230 - Fibrillation atriale Flashcards
Etiologies CARDIAQUES
→ Valvulaire :
- MITRALE > Aortique
- Tricusp : par dilatation OD
- Prothèse mécanique +++
→ CPT hypertrophique du sujet âgé = premiere cause FA
→ CMD, CMR, CPT congénitale (+++ CIA)
→ IDM, post cardiochir, myocardite, tumeur OG-OD
→ Epanchement péricardique
→ Cœur pulmonaire aigu (EP) ou chronique
Etiologies EXTRA-CARDIAQUES
→ Hyperthyroïdie, hypokaliémie +++, hypoMg
→ Phéochromocytome
→ Fièvre, hypovolémie
→ Toute maladie pulmonaire aiguë (PNP)
→ IAA
→ FA vagale (post-prandial/nocturne)
→ FA adrénergique (effort, stress, douleur)
→ Toxique : OH+++, amphétamine, noradré – adré - dobu
→ Idiopathique : 5%, bien tolérée, faible risque MTEV
Recherche des ATCD Médico-chirurgicaux
Bilan étiologique et calcul du score de CHA2DS2VASC : SI NON VALVULAIRE :
- Congestion : FEVG < 40 % ou Insuff Cardiaque (1 point)
- HTA (1 point)
- Age > 75 ans (2 points)
- Diabète (1 point)
- Stroke : ATCD d’AVC/AIT/embolie périph (2 points)
- Vasculaire : Localisation athéromateuse (1 point)
- Age : 65 - 74 ans (1 point)
- Sexe féminin (1 point)
⇒ Evaluation du Rq TE en chronique : TTT à vie ou non selon ce score
Diagnostic positif
- SF : Palpitations ?
- Ancienneté – Durée des épisodes :
- Paroxystique +/- Récurrente Accès < 7j
- Persistante : > 7j ou cardioversion lg durée si >1 an
- Permanente : FA “acceptée” : Echec de réduction/non envisagée
- Auscultation : Rythme irrégulier à 120-180 bpm
- ECG :
o Tachycardie irrégulière à 120 – 180 bpm
o Non sinusale : absence d’ondes P – Trémulations de la ligne de base
o A QRS fins
/!\ FA + BAV III = FA régulière
/!\ FA + BB = Tachycardie irrégulière à QRS larges, absence de deux espaces RR égaux
/!\ FC < 100bpm possible si FA ancienne/BAV/TTT bradycardisant
Clinique : Evaluation de la tolérance et des cpct°
- Tolérance :fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, fréquence respiratoire, état de conscience
- Examen neurologique
- Signes d’insuffisance cardiaque : OAP
- Pouls périphériques, signes d’embolie artérielle systémique
Clinique : Bilan étiologique
→ Cardiologique :
o Valvulaire : Auscultation : souffle de valvulopathie
o Non valvulaire : Signes d’insuffisance cardiaque, d’EP, galop protodiastolique = B3 des CPT dilatées
→ Extra-cardiologique : signes d’hyperthyroïdie, BPCO, MTEV, OH chronique, iatrogénie
Complications
→ Thrombo-embolique :
Risque d’AVC ischémique +++, surtout si :
- FA valvulaire : Valvulopathie (mitrale +++) – Prothèse valvulaire mécanique
- CHADSVASC ≥ 2 si FA non valvulaire
→ IC :
- Chronique ou OAP
- Perte de la systole auriculaire à l’augmentation des P de remplissage
= TOURNANT EVOLUTIF
→ Récidive : 30 - 60% jusqu’à FA permanente vers la 3e année
→ Maladie de l’oreillette :
- Alternance FA – BSA/BAV (alternance bradycardie/tachycardie)
- Aggravation par antiarythmiques
- Pose PM nécessaire +++
→ Iatrogénie :
- Hémorragie sous AVK : risque +++ si INR>4 et HAS-BLED>3
- AR/bradycardisants : syncopes
- Cordarone : Dysthyroïdies, fibrose pulmo
Paraclinique
→ Biologie :
- NFSpq – TP, TCA, Iono, BH, Urée, Creat
- TSH, GAJ
- BNP
→ ECG +++, voir Holter ECG si ECG non contributif
→ Imagerie :
- ETT+/- ETO (systématique si embolie artérielle/peu échogene/réduction <3 sem sous Anticoagulants) : FEVG segmentaire et focale – Pressions de remplissage – PAP – Thrombus
- Radio thorax : Cardiomégalie – EP – PNP
- EE : si FA d’effort
- Radio thorax : OAP
- TDM cérébral sur point d’appel clinique
PEC : en urgence d’une FA (paroxystique, persistance, permanente)
- Hospitalisation en urgence en cardiologie
- Traitement des complications
- Traitement étiologique
/!\ Eviter dobutamine/dopamine (bathmotrope + à risque récidive FA) - Anticoagulation efficace :
→ HNF SC ou IV 500 UI/kg/j IVSE – Objectif TCA 2-3
→ Relai AVK précoce J1 ou NACO – Objectif INR 2-3
→ ↕ HNF quand 2 INR OK à 48h d’intervalle
→ Durée : Minimum 3 semaines jusqu’à cardioversion – A vie si FDR thrombotique
→ Education du patient sous AVK
→ NACO : Dabigatran - Apixaban - Rivaroxaban pour FA NON valvulaire
NB : 1er épisode de FA < 48h chez un sujet jeune à cœur sain ou si ETO faite (et ø thrombus) :
= Réduction possible sans ETO mais AVK 1 mois au décours
- Ralentissement de la FC :
→ Si ø IC : - Anti-arythmique de classe II = beta-bloquant (propranolol)
- Anti-arythmique de classe IV = Inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil, diltiazem)
- Digoxine
