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Hématologie > 3.11 Histoire naturelle et diagnostic des thromboembolies veineuses > Flashcards

3.11 Histoire naturelle et diagnostic des thromboembolies veineuses Flashcards

1
Q

Pourquoi les thromboses des veines superficielles, malgré leur symptomatologie, sont-elles considérées moins dangereuses que les thromboses veineuses profondes ?

A

Parce que les thromboses veineuses superficielles ne sont pas (très peu) à risque d’embolisation.

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Q

Où débute habituellement une thromboembolie veineuse ?

A

Au mollet, dans une pochette valvulaire

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3
Q

V ou F
Lorsque le thrombus oblitère complètement la lumière veineuse, une stase sanguine totale survient. Le thrombus s’étend alors uniquement en aval puisqu’en amont le sang refoulant l’empêche de progresser.

A

F

Le thrombus s’étend en aval comme en amont.

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4
Q

Combien prend de temps l’extension d’une thromboembolie veineuse, du mollet jusqu’à la cuisse ?

A

2-5 jours

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5
Q

Qu’est-ce qu’une thrombose distale ?

A

C’est une thrombose qui se limite aux veines du mollet (1 ou plusieurs)

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6
Q

Les thromboses discales ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire. À partir d’où une thrombose devient-elle à risque ? (3)

A

Le risque d’embolie est à considérer lorsque la thrombose touche :

  • Veine poplité
  • Veine profonde de la cuisse
  • Veine profonde du bassin

Ces thromboses sont dites «proximales ».

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7
Q

Quel type de thrombose veineuse voit-on souvent en post-opératoire ?

A

Une thrombose partielle asymptomatique.

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8
Q

V ou F

Près de 50 % des patients ayant subi une thrombose auront une embolie pulmonaire concomitante.

A

V

La plupart du temps, cette embolie sera asymptomatique. Cependant, une embolie pulmonaire massive pourrait provoquer la mort subite et être la première manifestation d’une thrombose.

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9
Q

Pourquoi les thromboses proximales sont-elles les thromboses les plus à risque de syndrome post-phlébitique ? (3 raisons)

A
  • Tronc veineux collecteur unique est obstrué
  • Reperméabilisation post-traitement ne s’observe que dans 50 % des cas
  • Recanalisation veineuse entraine la destruction de plusieurs valvules
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10
Q

____ % des thromboses sont situées dans les veines proximales au moment du diagnostic

A

70-80 % des thromboses sont situées dans les veines proximales au moment du diagnostic

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11
Q

Quelles veines sont les plus souvent atteintes au moment du diagnostic dans les thromboses proximales ?

A

La veine poplitée ou la fémorale superficielle

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12
Q

Quel pourcentage des thromboses veineuses sont distales au moment du diagnostic et quelles veines sont les plus souvent atteintes (3)

A

20-30 % des thromboses sont distales au moment du diagnostic et les veines tibiales antérieures, tibiales postérieures et péronières sont les plus atteintes.

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13
Q

Quelles sont les 4 complications les plus fréquentes/redoutées lors d’une thrombose veineuse ?

A
  1. Embolie pulmonaire
  2. Insuffisance veineuse aiguë
  3. Insuffisance artérielle aiguë
  4. Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique)
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14
Q

V ou F

90 % des patients avec embolie pulmonaire fatale auront une thrombose veineuse à l’autopsie

A

V

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15
Q

Pourquoi est-il particulièrement important de CONFIRMER le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire ?

A

Parce qu’un sous-diagnostic peut mener au décès par embolie pulmonaire et qu’un surdiagnostic expose aux multiples risques de l’anticoagulation.

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16
Q

Quel est le symptôme habituel d’une thrombose veineuse ? + autres signes et symptômes.

A

Douleur lourde et modérée au mollet ou à la jambe

On retrouvera également de l’oedème, chaleur, rougeur, distension veineuse et parfois un peu de fièvre.

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17
Q

V ou F

Il existe une bonne corrélation entre l’emplacement de la douleur et le niveau de thrombose

A

F

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18
Q

Qu’est-ce que le signe de Homans et quel est son rôle dans l’évaluation de la thrombose veineuse ?

A

C’est une douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied. Ce test n’est pas utile en contexte de thrombose veineuse parce qu’il est ni sensible ni spécifique.

19
Q

Quel est le diagnostic différentiel d’une douleur au mollet / creux poplité / cuisse ? (5)

A
  • Étirement/déchirure musculaire
  • Cellulite
  • Rupture de kyste de Baker
  • Varices
  • Pathologie du genou
20
Q

Le score de Wells pour TVP distingue le risque de thrombose veineuse en « probable»et «peu probable ». Quelle est la prévalence de thrombose veineuse profonde pour chacune des classes ?

A

Probable : 28 %

Peu probable : 6 %

21
Q

Quels sont les éléments du score de Wells pour la thrombose veineuse profonde ? (9)

A

Chacun de ces éléments vaut un point

  • Cancer actif dans les 6 derniers mois
  • Paralysie, parésie ou immobilisation récente MI
  • Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure dans les 4 dernières semaines
  • Douleur à la pression des veines profondes
  • Oedème de TOUT le membre inférieur
  • Oedème du mollet >3 cm
  • Oedème à godet
  • Veines collatérales superficielles
  • Diagnostic alternatif plus probable (vaut -2 points)

Dès qu’on a 2 points ou plus, on tombe dans le «probable».

22
Q

Quel test sanguin SENSIBLE peut être utilisé pour dépister une thromboembolie veineuse ?

A

Le dosage des D-dimères. Ce test détecte les fragments de fibrine circulants suite à la fibrinolyse. Donc chaque situation où il y a fibrinolyse est susceptible d’augmenter les D-dimères.

