225 - Insuffisance veineuse chronique. Varices Flashcards
Etiologies
→ Insuffisance veineuse primitive (varices essentielles, insuffisance valvulaire profonde primitive)
→ Insuffisance veineuse IIaire :
- Maladie post-phlébitique (destruction valvules avec redistribution vers le système superficiel, Sd obstructif chronique et Sd de reperméation)
- Dysplasies veineuses
- Syndrome compressif (tumeur, ADP, A. iliaque (Sd Cockett), Sd soléaire (compression des V. tibiofibulaires par l’A. soléaire)
Facteurs favorisants
- ATCD familiaux
- Surpoids
- Sédentarité, vêtements serrés, chaleur ambiante
- Orthostatisme prolongée
- Constipation
- Grossesses répétées – Prise d’oestro-progestatifs
Physiopath
2 systèmes anastomosés par v. perforantes :
- Système veineux profond : 90% du retour veineux
- Système superficiel : grande (interne) et petite (externe) veines saphènes anastomosées par v. communicantes
NB : L’insuffisance veineuse est liée à :
- une anomalie anatomique de la veine par incontinence valvulaire
- une hyperpression hydrostatique par obstacle à l’écoulement veineux (déjà maximale aux MI)
Retour veineux : vavules ostiales, pression résiduelle, pompe musculaire
Signes fonctionnels
- Phlébalgies : douleurs sur les trajets veineux superficiels
- Lourdeurs vespérales – pesanteur – fatigabilité des jambes
- Crampes nocturnes des MI
- Oedèmes des MI
- Varices
Examen physique
- Signe du flot = Percussion de la partie proximale (amont) de la V. saphène – Ondes recherchée par la main n°2 à sa partie distale
⇒ Repérage du trajet veineux si spontanément mal perceptible - Signes de Swartz = pression inverse à celle du flot (percussion en aval)
⇒ Repérage reflux - Epreuve de Trendelenburg = Surélévation de la jambe pour vidange + garrot à la racine de la cuisse ⇒ Repérage incontinence valvules saphène int
- Epreuve des garrots étagés :
Surélévation de la jambe pour vidange + 2 garrots à distance l’un de l’autre
⇒ Repérage incontinence valvules v. perforantes
Rechercher signes d’IVC :
- Dermite ocre (pigments hémosidériniques des hématies extravasées par l’hyperpression)
- Télangiectasie et veines réticulaire (arche plantaire et et Région malléolaire)
- Oedème de cheville
- Lipodermatosclérose (fibrose tissu SC)
- Atrophie blanche (zone d’ischémie sous forme de plaque sclérosée-atrophique porcelaine lisse)
- Varice
Eléments à rechercher pour le dgc étiologique
- Facteurs favorisants
- ATCD de phlébite ? Dysplasie ?
