224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Flashcards
Facteurs de risque et triade de Virschow
→ Hypercoagulabilité :
- ATCD de MTVE personnel ou familiaux jeunes (< 45 ans)
- Thrombophilie (fréquence décroissante) :
- Mutation Facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée)
- Déficit en protéine S et C
- Déficit en Antithrombine (le + thrombogène)
- Mutation du facteur II « G20210A »
- Hyperhomocystéinémie (mutation MTHFR)
- SAPL
- Facteur VIII > 150%
- Pathologies thrombogènes :
- Cancer solides
- Hémopathies malignes (SMP, polyglobulie, thrombocytose)
- Syndrome néphrotique
- Syndrome inflammatoire/Maladies inflammatoires chroniques (MICI, RCH)
- Hyperoestrogénie : Grossesse, post-partum, synergie POP + tabac
- Iatrogène : héparine (TIH2), tamoxifène, oestroprogestatifs, chimiothérapies, THS, EPO
→ Stase veineuse :
- Immobilisation prolongée : alitement, plâtre, long voyage assis (>3h), lésion SNC, chirurgie
- Obstacle au retour veineux : IC, BPCO, grossesse, obésité, compression extrinsèque (tumeur, ADP)
→ Lésions pariétales veineuses :
- Lésion mécanique veineuse : chirurgie (carcinologique, orthopédique, abdomino-pelvienne), traumatisme veineux, injection et perfusions IV
- Insuffisance veineuse : Iaire ou IIaire post-phlébitique
- Vascularites/connectivites : LED, Behcet, Buerger
Interrogatoire + examen physique TVP
Interrogatoire = Recherche des FdR TE
Examen physique : bilatéral et comparatif
- Diagnostic positif :
→ Signes généraux : fébricule, tachycardie avec pouls dissocié
→ Phlébite surale :
- Douleur Spontanée et provoquée d’un mollet / Douleur le long d’un trajet veineux
- Signe de Homans : Dl à la dorsiflexion du pied
- Mollet inflammatoire : œdème, chaleur, rougeur / Perte du ballotement du mollet
- Dilatation des veines superficielles
- Palpation d’un cordon veineux induré
→ Phlébite iliofémorale
- Inguinale ou de la cuisse, violente
- Inflammation +/- tte la jambe
+/- hydarthrose du genou
+/- signes urinaires (dysurie, pollakiurie) - Bilan des cpct° :
→ Touchers pelviens systématiques : recherche une extension pelvienne de la phlébite
→ Signes d’EP : douleur thoracique, dyspnée, sat, ECG
→ Phlébite bleue (ischémie par compression artérielle par l’œdème) : jambe froide, cyanosée, tâches purpuriques, ↕ des pouls
Diagnostic différentiel TVP
- ERYSIPELE : pas de porte d’entrée, pas d’ADP satellites, pas de sepsis (dans la TVP)
- maladie post-phlébitique, ICD, sciatique tronquée, compression extrinsèque (ADP, tumeur, utérus), hématome, arthrite du genou, rupture de kyste poplité, lymphoedème, insuffisance veineuse
Evaluation de la probabilité clinique de TVP : score de WELLS
1pt : parésie/paralysie/immobilisation récente
1pt : chirurgie y a <4 semaines ou alitement >3j
1pt : Kr
1pt : sensibilité trajet veineux
1pt : oedème général MI
1pt : oedème mollet >3cm par rapport au controlatéral
1pt : Circulation collatérale superficielle
-2pts: DD aussi probable
Résultats :
→ faible (0) : 3%
→ intermédiaire (1-2) : 17%
→ fort (>3) : 75%
Quand réaliser la paraclinique si TVP?
/!\ En urgence, réalisé en décubitus strict.
Aucun examen ne doit retarder la prise en charge en cas de suspicion forte
Paraclinique TVP : Diagnostic positif
→ D-Dimère :
o Forte VPN : Objectif = éliminer une EP
o VPP faible
o D-Dimère < 500μg/l = élimination du dg
o D-Dimère > 500μg/l = n’affirme pas le dg = echo doppler MI
o Population cible : < 80 ans, pas de cancer, pas de chirurgie < 30j
→ Echo-doppler veineux des MI
o + : Non invasif, fiable, simple, non irradiant, peu cher
o - : opérateur dépendant
o Signes directs : visualisation du thrombus
o Signes indirect : incompressibilité (+/- partielle) de la veine (signe le + spé), absence de flux au doppler, circulation veineuse collatérale, calibre veineux, cinétiques paroi et valvules
Bilan des complications + Bilan pré-thérapeutique si TVP
Bilan des complications
= Recherche d’une EP : ECG – GDS – Rx thorax +/- AgTDM
Bilan pré-thérapeutique
= NFSpq – iono – créat – hémostase – Gpe Rh RAI
Bilan étiologique si TVP
→ Recherche cancer :
Indications : > 40A ou si bilan thrombophilie négatif
- FdR : tabac, alcool, ATCD perso et familiaux
- AEG
- Examen clinique complet (dont gynéco++)
- NFSpq – VS, CRP – EPP – Bilan PhosphoC
- PSA
- Mammographie, écho pelvienne, Rx thorax
- Autres sur point d’appel clinique
→ Bilan thrombophilie Indications : < 60A et si : - 1er épisode non provoqué - suspicion SAPL - Récidive - Sous anticoagulants - Cérébrale, mésentérique
- ATCD personnels et familiaux de MTEV
- ATCD de FCS à répétition
- MTEV < 50 ans
- Localisation inhabituelle
- TE sous anticoagulant efficace
Après consentement éclairé écrit signé
- Avant Anticoag ou après 1 mois d’arrêt
- NFSpq, fibrinogène
- Déficit en Pr S, Pr C, ATIII
- Mutation facteur V et facteur II
- Hyperhomocystéinémie (mutation MTHFR)
- ACL, VDRL +/ TPHA -, anticardiolipines, anti B2GP1
Complications TVP
- Récidives
- EP
- Phlébite bleue
- Iatrogène: TIH, hémorragie
- Maladie post-phlébitique:
- Signes d’insuffisance veineuse chronique
- Prévention: bas de contention au long cours
- PEC : marche, perte de poids, éviter la station debout prolongée
TTT en urgence de la TVP : mise en condition
Hospitalisation = Si risque hémorragique ou contexte socio-économique défavorable ou localisation ilion-cave
Mise en condition :
o Repos au lit strict initial – Arceau sous la jambe
o Bas de contention classe 3 au diagnostic (et pour 2 ans !)
