228 - Douleur thoracique aiguë et chronique Flashcards
Dlr Tho : Urgences et causes bénignes
→ URGENCE = PIED P : Péricardite I : IDM E : EP D : Dissection aortique
→ Moyenne urgence :
- Pleurésie
- Pneumonie
- Pneumothorax
- Pancréatite aiguë
- UGD compliqué
- Cholecystite aiguë
→ Non urgent :
- Digestive : RGO, UGD non compliqué, oesophagite, spasme oesophagien (peut céder à la TNT)
- Neurogène : zona intercostal, tassement vertébral, abcès sous-phrénique
- Pariétale : fracture de côtes, Sd de Tietze, lésion sternale, arthralgies chondrosternales, dlr musculoligamentaire
- Fonctionnelle : dgc d’élimination
Dlr Tho : Signes de Gravité
→ hémodynamique : arrêt circulatoire, choc, coeur pulmonaire aigu, pouls paradoxal
→ respiratoire : polypnée >30, bradypnée<10, pauses respi, tirage, sueur, cyanose, désat < 90%, encéphalopathie
→ neurologique : lipothymie/syncope, sudation, conscience, confusion, agitation, convulsion avec ou sans signe de localisation
Orientation Dgc : SCA
Interrogatoire :
- FdR CV
- Douleur constrictive rétrosternale, pesanteur, brûlure
- Sueurs, nausées Irradiations
- Effort / stress / temps froid
- Durée : minutes
→ TNT
→ ECG : tb de repolarisation, ondes Q
→ RxTho : signes IC possibles
→ Tropo BNP NTproBNP
Orientation Dgc : SCA
Interrogatoire :
- FdR CV
- Douleur constrictive rétrosternale, pesanteur, brûlure
- Sueurs, nausées Irradiations
- Effort / stress / temps froid
- Durée : minutes
→ TNT
→ ECG : tb de repolarisation, ondes Q, BBG
→ RxTho : signes IC possibles
→ Tropo (toutes les 6h ou Tropo us toutes les 3h), BNP, NTproBNP
Orientation Dgc : Dissection Aortique
Interrogatoire :
- HTA ancienne/mal traitée
- Marfan, Ehlers-Danlos
- Douleur intense migratrice
- Début dans le thorax, puis dos – lombes - MI = descendante
Examen physique : - Asymétrie FC et TA aux MS >20mmHg \+/- souffle d’IA \+/- tb de repolarisation à l’ECG Complications : Isch A MI, infarctus mésentérique, hémopéricarde
Paraclinique : cf partie sur la dissection
Orientation Dgc : Péricardite
Interrogatoire :
- Absence de FdR CV
- Douleur rétro-sternale prolongée non irradiante
- ↑ par l’inspiration profonde et décubitus ↓ par l’antéflexion
Examen physique : Frottement péricardique inconstant
Paraclinique :
- ECG : susST concave diffus ou non systématisé, sous PQ, microvoltage
- RxTho : élargissement silhouette cardiaque
- ETT + Tropo
- Sd infla bio
/!\ Eliminer tamponnade et myopéricardite (peut mimer un SCA avec augmentation Tropo)
Orientation Dgc : EP
Interrogatoire :
- FdR MTEV
- Dyspnée – Dlr basithoracique
- Toux - polypnée
- Hémoptysie tardive
- TVP
- Tachycardie, IVD
Examen physique :
- Signes de phlébite : œdème MI – Homans
- Auscultation normale
Paraclinique :
- ECG : FA – Signes de surcharge droite, Tachy sinuale, S1Q3, BBD, Tneg V1-3 ou NORMAL
- RxTho : atelectasies en bandes, épanchement pleural, ascension coupoles, hyperclarté ou NORMALE
- D-dimères : si positif → ED MI, AngioTDM, Scinti V/Q
Orientation Dgc : PNP
Interrogatoire :
- Toux
- Contage
Examen physique :
- Sd infectieux, polypnée
- Sd de condensation pulmonaire
- Pleurésie : Silence auscultatoire, Matité déclive
Paraclinique :
- RxTho : foyer, épanchement pleural, abces
- Echo pleurale
- SIB
- ECBC, ponction pleurale
Orientation Dgc : PNO
Interrogatoire :
- Sujet grand et longiligne
- Trauma thoracique
- BPCO – Emphysème
- Douleur d’allure pleurale
Examen physique :
- Dyspnée
- Silence auscultatoire
- Tympanisme
Paraclinique :
- RxTho : Hyperclarté
- ETT : coeur pulmonaire aigu
Paraclinique systématique
EN URGENCE : systématique
→ ECG 12 dérivations + V3R V4R V7 V8 V9 : SCA – Péricardite – EP
→ Radio thorax F ennui inspi : dissection aortique – PNO – Pleurésie - PNP
NB : TDM en 2ème intention si non contributif
→ Sat <95% ou tachy/bradypnée : hypoxémie ⇒ faire Gazométrie artérielle
→ Troponine, D-dimères, CPK
→ +/- selon OD
DISSECTION AORTIQUE : Clinique et cpct°
→ Terrain : HTA ancienne/mal traitée – Maladie du tissu élastique
→ Douleur très intense, migratrice, débutant dans le thorax, puis dans le dos, les lombes et les MI
→ Asymétrie Π et TA entres les 2 MS
Complications :
→ Extension de la dissection rétrograde :
- Extension : IAo – IDM (dissect° coronaire)
- Si Rupture de la paroi aortique : Hémopéricarde ⇒ tamponnade
→ Extension de la dissection antérograde
- Extension : AVC – Infarctus rénal ou mésentérique – Ischémie aigüe de jambe
- Si Rupture de la paroi aortique : Hémothorax/Hémomédiastin
DISSECTION AORTIQUE : Paraclinique
EN URGENCE : Aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique
→ Bilan pré-opératoire : Hémostase – Gpe Rh RAI
→ ECG Normal – Tb de la repolarisation si dissection coronaire
→ Rx thorax :
- Elargissement du médiastin supérieur
- Aspect en double contour du bouton aortique
- C° : hémopéricarde – hémothorax
→ ETO au bloc sous AG :
- Voile intimal séparant le vrai du faux chenal
- Localisation et extension de la dissection : type A ou B
- Dilatation de l’aorte
- C° : hémopéricarde – hémothorax – Iao – Hypokinésie
→ AngioTDM
- Voile intimal séparant le vrai du faux chenal
- Localisation et extension de la dissection : type A ou B
- Dilatation de l’aorte
- C° : hémopéricarde – hémothorax
- DD : EP
DISSECTION AORTIQUE : Classification de Stanford
Type A = Dissection de l’aorte ascendante
Type B = Dissection ne touchant pas l’aorte ascendante
DISSECTION AORTIQUE : PEC
⇒ Type A :
- Hospitalisation en urgence en Chirurgie CV: pronostic vital engagé
- Mise en conditions
o VVPx2
o Monitoring cardio-tensionnel
o A jeun + cs d’anesthésie
- TTT médical
o Anti-hypertenseur : objectif = 100-120mmHg
o CI aux anticoagulants
o Antalgiques : morphiniques SB
o TTT des défaillances – Transfusion SB
- Information sur la gravité du pronostic (mortalité > 80%)
- Traitement chirurgical en urgence sous CEC :
o Remplacement de l’aorte thoracique par une prothèse vasculaire
o Réimplantation des coronaires
o +/- Remplacement valvulaire par une valve mécanique (Bentall)
- Surveillance rapprochée
⇒ Type B :
- Traitement médical avec contrôle tensionnel strict
- Traitement chirurgical à froid
