234 - Troubles de la conduction intracardiaque Flashcards
ECG : Bradycardies
1. Bradycardie régulière : → QRS fins : - Bradycardie jonctionnelle - Bradycardie sinusale - BSA 2e degré - BAV 2:1
→ QRS larges :
- Les mêmes + BB
- BAV III + échappement ventriculaire
2. Bradycardie irrégulière : → QRS fins : - Bradyarythmie = FA lente - BAV II Mobitz 1 et 2 - Arythmie sinusale
→ QRS larges :
- Les mêmes + BB
ECG : BSA
BSA = Ralentissement / blocage de la conduct° sino-auriculaire
→ Type 1 : Allongement de la conduction sino-auriculaire sans anomalie ECG
→ Type 2 : Blocage complet et intermittent = Absence d’onde P intermittente L’intervalle RR’ est un multiple du RR de base
→ Type 3 : Blocage complet et permanente = Pas d’onde P
+ Echappement jonctionnel le + svt :
- QRS fin et FC < 45 bpm
- Onde P rétrograde en inférieur
BSA + FA/Flutter/Tac atriale = maladie de l’oreillette
ECG : BAV
BAV = Ralentissement / blocage de la conduct° auriculo-ventriculaire
→ I : Ralentissement de la conduction AV par bloc nodal (bénin)
= Allongement du PR > 020 s
→ II Mobitz 1 : Ralentissement de la conduction AV par bloc nodal = Periodes de Luciani-Wenkebach : bon pronostic
= Allongement progressif du PR = RR non constant
Puis blocage de l’onde P + absence de complexe QRS
→ II Mobitz 2 : Blocage complet intermittent de la conduct° AV par bloc hissien/infra hissien (grave) = onde P non suivie d’un QRS de manière intermittente
Mauvais pronostic
NB : En cas de bloc II : on différencie BAV II Mobitz 1 ou 2 par EEP (Explo Electrophysiologique) endocavitaire
→ III : Blocage complet permanent de la conduct° AV par bloc hissien/infra-hissien (grave) = Dissociat° AV complète + échappement :
- Jonctionnel : QRS fin – FC < 45 bpm
- Ventriculaire : QRS large + FC < 30 bpm
Rq : si FA ⇒ pas d’onde P = FA régulière lente
→ 2:1, 3:1… : Un QRS pour deux ondes P, trois ondes P… En général bloc infranodal
ECG : Bloc de branche
BB = Ralentissement / blocage de la conduct° d’une des branches du faisceau de His
≠ BB organique et fctL
→ BBD :
- Elargissement des QRS (Complet > 0,12s – Incomplet > 0,08s)
- Aspect rSr’ en V1 – V2
- Aspect S en V6 - DI
- Peut être fonctionnel (sur tachy ou bradycardie)
- Axe droit = organicité
→ BBG : - Elargissement des QRS (Complet > 0,12s – Incomplet > 0,08s) - Aspect QS en V1 – V2 – V3 - Aspect R ou RR’ en V6 - DI - Ondes T négatives en V4 – V5 – V6 \+/- Déviation axiale G modérée /!\ Un BBG empêche le dg d’IDM antérieur JAMAIS fonctionnel ⇒ organicité +++
ECG : Hémibloc de BG
→ HBAG :
- QRS < 0,12s ( - > + en D2)
- Déviation axiale Gauche
- Aspect Q1S3
→ HBPG :
- QRS < 0,12s
- Déviation axiale droite
- Aspect S1Q3
→ Bloc bifasciculaire : HBAG/PG + BBD
→ Bloc trifasciculaire : HBAG/PG + BBD + BAV
Clinique : dgc positif
- Syncopes d’Adam-Stokes (emporte-piece = brutale+++) – Lipothymies
- Signes de bas débit : angor, tb cognitif, dyspnée
- ECG :
- TdC de haut d° : BSA 3, BAV 2 mobitz 2, BAV3, HBPG + BBD, alternance BBD/BBG
- TdC de bas degré en faveur d’un TdC de haut degré paroxystique
Diagnostic étiologique
- TTT en cours
- Auscultation : valvulopathie
- Signes d’endocardite
- SCA / ATCD de SCA
Bilan des cpct°
- Tolérance hémodynamique – respiratoire
- Traumatisme lors de la syncope
- Sd infectieux
Paraclinique
→ Dgc positif :
- Aucun si TdC de haut degré à l’ECG à Indication à un PM
