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Cardiologie > 231 - Valvulopathies > Flashcards

231 - Valvulopathies Flashcards

1
Q

INSUFFISANCE MITRALE : Etiologies

A

→ Chronique :
- Maladie de Barlow : Femme jeune
= Dégénérescence myxoïde avec prolapsus mitral
/!\ Risque de rupture de cordage à IM aiguë
- Dégénérescence fibro-élastique : Sujet âgé (60-70 ans)
= Valves fines avec risque de rupture de cordage ++ si : HTA – RAo – HVG – Calcification Ao
- RAA
- IM fonctionnelle : dilatat° de l’anneau dans les CMD
- Ischémique : dysfonction de pillier post-IDM
- Congénitale

→ Aigue :

  • Endocardite infectieuse (perfo)
  • Ischémique : rupture ou dysfonction de pilier
  • Rupture de cordage : endocardite ou IM chronique
  • Traumatique (rupture pilier)
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Q

INSUFFISANCE MITRALE : Clinique

A

→ OAP cardiogénique mal toléré si IM aiguë
→ Asymptomatique ou IVG si IM chronique

→ Auscultation :

  • Souffle de régurgitation holosystolique
  • Maximum au foyer mitral, irradiant dans l’aisselle
  • En jet de vapeur doux/rude
  • Click méso-systolique et souffle télé-diastolique si maladie de Barlow
  • IM importante : Roulement diastolique mitral – Galop proto-diastolique = B3 (IVG) – Eclat du B2 pulmonaire (HTAP)
  • Crépitants

→ Clinique liée à l’étiologie si AIGUË :

  • ECG : IDM ?
  • Fièvre : endocardite ?
  • Trauma
  • Notion d’IM chronique + syndrome de rupture = Claquement dans la poitrine « en coup de fouet » perçu par le patient + douleur thoracique brève puis dyspnée rapidement croissante jusqu’à l’OAP

→ Clinique liée à l’étiologie si CHRO :

  • ATCD d’IDM + ECG
  • FdR RAA
  • Notion de maladie de Barlow
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3
Q

INSUFFISANCE MITRALE : cpct°

A

→ Si aiguë :

  • OAP (brusque dilatation OG)
  • Décès si rupture totale pilier

→ Si chronique :

  • Thromboembolie (depuis OG et surtout si FA)
  • Signes d’IC
  • Signes d’endocardite infectieuse
  • ECG : TdR, TdC
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4
Q

INSUFFISANCE MITRALE : Paraclinique

A

→ Dgc positif :
- ETT : Confirme la fuite – Sa localisation – Son importance + évaluation des autres valves
- ECG : HAG (Onde P > 0,12s – Bifide en DII – Biphasique en V1) – HVG diastolique (Sokolow > 35 mm – Ondes T positives et amples en V5 – V6)
- Radio thorax :
o Dilatation OG : double contour de l’arc inférieur D – Convexité de l’arc moyen G
o Dilatation VG : Cardiomégalie avec pointe sous-diaphragmatique

→ Diagnostic étiologique :

  • ECG : Séquelles d’IDM – Tb de repolarisation (en faveur d’une maladie de Barlow)
  • ETT : Végétations – Dilatation de l’anneau – Rupture de cordage – Prolapsus valvulaire – Rupture/Dysfonct° de pilier

→ Bilan des complications :

  • ECG : TdR (FA +++) – TdC
  • Radio thorax : signes de surcharge
  • ETT : FEVG – Taille des cavités – Pressions de remplissage – PAP – Débit cardiaque
  • ETO – TDM – IRM thoracique si suspicion d’anévrysme Ao associé
  • EE : recherche d’une IM faussement asymptomatique
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5
Q

INSUFFISANCE MITRALE : Bilan pré-op

A
  • Recherche et éradication des foyers infectieux :
    = ECBU – Cs stomato + panoramique dentaire – Cs ORL + TDM des sinus – Recherche de BMR nasal
  • Recherche d’une cardiopathie ischémique : coronarographie si > 40 ans ou FdR CV pour pontage pendant la chirurgie
  • Recherche d’une sténose carotidienne : echo-doppler des TSAo pour endartériectomie pendant la chirurgie
  • Bilan respiratoire : EFR – GDS
  • Bilan de l’athérome et des FdR CV
  • Bilan pré-transfusionnel et d’hémostase
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6
Q

INSUFFISANCE MITRALE : Classification de Carpentier

A

→ Sévérité
= Type (classification de Carpentier)

→ Minime : Régurgitation < 30ml
= I : Mouvement valvulaire normal
Dilatation de l’anneau – Perforat° de valve (endocardite)

→ Modérée : Régurgitation 30-45 ml
= II : Mvmt valvulaire ↑ (1 valve min passe dans l’OG)
Prolapsus valvulaire – Rupture de cordage/pilier

