3.11 Histoire naturelle et diagnostic des thromboembolies veineuses Flashcards
Pourquoi les thromboses des veines superficielles, malgré leur symptomatologie, sont-elles considérées moins dangereuses que les thromboses veineuses profondes ?
Parce que les thromboses veineuses superficielles ne sont pas (très peu) à risque d’embolisation.
Où débute habituellement une thromboembolie veineuse ?
Au mollet, dans une pochette valvulaire
V ou F
Lorsque le thrombus oblitère complètement la lumière veineuse, une stase sanguine totale survient. Le thrombus s’étend alors uniquement en aval puisqu’en amont le sang refoulant l’empêche de progresser.
F
Le thrombus s’étend en aval comme en amont.
Combien prend de temps l’extension d’une thromboembolie veineuse, du mollet jusqu’à la cuisse ?
2-5 jours
Qu’est-ce qu’une thrombose distale ?
C’est une thrombose qui se limite aux veines du mollet (1 ou plusieurs)
Les thromboses discales ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire. À partir d’où une thrombose devient-elle à risque ? (3)
Le risque d’embolie est à considérer lorsque la thrombose touche :
- Veine poplité
- Veine profonde de la cuisse
- Veine profonde du bassin
Ces thromboses sont dites «proximales ».
Quel type de thrombose veineuse voit-on souvent en post-opératoire ?
Une thrombose partielle asymptomatique.
V ou F
Près de 50 % des patients ayant subi une thrombose auront une embolie pulmonaire concomitante.
V
La plupart du temps, cette embolie sera asymptomatique. Cependant, une embolie pulmonaire massive pourrait provoquer la mort subite et être la première manifestation d’une thrombose.
Pourquoi les thromboses proximales sont-elles les thromboses les plus à risque de syndrome post-phlébitique ? (3 raisons)
- Tronc veineux collecteur unique est obstrué
- Reperméabilisation post-traitement ne s’observe que dans 50 % des cas
- Recanalisation veineuse entraine la destruction de plusieurs valvules
____ % des thromboses sont situées dans les veines proximales au moment du diagnostic
70-80 % des thromboses sont situées dans les veines proximales au moment du diagnostic
Quelles veines sont les plus souvent atteintes au moment du diagnostic dans les thromboses proximales ?
La veine poplitée ou la fémorale superficielle
Quel pourcentage des thromboses veineuses sont distales au moment du diagnostic et quelles veines sont les plus souvent atteintes (3)
20-30 % des thromboses sont distales au moment du diagnostic et les veines tibiales antérieures, tibiales postérieures et péronières sont les plus atteintes.
Quelles sont les 4 complications les plus fréquentes/redoutées lors d’une thrombose veineuse ?
- Embolie pulmonaire
- Insuffisance veineuse aiguë
- Insuffisance artérielle aiguë
- Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique)
V ou F
90 % des patients avec embolie pulmonaire fatale auront une thrombose veineuse à l’autopsie
V
Pourquoi est-il particulièrement important de CONFIRMER le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire ?
Parce qu’un sous-diagnostic peut mener au décès par embolie pulmonaire et qu’un surdiagnostic expose aux multiples risques de l’anticoagulation.
Quel est le symptôme habituel d’une thrombose veineuse ? + autres signes et symptômes.
Douleur lourde et modérée au mollet ou à la jambe
On retrouvera également de l’oedème, chaleur, rougeur, distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
V ou F
Il existe une bonne corrélation entre l’emplacement de la douleur et le niveau de thrombose
F
Qu’est-ce que le signe de Homans et quel est son rôle dans l’évaluation de la thrombose veineuse ?
C’est une douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied. Ce test n’est pas utile en contexte de thrombose veineuse parce qu’il est ni sensible ni spécifique.
Quel est le diagnostic différentiel d’une douleur au mollet / creux poplité / cuisse ? (5)
- Étirement/déchirure musculaire
- Cellulite
- Rupture de kyste de Baker
- Varices
- Pathologie du genou
Le score de Wells pour TVP distingue le risque de thrombose veineuse en « probable»et «peu probable ». Quelle est la prévalence de thrombose veineuse profonde pour chacune des classes ?
Probable : 28 %
Peu probable : 6 %
Quels sont les éléments du score de Wells pour la thrombose veineuse profonde ? (9)
Chacun de ces éléments vaut un point
- Cancer actif dans les 6 derniers mois
- Paralysie, parésie ou immobilisation récente MI
- Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure dans les 4 dernières semaines
- Douleur à la pression des veines profondes
- Oedème de TOUT le membre inférieur
- Oedème du mollet >3 cm
- Oedème à godet
- Veines collatérales superficielles
- Diagnostic alternatif plus probable (vaut -2 points)
Dès qu’on a 2 points ou plus, on tombe dans le «probable».
Quel test sanguin SENSIBLE peut être utilisé pour dépister une thromboembolie veineuse ?
Le dosage des D-dimères. Ce test détecte les fragments de fibrine circulants suite à la fibrinolyse. Donc chaque situation où il y a fibrinolyse est susceptible d’augmenter les D-dimères.
