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Cardiologie > 223 - Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes > Flashcards

223 - Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes Flashcards

1
Q

AOMI et de l’Ao : Etiologies

A

→ Athérome : 90% des cas
→ Médiacalcose : Diabète ++
→ Non athéromateuses :
Buerger, Takayasu, post-radique/traumatique, infectieuses (Syphilis, Rickettsioses), congénitales (Marfan, E-D), toxiques (arsenic, Pb), maladies de système (Horton, Behcet, LED, PR, sclérodermie), dégénératives

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Q

AOMI et de l’Ao : Terrain

A
  • Tabac +++ et autres FdRCV
  • HTA sous Bbloquants aggravent les lésions si stade 3/4
  • Dialyse (1 an = vieillissement de 7 ans des artères)

FdR : tabac, DT, HCT, HTAt

→ Recherche des autres C° du tabac
→ Bilan clinique de l’athérome

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3
Q

AOMI et de l’Ao : Signes fonctionnels

A
  • Claudication intermittente, douloureuse, survenant à l’effort après un périmètre de marche :
    • Uni/bilatérale/prédominance 1 MI
    • Cédant à l’arrêt de l’effort, recommençant après le même périmètre de marche
    • Sévère si PM < 200m
  • Douleurs de décubitus = ischémie permanente, diminuent jambes pendantes ou debout
  • Impuissance
  • Localisation :
    • Dlr fesse-cuisse = Atteinte iliaque
    • Dlr mollet = Atteinte fémoro-poplitée
    • Dlr pied = Atteinte A de jambe
    • Sd de Leriche (dlr fessière bilatérale + impuissance) = Atteinte du carrefour Ao
  • Troubles trophiques : ulcères suspendus, douloureux, arrondis, à l’emporte pièce avec peau froide, sèche, dépilée, cyanose de déclivité
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4
Q

AOMI et de l’Ao : signes physiques

A

→ Diagnostic positif :
- Palpation des pouls : abolition
- Auscultation des trajets vasculaires et prise PA aux deux bras : souffles
- IPS :
/!\ Surestimation de l’IPS si artères calcifiées (diabète ++) ++ si IPS>1,3
* IPS > 0,9-1,3 : N
* IPS 0,75 - 0,9 : AOMI bien compensée = asymptomatique
* IPS 0,4-0,75 : AOMI peu compensée
* IPS < 0,6 : AOMI sévère

→ Complications

  • Examen cutané : tb trophiques, décoloration pied au primo-décubitus, TRC
  • Signes d’ischémie aiguë de jambe
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5
Q

AOMI et de l’Ao : Paraclinique = Bilan des FdR CV

A

→ EAL – GAJ
→ Bilan de l’intoxication tabagique : Rx thorax – EFR – BU – FCV +/- selon ODgc et Fagerström
→ Bilan de l’athérome :
- Echodoppler de l’aorte abdominale +++ : anévrysme ? plaque athéromateuse ?
- Echodoppler des TSA, des AR
- Bilan cardiaque : ECG – ETT +/- EE +/- coro

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6
Q

AOMI et de l’Ao : Paraclinique = Bilan de l’AOMI

A

1) Echo-doppler artériel des MI en 1ere intention
= Evaluation de la localisation, du nombre et de la sévérité des sténoses et des plaques d’athérome, de la vascularisation d’aval et des collatérales
2) Artériographie-AngioTDM/IRM si revascularisation envisagée et stade 2 au moins
3) Test de marche sur tapis roulant (prise PA distale diminue si AOMI) ou test de marche de 6min (si IPS > 0,9 : AOMI évoqué si diminution de 30 mmHg ou diminution de 20%)
4) Mesure transcutanée de la PO2 TcPO2 (stade III et IV) : N si > 50 mmHg
- > 35 mmHg : bonne compensation
- 10-30 mmHg : hypoxie continue
- < 10 mmHg : hypoxie critique

