218 - Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux

Question 1

Athérome : définition et incidence

Answer 1

→ Remaniement média et intima des A. de gros et moyen calibre (accumulation focale de lipides, glucides complexes, sang,
produits sainguins, tissu fibreux et dépôts calcaires)

→ Incidence :
- 5 hommes pour 1 femme (en augmentation chez les femme par augmentation du tabac ++)
- France : 1 mort sur 3 = CV
(dont 33% coronaropathie - 33% AVC - 33% insuffisance cardiaque)
- Mortalité CV = 2ème cause de mortalité en FR
→ Prévalence maladie CV en augmentation

Question 2

Csq physiopathologiques

Answer 2

→ Epaississement progressif de la paroi artérielle :

• Transcytose et fixation sous intimale des LDL
• accumulation de LDL oxydés par radicaux libres
• adhésion monocytes avec diapédèse
• transformation des monocytes en macrophages
• accumulation des LDL oxydés dans les macrophages devenant les cellules spumeuses
• migration de CML de la média vers l’endothélium
• dysfonction endothélium + inflammation ( entretenue par la sécrétion metalloprotéases de la MEC et facteurs de croissance)
• Adhésion plaquettaire
• Centre lipidique : organisation dans l’intima des cellules spumeuses (stries lipidiques)
• réduction calibre vasculaire et inadaptation du débit à l’effort +/- rupture chape fibreuse avec ouverture centre lipidique et thrombose aiguë/occlusion artérielle + ischémie +/- nécrose d’aval.

Question 3

Clinique / Paraclinique

Answer 3

Recherche FdRCV = 
- ATCD familiaux : IDM/AVC
- Tabac 
- Diabète/HTA/dyslipidémie
- IMC / sédentarité / Sd mtbq (3 critères sur 5)
⇒ GAJ - EAL

⇒ ECG systématique

Localisation de l’athérome :
→ TSAo : ATCD : AVC/AIT, Souffle carotidien
= ED TSAo ± IRMc si signes neuro
→ Coronaire : Angor de repos/d’effort, dyspnée
= ECG, ETT, EE ± Coro
→ Aorte : masse battante et expansive abdominale, souffle abdo
= Echo abdo ± AngioTDM/IRM
→ A. Mésentérique : angor = dlr/météorisme post-prandiale
= AngioTDM/IRM abdo
→ A. Rénale : IRé, HTA, OAP flash, souffle lombaire
= Iono/Créat, ED rénal ± angioTDM
→ A. des MI : ø pouls périphérique, IPS < 0,9, claudication intermittente, troubles trophiques/ulcère, impuissance, souffle ilion-fémoral
= ED des MI, TDM/IRM Si besoin
→ Ophtalmo : BAV
= AV – FO : artériosclérose, HTA, rétinopathie DT

Question 4

Evolution naturelle de la plaque

Answer 4

• Ulcération : thrombose
• Rupture : thrombo-embolies (surtout plaque jeune, très lipidique et inflammatoire, peu sténosante)
• Hémorragie intra-plaque (provoque augmentation brutal du volume de la plaque et peut rompre la chape fibreuse)
• Progression : Sympto si > 70% lumière vaisseau
  → Remodelage compensateur (élargit diamètre du vx) + constructif (réduit le diamètre et majore la sténose)
• Rupture artérielle
• Régression (anecdotique)
• Formation anévrisme par altération paroi vx et destruction MEC (entraine des dilatation anévrismales)

Question 5

Malade polyathéromateux

Answer 5

Polyathéromateux = au moins 2 territoires artériels ≠ touchés (sympto ou non)

Prévalences associées :

• si coronarien : 20% AOMI/sténose carotide/sténose a. rénale
• si AOMI : 50% coronarien
• si carotide : 50% coronarien
• si anévrisme de l’Ao : 50% coronarien

Chirurgie dans cet ordre : carotide - coronaire - aorte - AOMI (du haut vers le bas)

Question 6

PEC : généralités

Answer 6

Prise en charge globale, multidisciplinaire et personnalisée /!\

Question 7

PEC : Contrôle des FdR CV

Answer 7

→ Règles hygiéno-diététiques :
- Consultation avec une diététicienne pour enquête alimentaire et prescription d’un régime
- Régime adapté au poids – Perte de 5-10% du poids sur 6 à 12 mois et maintien
- Equilibré :
Glucides : 50-55% en privilégiant les IG bas
Lipides : 30-35% (surtout AG insaturés et oméga 3)
Protides : 15-20% en limitant les protéines animales
<300mg/j de cholesterol
- 3 repas/j +/- collation - W grignotage
- Diversifié avec 5 fruits et légumes
- Pauvre en sel (<6g/j)
- Limiter la consommation d’alcool : 14 verres/semaines si homme - 7 si femme (1verre par repas max)

→ Lutte contre la sédentarité : pratique d’une activité physique adaptée à l’état clinique > 6-7/sem et > 30min par séance

= Prévention du dvp de l’athérome

Question 8

PEC : TTT médical

Answer 8

→ TTT HTA, dyslipidémie, diabète, ↕ tabac avec aide au sevrage

→ ßB si coronarien
→ Aspirine systématique 75 à 325mg/j
→ Statines en prévention secondaire et si risque CV élevé
→ IEC/ARA2 si polyvasculaire (préférer ARA2 car mieux toléré)

ARSENAL THERAPEUTIQUE LARGE SI PREVENTION SECONDAIRE :
- AAP/Héparine en urg = diminue les extensions de thromboses lors de rupture de plaque

→ Traitement spécifique des complications : revascularisation artérielle (artério ou chir)
= PEC du retentissement des sténoses
- Chir anévrisme AoA si ø ≥ 5,5cm ou augmentation de 0,5 cm/an
- Endartériectomie si sténose carotide >60%, le plus souvent > 80%
- Revascularisation myocardique après SCA si sténose > 70%

Question 9

Localisations préférentielles

Answer 9

• zones de flux artériels turbulents = osmium, bifurcations, zone de contrainte mécanique
  → Carotide, coronaire, crosse Ao, artères rénales/mésentériques/MI

Question 10

Sd métabolique : késako ?

Answer 10

• obésité abdominale : tour de taille > 102 cm (homme) ou > 88 cm (femme)
• HDL-cholestérol : < 0,40 g/L (1 mmol/L) chez l’homme et < 0,50 g/L
  (1,3mmol/L) chez la femme.
• triglycérides > 1,5 g/L (1,7 mmol/L)
• pression artérielle > 130/85 mmHg
• glycémie à jeun > 1,10 g/L (6,1 mmol/L)