→ Sévère : Régurgitation > 60 ml
= III : Mvmt valvulaire ↓ (1 valve min sous le plan de l’anneau)
IIIa (restrictive systole et diastole) : RAA – IIIb : ischémique (restrict° systole)

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7
Q

INSUFFISANCE MITRALE : PEC

A

→ IM chronique asymptomatique sans dilatation ni dysfct° majeure du VG :

  • Surveillance clinique et écho / 6 mois
  • Chirurgie si symptomatique/compliqué

→ IM aiguë – Chronique symptomatique (≥ NYHA II) ou Compliquée (FEVG < 60% - DTS VG > 40mm – FA – HTAP - PAPS > 50 - Dilat OG>60mL/m2) :
- TTT symptomatique des C°
- IM fonctionnelle : βbloquant sélectif +/- resynchronisation ventriculaire si dysfonct° VG sévère avec asynchronisme
- TTT chirurgical après bilan pré-op et cs d’anesth - Sous CEC
A froid – En semi-urgence si chronique
En urgence si IM aiguë
Plastie mitrale en 1ère intention
Remplacement valvulaire si échec
- Carte de porteur de prothèse
- Anticoagulation à vie si prothèse mécanique
- Surveillance clinique et écho/an

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8
Q

INSUFFISANCE MITRALE : Prévention de l’endocardite d’Osler

A

→ Prévention de l’endocardite d’Osler : Education du patient

  • Eradication des foyers infectieux
  • Cs ORL – Stomato – TDM sinus – Panoramique dentaire/6 mois
  • Hygiène cutanée et bucco-dentaire
  • ATBprophylaxie lors des gestes à risque
  • Cs en urgence si fièvre
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9
Q

RETRECISSEMENT MITRAL : Etiologies

A
  • Congénital
  • RAA
  • Amylose
  • Calcifications
  • Lupus – PR
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10
Q

RETRECISSEMENT MITRAL : Clinique

A

→ Dgc positif : Auscultation :

  • Eclat B1 au foyer mitral – Claquement d’ouverture mitrale après B2
  • Roulement diastolique

→ Diagnostic étiologique :

  • Signes d’amylose, de maladie de système
  • FdR RAA
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11
Q

RETRECISSEMENT MITRAL : Complications

A
  • HTAP : Eclat B2 pulmonaire
  • TdR auriculaire (FA)
  • Signes d’IVG : crépitants - Dyspnée chronique croissante +/- paroxysmes nocturnes (ICG puis globale)
  • Signes IVD
  • Hémoptysie
  • Syndrome d’Ortner : dysphonie par compression du nerf récurrent G par l’OG dilatée
  • Endocardite infectieuse
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12
Q

RETRECISSEMENT MITRAL : Paraclinique

A

→ Dgc positif et DD :

  • ECG : HAG – HVD (BBD incomplet – Grande onde R en V1)
  • Radio thorax : Arc inférieur D en double contour – Arc moyen G convexe en double bosse (dilatation OG)
  • ETT : Confirme le RM – Localisation – Gradient trans-mitral – Etat des autres valves – DD (myxome de l’OG)

→ Bilan des complications :

  • ECG : TdR (FA)
  • Radio thorax : cardiomégalie avec pointe sus-diaphragmatique – OAP
  • ETT : FEVG – DC – Pressions de remplissage – PAP – Thrombus – Taille des cavités

→ Bilan étiologique :
ETT – FAN – BGSA selon OD

→ Bilan pré-op identique IM

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13
Q

RETRECISSEMENT MITRAL : PEC

A

→ Traitement symptomatique
o Surcharge : diurétiques – régime sans sel
o FA : Anticoaguler – Ralentir – Réduire
o Anticoagulation si : Thrombus à l’ETO – FA – ATCD TE – OG > 50 mm

→ Prévention : De l’endocardite d’Osler

→ TTT chirurgical :
Commissurotomie per-cutanée ou chirurgical (RAA) ou remplacement valvulaire

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14
Q

INSUFFISANCE AORTIQUE : Etiologie

A

→ Aiguë :

  • Dissection aortique
  • Endocardite infectieuse
  • Thrombose de prothèse
  • Traumatisme
  • Rupture anévrysme

→ Chronique :

  • Maladie annulo-ectasiante = dégénérescence dystrophique par dilatat° de l’anneau
  • RAA
  • Congénitale : Bicuspidie aortique
  • Aortite infectieuse (syphilis) – Inflammatoire (SPA +, PR, LED, Takayashu)
  • Maladie du tissu élastique : Marfan, Ehler Danlos
  • EI ancienne avec perfo séquellaire
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15
Q

