224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Flashcards
Facteurs de risque et triade de Virschow
→ Hypercoagulabilité :
- ATCD de MTVE personnel ou familiaux jeunes (< 45 ans)
- Thrombophilie (fréquence décroissante) :
- Mutation Facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée)
- Déficit en protéine S et C
- Déficit en Antithrombine (le + thrombogène)
- Mutation du facteur II « G20210A »
- Hyperhomocystéinémie (mutation MTHFR)
- SAPL
- Facteur VIII > 150%
- Pathologies thrombogènes :
- Cancer solides
- Hémopathies malignes (SMP, polyglobulie, thrombocytose)
- Syndrome néphrotique
- Syndrome inflammatoire/Maladies inflammatoires chroniques (MICI, RCH)
- Hyperoestrogénie : Grossesse, post-partum, synergie POP + tabac
- Iatrogène : héparine (TIH2), tamoxifène, oestroprogestatifs, chimiothérapies, THS, EPO
→ Stase veineuse :
- Immobilisation prolongée : alitement, plâtre, long voyage assis (>3h), lésion SNC, chirurgie
- Obstacle au retour veineux : IC, BPCO, grossesse, obésité, compression extrinsèque (tumeur, ADP)
→ Lésions pariétales veineuses :
- Lésion mécanique veineuse : chirurgie (carcinologique, orthopédique, abdomino-pelvienne), traumatisme veineux, injection et perfusions IV
- Insuffisance veineuse : Iaire ou IIaire post-phlébitique
- Vascularites/connectivites : LED, Behcet, Buerger
Interrogatoire + examen physique TVP
Interrogatoire = Recherche des FdR TE
Examen physique : bilatéral et comparatif
- Diagnostic positif :
→ Signes généraux : fébricule, tachycardie avec pouls dissocié
→ Phlébite surale :
- Douleur Spontanée et provoquée d’un mollet / Douleur le long d’un trajet veineux
- Signe de Homans : Dl à la dorsiflexion du pied
- Mollet inflammatoire : œdème, chaleur, rougeur / Perte du ballotement du mollet
- Dilatation des veines superficielles
- Palpation d’un cordon veineux induré
→ Phlébite iliofémorale
- Inguinale ou de la cuisse, violente
- Inflammation +/- tte la jambe
+/- hydarthrose du genou
+/- signes urinaires (dysurie, pollakiurie) - Bilan des cpct° :
→ Touchers pelviens systématiques : recherche une extension pelvienne de la phlébite
→ Signes d’EP : douleur thoracique, dyspnée, sat, ECG
→ Phlébite bleue (ischémie par compression artérielle par l’œdème) : jambe froide, cyanosée, tâches purpuriques, ↕ des pouls
Diagnostic différentiel TVP
- ERYSIPELE : pas de porte d’entrée, pas d’ADP satellites, pas de sepsis (dans la TVP)
- maladie post-phlébitique, ICD, sciatique tronquée, compression extrinsèque (ADP, tumeur, utérus), hématome, arthrite du genou, rupture de kyste poplité, lymphoedème, insuffisance veineuse
Evaluation de la probabilité clinique de TVP : score de WELLS
1pt : parésie/paralysie/immobilisation récente
1pt : chirurgie y a <4 semaines ou alitement >3j
1pt : Kr
1pt : sensibilité trajet veineux
1pt : oedème général MI
1pt : oedème mollet >3cm par rapport au controlatéral
1pt : Circulation collatérale superficielle
-2pts: DD aussi probable
Résultats :
→ faible (0) : 3%
→ intermédiaire (1-2) : 17%
→ fort (>3) : 75%
Quand réaliser la paraclinique si TVP?
/!\ En urgence, réalisé en décubitus strict.