o 1er lever précoce après 24h d’anticoagulation efficace
TTT en urgence de la TVP : TTT médicamenteux
→ Anticoagulation efficace par héparine
- Débutée dès suspicion dgc clinique sauf si probabilité clinique faible ou fort risque hémorragique
* HBPM SC – Lovenox® (enoxaparine) 100 UI/kg x 2/j en l’absence de CI
* Si IRé : HNF avec objectif TCA 1,5-2,5 et anti-Xa 0,3-0,7 (entre 2 injections ou 4h après la fin de l’IV) / héparinémie 0.3-06 (Poso : bolus 50UI/kg puis 500UI/KG/j)
* Si ATCD de TIH : Fondaparinux (ARIXTRA®)
CI Fondaparinux : Allergie – Endocardite – Saignement évolutif – Clairance < 30ml/min
Poso : 5mg /j si < 50kg – 7,5mg/j si 50-100kg – 10 mg/k si > 100kg
→ Relai AVK précoce J1 : Coumadine PO
- /!\ Pas de relai si cancer (poursuite de l’héparine jusqu’à rémission)
- Objectif : INR 2-3
- Arrêt de l’héparine quand 2 INR en zone thérapeutique à 48 d’intervalle – Après 5 jours de chevauchement au moins (action thrombotique précoce des AVK)
- Durée : 3 mois si proximale avec facteur déclenchant transitoire – Au long cours si thrombophilie / récidive / FdR persistant / MTEV idiopathique –6 semaines si distale mais 3M si récidive / idiopathique / FdR persistant / Kr
→ TTT Symptomatique : ATG
Surveillance post-TTT d’une TVP
o Efficacité : signes de phlébite – EP
o Tolérance : signes hémorragiques – NFSpq 2x/semaine pdt la durée du ttt par héparine – INR/mois une fois équilibré
Education du patient sous AVK
→ Information sur le TTT :
o Indications, bénéfices, risques
o Observance, prise à heures fixes, ne jamais arrêter le ttt sans avis médical
o Surveillance : Objectif INR 2-3
→ Carnet AVK – INR/ mois minimum, plus rapproché en cas de situation à risque/modification de posologie
→ RHD :
o CI à l’automédication (aspirine, AINS, allopurinol, colchicine)
o CI aux sports violents
o Eviter les aliments riches en vitamine K (choux, abats)
o Carte de patient sous AVK avec posologie – indication – INR cible – N° du médecin référent
→ Toujours informer le personnel médical /paramédical du TTT AVK
→ CAT en cas de saignements ou d’oubli de prise
Prise en charge au long cours TVP
→ Education du patient sous AVK
→ Surveillance du TTT AC :
- Clinique : observance, éducation, hémorragie, thrombose, syndrome anémique
- Paraclinique : INR
→ Arrêt des facteurs favorisants : CI aux oestro-progestatifs, perte de poids, prise en charge d’un cancer…
→ Prévention de la maladie post-thrombotique : Port de bas de contention
→ Surveillance : Echo-doppler veineux de contrôle à la fin du traitement par AVK
EMBOLIE PULMONAIRE : Clinique
→Dgc positif :
- Interrogatoire : Recherche de FdR TE
- Signes G : fébricules, tachycardie avec pouls dissocié, sueurs
- Signes fonctionnels respiratoires :
o Dyspnée : en générale brutale avec tachypnée
o Dlr basi ou latéral-thoracique, sans irradiation, spontanée, prolongée, sans position antalgique, augmentée en inspiration profonde
o Toux sèche
o Hémoptysie de faible abondance – noirâtre
- Auscultation pulmonaire : NORMALE :
o Possible épanchement pleural ou sd de condensation si infarctus pulmonaire
o Pas d’arguments pour un asthme : pas de sibilants
o Pas d’arguments pour une atteinte alvéolaire : pas de crépitants
o Pas d’arguments pour un PNO : MV +/+
- Auscultation cardiaque : Eclat B2 au FP, galop droit
- Recherche de signes de phlébite
