235 - Palpitations Flashcards
Diagnostic différentiel
- Eréthisme cardiaque : perception du rythme cardiaque normal (sujet neurotonique)
- Douleur thoracique (++ pariétale)
Diagnostic positif
= ECG
/!\ Si tachycardie régulière à QRS larges : manœuvres vagales (compression orbitaire et carotidienne) +/- striadyne®
⇒ Arrêt de la tachycardie : TJ
⇒ Ralentissement puis réaccélération : Tachycardie atriale ou flutter
⇒ Aucun effet : TV
\+ Caractérisation des palpitations → Rythme : - Régulier : TJ - TV - Flutter - Tachy atriale - Irrégulier : ES, FA, flutter à conduction variable → Mode de début : - Brutal : TJ – TV - Progressif : FA – Flutter - Tachy sinusale → Facteur déclenchant - Changement position : TJ - Vagal : post-prandial/nuit - Catécholergique : effort/stress → FF : TTT en cours – Prise de toxique → Mode d'arrêt : - Spontané - Provoqué (manœuvre vagale ++) → Tolérance Hémodynamique - Respi - Neuro
Diagnostic étiologique
- ATCD familiaux de mort subite (Syndrome de Brugada – Syndrome du QT long)
- ATCD personnel : Syncope - IDM – CMD – CMH - IY - FdR CV – TTT
- Clinique: signes d’IC - ECG – Souffle valvulaire
Etiologies
Irrégulières : → QRS fins : - FA - Flutter à conduction AV variable → QRS larges : idem + BB
Régulières : → QRS fins : - Tachycardie Sinusale : onde P normale - Atriale : * Flutter : Oreillette à 250-300 bpm – Aspect en toit d’usine – Conduct° 2/1 svt * TA : Oreillette à 150-250 bpm – P’ ≠ P – Retour à la ligne isoélectrique * FA + BAV complet (rythme lent) - Jonctionnelle - WPW (orthodromique)
→ QRS larges :
- TSV + BB
- WPW (antidromique)
- TV :
- Dissociation AV – Complexe de capture/fusion * QRS ≠ BB normal : > 140 ms – Axe Gauche
- Tous les QRS + ou – de V1 à V6
Paraclinique
→ Diagnostic positif :
- ECG
- Holter ECG si ECG normal +/- holter implantable (en dernier recours)
- EEP : dépistage d’un TdR par stimulation ventriculaire programmée (SVP)
- EE : TdR déclenché pendant ou après l’effort
→ Diagnostic étiologique :
- ETT
- NFS - Tropo
- TSH – Iono
Troubles du Rythmes : TSV
→ ESA :
- P’ ≠ P et repos compensateur ++
- Intervalle P - P constant (différence BAV 2 Mobbitz 2)
- QRS fins normaux ou large par BB fonctionnel (du à la précocité de l’onde P) ou ESA bloquée (sans QRS qui la suit)
→ FA :
- Rythme non sinusal non régulier à 120-180 bpm à QRS fins
- Pas d’onde P – Trémulation de la ligne de base
→ Flutter :
- Tachycardie régulière à QRS fin à 300bpm
- Conduction 2/1 le + svt à Rythme ventriculaire à 150 bpm
- Aspect en toit d’usine (onde F) sans retour à la ligne iso- électrique – Négatif dans les dérivat° inf
- Risque emboligène
- TTT = Idem FA
→ Tachycardie Atriale :
- Tachycardie régulière non sinusale (P’ ≠ P) à 150 – 250 bpm à QRS fins (sauf BB)
- Transmission variable (2/1, 3/1…)
- Ex : Sd de WPW
→ Tachycardie Sinusale : Onde P normale – QRS fins
Troubles du Rythmes : TJ
- Tachycardie régulière non sinusale à QRS fins à 180 – 220 bpm
- Aspect de TV si BB associé
- Etio la + fqte chez le sujet jeune – Bénin en l’abs de cardiopathie sous-jacente
- TTT de crise : Manœuvre vagale – Striadyne® (Adénosine) si échec
- TTT de fond : ø si crise bien tolérée – βb ou Isoptine si crise répétées mal tolérées
- Réassurance du patient – PEC des facteurs déclenchants
- Réentrée intranodale (descente lente par NAV et remontée rapide par NAV) = orthodromique = QRS fins avec ondes P non visibles
- Réentrée par faisceau accessoire :descente lente par faisceau accessoire et remontée rapide par NAV = antidromique = QRS larges avec ondes P rétrogrades visibles (ex : faisceau de Kent du WPW)