Aucun examen ne doit retarder la prise en charge en cas de suspicion forte
Paraclinique TVP : Diagnostic positif
→ D-Dimère :
o Forte VPN : Objectif = éliminer une EP
o VPP faible
o D-Dimère < 500μg/l = élimination du dg
o D-Dimère > 500μg/l = n’affirme pas le dg = echo doppler MI
o Population cible : < 80 ans, pas de cancer, pas de chirurgie < 30j
→ Echo-doppler veineux des MI
o + : Non invasif, fiable, simple, non irradiant, peu cher
o - : opérateur dépendant
o Signes directs : visualisation du thrombus
o Signes indirect : incompressibilité (+/- partielle) de la veine (signe le + spé), absence de flux au doppler, circulation veineuse collatérale, calibre veineux, cinétiques paroi et valvules
Bilan des complications + Bilan pré-thérapeutique si TVP
Bilan des complications
= Recherche d’une EP : ECG – GDS – Rx thorax +/- AgTDM
Bilan pré-thérapeutique
= NFSpq – iono – créat – hémostase – Gpe Rh RAI
Bilan étiologique si TVP
→ Recherche cancer :
Indications : > 40A ou si bilan thrombophilie négatif
- FdR : tabac, alcool, ATCD perso et familiaux
- AEG
- Examen clinique complet (dont gynéco++)
- NFSpq – VS, CRP – EPP – Bilan PhosphoC
- PSA
- Mammographie, écho pelvienne, Rx thorax
- Autres sur point d’appel clinique
→ Bilan thrombophilie Indications : < 60A et si : - 1er épisode non provoqué - suspicion SAPL - Récidive - Sous anticoagulants - Cérébrale, mésentérique
- ATCD personnels et familiaux de MTEV
- ATCD de FCS à répétition
- MTEV < 50 ans
- Localisation inhabituelle
- TE sous anticoagulant efficace
Après consentement éclairé écrit signé
- Avant Anticoag ou après 1 mois d’arrêt
- NFSpq, fibrinogène
- Déficit en Pr S, Pr C, ATIII
- Mutation facteur V et facteur II
- Hyperhomocystéinémie (mutation MTHFR)
- ACL, VDRL +/ TPHA -, anticardiolipines, anti B2GP1
Complications TVP
- Récidives
- EP
- Phlébite bleue
- Iatrogène: TIH, hémorragie
- Maladie post-phlébitique:
- Signes d’insuffisance veineuse chronique
- Prévention: bas de contention au long cours
- PEC : marche, perte de poids, éviter la station debout prolongée
TTT en urgence de la TVP : mise en condition
Hospitalisation = Si risque hémorragique ou contexte socio-économique défavorable ou localisation ilion-cave
Mise en condition :
o Repos au lit strict initial – Arceau sous la jambe
o Bas de contention classe 3 au diagnostic (et pour 2 ans !)
o 1er lever précoce après 24h d’anticoagulation efficace
TTT en urgence de la TVP : TTT médicamenteux
→ Anticoagulation efficace par héparine
- Débutée dès suspicion dgc clinique sauf si probabilité clinique faible ou fort risque hémorragique
* HBPM SC – Lovenox® (enoxaparine) 100 UI/kg x 2/j en l’absence de CI
* Si IRé : HNF avec objectif TCA 1,5-2,5 et anti-Xa 0,3-0,7 (entre 2 injections ou 4h après la fin de l’IV) / héparinémie 0.3-06 (Poso : bolus 50UI/kg puis 500UI/KG/j)
* Si ATCD de TIH : Fondaparinux (ARIXTRA®)
CI Fondaparinux : Allergie – Endocardite – Saignement évolutif – Clairance < 30ml/min
Poso : 5mg /j si < 50kg – 7,5mg/j si 50-100kg – 10 mg/k si > 100kg
→ Relai AVK précoce J1 : Coumadine PO
- /!\ Pas de relai si cancer (poursuite de l’héparine jusqu’à rémission)
- Objectif : INR 2-3
- Arrêt de l’héparine quand 2 INR en zone thérapeutique à 48 d’intervalle – Après 5 jours de chevauchement au moins (action thrombotique précoce des AVK)
- Durée : 3 mois si proximale avec facteur déclenchant transitoire – Au long cours si thrombophilie / récidive / FdR persistant / MTEV idiopathique –6 semaines si distale mais 3M si récidive / idiopathique / FdR persistant / Kr
→ TTT Symptomatique : ATG
Surveillance post-TTT d’une TVP
o Efficacité : signes de phlébite – EP
o Tolérance : signes hémorragiques – NFSpq 2x/semaine pdt la durée du ttt par héparine – INR/mois une fois équilibré
Education du patient sous AVK
→ Information sur le TTT :
o Indications, bénéfices, risques
o Observance, prise à heures fixes, ne jamais arrêter le ttt sans avis médical
o Surveillance : Objectif INR 2-3
→ Carnet AVK – INR/ mois minimum, plus rapproché en cas de situation à risque/modification de posologie
→ RHD :
o CI à l’automédication (aspirine, AINS, allopurinol, colchicine)
o CI aux sports violents
o Eviter les aliments riches en vitamine K (choux, abats)
o Carte de patient sous AVK avec posologie – indication – INR cible – N° du médecin référent
