221 - Hypertension artérielle Flashcards
Diagnostic positif
→ Au moins 2 mesures par consultation sur 3 consultations différentes en 3-6 mois
→ Ou 2 mesures / cs sur 2 consultations rapprochées pour GRADE 3
Prise correcte :
- Brassard adapté chez un sujet au repos depuis > 5 min
- > 30min café/effort/cigarette
- 2 mesures à 1-2min d’Itv
- Aux 2 bras
Avec recherche d’hypotension orthostatique (sujet âgé, diabétique, notion de lipothymie au lever) à 1-3-5min d’orthostatisme (diminution PAS>20 et PAD>10)
Grades d’HTA
Normale <140 / <90 HTA grade 1 : 140-159 / 90-99 HTA grade 2 : 160-179 / 100-109 HTA grade 3 : > 180 / > 110 HTA systolique : > 140 / < 90
MAPA/Automesure : indication et valeurs seuils
Indications :
- Grande variabilité entre plusieurs consultations
- Discordance PA domicile/en consultation
- Suspicion d’épisodes d’hTA chez le vieux/diabétique
- Résistance au TTT
- Recommandées pour poser le diagnostic (sauf si grade 3)
Valeurs seuil :
- Automesure : > 135 / > 85
- MAPA éveil : > 135 / > 85
- MAPA sommeil : > 120 / > 70
- MAPA 24h : > 130 / > 80
Pour l’automesure : 3 mesures pdt le petit déjeuner, 3 mesures avant le coucher, pdt 3 jours de suite (noté par écrit)
Pour le MAPA : sur 24h, mesures toutes les 15min diurne et 30min nocturne
Diagnostic étiologique
→ Rénale :
- ATCD de maladie rénale
- ATCD de trauma lombaire
- Auscultation lombaire : souffle (sténose AR ⇒ OAP flash, athéromatose diffuse, reins asymétriques, IRA sous IEC/ARA2)
- Palpation de gros rein (PKR)
- BU : Pu – Hu
- Creat
→ Endocrino :
- Signes d’hypercorticisme
- Signes de dysthyroïdies
- Signes de phéochromocytome (triade de Ménard, tâche café au lait pour NF1)
- Signes d’hypokaliémie (hyperaldo) : crampes, faiblesse et fatigabilité musculaire, pseudoparalysie, tétanie, SPUPD
- Signes d’acromégalie
- Sd métabolique
→ Vasculaire :
- Signes de coarctation aortique : ↓ ou ↕ des ∏ fémoraux – hTA des MI
- Souffle systolique parasternal G, continu
- Circulation collatérale péri-scapulaire
→ Iatrogène : Pilule OP, corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs nasaux
→ Toxique : Alcool, cocaïne, réglisse/pastis sans alcool, ciclosporine, EPO
→ SAOS :
Somnolence diurne – Céphalées matinales – Ronflements ++ – Nycturie – Surpoids – Bronchopathie
Diagnostic des cpct°
NB : Complications de l’HTA résultant de 2 mécanismes : athérome et hyperpression
→ Cardio-vasculaire :
- Athérome : IDM, AOMI, AAA, cardiopathie ischémique
- Mécanique : Dissection Ao, IVG et ICG diastolique, dilatation VG et ICG systolique, FA (HTA = 1ère cause et FdR TE)
- Rq mort subite (mortalité accrue)
→ Rénale :
- Athérome : AVC ischémique, lacune, démence vasculaire
- Mécanique : AVC hémorragique, encéphalopathie hypertensive, hémorragie méningée
→ Neurologique :
- Athérome : sténose artère rénale
- Mécanique : Néphroangiosclérose (dépistage microalbuminurie>30mg/24h)
→ Ophtalmo : rétinopathie hypertensive
- Artériosclérose rétinienne = Chronique
- Stade 1 : Signe du croisement artério-veineux
- Stade 2 : idem + rétrécissement artériolaire en regard
- Stade 3 : Idem + Engainement vasculaire - OBV au croisement A/V
- Autres : NOIAA, OACR, OVCR, DR exsudatif
- Rétinopathie hypertensive = BAV brutale bilatérale réversible
- Stade 1 : Rétrécissement artériolaire diffus
- Stade 2 : Idem + Occlusion artériolaire : Exsudats secs – Nodules cotonneux –
Hémorragies rétiniennes - Stade 3 : Idem + Œdème papillaire
Evaluation du risque cardio-vasculaire globale : recherche des autres FDRCV
HTA Grade 1 :
→ 0 FdR associé : Rq faible
→ 1-2 FdR : Rq moyen
→ 3 FdR et + Atteinte des organes cibles / Diabète / Maladie CV ou rénale / Prévention IIaire : Rq élevé
HTA grade 2 :
→ 0-1-2 FdR : Rq moyen
→ 3 FdR et + Atteinte des organes cibles / Diabète / Maladie CV ou rénale / Prévention IIaire : Rq élevé
HTA grade 3 : Rq élevé qque soit le nombre de FdR
Les urgences hypertensives
→ ≠ de la crise hypertensive
→ = HTA sévère avec atteinte aigue des organes cibles, rare mais mise en jeu du PV, TTT rapide mais éviter une baisse trop brutale
→ Les principales : HTA avec SCA / IVG / Dissection Ao / HTIC / Hémorragie méningée / AVC / Phéochromocytome / ac cocaïne, amphétamine, LSD, ecstasy / péri-op / préécl sévère / éclampsie / SHU / HTA maligne
HTA Maligne
= Urgence hypertensive, rare
→ Augmentation Natriurèse : hypovolémie : hyperaldostéronisme IIR et hypoK+
/!\ CI des Diurétiques !!