V ou F
Le dosage des D-dimères permet seulement de confirmer le diagnostic de thrombose veineuse
F
Il permet seulement d’exclure le diagnostic s’il est négatif.
V ou F
Il existe plusieurs tests pour doser les D-dimères, mais celui pour dépister une thromboembolie veineuse, est généralement plus sensible et plus couteux que, par exemple, celui utilisé lors d’une suspicion de CIVD.
V
Quel méthode d’imagerie est préconisée dans le dépistage d’une thrombose veineuse ? Est-ce que c’est une bonne méthode de dépistage ?
L’échographie. Elle est très sensible pour les thromboses proximales (97 %) mais l’est moins pour les thromboses distales (70 %).
Si on suspecte un diagnostic de thrombose veineuse, quelle sera la conduite thérapeutique ?
On n’attendra pas la confirmation ou l’infirmation du diagnostic, on va traiter d’emblée et admettre le patient.
Dans quelles circonstances peut-on exclure une thrombose veineuse avec certitude ? (algorithme d’investigation) (3)
- Wells peu probable, D-dimères négatif
- Wells peu probable, D-dimères positifs, mais écho négative.
- Wells probable, D-dimères négatifs, écho négative
Quelle sera notre conduite en cas de Wells probable, D-dimères positifs, mais échographie négative ?
On répétera l’échographie dans 5-7 jours.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’embolie pulmonaire ?
- Douleur pleurétique
- Dyspnée
- Toux
- Tachypnée
- Tachycardie
- Syncope (rare)
- Hémoptysies (rares)
- Manifestations de TVP (30 % des cas)
Quel est le diagnostic différentiel de l’embolie pulmonaire (4)
- Pneumonie
- Pneumothorax
- IDM
- Pleurésie
Quels sont les éléments du score de Wells pour l’embolie pulmonaire ? (7)
- Cancer actif dans les 6 derniers mois (+1)
- Hémoptysies (+1)
- Antécédent de thromboembolie veineuse (+1,5)
- Alitement récent ou chirurgie majeure dans les 4 dernières semaines (+1,5)
- Tachycardie >100 (+1,5)
- Signes de TVP (+3)
- Diagnostic alternatif plus probable (-3)
Quel score de Wells est associé à une probabilité faible d’embolie pulmonaire et quelle est la probabilité (%) d’embolie ?
Score de Wells < 2 = probabilité faible (2-6 %)
Quel score de Wells est associé à une probabilité modérée d’embolie pulmonaire et quelle est la probabilité (%) d’embolie ?
Score de Wells 2-6 = probabilité modérée (17-24 %)
Quel score de Wells est associé à une probabilité élevée d’embolie pulmonaire et quelle est la probabilité (%) d’embolie ?
Score de Wells >6 = probabilité élevée (54-78 %)
Quelle est l’utilité des D-dimères dans le dépistage de l’embolie pulmonaire ?
Un dosage négatif permet d’exclure l’embolie comme c’est le cas pour la TVP.
Quelles sont les modalités d’imagerie utilisées dans l’investigation d’une embolie pulmonaire ? (2)
- Scintigraphie ventilation-perfusion (V/Q)
- Angio-TDM
Le scan V/Q est généralement fait avant l’angio-TDM
Comment fonctionne la scintigraphie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire?
La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion. Lors d’un embolie pulmonaire, des zones du poumon seront mal/non perfusées, mais bien ventilées.
La scintigraphie peut être normale, confirmer le diagnostic ou être non-diagnostic. La scintigraphie normale permet d’exclure l’embolie.
V ouF
Environ une scintigraphie sur 2 effectuée dans le cadre d’une investigation d’embolie pulmonaire est non diagnostique et requiert de pousser l’investigation.
V
Comment fonctionne l’angio-TDM dans le diagnostic d’embolie pulmonaire ?
L’angio-TDM utilise un contraste (iode) pour visualiser les branches des artères pulmonaires et plus des plages pulmonaires. Il est très utile pour confirmer/exlcure l’embolie en plus d’identifier des diagnostics alternatifs. Les machines de scan plus récentes (la plupart) sont assez sensibles pour exclure l’embolie lorsque l’angio est normal.
Quel est le rôle de l’échographie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire ?
L’échographie permet d’identifier la présence d’une TVP au membres inférieurs. Si une TVP est présente, un traitement anticoagulant sera débuté même si le doute persiste quant au risque d’embolie.
V ou F
Le scan V/Q et l’angio-TDM ont une disponibilité limitée aux heures ouvrables et à certains milieux
V
Il faut donc souvent se fier au score de Wells, aux D-dimères et aux tests radiologiques de base.
Selon l’algorithme d’investigation de l’embolie pulmonaire, quelle sera la prochaine étape chez un patient avec score de Wells faible ?
D-dimères. Si négatifs, embolie exclue
Selon l’algorithme d’investigation de l’embolie pulmonaire, quelle sera la prochaine étape chez un patient avec score de Wells modéré ou élevé ?
Angio-TDM. Si normal, embolie exclue
L’algorithme semble cependant beaucoup simplifié et n’inclut même pas le scan V/Q