- Holter ECG si ECG negatif
- EEP endocavitaire : trouble fonction sinusale / conduction AV
- Holter implantable en ultime recours (evenements rares et lourds de conséquences à bilan négatif)
→ Dgc étiologiques :
- BSA : ETT, iono + THS, EE (insuffisance chronotrope : test à l’atropine pour écarter une hypertonie vagale)
- BAV : ETT, iono + THS, CRP, Tropo
- BB :
- HB et BBG : ETT + EE
- D : RAS si asymptomatique – ETT + EE sinon
Etiologies BSA
→ Aigu :
- IDM inférieur
- Chirurgie : CIA
- Hypersensibilité sino-carotidienne
- Neuro : Hémorragie méningée – Méningite – HTIC – Guillain Barré
- HyperK
- Sd vaso- vagal
→ Chronique :
- Hypothyroïdie
- Toute cardiopathie (CMH)
- Congénital
- Dégénératif
- Neuro : Sd dysautonomique – HTIC – Guillain Barré
- Iatrogène
- SPA
Etiologies BAV
→ Aigu :
- Neuro : Hémorragie méningée – Méningite – HTIC – Guillain Barré
- HyperK
- Sd vaso- vagal
- II Mobitz 1 :
- IDM inférieur
- Infectieux : Diphtérie – RAA – Lyme –Virose - Endocardite Ao (abcès septal)
- Digitaliques – βB – Amiodarone – Vérapamil – Striadyne - Lithium
- Chir : Valve Ao – CIV
- CIA
- II Mobitz 2 et III :
- IDM antérieur
- Infectieux : Diphtérie – RAA – Lyme –Virose - Endocardite Ao (abcès septal)
- AntiArythmique classe Ic (flécaïne) – Imipramine
- Chir : Valve Ao – CIV
- CIA
→ Chronique :
- Congénital : recherche ac anti SSA/SSB
- Maladie de Lenègre (dégénératif)
- RAo (calcification septale)
- Vaso-vagal (sujet jeune, sportif, BAV I ou II M I)
- Hypothyroïdie
- Toute cardiopathie (CMH)
- Congénital
- Dégénératif
- Neuro : Sd dysautonomique – HTIC – Guillain Barré
- Iatrogène
- SPA
Etiologies BB
→ Aigu : EP - SDRA - BPCO - IRC pour BBD
- Neuro : Hémorragie méningée – Méningite – HTIC – Guillain Barré
- HyperK
- Sd vaso- vagal
→ Chronique : BBD idiopathique fréquent chez le sujet sain
- Toute cardiopathie (CMH)
- Congénital
- Dégénératif
- Neuro : Sd dysautonomique – HTIC – Guillain Barré
- Iatrogène
- SPA
PEC : généralités
= Hospitalisation : En urgence en USIC
→ Mise en condition : o Repos au lit o VVP o Monitoring cardio-tensionnel o Arrêt de tous les traitements bradycardisants
→ Traitement symptomatique :
o Réanimation si ACR (+/- coup de poing sternal puis massage) / Tb hémodynamique – Respiratoire
o Complications traumatiques de la chute (SAT VAT)
o Accélération de la FC : Atropine IV (BAV des IDM inférieur – Tb de conduct° vagal) ou Isoprénaline + Mise en place d’une sonde d’entraînement électrosystolique endocavitaire
→ Pose de PM :
- Si trouble conductif de haut degré
- A 24-48h si absence de cause aiguë réversible identifiée (sinon à
15j)
- Surv par Rx et test à l’aimant, vérifier télémétrie 1x/an
PEC : au cas par cas
→ BSA :
- TTT étiologique
- TTT symptomatique : Atropine ou Isoprénaline
- PM à distance si symptomatique ou pause sinusale > 3s ou insuffisance chronotrope (hyperréflexie carotidienne syncopale)
→ BAV : - Si symptomatique : URGENCE - TTT étiologique - Arrêt des TTT bradycardisants - Scope, 2 VVP - Isoprénaline IVSE pour FC > 60 bpm ± Atropine 0,5-1mg IVD - Puis sonde d'entrainement électrosystolique endocavitaire - Puis PM (si symptomatique ou BAV haut d° : II M2 et III)
→ BBG :
- Aucun
- TTT de la cardiopathie sous-jacente
→ BBD et HB : aucun TTT
→ Bloc bi/tri-fasciculaire : PM si symptomatique
