233 - Péricardite aiguë Flashcards
Etiologies
→ Virale (ou idiopathique)
- La plus fréquente, sujet jeune, syndrome grippal récent, début brutal
- Bénigne le + svt – Parfois associé à une myocardite
- Risque de récidive (30-50%) +/- chronique
- Sérologies virales répétées à J15 +/- PCR pour diagnostic de certitute (inutile si forme typique à bonne évolution)
→ Bactérienne / Purulente :
- Pyogène : staphylocoques +++ / BGN – Haemophilius – Pneumocoque
- Contexte septique +/- ID – Post-sternotomie
- Drainage chirurgical +++ nécessaire
- Risque importante de tamponnade et de péricardite constrictive
→ Tuberculeuse :
- Svt chez patient tuberculeux/ID/VIH+/OH
- Péricardite subaiguë avec AEG + Fièvre modérée persistante – Sueurs nocturnes
- Risque de tamponnade et de péricardite constrictive
- Bilan tuberculeux habituel
- Augmention ADA dans liquide de ponction
- Ponction biopsie si péricardite chronique (granule inflammatoire) ou durant chirurgie de décortication de péricardite constrictive
- TTT : IREP (INH + Rifampicine + PZA + Ethambutol) 12 mois + CTC (diminue risque constriction)
→ Cancer
- Néoplasique par infiltrat° métastatique du péricarde : Risque de tamponnade (1ere cause!), svt épanchement hémorragique
- Iatrogène : post-radique : risque de péricardite constrictive
→ Post-IDM :
- Précoce (évolution favorable (J3-5) : par IDM transmural ++
- Ou tardive (Sd de DRESSLER >J14 : Fievre, pleurésie, arthralgies, Sd infla, Allongement QT)
→ IRéC :
- Urémique (exsudat) : IRéC sév non encore dialysé ou dans les premières semaines
- Dialyse lg cours (transsudat – surcharge volémique – témoin d’un trt épurateur inadapté)
→ Autres :
- Maladie de système (Lupus +++)
- Hypothyroïdie (myxoedème)
- Traumatique, post-péricardiotomie
- Dissection aortique rompue
Mnémotechnique Etiologies : Péricardite = PERICARDIT
- Purulente
- Externe (iatrogène – traumatisme)
- Rénale : IRC – Sd urémique
- Immuno/métabo : LED - Hypothyroïdie
- Cancer : néoplasique – post-radique
- Aortique : dissection
- RAA
- Dressler : post-IDM
- Infectieuse (virale)
- Tuberculeuse
Mnémotechnique Etiologies : Péricardite constrictive = TRUST
- Traumatisme
- Radique
- Urémique
- Septique
- Tuberculeuse
Mnémotechnique Etiologies : Tamponnade = TAMPONAD
- Trauma
- Anticoagulant
- Myocarde (rupture VG – IDM)
- Péricardite
- Opération (chir thoracique)
- Néoplasie
- Anurie : IRC
- Dissection Ao
Clinique : Dgc positif
→ Douleur thoracique pseudo-angineuse non-irradiante
- Majorée par l’inspiration et le décubitus
- Calmée par l’antéflexion – Non calmée par la TNT
- Ne survenant pas à l’effort
→ Auscultation : frottement péricardique
- Bruit superficiel, fugace, d’intensité variable dans le temps
- Persistant en apnée (DD : frottement pleural)
- Systolo-diastolique
/!\ Son absence n’élimine pas une péricardite
→ Dyspnée, toux séche, dysphonie, hoquet
→ Epanchement pleural inconstant
→ ECG :
- Sous-décalage du PQ initial
- Tb de la repolarisation évoluant en 4 phases
- Microvoltage si abondant : <5mm en périph. et <10mm en précordial
- TdR supra-ventriculaire
/!\ Un ECG normal n’élimine pas le diagnostic
Clinique : Dgc étiologique
- Sd infectieux pseudo-grippal récent - Fièvre
- FdR tuberculose : contage, ID, voyage, AEG, sueurs nocturnes
- FdR de K – ATCD de radiothérapie
- Signes de maladie de système – Signes d’hypothyroïdie
- ATCD : chir cardiaque récente – IDM récent – IRéC
Clinique : Bilan des cpct°
→ Signes de tamponnade :
- IVD aiguë avec pouls paradoxal de Kussmaul (↓ PAS > 10mmHg en inspiration, BDC assourdis, TJ, RHJ, choc cardiogénique
- ECG : Microvoltage diffus – Alternance électrique
- ETT : collapsus cavités droites à l’expiration, compression du VG par le VD en inspiration, septum paradoxal à l’inspiration, épanchement > 2cm
→ Signes de myocardite :
- IC fébrile avec choc
- ECG : Arythmie ventriculaire – Tb de repolarisation
- ETT : Trouble cinétique du VG segmentaire ou diffus
- IRM : réhaussement tardif non systématisé en sous-épicardique
- Augmentation prolongée troponinémie et CPK
Clinique : Dgc Différentiels