23
Q

V ou F

Le dosage des D-dimères permet seulement de confirmer le diagnostic de thrombose veineuse

A

F

Il permet seulement d’exclure le diagnostic s’il est négatif.

24
Q

V ou F
Il existe plusieurs tests pour doser les D-dimères, mais celui pour dépister une thromboembolie veineuse, est généralement plus sensible et plus couteux que, par exemple, celui utilisé lors d’une suspicion de CIVD.

A

V

25
Q

Quel méthode d’imagerie est préconisée dans le dépistage d’une thrombose veineuse ? Est-ce que c’est une bonne méthode de dépistage ?

A

L’échographie. Elle est très sensible pour les thromboses proximales (97 %) mais l’est moins pour les thromboses distales (70 %).

26
Q

Si on suspecte un diagnostic de thrombose veineuse, quelle sera la conduite thérapeutique ?

A

On n’attendra pas la confirmation ou l’infirmation du diagnostic, on va traiter d’emblée et admettre le patient.

27
Q

Dans quelles circonstances peut-on exclure une thrombose veineuse avec certitude ? (algorithme d’investigation) (3)

A
  • Wells peu probable, D-dimères négatif
  • Wells peu probable, D-dimères positifs, mais écho négative.
  • Wells probable, D-dimères négatifs, écho négative
28
Q

Quelle sera notre conduite en cas de Wells probable, D-dimères positifs, mais échographie négative ?

A

On répétera l’échographie dans 5-7 jours.

29
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de l’embolie pulmonaire ?

A
  • Douleur pleurétique
  • Dyspnée
  • Toux
  • Tachypnée
  • Tachycardie
  • Syncope (rare)
  • Hémoptysies (rares)
  • Manifestations de TVP (30 % des cas)
30
Q

Quel est le diagnostic différentiel de l’embolie pulmonaire (4)

A
  • Pneumonie
  • Pneumothorax
  • IDM
  • Pleurésie
31
Q

Quels sont les éléments du score de Wells pour l’embolie pulmonaire ? (7)

A
  • Cancer actif dans les 6 derniers mois (+1)
  • Hémoptysies (+1)
  • Antécédent de thromboembolie veineuse (+1,5)
  • Alitement récent ou chirurgie majeure dans les 4 dernières semaines (+1,5)
  • Tachycardie >100 (+1,5)
  • Signes de TVP (+3)
  • Diagnostic alternatif plus probable (-3)
32
Q

Quel score de Wells est associé à une probabilité faible d’embolie pulmonaire et quelle est la probabilité (%) d’embolie ?

A

Score de Wells < 2 = probabilité faible (2-6 %)

33
Q

Quel score de Wells est associé à une probabilité modérée d’embolie pulmonaire et quelle est la probabilité (%) d’embolie ?

A

Score de Wells 2-6 = probabilité modérée (17-24 %)

34
Q

Quel score de Wells est associé à une probabilité élevée d’embolie pulmonaire et quelle est la probabilité (%) d’embolie ?

A

Score de Wells >6 = probabilité élevée (54-78 %)

35
Q

Quelle est l’utilité des D-dimères dans le dépistage de l’embolie pulmonaire ?

A

Un dosage négatif permet d’exclure l’embolie comme c’est le cas pour la TVP.

36
Q

Quelles sont les modalités d’imagerie utilisées dans l’investigation d’une embolie pulmonaire ? (2)

A
  • Scintigraphie ventilation-perfusion (V/Q)
  • Angio-TDM

Le scan V/Q est généralement fait avant l’angio-TDM

37
Q

Comment fonctionne la scintigraphie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire?

A

La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion. Lors d’un embolie pulmonaire, des zones du poumon seront mal/non perfusées, mais bien ventilées.

La scintigraphie peut être normale, confirmer le diagnostic ou être non-diagnostic. La scintigraphie normale permet d’exclure l’embolie.

38
Q

V ouF
Environ une scintigraphie sur 2 effectuée dans le cadre d’une investigation d’embolie pulmonaire est non diagnostique et requiert de pousser l’investigation.

A

V

39
Q

Comment fonctionne l’angio-TDM dans le diagnostic d’embolie pulmonaire ?

A

L’angio-TDM utilise un contraste (iode) pour visualiser les branches des artères pulmonaires et plus des plages pulmonaires. Il est très utile pour confirmer/exlcure l’embolie en plus d’identifier des diagnostics alternatifs. Les machines de scan plus récentes (la plupart) sont assez sensibles pour exclure l’embolie lorsque l’angio est normal.

40
Q

Quel est le rôle de l’échographie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire ?

A

L’échographie permet d’identifier la présence d’une TVP au membres inférieurs. Si une TVP est présente, un traitement anticoagulant sera débuté même si le doute persiste quant au risque d’embolie.

41
Q

V ou F

Le scan V/Q et l’angio-TDM ont une disponibilité limitée aux heures ouvrables et à certains milieux

A

V

Il faut donc souvent se fier au score de Wells, aux D-dimères et aux tests radiologiques de base.

42
Q

Selon l’algorithme d’investigation de l’embolie pulmonaire, quelle sera la prochaine étape chez un patient avec score de Wells faible ?

A

D-dimères. Si négatifs, embolie exclue

43
Q

Selon l’algorithme d’investigation de l’embolie pulmonaire, quelle sera la prochaine étape chez un patient avec score de Wells modéré ou élevé ?

A

Angio-TDM. Si normal, embolie exclue

L’algorithme semble cependant beaucoup simplifié et n’inclut même pas le scan V/Q

Hématologie (30 decks)

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