INSUFFISANCE AORTIQUE : Clinique

A

→ Dgc positif :
- Asymptomatique +++
- Symptômes d’effort puis de repos : asthénie, dyspnée, angor (svt TNT résistant)
- Auscultation :
o Souffle de régurgitation proto-diastolique, maximum au foyer aortique, irradiant le long du bord gauche du sternum, doux, humé, aspiratif.
o +/- souffle systolique par ↑ du volume éjecté

→ Dgc de gravité :
- Signes cardiaques d’insuffisance aortique importante
o Remplacement du souffle par un pistol shot : claquement mésosytolique dans la région sus-clav D (par jet systolique sur Ao rigide)
o Roulement diastolique de Flint au foyer mitral = RM fonctionnel (fermeture partielle de la VM par le flux de régurgitation aortique)
o IVG : Galop proto-diastolique B3, crépitants
o Eclat du B2 au foyer pulmonaire : HTAP
- Signes périphériques d’insuffisance aortique importante
o Hyperpulsatilité artérielle
o Elargissement de la différentielle de PA

→ Bilan étiologique :

  • FdR de RAA, d’IST
  • Signes d’endocardite, de dissection aortique
  • Morphotype marfanoïde

→ Bilan du terrain/comorbidités :

  • Autre valvulopathie
  • Visée pré-thérapeutique
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16
Q

INSUFFISANCE AORTIQUE : Cpct°

A
  • Aggravation de l’insuffisance aortique à IC gauche puis globale
  • Dissection aortique si dilatation de l’aorte ascendante
  • TdR auriculaire : ACFA – TdR ventriculaire +/- mort subite (ECG : TdR – Tb de la repolarisation)
  • Endocardite infectieuse (IAo = 1ere valvulopathie cause d’EI)
17
Q

INSUFFISANCE AORTIQUE : Paraclinique

A

→ Dgc positif :
- ETT : confirme la fuite Ao – Importance – Localisation
- ECG : Signes d’HVG diastolique : Sokolow > 35mm + ondes T + et amples en V5 – V6
NB : HVG systolique (ondes T – en V5-V6) si stade évolué
- Radio thorax : Dilatation de l’Ao ascendante (arc supérieur droit) – Arc moyen G hyper concave

→ Diagnostic étiologique :
ETT : végétations, dilatation de l’anneau, bicuspidie, dissection, signes de RAA (remaniement valvulaire, fusion commissurale, RAo associé, atteinte mitrale ou tricupide)

→ Diagnostic de gravité :

  • ETT : évaluat° des autres valves – Mesure du diamètre de l’Ao initiale : anévrysme de l’Ao thoracique associé
  • +/- ETO, IRM, TDM : si suspicion d’anévrysme aortique associé
  • EE : recherche d’une IAo faussement asymptomatique

→ Bilan des complications :

  • ETT : FEVG – HTAP – Taille des cavités – HVG – Végétations
  • ECG : TdR – Tb de repolarisation
  • Radio thorax : cardiomégalie, OAP

→ Bilan pré-opératoire : identique IM

18
Q

INSUFFISANCE AORTIQUE : PEC

A

→ IAo chronique asymptomatique sans dilatation majeur du VG :

  • Surveillance clinique et écho / 6 mois - Chirurgie si symptomatique/compliqué
  • Marfan : Dépistage familial + βbloquant

→ IAo chronique volumineuse = Symptomatique – Dilatation majeure du VG (>70mm en DIA, >50 en SYS) – FEVG < 50% - Anévrisme Ao ascendante > 55mm ou 50 si Marfan/bicuspidie :

  • TTT symptomatique des C°
  • TTT chirurgical après bilan pré-op et cs d’anesth
    • A froid – En semi-urgence - Sous CEC
    • Remplacement valvulaire +/- Bentall si dilatat° de l’Ao ascendante
  • Carte de porteur de prothèse
  • Anticoagulation à vie si prothèse mécanique - Surveillance clinique et écho régulière
19
Q

RETRECISSEMENT AORTIQUE : Etiologies

A

→ Congénital :

  • Unicuspidie : rare
  • Bicuspidie : cause la plus fréquente de 30 à 65 ans
  • Tricuspidie avec dimensions différentes des valvules

→ Acquis :

  • RAA
  • Sénile : Maladie de Monckeberg = cause la plus fréquente > 65 ans
  • Rares : Paget, IR terminale, PR, ochronose
20
Q

RETRECISSEMENT AORTIQUE : Clinique

A

→ Dgc positif :
- Asymptomatique le plus souvent
- Auscultation : souffle éjectionnel mésosystolique (le max du souffle est d’autant plus tardif que le RA est serré)
o Maximum au foyer aortique
o Irradiant le long du bord gauche du sternum et aux carotides
o Dur et râpeux
DD : Souffle d’obstruction d’une CMO – Rétrecissement pulmonaire – IM – CIV – Sténose carotidienne