DD : ce que l’on a dans la péricardite A
→ SCA : Pas de FDRCV – ECG : pas de tb de repolarisation systématisé
→ EP : Pas de FDR TE
→ Dissection aortique : Pas de différence tensionnelle entre les 2 bras – Douleur non migratrice
→ PNP – PNO – Epanchement pleural : différenciation à l’auscultation pulmonaire
4 phases à l’ECG
→ Phase I = Sus-décalage du ST à J1
- Circonférentiel - Non systématisé
- Sans miroir, Concave vers le haut
- Ondes T positives
→ Phase II = ST iso-électrique
- Aplatissement des ondes T à J2
→ Phase III =
- Ondes T neg et asymétriques la première semaine
→ Phase IV =
- Ondes T iso-électriques le premier mois
/!\ Un ECG normal n’élimine pas le diagnostic
Paraclinique : Dgc positif
- ECG +++
- Radio thorax : Le + svt normale hors complications, rectitute bord gauche coeur ou CMG en carafe si abondance
- ETT : le + souvent normale ou épanchement péricardique circonférentiel avec évaluation du volume
/!\ Une RT ou ETT normale n’élimine pas le diagnostic - Ponction péricardique : si tamponnade / Kr / Abondance / Sympto > 1semaine ⇒ Glucose, Prot, LDH, Cyto, Bacterio, PCR
- Drainage chir ++ si suspicion péricardite purulente
Paraclinique : Dgc étiologique
- Sérologies virales répétées à J15
- Rx Thorax : Tuberculose [caverne tuberculeuse (opacité excavée au niveau des sommets)], Kr (opacité pulmonaire d’aspect néoplasique)
- NFS, VS, CRP : bilan inflammatoire
- Si orientation dgc ou récidive : Sérologie VIH après accord - IDR, quantiféron, BK crachats – Bilan rénal – TSH – FAN…
Paraclinique : Dgc différentiel
- ECG : Signes de SCA – EP
- Radio thorax : signes d’EP – PNO – PNP – Epanchement pleural
- ETT : Hypokinésie ventriculaire (SCA) – Cœur pulmonaire aiguë, thrombus (EP) – Dissection Ao
Complications
→ Tamponnade :
- ↑ P intracardiaques - Compression du VG avec remplissage ↓ - Adiastolie - ↓ VES
- Décollement péricardique circonférentiel > 2cm et aspect de “Swinging heart”
- Etio : K > Virales > dissection aortique, trauma, chir cardio
→ Myocardite :
- Cli : OAP – Choc cardiogénique
- ECG : Sus-décalage du ST – TdR (arythmies ventriculaires) – TdC
→ Péricardite chronique :
- Péricardite > 3 mois
- Peut nécessiter une péricardoscopie par fibre optique ou prélèvement biopsique
- Etio : néoplasique > TB
→ Péricardite chro constrictive (PCC):
- Péricardite > 3 mois
- Etio : tuberculeuse, purulente ou post-radique (“TRUST”)
- Cli : IVD chronique par adiastolie, dyspnée, prise de poids par anasarque
- Dg + :
* ECG : Normal ou microvoltage – FA – TdC – Tb de repolarisation
* Rx thorax : +/- calcifications péricardiques +/- épanchements pleuraux
* ETT : Dilatation OG + OD, Péricarde épaissi, remanié +/- calcifié – Septum paradoxal – Dilatation VCI et V. sus hépatiques
* KT droit: INDISPENSABLE =
Egalisation P droites
Aspect dip plateau du VD : aspect de la courbe de la P du VD en diastole
* IRM + TDM thoracique
→ Récidives +++ (30 à 50% si origine virale chez sujet jeune) : fréquentes entre 3M et 2A
PEC : si virale bénigne
- TTT ambulatoire si faible épanchement, bonne observance, peut revenir au contrôle ETT à J5-7, étio virale, pas de signe de myocardite
- Repos – Arrêt de travail
- TTT anti-inflammatoire : aspirine à dose anti-inflammatoire 3g/j ou Ibuprofène 800mg/8h + IPP systématique jusqu’à disparition de la douleur et du sd inflammatoire puis décroissance sur plus d’un mois (au moins TTT 1 mois)
- Colchicine associée si récidive ou contre-indication à l’aspirine/AINS : diminution douleur et risque de récidive
- CI aux anticoagulants /!\
- Surveillance : ETT/semaine jusqu’à disparition de l’épanchement ou contrôle ETT à 1 mois de TTT
- Education : Cs en Urg si mauvaise tolérance – Risque de récidive
- Si récidive : discuter colchicine au long cours
PEC : si Tuberculose
- Isolement respiratoire – DO – Enquête familiale – Suivi au CLAT – 100%
- Séro VIH
- Bilan d’extension de la maladie – Bilan préthérapeutique
- Quadrithérapie anti-tuberculeuse 2 mois puis bithérapie. Durée tot = 12 mois
- Corticothérapie (diminution du risque de péricardite constrictive)
