Embolies responsables de 2
tableaux
- Aiguë : Ischémie aiguë de membre
- Chronique : Claudication intermittente des MI (destruction du lit vasculaire)
Anévrisme aortique : Paraclinique : Bilan de l’anévrysme
→ ASP (hors bilan) :
Calcifications des parois de l’anévrysme, perte parallélisme parois, érosions vertébrales
→ Echo-doppler abdo :
- Diagnostic positif : Confirme l’anévrysme – Taille – Topographie – Collets
sup et inf
- C° : Compression – Thrombus intra-sacculaire – Rupture
- Diagnostic associé : autres anévrysmes (poplité ++)
- Suivi
→ Angio-TDM pan Ao :
- Examen de référence en l’abs d’IRé
- Dgc + : idem échographie + recherche d’autres anévrysmes (thoracique
++)
→ Angio- IRM : Si IRé
Anévrisme aortique : Paraclinique : Bilan pré-opératoire et des FdR CV
→ Bilan pré-opératoire avant chirurgie vasculaire/ CEC si indication chirurgicale
- Echodoppler TSAo : Sténose carotidienne à traiter avant CEC car risque d’AVC par bas débit
- Bilan cardio :
* ECG – ETT – EE +/- coro
* ECG d’effort + Scinti/ETT stress si coronarien ou ECG/ETT
patho
- Eradication des foyers infectieux :
* Cs ORL + TDM sinus
* Cs stomato + panoramique dentaire
* ECBU – Recherche BMR nasal
- Bio : GAJ, EAL, Iono, Creat
- Bilan respiratoire :
* Radio thorax – EFR – GDS
* IRC sévère (VEMS < 30%) = CI opératoire
→ Bilan du terrain :
Bilan des FDRCV – Des autres localisations athéromateuse – Du tabagisme
NB : Dépistage anévrisme par écho abdo chez les sujets à risque (car asymptomatique)
- H > 60 ans
- F > 60 ans + tabac ou HTA
- Athérome dans un autre territoire
- ATCD familiaux d’anévrisme
Anévrisme aortique : Classification
- Type 1 Toute l’aorte thoracique descendante + Ao abdominale haute
- Type 2 Toute l’aorte thoracique descendante + Ao abdominale sus – inter – sous rénale
- Type 3 Bas de l’aorte thoracique + Ao abdo
- Type 4 Ao abdo haute
Anévrisme aortique : PEC Médicale
= Anévrysme non compliqué et/ou inférieur à 4 cm.
- Contrôle des FDRCV : statines et antiagrégant plaquettaire systématiques, IEC, …
- PEC des autres localisations athéromateuses et des complications du tabac
- Education du patient : consultation en urgence si douleur abdominale
- Surveillance clinique et échographique /6 mois à vie
Anévrisme aortique : PEC chirurgicale à froid
Anévrysme > 5 cm et/ou prise > 1 cm/an (5mm/6mois)
- Contrôle des FDRCV : statines et antiagrégant plaquettaire systématiques, IEC, …
- PEC des autres localisations athéromateuses et des complications du tabac
- Chirurgie en semi-urgence, après bilan pré-op et cs anesthésie
- Consentement éclairé après information claire, loyale, appropriée sur les risques de la chirurgie aortique et le bénéfice de l’intervention.
- Hospitalisation dans service spécialisé de chirurgie vasculaire.
- Sous AG – Laparotomie - CEC - clampage de l’aorte
⇒ Mise à plat-greffe de l’anévrysme : Ouverture du sac anévrysmal – Exclusion de l’anévrysme – Extraction d’un éventuel thrombus – Mise en place d’une prothèse vasculaire – Fermeture du sac anévrysmal.
+ Examen anatomopathologie et bactériologique de la pièce opératoire
⇒ ou TTT endovasculaire avec prothèse métallique (patient à Ht Rq et conditions anatomiques respectées)
Anévrisme aortique : PEC chirurgicale en urgence
Anévrisme compliqué :
- Hospitalisation/transfert en urgence dans un service spécialisé de chirurgie vasculaire
- Urgence thérapeutique – Pronostic vital engagé
- AngioTDM si patient stable, sinon ED (/!\ toute dlr abdo chez un patient porteur d’un AAA est une rupture JPDC)
- Patient informé du mauvais pronostic
- Traitement chirurgical en Urgence (Mise à plat-greffe de l’anévrysme)
NB : Si haut risque opératoire, mise en place d’une prothèse vasculaire par artériographie par voie endovasculaire (si >15mm entre collet sup et a. rénales)
- A distance
Contrôle des FDRCV : statines et antiagrégant plaquettaire systématiques
PEC des autres localisations athéromateuses et des complications du tabac
Anévrisme aortique : Complications chirurgicales
→ Aigues :
- Décès
- Décompensation de tares : IDM, AVC sur bas débit
- Hémorragie intra ou rétropéritonéale par fuite de l’anastomose : réintervention en urgence
- Hypoperfusion des territoires artériels d’aval +/- ischémie +/- nécrose tissulaire
- IRAF puis NTA
- Colite ischémique
- Ischémie aiguë des MI
- Iléus réflexe systématique (ouverture péritonéale)
- Hématome de paroi
→ Tardives :
- Anévrysme anastomotiques
- Sténose de l’anastomose : ischémie d’aval
- Fistule prothéto-digestive : à évoquer devant toute hémorragie digestive chez un sujet avec prothèse vasculaire
- Thrombose de prothèse
- Infection de prothèse
- Endofuites si endoprothèses
Anévrisme poplité : Clinique
Diagnostic positif : Palpation d’une masse battante expansible dans le creux poplité ou pouls poplité « trop bien » perçu
Complications :
- Embolies distales : destruction du lit d’aval à bas bruit Thrombose : ischémie aiguë de jambe
- Rupture (rare)
30% sont associés à des AAA.
50% sont bilatéraux.
Anévrisme poplité : Paraclinique
- Echo-doppler artériel : dépistage
- AngioTDM/IRM
- Artériographie si traitement chirurgical
Anévrisme poplité : TTT
→ Ischémie Aigue :
- Revascularisation en URG : Thrombolyse in situ
- Echec : Exclusion greffe ou pontage distal
- Principal risque : amputation (souvent peu de possibilité de revascularisation)
→ Ischémie critique : Exclusion de l’anévrysme +/- pontage
→ Rupture : Urgence chirurgicale
→ Anévrysme asymptomatique :
- Exclusion + pontage
- Indication : > 20 mm – Thrombus pariétal – Qualité du lit d’aval