→ Toujours informer le personnel médical /paramédical du TTT AVK
→ CAT en cas de saignements ou d’oubli de prise
Prise en charge au long cours TVP
→ Education du patient sous AVK
→ Surveillance du TTT AC :
- Clinique : observance, éducation, hémorragie, thrombose, syndrome anémique
- Paraclinique : INR
→ Arrêt des facteurs favorisants : CI aux oestro-progestatifs, perte de poids, prise en charge d’un cancer…
→ Prévention de la maladie post-thrombotique : Port de bas de contention
→ Surveillance : Echo-doppler veineux de contrôle à la fin du traitement par AVK
EMBOLIE PULMONAIRE : Clinique
→Dgc positif :
- Interrogatoire : Recherche de FdR TE
- Signes G : fébricules, tachycardie avec pouls dissocié, sueurs
- Signes fonctionnels respiratoires :
o Dyspnée : en générale brutale avec tachypnée
o Dlr basi ou latéral-thoracique, sans irradiation, spontanée, prolongée, sans position antalgique, augmentée en inspiration profonde
o Toux sèche
o Hémoptysie de faible abondance – noirâtre
- Auscultation pulmonaire : NORMALE :
o Possible épanchement pleural ou sd de condensation si infarctus pulmonaire
o Pas d’arguments pour un asthme : pas de sibilants
o Pas d’arguments pour une atteinte alvéolaire : pas de crépitants
o Pas d’arguments pour un PNO : MV +/+
- Auscultation cardiaque : Eclat B2 au FP, galop droit
- Recherche de signes de phlébite
EMBOLIE PULMONAIRE : Bilan clinique de gravité
- Terrain : Pathologie cardio ou respiratoire sous-jacente
- Choc cardiogénique : hTA, tachycardie, marbrures, TRC > 3s, oligurie
- Cœur pulmonaire aiguë : IVD aiguë – Pouls paradoxal (VG comprimé par le VD en inspirat°)
- Détresse respiratoire aiguë
- Syncope – Lipothymie
EMBOLIE PULMONAIRE : Score de probabilité clinique
Calcul d’une probabilité clinique d’embolie pulmonaire (Wells>4 et Score de Genève>5)
⇒ Score de WELLS : 1,5pt : ATCD TVP ou EP 1,5pt : Chirurgie récente ou immobilisation 1pt : Cancer 1pt : Hémoptysies 1,5pt : Tachy > 100 bpm 3pt : Signes cliniques de TVP 3pt : Dgc différentiel peu probable
Résultats : → 0-1 : faible → 2 à 6 : intermédiaire → ≥ 7 : forte → ou 0 à 4 = peu probable et ≥ 5 = probable
⇒ Score révisé de Genève : - Age > 65 ans : 1pt - ATCD TVP ou EP : 3pt - Intervention chirurgicale ou fracture : 2pt - Cancer : 2pt Symptômes : - Douleur de mollet unilatérale : 3pt - Hémoptysie : 2pt Signes cliniques : - Fréquence cardiaque : 75 â 94/mn : 3pt - Fréquence cardiaque : ≥ 95/mn : 5pt - Oedème et douleur d’un mollet : 4pt
Résultats :
→ 0 à 3 : faible
→ 4 à 10 : intermédiaire
→ ≥ 11 : forte
EMBOLIE PULMONAIRE : Paraclinique systématique en 1ère intention
→ GDS :
o /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic
o Hypoxémie – Hypocapnie – Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg et
alcalose respiratoire
→ ECG : “BASTON”
- Axe droit
- S1Q3
- BBD
- Tachycardie sinusale – ACFA
- Ondes T négatives de V1 à V4
- ou Normal
→ Radio Thorax
o /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic – Elimine les DD
o Dilatation de l’AP (gros hile)
o Atélectasie en bande
o Surélévation de la coupole diaphragmatique
o Hyperclarté dans un territoire de systématisation vasculaire = Signe de Westermarck
o Epanchement pleural
o Infarctus pulmonaire : opacité triangulaire à base pleurale
Mnémotechnique = “RAP ADOS”
RAS – Atélectasie en bande – Pleurésie unilatérale – A et V hypertrophiées – Diaphragme surélevé – Opacité (infarctus pulmonaire) – Signe de Westermarck (hyperclarté dans un territoire vasculaire)
EMBOLIE PULMONAIRE :
Diagnostic positif si EP sans choc
→ AngioTDM + veinogramme des MI :
o Forte VPP et VPN – Objectif = affirmer l’EP et éliminer les DD
o CI : IR – Allergie aux PdC – Grossesse
o Dgc + : défect endoluminal intra-artériel pulmonaire + topographie
→ Scintigraphie de ventilation-perfusion :
o Indication : Si CI à l’angioTDM avec radio thorax normale et ED MI non contributif
o Forme VPN : sa normalité élimine une EP récente < 48h
o Dgc + : mismatch ventilation/perfusion
→ Echo-doppler veineux des MI
o Confirme le Dg d’EP si TVP
o Forte VPP – Faible VPN
→ Angiographie pulmonaire = examen de référence :
o Peu réalisée – Forte VPP et VPN
o CI : HTAP – Allergie aux PDC – IR – Myélome – Thrombus OD/VD
o Pronostic : Mauvais si indice de Miller > 50%
o Dgc+ : Arrêt cupuliforme du PdC avec amputation du réseau artériel pulmonaire d’aval.
