2.8B Lymphomes Flashcards
Qu’est-ce qu’un lymphome ?
Une tumeur solide associée à la lignée lymphocytaire B ou T originant le plus souvent des organes lymphoïdes (bien qu’il existe des lymphomes à début extra-lymphatique). On reconnait les lymphomes de Hodgkin (LH) et les lymphomes dits non-hodgkiniens (LNH).
À quel stade de maturation lymphocytaire est associé la formation d’un lymphome ?
N’importe quel stade de la maturation morphologique ou fonctionnelle.
Pas de stade en particulier…
De quelle façon se dissémine un lymphome ?
Par le système lymphatique (ganglions et rate)
Si plusieurs ganglions sont atteints, on ne parle pas de métastases mais plutôt d’extension.
Comment peut-on diagnostiquer un lymphome ?
Par une biopsie et étude histopathologique. La ponction ganglionnaire ne suffit pas.
V ou F
Les lymphomes n’envahissent habituellement pas le sang au moment du diagnostic et la moelle n’est pas toujours atteinte.
V
V ou F
Le lymphome du manteau est un lymphome leucémique parce qu’il envahit secondairement le sang. Il est à distinguer des lymphomes qui affichent d’emblée une expression leucémique
F
Le lymphome du manteau affiche d’emblée un envahissement du sang contrairement aux lymphomes leucémiques qui envahissent le sang de façon secondaire.
Qui est-ce qui est responsable d’établir avec certitude le diagnostic de lymphome et d’en déterminer la variété spécifique ?
Le pathologiste
Qu’est-ce que le système de classification d’Ann Arbor ?
C’est le système utilisé pour classifier l’extension des lymphomes. Il possède 4 stades et vient avec le qualificatif A ou B selon la présence (B) ou l’absence (A) de symptômes.
Le type histologique et le bilan d’extension représentent les deux éléments pronostiques les plus importants pour les lymphomes. Cependant, ces deux éléments ne revêtent pas la même importance selon la classe de lymphome. Quel est l’élément pronostique le plus important pour :
Les lymphomes de Hodgkin ?
Les lymphomes non-hodgkiniens ?
Les lymphomes de Hodgkin : le bilan d’extension
Les lymphomes non-hodgkiniens : le type histologique
Pour les lymphomes non-hodgkiniens, une distinction histologique est particulièrement importante pour établir le pronostic de la maladie. Laquelle ?
C’est de déterminer si le lymphome est folliculaire ou diffus.
V ou F
Il existe beaucoup plus de variétés de lymphomes non-hodgkiniens que de lymphome de Hodgkin
V
Il existe 5 sous-types de lymphomes de Hodgkin alors qu’il existe 70+ sous-types de lymphomes non-hodgkiniens.
Pour les lymphomes non-hodgkiniens, les traitements se basent le plus souvent sur quoi pour offrir la thérapie la plus ciblée possible ?
Les anomalies génétiques spécifiques qu’on peut retrouver chez les gens atteints de lymphomes non-hodgkiniens
Quel sexe est le plus souvent atteint par le LH ?
Les hommes sauf pour le LH scléronodulaire
Quels sont les 2 formes et les 5 sous-types de LH ?
La forme NODULAIRE contient une seule entité : le LH de type prédominance lymphocytaire
La forme CLASSIQUE contient 4 entités :
- LH de type riche en lymphocytes
- LH de type scléronodulaire
- LH à cellularité mixte
- LH à déplétion lymphocytaire
Quels sont les immunophénotypes (CD) propres à chacune des FORMES de LH ?
Forme nodulaire : CD45+, CD20+ avec CD15 et CD30 négatifs
Forme classique : CD15+, CD30+ avec CD45 et CD20 négatifs
Quelle est la cellule classique retrouvée dans les LH ? Quelles autres variantes cellulaires peut-on retrouver ? (4)
La cellule de Reed-Sternberg est la plus souvent retrouvée.
On peut aussi retrouver :
- Cellule hodgkinienne (mononucléée
- Cellule L&H
- Cellule lacunaire
- Cellule anaplasique
Les LH de forme classique sont les suivants :
- LH de type riche en lymphocytes
- LH de type scléronodulaire
- LH à cellularité mixte
- LH à déplétion lymphocytaire
Ils sont placés dans cet ordre pour une raison particulière. Laquelle ?
C’est l’ordre décroissant du % de cellules de Reed-Sternberg qu’on retrouve dans chaque LH. Ainsi, il y aura plus de cellules de RS dans le type riche en lymphocytes que dans les autres types. C’est dans le LH à déplétion lymphocytaire qu’on retrouvera le plus faible % de cellules de RS.
V ou F
À l’histologie, les LH présentent un aspect monomorphe contrairement aux LNH qui sont plutôt polymorphes
F
L’inverse.
Les LH sont habituellement monomorphe alors que les LNH sont normalement polymorphes.
Pourquoi dit-on que les LH présentent un aspect histologique polymorphe ?
Parce qu’on va retrouver des cellules néoplasiques (RS ou variantes) en plus de cellules «d’accompagnement » en réaction aux cellules néoplasiques qui vont constituer « l’environnement hodgkinien ».
Quelles cellules constituent l’environnement hodgkinien ? (4)
- Éosinophiles
- Plasmocytes
- Histiocytes
- Lymphocytes
La proportion des cellules varie selon le sous-type histologique de LH.
Quel sous-type de lymphome de Hodgkin suis-je ?