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7
Q

AOMI et de l’Ao : Classification Leriche et Fontaine

A
  • Stade 1 : Abolition des pouls sans signes fonctionnels
  • Stade 2 : Claudication intermittente d’effort sans douleur de repos
  • Stade 3 : Douleur de décubitus
  • Stade 4 : Troubles trophiques jusqu’à gangrène
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8
Q

AOMI et de l’Ao : Classification de Rutherford

A

7 catégories (de 0 à 6)

  • Grade 0 / Catégorie 0 : Asymptomatique
  • Grade 1 / Catégorie 1 : Claudication légère
  • Grade 1 / Catégorie 2 : Claudication modérée
  • Grade 1 / Catégorie 3 : Claudication sévère
  • Grade 2 / Catégorie 4 : Douleur décubitus
  • Grade 3 / Catégorie 5 : Atteinte tissulaire mineure
  • Grade 3 / Catégorie 6 : Ulcération ou gangrène
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9
Q

AOMI et de l’Ao : Diagnostics différentiel

A

→ Claudication vasculaire :

  • Dlreuse
  • ø pouls
  • Soulagé par arrêt de l’effort
  • IPS diminué, trouble trophique
  • Causes : AOMI +++, Claudicat° veineuse post- phlébite, A. poplitée piégée, Vol artériel (FAV), Sd post-thrombotique, Endofibrose iliaque

→ Claudication médullaire :

  • Indolore
  • Pouls présents
  • Sd pyramidale ± à la marche, faiblesse et fatigabilité des MI, troubles sphinctériens
  • Causes : Myélopathie cervicarthrosique +++, SEP, Compression médullaire

→ Claudication radiculaire :

  • Indolore, Paresthésies bilatérales
  • Pouls présents
  • Soulagé par position assise et antéflexion (signe du caddie)
  • Sd neurogène périphérique, Lombalgies, Atteinte pluriradiculaire, troubles sphinctériens
  • Causes : Canal lombaire étroit congénital, Canal lombaire rétréci ++

→ Glycogénose de type IV = Mac Ardle (myopathie) :
- Symptomatologie = idem AOMI, mais existant depuis la naissance et non limitée aux MI.

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10
Q

AOMI et de l’Ao : PEC Globale

A

→ PEC globale :

  • Des FDRCV : ARRÊT DU TABAC ++
  • Des autres localisations athéromateuses
  • Des autres complications du tabac

→ Education thérapeutique : Eviter les traumatismes des MI – Hygiène correcte – VAT à jour

→ Kinésithérapie : Réhabilitation à la marche (2-3km = 30min/j) – Réadaptation cardiovasculaire à l’effort

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11
Q

AOMI et de l’Ao : TTT

A

→ TTT médicamenteux :

  • Antiagrégant plaquettaire
  • IEC/ARA2 : VD périphérique
  • Statines : objectif LDL < 1g/l
  • TTT vasodilatateurs artériels : discuté car peu d’efficacité (Praxilène)
  • PG si ischémie critique non revascularisante
  • HBPM uniquement si poussée aiguë ou en chronique en durée limitée et uniquement après revascularisation
  • Discuter AVK au long cours si pas de revascularisation possible et mauvais lit d’aval

→ Revascularisaton

  1. par Angioplastie :
    - Indications : lésions proximales ou menaçantes – Echec de 3/6 mois de TTT bien conduit si stade 2 - Stade 3 après imagerie
    - Bithérapie antiagrégante 3 mois si revascularisation sous poplitée
  2. chirurgicale : par pontage ou endartériectomie
    - indications idem ATL mais à préférer malgré risque infection, trombose, faux anévrysme anastomotique

→ Dernier recours :

  • Amputation : si échec revascularisation ou stade trop avancé avec risque vital
  • Sympathectomie lombaire (impuissance constante)
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12
Q

AOMI et de l’Ao : Clinique ischémie permente

A
  • Stade III ou IV
  • Douleur > 15j
  • Résistante aux ATG
  • < 50 mmHg à la cheville, < 30 à l’orteil
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13
Q

Ischémie aiguë des MI : physiopath

A

Amputation dans 25% / Mortalité dans 10%

Gravité selon PAS, circulation collatérale, qualité réseau d’aval.