EMBOLIE PULMONAIRE : Diagnostic positif si EP grave
En URGENCE au lit du malade
⇒ ETT : Seul examen d’imagerie si EP massive
- Elimine les DgcD contre-indiquant les anticoagulants :
→ TAMPONNADE : pas d’épanchement péricardique
→ Dissection aortique
- Signe direct : thrombus dans les cavités droites ou le tronc de l’AP
- Signes indirects :
* Dilatation de la VC et des cavités droites +/- compression du VG
* Hypokinésie du VD
* Insuffisance tricuspide
* Septum IV paradoxal
* HTAP aiguë
EMBOLIE PULMONAIRE : Bilan du retentissement et bilan pré-thérapeutique
→ Bilan du retentissement/gravité :
- CPK – Troponine – BNP
- Bilan rénal – BHC
→ Bilan pré-thérapeutique : NFSpq – Bilan rénal – Hémostase – Gpe Rh RAI
EMBOLIE PULMONAIRE : Critères de gravité de l’EP
→ Clinique :
- Age > 70 ans
- Choc
- ICD
- Détresse respiratoire
- Syncope
- EP récidivante
→ Paraclinique :
- PaO2 < 50mmHg
- Hypercapnie + acidose
- BBD complet
- Tropo + BNP élevés
- VD dilaté / septum paradoxal, HTAP
- Thrombus proximal et bilatéral
EMBOLIE PULMONAIRE : TTT en urg d’une embolie pulmonaire bien tolérée
URGENCE THERAPEUTIQUE :
→ idem TVP mais hospitalisation systématique + 02 pour Sat>95%
EMBOLIE PULMONAIRE : TTT en urg d’une embolie pulmonaire massive
= Hospitalisation : En urgence en réanimation : pronostic vital engagé
o Repos au lit strict + bas de contention Mise en condition
o 2 VVP
o Monitoring cardio-tensionnel + oxymétrie de pouls
o Eviter tout geste invasif non obligatoire
→ Traitement symptomatique
o O2
o IOT si ACR uniquement car risque désamorçage cardiaque
o Remplissage vasculaire prudent (car ↑ dilatation VD à ↑ compression du VG)
o Inotropes positifs : dobutamine
→ Traitement curatif
o Thrombolyse en l’absence de CI si choc cardiogénique
o Si CI : embolectomie chirurgicale
o Anticoagulation efficace par héparine en relai de la thrombolyse selon même protocole que TVP (cf PEC TVP)
/!\ Thrombolyse = Altéplase (Actilyse®) bolus 90mg en 2h + HNF (60 UI/kg puis 18/kg/h)
EMBOLIE PULMONAIRE : Surveillance post-TTT
o Efficacité : signes de phlébite – EP
o Tolérance : signes hémorragiques – NFSpq 2x/semaine pdt la durée
du ttt par héparine – INR
EMBOLIE PULMONAIRE : Indications à un filtre cave
Indications à un filtre cave (laissé au moins 6 mois)
- CI absolue à un TTT anticoagulant + TVP proximale +/- EP
- Récidive sous anticoagulation efficace
- Après embolectomie chirurgicale pour EP massive
EMBOLIE PULMONAIRE : CI de la thrombolyse
→ CI Absolues :
- Hémorragie active
- AVC < 3 mois
- Hémorragie intra-cérébrale spontanée
- Dissection aortique
- Chirurgie majeure récente
→ CI Relatives :
- HTA sévère
- Grossesse
- Rétinopathie diabétique proliférante
- Endocardite
- Trauma < 15j
- Chir neuro ou ophtalmo < 1 mois
- Chir autre – Accouchement – Biopsie profonde < 10j
EMBOLIE PULMONAIRE : Complications
→ Aiguë
- Décès
- Récidive
- Infarctus pulmonaire
o Cli : Dlr + toux d’allure pleurale – Hémoptysie noirâtre de faible abondance
o Paracl : Sd inflammatoire – Rx thorax : Opacité triangulaire à base pleurale
- Embolie paradoxale : Réouverture du foramen ovale par hyperpression pulmonaire à Embolie artérielle