- +/- Touchers pelviens : compression – Auscultation : souffle Fistule AV
Diagnostic différentiel
- Varices : dilatation v. sportif
- Vicariances : dilatation physio post-TVP
- Malformations congénitales enfant
- Fistule AV post traumatique
- Compressions pelviennes
- Kyste synovial, hernie crurale, anévrysme poplité
- Insuffisance Veineuse Chronique : autre causes OMI
Complication chroniques
- Dermite ocre
- Atrophie blanchâtre (ou Dermite atrophique)
- Hypodermite
- Ulcère veineux chronique : Peu douloureux - Péri-malléolaire – Peu profond Unique, volumineux, à contours polycycliques
→ Biopsie si bourgeonnement : cancérisation ? - Eczéma variqueux
Complications aiguës
- Rupture de varices
> Hémorragie externe importante sur trauma
> Hématome interstitiel douloureux +++ sur effort muscu - TVS :
> Cordon rouge, douloureux, chaud sur un trajet variqueux
> Echodoppler veineux des MI : recherche d’une TVP associée
Paraclinique
→ Echodoppler artériel et veineux des MI
- Diagnostic positif d’insuffisance veineuse : reflux des saphènes
- Diagnostic étiologique : maladie post-phlébitique
- Recherche de complications : TVP associée
- DD : signes d’AOMI au doppler artériel
- Bilan pré-thérapeutique pré-opératoire
→ Phlébographie : très peu utilisée
Classification CEAP de l’IVC
→ Classification clinique
C0 : aucun signe visible ou palpable de maladie veineuse
C1 : télangiectasies ou veines réticulaires
C2 : veines variqueuses
C3 : œdème
C4a : Troubles trophiques : pigmentation ou eczéma
C4b : Troubles trophiques : lipodermatosclérose ou atrophie blanche
C5 : ulcère veineux cicatrisé
C6 : ulcère veineux non cicatrisé
Pour chaque classe préciser si A/S :
- S = symptomatique, notamment douleurs, oppression, irritation de peau, lourdeur, crampes musculaires,…
- A = asymptomatique
→ Classification étiologique : Ec: congénitale Ep: primaire Es: secondaire En: aucune cause veineuse identifiée
→ Classification anatomique : As: veines superficielles Ap: veines perforantes Ad: veines profondes An: aucun emplacement veineux identifié
→ Mécanisme physiopathologique : Pr: reflux Po: obstruction Pr,o: reflux et obstruction Pn: aucune pathophysiologie veineuse identifiable
PEC : TTT des facteurs favorisants
- Activité physique régulière – Perte de poids
- Favoriser le drainage veineux : Surélévation des jambes – Eviter la station debout prolongée
- Corriger une constipation
- Bonne hygrométrie ambiante et confort
PEC : TTT Médical
→ Compression des MI par bas de contention
- En l’absence de CI : AOMI sévère (IPS<0.7), microAGP diabétique évoluée, thrombose septique, phlébite bleue
→ Education : observance – du matin avant le lever pour toute la journée
→ TTT veino-actifs : peu d’efficacité – à discuter
→ Cure thermale 21j (entente préalable avec les organismes de santé) : Indications :
- IVC avec signes cutanés
- SPT invalidant
- Oedèmes et lourdeur invalidants
- Lymphoedème
- Acrosyndrome mal toléré
- Ne sont pas des indications : varices non compliquées, jambes lourdes isolées
SUIVI ANNUEL +++
PEC : Sclérothérapie
- +/- échoguidée : injection sclérosante : si varices sur tronc saphène,perforantes ou collatérales des saphènes
/!\ CI si ATCD de TVP ou thrombophilie
/!\ CI si FOP connu et symptomatique !!
Cpct° : EP, TVSp, accidents neurologique, pigmentation, hypodermite, nécrose si extravasation, nécrose et amputation si intra-artérielle
PEC : TTT chirurgical et endovasculaire
- Indications : uniquement si varices (pas si reflux isolé) et échec du traitement médical ou complications
- Efficacité : gene esthétique, récidives ulcères veineux, qualité de vie, gene fonctionnelle, délai cicatrisation ulcères
- Cpct° : hématome, abcès, paresthésies, TVP/Sp, récidive (ad 20% à 5 ans)
- HBPM périopératoires
≠ Techniques :
→ Conservatrices :
- CHIVA : Cure hémodynamique Insuffisance Veineuse en Ambulatoire
- Crossectomie ou ligature simple des saphènes sous AL
→ Exérèse : Stripping (éveinage de la veine) ou phlébectomie
→ Endovasculaire :
- Destruction par voie endoveineuse (agression thermique, radiofréquence, laser endoveineux) : Rq dysesthésies
- Recanalisation veineuse endovasculaire (technique radio interventionnelle) : Sd post-thrombotique invalidants ++
→ Reconstruction valvulaire = Valvuloplastie, transposition et transplantation valvulaire : peu pratiquées (efficacité long cours non démontrée)