→ Ischémie = souffrance cellules nerveuses puis musculaire (oedème, Sd des loges, libération de mtbtes acides)
→ Nécrose après 24h
→ Reperfusion : Sd de revascularisation localement (aggravation), troubles mtbq (hyperK+, acidose), IRé (NTA), plus rarement choc hypovolémique/septique

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14
Q

Ischémie aiguë des MI : Clinique

A
  • Dlr brutale intense avec impotence fonctionnelle

- Membre froid, livide, pouls abolis, anesthésie et paralysie

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15
Q

Ischémie aiguë des MI : Paraclinique

A

Aucune exploration ne doit retarder la PEC /!\

  • ED eventuellement
  • Artériographie au bloc pour orienter le geste
  • ECG, Holter, ETT/ETO/IRM Cardiaque
  • ED Ao/MI ± AngioTDM
  • Bilan coag
  • Iono, urée, créat, CPK
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16
Q

Ischémie aiguë des MI : Etiologie

A

2 tableaux :
→ Thrombose artérielle in situ (60%) : tableau moins A par collatéralité (AOMI +++ chez PA avec FdR CV++, SAPL, TIH 2, …)
→ Embolie sur artère saine (40%) :
- Sujet jeune, sans ATCD vasculaire, dlr brutale et sévère ± épisode palpitations
- Causes cardiaques : FA ++, forament ovale, IDM, …
- Atteinte aortique : athérome, anévrisme, piège vasculaire

17
Q

Ischémie aiguë des MI : TTT

A

→ TTT médical :

  • HNF dès le dgc (TCA entre 2 et 3)
  • ATG niv 3 + vasoactifs
  • O2 ± remplissage
  • Soins locaux immédiats du membre

→ Revascularisation :

  • Chir ++ : embolectomie par sonde de Fogarty sous contrôle angiographique
  • Si lit d’avale de mauvaise qualité : thrombolyse in situ et thromboaspiration
  • Si revascularisation tardive : aponévrotomie systématique
  • Si ischémie dépassée : amputation d’emblée

→ TTT des csq mtbq :

  • Bicar si acidose, kayexalate si hyperK
  • Dialyse, lavage de membre au sérum physiologique si besoin
  • PEC des FdR CV
18
Q

Anévrisme aortique : Etiologies

A

→ Athérome : 98% des cas : anévrysmes fusiformes
→ Infectieuses : anévrysmes sacciformes (syphylis, greffe bactérienne)
→ Artérites inflammatoires : Takayasu, Horton, Kawasaki
→ Dysplasie fibromusculaire
→ Post-traumatique et post-dissection aortique
→ Congénitales Marfan, E-D

19
Q

Anévrisme aortique : Clinique

A 
FdR :
- Sexe masculin 
- ATCD familiaux 
- Tabac +++ 
- Dyslipidémie 
- HTA
/!\ Le diabète n’est pas un FdR

SF : Asymptomatique +++

  • Toute douleur doit faire suspecter une complication = Urgence (dlr sourde, permanente, épigastrique)
  • Signes digestifs ou uro trompeurs

Palpation :
- Masse abdominale battante et expansive épigastrique si > 5cm
- Signe de De Bakey : anévrysme sous-rénal si possibilité de passer la main entre
bord sup de l’anévrysme et bord inférieur costal

Auscultation : Souffle systolique abdominal

Autres :

  • Autre localisation athéromateuse (10-20% d’anévrysme poplitée associé)
  • Autres complications du tabac
  • Autres anévrysmes (poplitée +++) : maladie anévrysmale
20
Q

Anévrisme aortique : complications

A

“RICE” : Rupture – Infection – Compression - Embolies

→ Rupture (50% révélatrice)