→ Dgc étiologique :

  • FdR de RAA
  • FdR CV : le RAC survient le + svt chez des patients athéromateux

→ Signes de gravité :
- RA symptomatique = RA serré – Sptmes d’effort puis de repos
o Syncope d’effort par bas débit – TdR – TdC
o Angor d’effort fonctionnel (bas débit) – Organique (athérome coronaire) – Mixte
o Dyspnée d’effort (IC diastolique car HVG)
- Auscultation :
o Diminution ou abolition du B2 – Dédoublement du B2 à la base
o Galop pré-systolique B4 (HVG + tb de la relaxation) – Absent si FA
o Crépitants
o Eclat du B2 pulmonaire (HTAP)

→ Bilan du terrain :

  • Autre valvulopathie associée
  • Bilan de l’athérome et des FdR CV
  • Bilan des comorbidités (pré-thérapeutique)
21
Q

RETRECISSEMENT AORTIQUE : Cpct°

A 
→ Cpct° Rao = "ESCRIME"
Endocardite
Syncope d’effort
Conduction trouble (BAV)
Rythme trouble (FA mal tolérée, ESV) IVG/ICG (aggravation de la sténose Ao et de l’HVG à IC gauche puis globale)
Mort subite
Embolies calcaires
 → Syncopes dans le Rao : "BTBT"
BAV 
TdRV
Bas débit
TTT vasodilatateurs
22
Q

RETRECISSEMENT AORTIQUE : Paraclinique

A

→ Dgc positif :
- ECG : HVG systolique (Sokolov > 35mm – Ondes T négatives en précordial G)
- Radio thorax : Calcification de la valve aortique – Dilatation de l’aorte initiale – Hyperconcavité de l’arc moyen gauche.
/!\ Pas de cardiomégalie (HVG concentrique sans dilatation)
- ETT : Valve aortique s’ouvrant mal – Diminution de la surface aortique et augmentation du gradient moyen trans-valvulaire au doppler (Confirme la sténose et évalue son importance)
NB : Surface aortique normale = 3cm² avec 3 cuspides
* RAC peu serré > 1,5 cm²
* RAC moyennement serré 1-1,5 cm²
* RAC serré < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² de surface corporelle

→ Dgc étiologique :
ETT : Calcifications valvulaires (RAC) – Signes de RAA/Atteintes d’autres valves

→ Bilan des cpct° :
- ECG : TdR – TdC – Tb de la repolarisation
- ETT :
o HVG concentrique – Fuite Ao associée – Mesure de la FEVG (longtemps conservée)
o HTAP – Dilatation de l’Ao initiale
o Tb de la relaxation
o Végétations (endocardite) – Calcifications septales à la recherche de BAV
- EE :
o Indication : RAo asymptomatique à la recherche de symptomes/tb ECG (faux asymptomatiques)
o CI absolue si RA serré symptomatique
- Echo dobu si RA serré + dysfonction VG
o Elimine une « fausse sténose » (fonctionnelle – Valve s’ouvrant mal par dysfct° VG)
o Evaluation de la réserve myocardique : à Risque chir majeur si absent

→ Bilan pré-opératoire : identique IM

23
Q

RETRECISSEMENT AORTIQUE : critères de gravité

A
  • Forme symptomatique (d’effort ou de repos)
  • Diminution ou abolition de B2 + dédoublement de B2 à la base
  • Intensité maximale du souffle télésystolique
  • Gradient moyen trans-aortique > 40 mmHg (si FEVG normale)
  • RA serré : Surface valvulaire < 1cm² ou < 0,6 cm²/m² de surface corporelle

/!\ Si surface < 1cm² + gradient moyen < 40mmHg et FEVG basse : probable RAo en bas débit = Mauvais pronostic

24
Q

RETRECISSEMENT AORTIQUE

A

→ RA chronique asymptomatique :

  • Surveillance clinique et écho / 6 mois
  • Chirurgie si symptomatique/compliqué
  • CI aux VD : IEC – Dérivés nitrés - Anticalcique

→ RA serré symptomatique - FE < 50% - EE positive :
- TTT symptomatique des C°
- IM fonctionnelle : βbloquant sélectif +/- resynchronisation ventriculaire si dysfonct° VG sévère avec asynchronisme
- TTT chirurgical
Après bilan pré-op et cs d’anesth - Sous CEC
A froid – En semi-urgence
Remplacement valvulaire chir (ou TAVI = percutané si haut risque chir)
- Carte de porteur de prothèse
- Anticoagulation à vie si prothèse mécanique
- Surveillance clinique et écho régulière

→ Prévention de l’endocardite d’Osler : Education du patient : identique IM

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