- Iatrogénie : hémorragie – TIH
→ Chronique : Cœur pulmonaire chronique post-embolique
- Cli : Dyspnée d’effort puis de repos – IVD
- ETT : HTAP +++ - EFR normaux
EMBOLIE PULMONAIRE : Education du patient sous AVK
→ Information sur le TTT :
o Indications, bénéfices, risques
o Observance, prise à heures fixes, ne jamais arrêter le ttt sans avis médical
o Surveillance : Objectif INR 2-3
→ Carnet AVK – INR/ mois minimum, plus rapproché en cas de situation à risque/modification de posologie
→ RHD :
o CI à l’automédication (aspirine, AINS, allopurinol, colchicine)
o CI aux sports violents
o Eviter les aliments riches en vitamine K (choux, abats)
o Carte de patient sous AVK avec posologie – indication – INR cible – N° du médecin référent
→ Toujours informer le personnel médical /paramédical du TTT AVK
→ CAT en cas de saignements ou d’oubli de prise
EMBOLIE PULMONAIRE : PEC au long cours
→ Education du patient sous AVK
→ Surveillance du TTT AC :
- Clinique : observance, éducation, hémorragie, thrombose, syndrome anémique
- Paraclinique : INR
→ Arrêt des facteurs favorisants : CI aux oestro-progestatifs, perte de poids, prise en charge d’un cancer…
→ Prévention de la maladie post-thrombotique : Port de bas de contention
→ Surveillance :
- Echo-doppler veineux de contrôle à la fin du traitement par AVK si phlébite initiale
- ETT : HTAP séquellaire ?
- Scintigraphie V/P en fin de traitement
NB : Cas particulier des TVP distales
→ TTT Ac identique.
- Durée de 6S si symptomatique/avec facteur déclenchant/ø de FdR persistant.
- Durée ≥ 3M si idiopathique ou FdR persistant ou récidivante ou contexte de Kr évolutif
→ Bas de contention dès que possible, mini 2 ans
NB : Cas particulier des TVS
NON recommandés : AINS, AC dose curative, chirurgie première intention si n’atteint pas la jonction grande saphène/veines fémorales
Recommandés :
- compression veineuse par bandage
- chir ou AC dose curative si atteint la jonction grande saphène/veines fémorales
- HPBM dose préventive pour prévenir les cpct° TE (fondaparinux également) : 7 à 30j
NB : TTT MTEV en présence d’un Kr
→ TTT prolongé par HBPM (poso 50 G/L
TTT Préventif MTEV
→ Bas risque : chir mineur et patient valides, patients médicalisés mais valides
= Lever précoce
→ Risque modéré : chir générales, gynéco ou uro / patient médicalisés allongés
= HBPM Enoxaparine 2000 UI/24h
ou HNF 0,2mL x2 /j
ou Fondaparinux 2,5mg/24h
+ Compression élastique si Rq hémorragique
→ Haut risque : arthroplastie hanche ou genou, trauma majeur
= HBPM Enoxaparine 4000 UI/24h
ou Fondaparinux 2,5mg/24h
+ Compression élastique si Rq hémorragique
⇒ Toute la durée d’immobilisation + 4/6S si chir ortho lourde
NB : Nouveau AC oraux (AOD)
Rivaroxaban (Xarelto®) = Inhib Xa PO, 2 indications :
- Prévention MTEV chez adulte dans arthroplastie hanche ou genou (chir programmée) : 2S après PTG ou 5S après PTH
- TTT curatif EP et TVP et prévention récidives suite à TVP aigue adulte 15mgx2 pdt 21j puis 20mg
CI : IRé sévère (< 15mL/min), IH avec coagulopathie
ø suivi
Apixaben (Eliquis®) : TTT TVP et EP chez adulte