  • Rétro-péritonéale 80% : Défense abdo – Collapsus puis choc hémorragique => URG CHIR
  • Intra-péritonéale : Hémopéritoine – Choc hémorragique
  • Duodénum : Hémorragie digestive basse de gravité variable
  • VCI : IC à débit élevé par FAV

→ Sd fissuraire = Pré-rupture

  • Douleur ou pesanteur ++ abdominale, sourde, permanente
  • Epigastrique +/- irradiation dans les lombes – MI – hypogastre
  • +/- Manifestations uro-digestives
  • Fièvre, anémie, ictère

→ Infection

→ Compression :

  1. AAA :
    - Duodénales : constipation – Sd occlusif, vomissements post prandiaux
    - Nerveuses (solaires, sciatiques)
    - Voies urinaires : hydronéphrose
    - VCI : OMI
    - Os : érosion vertébrale (lombalgie, cruralgie)
  2. Anévrysme Ao thoracique
    - Arbre trachéobronchique : dyspnée, IR
    - Œsophage : dysphagie
    - VCS : Sd cave sup
    - Nerf récurrent G : dysphonie
    - OG : ACFA

→ Embolies
= Formation d’un thrombus intra-sacculaire – Embolies responsables de 2
tableaux
- Aiguë : Ischémie aiguë de membre
- Chronique : Claudication intermittente des MI (destruction du lit vasculaire)

21
Q

Anévrisme aortique : Paraclinique : Bilan de l’anévrysme

A

→ ASP (hors bilan) :
Calcifications des parois de l’anévrysme, perte parallélisme parois, érosions vertébrales

→ Echo-doppler abdo :
- Diagnostic positif : Confirme l’anévrysme – Taille – Topographie – Collets
sup et inf
- C° : Compression – Thrombus intra-sacculaire – Rupture
- Diagnostic associé : autres anévrysmes (poplité ++)
- Suivi

→ Angio-TDM pan Ao :
- Examen de référence en l’abs d’IRé
- Dgc + : idem échographie + recherche d’autres anévrysmes (thoracique
++)

→ Angio- IRM : Si IRé

22
Q

Anévrisme aortique : Paraclinique : Bilan pré-opératoire et des FdR CV

A

→ Bilan pré-opératoire avant chirurgie vasculaire/ CEC si indication chirurgicale
- Echodoppler TSAo : Sténose carotidienne à traiter avant CEC car risque d’AVC par bas débit
- Bilan cardio :
* ECG – ETT – EE +/- coro
* ECG d’effort + Scinti/ETT stress si coronarien ou ECG/ETT
patho
- Eradication des foyers infectieux :
* Cs ORL + TDM sinus
* Cs stomato + panoramique dentaire
* ECBU – Recherche BMR nasal
- Bio : GAJ, EAL, Iono, Creat
- Bilan respiratoire :
* Radio thorax – EFR – GDS
* IRC sévère (VEMS < 30%) = CI opératoire

→ Bilan du terrain :
Bilan des FDRCV – Des autres localisations athéromateuse – Du tabagisme

NB : Dépistage anévrisme par écho abdo chez les sujets à risque (car asymptomatique)

  • H > 60 ans
  • F > 60 ans + tabac ou HTA
  • Athérome dans un autre territoire
  • ATCD familiaux d’anévrisme
23
Q

Anévrisme aortique : Classification

A
  • Type 1 Toute l’aorte thoracique descendante + Ao abdominale haute
  • Type 2 Toute l’aorte thoracique descendante + Ao abdominale sus – inter – sous rénale
  • Type 3 Bas de l’aorte thoracique + Ao abdo
  • Type 4 Ao abdo haute
24
Q

Anévrisme aortique : PEC Médicale

A

= Anévrysme non compliqué et/ou inférieur à 4 cm.