- En dernière intention : ablation par radiofréquence (systématique si Kent)
→ Ex : Maladie de Bouveret
Troubles du Rythmes : TdR V
→ ESV :
- QRS larges avec aspect de BBD (foyer VG = retard droit) ou de BBG (foyer VD = retard gauche) < 3 complexes QRS consécutifs
- Prématuré, avec repos compensateur
- TTT : rien si bien toléré – βb ou cordarone si crise mal tolérée
→ TV :
- Tachycardie régulière à > 3 QRS large > 120 bpm (RIVA si < 120 bpm) et soutenue si > 30 sec
- Ne cédant pas aux manœuvres vagales/à la striadyne® (adénosine)
- Dissociation AV (P lentes non vues)
- Risque : FV – ACR
- TTT de crise : Urgence vitale – Hospitalisation en USIC
- CEE si mauvaise tolérance
- TTT antiarythmique par Cordarone
- TTT étiologique – Du facteur déclenchant – Des complications
- TTT de fond : DAI discuté – Poursuite TTT antiarythmique : βb ou Cordarone
→ Torsade de pointe :
- TV polymorphe avec QRS changeant d’axe
- Risque : TV – FV – ACR
- TTT de crise : Urgence vitale – Hospitalisation en USIC
- ↕ tous les traitements bradycardisants / allongeant le QT
- Accélération de la FC : Isoprénaline
- Sonde d’entraînement électrosystolique
- Recharge en Mg et K+
- TTT étiologique – Du facteur déclenchant – Des complications
- TTT de fond :
- Remise d’une liste des TTT CI
- Si QT long persistant : recherche génétique du sd du QT long congénital
→ FV : ACR avec tachycardie à QRS larges anarchiques
Facteurs ↑ QT
→ Cardiaque : Bradycardie – BSA – BAV
→ Métabolique : HypoK+ - HypoMg
→ Iatrogène :
- ATC
- ATB : Macrolides – Quinolones
- Anti H1
- AntiArythmiques : Quinines et dérivés – Amiodarone – βbloquant - Anticalciques
→ Congénital : Sd du QT long congénital – Sd de Brugada
TTT : TSV
→ ESA :
- Paucisympto = 0 tt
- Sympto + défaillance vitale : Sotalex® (Sotalol) / isoptine® (vérapamil) / bétabloquant + 1) AAR Ic. 2) AAR Ia. 3) Cordarone
→ Tachycardie atriale = idem FA
TTT : TJ
→ Orthodromique :
1) bétabloquant ou Sotalol ou vérapamil
2) + AAR Ic puis Ia puis Cordarone
3) Ablation par radiofréquence
→ Antidromique : Ablation par radiofréquence
TTT : ESV
→ Bénigne : 0 TTT
→ Sympto sans défaillance vitale :
- AAR Ic
- puis BB/Sotalex/cordarone
- puis AAR Ia
- puis Cordarone
→ IC ou CPT ischémique BB +/- Cordarone
TTT : TV
→ Absence de cardiopathie : Isoptine puis AAR Ic puis BB
→ CPT ischémique à FEVG conservée : BB +/- Cordarone (DAI si échec)
→ Insuffisance cardiaque
- IEC + BB + Eplerenone +/- Cordarone
- DAI si ACR ou FE < 35% avec NYHA > 2 et échec de 3 mois de TTT
Maladie de BOUVERET
→ Mécanisme : TSV orthodromique IIR à :
- formation d’une boucle auto-entretenue au niveau du NAV = Rentrée nodale
- présence d’un faisceau accessoire (de Kent) = Malaise de WPW
→ Terrain :
- 1ère cause de palpitation chez le patient jeune sans cardiopathie
- Facteur déclenchant : émotion, effort, surmenage, abus d’excitants
→ Examen clinique :
- Début brutal, durée variable
- Lipothymie, nécessité d’arrêter l’activité en cours, syncope
- Précordialgie
- Tachycardie régulière : 200 bpm
ARRÊT des palpitations par MANOEUVRE VAGALE :
- Massage carotidien
- Massage oculaire (dlreux)
- Manoeuvre Vasalva
- Déglutition rapide d’un verre d’eau froide
→ Paraclinique : ECG +++
- Per-critique : TJ rég à 200 bpm, QRS fins, ondes P rétrogrades
- Hors crise :
- Réentrée nodale : peut être normal
- WPW : PR court, QRS large, troubles de la dépolarisation, onde delta (crochetage de l’onde R)
→ Test à la Striadyne (adénosine triphosphorique) : Arrêt immédiat de la TJ. ø d’efficacité si TV.