→ PAD > 130 (PAS svt > 210), oedème papillaire au FO, IVG, IRéA (augmentation créat +++, protéinurie abondante, hématurie)
→ Svt aussi : AEG, troubles dig, soif, troubles neuro
→ Evolution rapide ++ : IRé irrév et mortelle en qques mois sans TTT
Paraclinique
Bilan OMS en 1ère intention devant la découverte d’une HTA :
→ Bilan des FdR CV : EAL - GAJ
→ Retentissement de l’HTA : ECG + iono/urée/Créat + calcul de la clairance + NFS (Hb, Ht)
→ Bilan étiologique : Kaliémie - BU
En 2ème intention : autres examens en fonction de l’examen clinique et du bilan OMS :
- ETT, ED
- IPS
- FO
- ßhCG
- Microalb
Etiologies = “VERITES”
→ Vasculaire : Coarctation de l’aorte
- Veines collatérales aux MI
- HTA aux MS mais hypoTA aux MI voire abolition pouls fem.
- Souffle SYS continue parasternal gauche ⇒ dépistage ETT - confirmation AngioTDM/IRM
→ Endocrinienne :
- Hyperaldo Iaire : adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales, K ovaire/surrénale
- Hyperaldo IIaire : Kr rénine, SAR, pilule, HTA maligne
- Hypercorticisme : cushing, corticothérapie
- Phéocromocytome, dysthyroïdie (Hyper>hypo), acromégalie, tumeur carcinoïde, Gordon, Liddle
→ Rénale
- Glomérulopathie aigue/chronique, NTI, PKR AD, IRC, dialyse + post greffe, néphropathie diabétique
- Sténose AR (athérome : H > 50 ans avec FdR CV, 1/3 prox – dysplasie fibromusculaire : F jeune, 2/3 distaux)
→ Iatrogène : POP, corticoïdes, AINS, ciclosporine, EPO
→ Toxique : Alcool, cocaïne, crack, ecstasy, réglisse
→ HTA Essentielle : La + fréquente
→ SAOS : + obésité
Suspicion HTA IIR et bilan
→ Suspicion HTA IIaire devant :
- HTA résistante (HTA sous trithérapie avec un diurétique avec observance correcte)
- Sujet jeune (< 30 ans)
- HTA d’emblée sévère ou s’aggravant rapidement
- HTA paroxystique
- Orientation clinique/bilan OMS
→ Bilan devant suspicion HTA IIaire :
- AngioTDM surrénales et a. rénales (ou échodoppler)
- Rénine/aldo plasmatique debout et couché – Aldostéronurie
- CLU – Cortisolémie à 8h – ACTH - Catécholamines U et/ou P
- Pu des 24h
PEC : Objectifs
- TA < 140/90
- < 130-80 si DT ou IRéC
+ Dépistage et prévention de l’hTA orthostatique (sujet âgé et DT surtout)
PEC : MHD
• Consultation avec une diététicienne pour enquête alimentaire et prescription d’un régime
• Régime adapté au poids – Perte de 5-10% du poids sur 6 à 12 mois et maintien
• Equilibré :
- Glucides : 50-55% en privilégiant les IG bas
- Lipides : 30-35% (surtout AG insaturés et oméga 3)
- Protides : 15-20% en limitant les protéines animales
- <300mg/j de cholesterol
• 3 repas/j +/- collation - ø grignotage
• Diversifié avec 5 fruits et légumes
• Pauvre en sel (<5g/j)
• Limiter la consommation d’alcool : 14 verres/semaines si homme - 7 si femme (1 verre par repas max)
• Lutte contre la sédentarité : pratique d’une activité physique adaptée à l’état clinique ≥ 3/sem et ≥ 30min par séance
PEC : TTT médicamenteux
- Après 3-6 mois d’échec des RHD ou en 1ère intention si risque CV élevé – HTA grade III
- Débuté par une monothérapie PO
- A vie
- Surveillance de l’observance – efficacité – tolérance à 4-6 semaines :
o Inefficace / mal toléré (hTA ortho) : iono + créat + DFG à chaque changement de classe ou posologie ou événement aigu
o Partiellement efficace : ↑ dose ± bithérapie
o Efficace et bien toléré : poursuivre à vie - Bithérapie d’emblée si grade 3 ou 2 à Rq CV élevé
- Jusqu’à quadrithérapie (voire alphabloquants, antiHTA centraux) (jamais plus d’une trithérapie>80 ans)
- 5 classes thérapeutiques efficaces : anti-calciques, IEC, ARA II, ßB, Diurétiques TZD
- Toute TriTh doit contenir un TZD avant de parler d’HTA résistance
Surveillance :
- Importance de l’observance – Ne pas arrêter le ttt sans avis médical
- Information sur les risques de l’HTA / les bénéfices du TTT
- Auto-surveillance de la PA (auto-mesure)
- Eviter l’automédication
- Suivi régulier à vie (consultation/mois jusqu’à équilibrage et au moins une MAPA/automesure conforme)
PEC : PEC globale et surveillance
→ Prise en charge globale :
- Autres FdR CV : TTT diabète, dyslipidémie, ↕ tabac
- Aspirine 75mg/j si diabète ou prévention IIaire (après contrôle med TA)
- Traitement des complications
- Traitement étiologiques si HTA secondaire
→ Surveillance :
Devant une HTA résistante, rechercher :
- Fausse HTA : brassard inadapté, effet blouse blanche
- HTA IIaire
- Mauvaise observance
- Prise de médicament/toxiques hypertensiogène
- SAOS
→ Suivi :
- toutes les 2-4 S pdt ajustement thérapeutique
- Faible Rq / HTA gd1 : cs / 6 mois
- Rq élevé/très élevé, MHD seules : cs /1-3 mois
- GAJ + EAL + ECG : tous les 3 ans
