231 - Valvulopathies Flashcards
INSUFFISANCE MITRALE : Etiologies
→ Chronique :
- Maladie de Barlow : Femme jeune
= Dégénérescence myxoïde avec prolapsus mitral
/!\ Risque de rupture de cordage à IM aiguë
- Dégénérescence fibro-élastique : Sujet âgé (60-70 ans)
= Valves fines avec risque de rupture de cordage ++ si : HTA – RAo – HVG – Calcification Ao
- RAA
- IM fonctionnelle : dilatat° de l’anneau dans les CMD
- Ischémique : dysfonction de pillier post-IDM
- Congénitale
→ Aigue :
- Endocardite infectieuse (perfo)
- Ischémique : rupture ou dysfonction de pilier
- Rupture de cordage : endocardite ou IM chronique
- Traumatique (rupture pilier)
INSUFFISANCE MITRALE : Clinique
→ OAP cardiogénique mal toléré si IM aiguë
→ Asymptomatique ou IVG si IM chronique
→ Auscultation :
- Souffle de régurgitation holosystolique
- Maximum au foyer mitral, irradiant dans l’aisselle
- En jet de vapeur doux/rude
- Click méso-systolique et souffle télé-diastolique si maladie de Barlow
- IM importante : Roulement diastolique mitral – Galop proto-diastolique = B3 (IVG) – Eclat du B2 pulmonaire (HTAP)
- Crépitants
→ Clinique liée à l’étiologie si AIGUË :
- ECG : IDM ?
- Fièvre : endocardite ?
- Trauma
- Notion d’IM chronique + syndrome de rupture = Claquement dans la poitrine « en coup de fouet » perçu par le patient + douleur thoracique brève puis dyspnée rapidement croissante jusqu’à l’OAP
→ Clinique liée à l’étiologie si CHRO :
- ATCD d’IDM + ECG
- FdR RAA
- Notion de maladie de Barlow
INSUFFISANCE MITRALE : cpct°
→ Si aiguë :
- OAP (brusque dilatation OG)
- Décès si rupture totale pilier
→ Si chronique :
- Thromboembolie (depuis OG et surtout si FA)
- Signes d’IC
- Signes d’endocardite infectieuse
- ECG : TdR, TdC
INSUFFISANCE MITRALE : Paraclinique
→ Dgc positif :
- ETT : Confirme la fuite – Sa localisation – Son importance + évaluation des autres valves
- ECG : HAG (Onde P > 0,12s – Bifide en DII – Biphasique en V1) – HVG diastolique (Sokolow > 35 mm – Ondes T positives et amples en V5 – V6)
- Radio thorax :
o Dilatation OG : double contour de l’arc inférieur D – Convexité de l’arc moyen G
o Dilatation VG : Cardiomégalie avec pointe sous-diaphragmatique
→ Diagnostic étiologique :
- ECG : Séquelles d’IDM – Tb de repolarisation (en faveur d’une maladie de Barlow)
- ETT : Végétations – Dilatation de l’anneau – Rupture de cordage – Prolapsus valvulaire – Rupture/Dysfonct° de pilier
→ Bilan des complications :
- ECG : TdR (FA +++) – TdC
- Radio thorax : signes de surcharge
- ETT : FEVG – Taille des cavités – Pressions de remplissage – PAP – Débit cardiaque
- ETO – TDM – IRM thoracique si suspicion d’anévrysme Ao associé
- EE : recherche d’une IM faussement asymptomatique
INSUFFISANCE MITRALE : Bilan pré-op
- Recherche et éradication des foyers infectieux :
= ECBU – Cs stomato + panoramique dentaire – Cs ORL + TDM des sinus – Recherche de BMR nasal - Recherche d’une cardiopathie ischémique : coronarographie si > 40 ans ou FdR CV pour pontage pendant la chirurgie
- Recherche d’une sténose carotidienne : echo-doppler des TSAo pour endartériectomie pendant la chirurgie
- Bilan respiratoire : EFR – GDS
- Bilan de l’athérome et des FdR CV
- Bilan pré-transfusionnel et d’hémostase
INSUFFISANCE MITRALE : Classification de Carpentier
→ Sévérité
= Type (classification de Carpentier)
→ Minime : Régurgitation < 30ml
= I : Mouvement valvulaire normal
Dilatation de l’anneau – Perforat° de valve (endocardite)
→ Modérée : Régurgitation 30-45 ml
= II : Mvmt valvulaire ↑ (1 valve min passe dans l’OG)
Prolapsus valvulaire – Rupture de cordage/pilier
→ Sévère : Régurgitation > 60 ml