  • Contrôle des FDRCV : statines et antiagrégant plaquettaire systématiques, IEC, …
  • PEC des autres localisations athéromateuses et des complications du tabac
  • Education du patient : consultation en urgence si douleur abdominale
  • Surveillance clinique et échographique /6 mois à vie
25
Q

Anévrisme aortique : PEC chirurgicale à froid

A

Anévrysme > 5 cm et/ou prise > 1 cm/an (5mm/6mois)
- Contrôle des FDRCV : statines et antiagrégant plaquettaire systématiques, IEC, …
- PEC des autres localisations athéromateuses et des complications du tabac
- Chirurgie en semi-urgence, après bilan pré-op et cs anesthésie
- Consentement éclairé après information claire, loyale, appropriée sur les risques de la chirurgie aortique et le bénéfice de l’intervention.
- Hospitalisation dans service spécialisé de chirurgie vasculaire.
- Sous AG – Laparotomie - CEC - clampage de l’aorte
⇒ Mise à plat-greffe de l’anévrysme : Ouverture du sac anévrysmal – Exclusion de l’anévrysme – Extraction d’un éventuel thrombus – Mise en place d’une prothèse vasculaire – Fermeture du sac anévrysmal.
+ Examen anatomopathologie et bactériologique de la pièce opératoire
⇒ ou TTT endovasculaire avec prothèse métallique (patient à Ht Rq et conditions anatomiques respectées)

26
Q

Anévrisme aortique : PEC chirurgicale en urgence

A

Anévrisme compliqué :
- Hospitalisation/transfert en urgence dans un service spécialisé de chirurgie vasculaire
- Urgence thérapeutique – Pronostic vital engagé
- AngioTDM si patient stable, sinon ED (/!\ toute dlr abdo chez un patient porteur d’un AAA est une rupture JPDC)
- Patient informé du mauvais pronostic
- Traitement chirurgical en Urgence (Mise à plat-greffe de l’anévrysme)
NB : Si haut risque opératoire, mise en place d’une prothèse vasculaire par artériographie par voie endovasculaire (si >15mm entre collet sup et a. rénales)

  • A distance
    Contrôle des FDRCV : statines et antiagrégant plaquettaire systématiques
    PEC des autres localisations athéromateuses et des complications du tabac
27
Q

Anévrisme aortique : Complications chirurgicales

A

→ Aigues :

  • Décès
  • Décompensation de tares : IDM, AVC sur bas débit
  • Hémorragie intra ou rétropéritonéale par fuite de l’anastomose : réintervention en urgence
  • Hypoperfusion des territoires artériels d’aval +/- ischémie +/- nécrose tissulaire
  • IRAF puis NTA
  • Colite ischémique
  • Ischémie aiguë des MI
  • Iléus réflexe systématique (ouverture péritonéale)
  • Hématome de paroi

→ Tardives :

  • Anévrysme anastomotiques
  • Sténose de l’anastomose : ischémie d’aval
  • Fistule prothéto-digestive : à évoquer devant toute hémorragie digestive chez un sujet avec prothèse vasculaire
  • Thrombose de prothèse
  • Infection de prothèse
  • Endofuites si endoprothèses
28
Q

Anévrisme poplité : Clinique

A

Diagnostic positif : Palpation d’une masse battante expansible dans le creux poplité ou pouls poplité « trop bien » perçu

Complications :

  • Embolies distales : destruction du lit d’aval à bas bruit Thrombose : ischémie aiguë de jambe
  • Rupture (rare)

30% sont associés à des AAA.
50% sont bilatéraux.

29
Q

Anévrisme poplité : Paraclinique

A
  • Echo-doppler artériel : dépistage
  • AngioTDM/IRM
  • Artériographie si traitement chirurgical
30
Q

Anévrisme poplité : TTT

A

→ Ischémie Aigue :

  • Revascularisation en URG : Thrombolyse in situ
  • Echec : Exclusion greffe ou pontage distal
  • Principal risque : amputation (souvent peu de possibilité de revascularisation)

→ Ischémie critique : Exclusion de l’anévrysme +/- pontage

→ Rupture : Urgence chirurgicale

→ Anévrysme asymptomatique :

  • Exclusion + pontage
  • Indication : > 20 mm – Thrombus pariétal – Qualité du lit d’aval

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