→ Si IC :- amiodarone ou βbloquant cardiosélectif (bisoprolol)
- Amiodarone ou sotalol (Βbloquant) si coronarien ou échec de la cordarone
PEC : A 3 semaines
→ Réduction par cardioversion
- Délai :
* En urgence si mal tolérée avec couverture par AVK (Choc cardiotonique résistant à l’amiodarone IV et Dioxine IV)
* Après 3 semaines d’anticoagulation efficace
- Electrique par CEE sous AG, en l’abs de CI/cause réversible rapidement
- Pharmacologique : Cordarone PO dose de charge (9cp) +/- associé au CEE
/!\ Pas IV car l’excipient est inotrope –
PEC : Au long cours
⇒ Succès de la cardioversion
→ Anticoagulation efficace : AVK ou NACO (INR entre 2 et 4,5) :
- 3S avant cardioversion
- 4 semaines ap réduct° si sujet jeune à cœur sain
- A vie si FDR thrombotique (selon le score CHA2DS2VASC)
→ Prévention des récidives
- Eviction des facteurs déclenchants
- ø de TTT anti arythmique si 1er épisode avec un rythme sinusal restauré (FA PAROXYSTIQUE ou PERSISTANTE)
- TTT antiarythmique en l’abs de CI
- Amiodarone ou bisoprolol si IC ou HVG
- Amiodarone ou sotalol (Βbloquant) si coronarien ou échec de la cordarone
- ßB, Inhib calcique bradycardisant (vérapamil, diltiazem), digitalique, flécaïne
⇒ Echec de la cardioversion : FA PERMANENTE
→ Anticoagulation efficace selon le score CHA2DS2VASC
→ Ralentir la FA si rapide :
- En l’abs d’IC :
* βbloquant non cardiosélectif
* Digitaliques en 2e intention en l’absence de CI (hypoK)
→ Si IC : amiodarone ou βbloquant cardiosélectif (bisoprolol)
Durée du TTT AC au long cours selon le score CHA2DS2VASC
→ Rq faible (score 0) : ø TTT
→ Rq intermédiaire (score 1) : TTT au cas par cas, aide du score HAS-BLED
→ Rq élevé/très élevé (FA valvulaire, score ≥ 2) : TTT AC à Vie
Score HAS-BLED
Le score HAS-BLED doit être utilisé pour l’évaluation du risque hémorragique.
- HTA avec PAS > 160 mmHg : 1pt
- Abnormal rénal and livre fonction = Trouble du BH et BR : 1 pt chacun
- Stroke = AVC/AIT/Embolie artérielle : 1pt
- Bleeding = Saignement : 1pt
- Labile INR : 1pt
- Elderly ≥ 65 ans : 1pt
- Drugs or OH : 1pt chacun
Un score > 3 indique un «haut risque» nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l’initiation du traitement
Objectif de FC sous anti-arythmique
< 80 bpm au repos
< 110 à l’effort
Choix TTT contrôle FC VS contrôle du rythme
- 1er épisode : AC + contrôle FC
- FA paroxystique : contrôle FC et/ou contrôle rythme
- FA persistante : AC + contrôle FC avant cardioversion et contrôle rythme après cardioversion
- FA permanente : controle FC ± AC
TTT : contrôle de la FC
Respect de la FA et contrôle de la FC par freinateurs nodaux :
- bêtabloqueurs
- calciums bloqueurs bradycardisants (vérapamil, diltiazem)
- digitaliques
→ dont les objectifs sont FC < 80 au repos, et
< 110 bpm pour effort modeste de marche normale avec vérification de ces objectifs par Holter.
TTT : contrôle du rythme
Contrôle de rythme (c’est-à-dire réduction de la FA) et prévention des rechutes par anti- arythmique :
- amiodarone (Cordarone®)
- sotalol (Sotalex®)
- flécaïnide (Flécaïne®)
- propafénone (Rythmol®)
Cible INR sous AVK
Si prescription d’AVK, l’INR cible est 2,5 (2 à 3) sauf si présence d’une valve mécanique mitrale (cible 3,7)
Education d’un patient sous AVK
Prise en charge à 100% (ALD) si FA permanente
Education du patient sous AVK +++ :
- Carte AVK + Carnet de surveillance / notion d’INR cible
- Prise unique le soir / CAT en cas d’oubli
- CAT en cas de surdosage / d’hémorragie
- Eviter l’automédication
- Eviter les aliments riches en Vit K
NACO et CI
NACO doivent être employés avec prudence et à doses réduites après 80 ans.
Les précautions ou contre-indications sont fréquentes pour ces nouvelles molécules en cas d’insuffisance rénale.
Non indiqués si FA valvulaire.
Anticoagulation chez les > 80 ans
Après 80 ans, on abandonne le contrôle de rythme, on parle alors de « FA permanente acceptée ».
Mais à l’inverse, les patients les plus âgés sont aussi ceux les plus exposés au risque thromboembolique de la FA.
La prise de décision du traitement anticoagulant oral est donc souvent difficile.
Surveillance
→ Efficacité :
- MT 1x/3 mois et Cardio 1x/an
- Pouls
- Observance, Education
- INR 3x/semaine puis 2x/semaine puis 1x/semaine puis 1x/mois si stabilisé
→ Tolérance :
- Hémorragie
- Palpitations
- Lipothymie / Syncope
- Angor
- Dyspnée
- Plaquettes 2x/semaine pour Héparine
- TSH : 1x/6 mois si TTT par amiodarone
2 étiologies à évoquer si FA récalcitrante malgré TTT ?
EP et hyperthyroïdie +++