= III : Mvmt valvulaire ↓ (1 valve min sous le plan de l’anneau)
IIIa (restrictive systole et diastole) : RAA – IIIb : ischémique (restrict° systole)
INSUFFISANCE MITRALE : PEC
→ IM chronique asymptomatique sans dilatation ni dysfct° majeure du VG :
- Surveillance clinique et écho / 6 mois
- Chirurgie si symptomatique/compliqué
→ IM aiguë – Chronique symptomatique (≥ NYHA II) ou Compliquée (FEVG < 60% - DTS VG > 40mm – FA – HTAP - PAPS > 50 - Dilat OG>60mL/m2) :
- TTT symptomatique des C°
- IM fonctionnelle : βbloquant sélectif +/- resynchronisation ventriculaire si dysfonct° VG sévère avec asynchronisme
- TTT chirurgical après bilan pré-op et cs d’anesth - Sous CEC
A froid – En semi-urgence si chronique
En urgence si IM aiguë
Plastie mitrale en 1ère intention
Remplacement valvulaire si échec
- Carte de porteur de prothèse
- Anticoagulation à vie si prothèse mécanique
- Surveillance clinique et écho/an
INSUFFISANCE MITRALE : Prévention de l’endocardite d’Osler
→ Prévention de l’endocardite d’Osler : Education du patient
- Eradication des foyers infectieux
- Cs ORL – Stomato – TDM sinus – Panoramique dentaire/6 mois
- Hygiène cutanée et bucco-dentaire
- ATBprophylaxie lors des gestes à risque
- Cs en urgence si fièvre
RETRECISSEMENT MITRAL : Etiologies
- Congénital
- RAA
- Amylose
- Calcifications
- Lupus – PR
RETRECISSEMENT MITRAL : Clinique
→ Dgc positif : Auscultation :
- Eclat B1 au foyer mitral – Claquement d’ouverture mitrale après B2
- Roulement diastolique
→ Diagnostic étiologique :
- Signes d’amylose, de maladie de système
- FdR RAA
RETRECISSEMENT MITRAL : Complications
- HTAP : Eclat B2 pulmonaire
- TdR auriculaire (FA)
- Signes d’IVG : crépitants - Dyspnée chronique croissante +/- paroxysmes nocturnes (ICG puis globale)
- Signes IVD
- Hémoptysie
- Syndrome d’Ortner : dysphonie par compression du nerf récurrent G par l’OG dilatée
- Endocardite infectieuse
RETRECISSEMENT MITRAL : Paraclinique
→ Dgc positif et DD :
- ECG : HAG – HVD (BBD incomplet – Grande onde R en V1)
- Radio thorax : Arc inférieur D en double contour – Arc moyen G convexe en double bosse (dilatation OG)
- ETT : Confirme le RM – Localisation – Gradient trans-mitral – Etat des autres valves – DD (myxome de l’OG)
→ Bilan des complications :
- ECG : TdR (FA)
- Radio thorax : cardiomégalie avec pointe sus-diaphragmatique – OAP
- ETT : FEVG – DC – Pressions de remplissage – PAP – Thrombus – Taille des cavités
→ Bilan étiologique :
ETT – FAN – BGSA selon OD
→ Bilan pré-op identique IM
RETRECISSEMENT MITRAL : PEC
→ Traitement symptomatique
o Surcharge : diurétiques – régime sans sel
o FA : Anticoaguler – Ralentir – Réduire
o Anticoagulation si : Thrombus à l’ETO – FA – ATCD TE – OG > 50 mm
→ Prévention : De l’endocardite d’Osler
→ TTT chirurgical :
Commissurotomie per-cutanée ou chirurgical (RAA) ou remplacement valvulaire
INSUFFISANCE AORTIQUE : Etiologie
→ Aiguë :
- Dissection aortique
- Endocardite infectieuse
- Thrombose de prothèse
- Traumatisme
- Rupture anévrysme
→ Chronique :
- Maladie annulo-ectasiante = dégénérescence dystrophique par dilatat° de l’anneau
- RAA
- Congénitale : Bicuspidie aortique
- Aortite infectieuse (syphilis) – Inflammatoire (SPA +, PR, LED, Takayashu)
- Maladie du tissu élastique : Marfan, Ehler Danlos
- EI ancienne avec perfo séquellaire
INSUFFISANCE AORTIQUE : Clinique
→ Dgc positif :
- Asymptomatique +++
- Symptômes d’effort puis de repos : asthénie, dyspnée, angor (svt TNT résistant)
- Auscultation :
o Souffle de régurgitation proto-diastolique, maximum au foyer aortique, irradiant le long du bord gauche du sternum, doux, humé, aspiratif.
o +/- souffle systolique par ↑ du volume éjecté
→ Dgc de gravité :
- Signes cardiaques d’insuffisance aortique importante
o Remplacement du souffle par un pistol shot : claquement mésosytolique dans la région sus-clav D (par jet systolique sur Ao rigide)
o Roulement diastolique de Flint au foyer mitral = RM fonctionnel (fermeture partielle de la VM par le flux de régurgitation aortique)
o IVG : Galop proto-diastolique B3, crépitants
o Eclat du B2 au foyer pulmonaire : HTAP
- Signes périphériques d’insuffisance aortique importante
o Hyperpulsatilité artérielle
o Elargissement de la différentielle de PA
→ Bilan étiologique :
- FdR de RAA, d’IST
- Signes d’endocardite, de dissection aortique
- Morphotype marfanoïde
→ Bilan du terrain/comorbidités :
- Autre valvulopathie
- Visée pré-thérapeutique
INSUFFISANCE AORTIQUE : Cpct°
- Aggravation de l’insuffisance aortique à IC gauche puis globale
- Dissection aortique si dilatation de l’aorte ascendante
- TdR auriculaire : ACFA – TdR ventriculaire +/- mort subite (ECG : TdR – Tb de la repolarisation)
- Endocardite infectieuse (IAo = 1ere valvulopathie cause d’EI)
INSUFFISANCE AORTIQUE : Paraclinique
→ Dgc positif :
- ETT : confirme la fuite Ao – Importance – Localisation
- ECG : Signes d’HVG diastolique : Sokolow > 35mm + ondes T + et amples en V5 – V6
NB : HVG systolique (ondes T – en V5-V6) si stade évolué
- Radio thorax : Dilatation de l’Ao ascendante (arc supérieur droit) – Arc moyen G hyper concave
→ Diagnostic étiologique :
ETT : végétations, dilatation de l’anneau, bicuspidie, dissection, signes de RAA (remaniement valvulaire, fusion commissurale, RAo associé, atteinte mitrale ou tricupide)
→ Diagnostic de gravité :
- ETT : évaluat° des autres valves – Mesure du diamètre de l’Ao initiale : anévrysme de l’Ao thoracique associé
- +/- ETO, IRM, TDM : si suspicion d’anévrysme aortique associé
- EE : recherche d’une IAo faussement asymptomatique
→ Bilan des complications :
- ETT : FEVG – HTAP – Taille des cavités – HVG – Végétations
- ECG : TdR – Tb de repolarisation
- Radio thorax : cardiomégalie, OAP
→ Bilan pré-opératoire : identique IM
INSUFFISANCE AORTIQUE : PEC
→ IAo chronique asymptomatique sans dilatation majeur du VG :
- Surveillance clinique et écho / 6 mois - Chirurgie si symptomatique/compliqué
- Marfan : Dépistage familial + βbloquant
→ IAo chronique volumineuse = Symptomatique – Dilatation majeure du VG (>70mm en DIA, >50 en SYS) – FEVG < 50% - Anévrisme Ao ascendante > 55mm ou 50 si Marfan/bicuspidie :
- TTT symptomatique des C°
- TTT chirurgical après bilan pré-op et cs d’anesth
- A froid – En semi-urgence - Sous CEC
- Remplacement valvulaire +/- Bentall si dilatat° de l’Ao ascendante
- Carte de porteur de prothèse
- Anticoagulation à vie si prothèse mécanique - Surveillance clinique et écho régulière
RETRECISSEMENT AORTIQUE : Etiologies
→ Congénital :
- Unicuspidie : rare
- Bicuspidie : cause la plus fréquente de 30 à 65 ans
- Tricuspidie avec dimensions différentes des valvules
→ Acquis :
- RAA
- Sénile : Maladie de Monckeberg = cause la plus fréquente > 65 ans
- Rares : Paget, IR terminale, PR, ochronose
RETRECISSEMENT AORTIQUE : Clinique
→ Dgc positif :
- Asymptomatique le plus souvent
- Auscultation : souffle éjectionnel mésosystolique (le max du souffle est d’autant plus tardif que le RA est serré)
o Maximum au foyer aortique
o Irradiant le long du bord gauche du sternum et aux carotides
o Dur et râpeux
DD : Souffle d’obstruction d’une CMO – Rétrecissement pulmonaire – IM – CIV – Sténose carotidienne
→ Dgc étiologique :
- FdR de RAA
- FdR CV : le RAC survient le + svt chez des patients athéromateux
→ Signes de gravité :
- RA symptomatique = RA serré – Sptmes d’effort puis de repos
o Syncope d’effort par bas débit – TdR – TdC
o Angor d’effort fonctionnel (bas débit) – Organique (athérome coronaire) – Mixte
o Dyspnée d’effort (IC diastolique car HVG)
- Auscultation :
o Diminution ou abolition du B2 – Dédoublement du B2 à la base
o Galop pré-systolique B4 (HVG + tb de la relaxation) – Absent si FA
o Crépitants
o Eclat du B2 pulmonaire (HTAP)
→ Bilan du terrain :
- Autre valvulopathie associée
- Bilan de l’athérome et des FdR CV
- Bilan des comorbidités (pré-thérapeutique)
RETRECISSEMENT AORTIQUE : Cpct°
→ Cpct° Rao = "ESCRIME" Endocardite Syncope d’effort Conduction trouble (BAV) Rythme trouble (FA mal tolérée, ESV) IVG/ICG (aggravation de la sténose Ao et de l’HVG à IC gauche puis globale) Mort subite Embolies calcaires
→ Syncopes dans le Rao : "BTBT" BAV TdRV Bas débit TTT vasodilatateurs
RETRECISSEMENT AORTIQUE : Paraclinique
→ Dgc positif :
- ECG : HVG systolique (Sokolov > 35mm – Ondes T négatives en précordial G)
- Radio thorax : Calcification de la valve aortique – Dilatation de l’aorte initiale – Hyperconcavité de l’arc moyen gauche.
/!\ Pas de cardiomégalie (HVG concentrique sans dilatation)
- ETT : Valve aortique s’ouvrant mal – Diminution de la surface aortique et augmentation du gradient moyen trans-valvulaire au doppler (Confirme la sténose et évalue son importance)
NB : Surface aortique normale = 3cm² avec 3 cuspides
* RAC peu serré > 1,5 cm²
* RAC moyennement serré 1-1,5 cm²
* RAC serré < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² de surface corporelle
→ Dgc étiologique :
ETT : Calcifications valvulaires (RAC) – Signes de RAA/Atteintes d’autres valves
→ Bilan des cpct° :
- ECG : TdR – TdC – Tb de la repolarisation
- ETT :
o HVG concentrique – Fuite Ao associée – Mesure de la FEVG (longtemps conservée)
o HTAP – Dilatation de l’Ao initiale
o Tb de la relaxation
o Végétations (endocardite) – Calcifications septales à la recherche de BAV
- EE :
o Indication : RAo asymptomatique à la recherche de symptomes/tb ECG (faux asymptomatiques)
o CI absolue si RA serré symptomatique
- Echo dobu si RA serré + dysfonction VG
o Elimine une « fausse sténose » (fonctionnelle – Valve s’ouvrant mal par dysfct° VG)
o Evaluation de la réserve myocardique : à Risque chir majeur si absent
→ Bilan pré-opératoire : identique IM
RETRECISSEMENT AORTIQUE : critères de gravité
- Forme symptomatique (d’effort ou de repos)
- Diminution ou abolition de B2 + dédoublement de B2 à la base
- Intensité maximale du souffle télésystolique
- Gradient moyen trans-aortique > 40 mmHg (si FEVG normale)
- RA serré : Surface valvulaire < 1cm² ou < 0,6 cm²/m² de surface corporelle
/!\ Si surface < 1cm² + gradient moyen < 40mmHg et FEVG basse : probable RAo en bas débit = Mauvais pronostic
RETRECISSEMENT AORTIQUE
→ RA chronique asymptomatique :
- Surveillance clinique et écho / 6 mois
- Chirurgie si symptomatique/compliqué
- CI aux VD : IEC – Dérivés nitrés - Anticalcique
→ RA serré symptomatique - FE < 50% - EE positive :
- TTT symptomatique des C°
- IM fonctionnelle : βbloquant sélectif +/- resynchronisation ventriculaire si dysfonct° VG sévère avec asynchronisme
- TTT chirurgical
Après bilan pré-op et cs d’anesth - Sous CEC
A froid – En semi-urgence
Remplacement valvulaire chir (ou TAVI = percutané si haut risque chir)
- Carte de porteur de prothèse
- Anticoagulation à vie si prothèse mécanique
- Surveillance clinique et écho régulière
→ Prévention de l’endocardite d’Osler : Education du patient : identique IM