Je suis caractérisé par une importante fibrose collagénique en bandes. On peut observer des nodules d’environnement hodgkinien plus ou moins bien définis
Le sous-type scléronodulaire
On retient fibrose collagénique +++
Quelles cellules néoplasiques retrouve-t-on dans le LH de type scléronodulaire ? (3)
On retrouve beaucoup de cellules hodgkiniennes et lacunaires. On retrouve également plusieurs cellules de RS.
Quel sous-type de lymphome de Hodgkin suis-je ? Ma composition cellulaire est nettement polymorphe. On retrouve de nombreuses cellules de Hodgkin et de RS dans mon environnement hodgkinien.
Type à cellularité mixte
On retient polymorphisme ++
Quel sous-type de lymphome de Hodgkin suis-je ? On retrouve énormément de cellules de Hodgkin et de RS qui sont très atypiques voire anaplasiques. Mon environnement hodgkinien est faible.
Type à déplétion lymphocytaire
On retient faible environnement hodgkinien
À quoi ressemble la morphologie histologique des lymphomes de type riche en lymphocytes ?
On retrouve une prolifération DIFFUSE de petits lymphocytes parmi lesquels on retrouve des cellules hodgkiniennes et de RS. C’est d’ailleurs le type qui possède le plus haut % de cellules de RS.
À quoi correspond le stade I de la classification d’Ann Arbor ?
Une seule région ganglionnaire atteinte ± atteinte extra-lymphatique CONTIGUE
ou
Un seul site extra-lymphatique isolé SANS atteinte ganglionnaire (stade Ie)
À quoi correspond le stade II de la classification d’Ann Arbor ?
≥2 régions ganglionnaires atteintes d’UN SEUL côté du diaphragme
± atteinte contiguë d’un seul site ou organe extra-lymphatique (stade IIe)
À quoi correspond le stade III de la classification d’Ann Arbor ?
Une ou plusieurs régions ganglionnaires atteintes réparties des DEUX CÔTÉS du diaphragme ± atteinte splénique (stade IIIs)
± atteinte contiguë d’un seul site ou organe extra-lymphatique (stade IIIe)
À quoi correspond le stade IV de la classification d’Ann Arbor ?
> 1 site extra-lymphatique atteint SANS atteinte ganglionnaire
ou
Atteinte ganglionnaire + atteinte ≥1 site extra-lymphatique NON-CONTIGU
Quels sont les symptômes inclus dans la classification d’Ann Arbor ? (3)
- Fièvre > 38°C inexpliquée
- Perte de poids (>10 % en 6 mois) inexpliquée
- Sudation nocturne
On ajoutera le qualificatif B au stade si tu des symptômes est présent (ex. stade IV B)
Qu’est-ce que le qualificatif X signifie dans la classification d’Ann Arbor ?
X signifie que le patient présente une masse ganglionnaire >10cm de diamètre.
À quoi ressemble l’épidémiologie de la maladie de Hodgkin ? (incidence, tranche d’âge + atteinte, survie…)
L’incidence des LH est 6-7 fois moindre que celle des LNH et atteint environ 3 (2,7) pour 100 000 habitants. Le pic d’incidence s’observe entre 20 et 35 ans et on note une survie assez élevée (>80 % à 5 ans)
V ou F
TOUS les LH origine de la lignée lymphocytaire B
V
Quel est le mode de présentation le plus fréquent du LH ?
Une adénopathie superficielle isolée à la région cervicale ou axillaire.
L’adénoathie est indolore et se présente sans autre symptôme. C’est le plus souvent une découverte fortuite par le malade.
Comment se présentent les LH qui démontrent une adénopathie profonde avec compression ?
On retrouvera une adénopathie profonde le plus souvent au MÉDIASTIN. On pourra avoir une toux sèche, une gène respiratoire ou dans certains cas un syndrome de la veine cave supérieure.
Qu’est-ce qu’un syndrome de la veine cave supérieure et comment se manifeste-t-il ?
C’est tout phénomène entrainant l’obstruction du flux sanguin dans la veine cave supérieure. On retrouvera comme symptomatologie un gonflement du cou et du visage avec distension marquée des jugulaires. Des étourdissements en position déclive peuvent survenir témoignant du retour veineux insuffisant au coeur. On peut également retrouver de la dyspnée et du wheezing par compression trachéale. Des céphalées et une diminution de l’état de conscience sont signe d’un syndrome plus sévère.
V ou F
On peut observer un élargissement du médiastin dans les cas d’adénopathie profonde avec compression
V
Une polyadénopathie avec atteinte de l’état général ± fièvre et hépatosplénomégalie peut s’avérer la présentation initiale d’un LH. Cette présentation est à distinguer de quelle autre maladie, particulièrement prévalante chez le jeune ?
La mononucléose infectieuse à EBV.
Devant un monotestnégatif ou l’absence de lymphocytose à l’hémogramme, il faut fortement envisager le LH.
Chez les patients plus âgés, on soupçonne d’emblée le lymphome, hodgkinien ou non.
Comment on diagnostique un lymphome ?
Biopsie!!!
On va prélever le ganglion le plus important et le plus accessible. Il arrive qu’on ait recours à la scopie lorsque les ganglions atteints sont profonds.
Quels éléments comprennent le bilan d’extension d’un lymphome ? (3±1)
- Examen physique complet à la recherche d’adénopathies et d’atteintes extra-lymphatiques
- TDM axial complet
- TEP-scan
± ponction et biopsie de moelle
Le TEP-scan a largement remplacé la ponction et la biopsie de moelle dans le bilan d’extension des lymphomes, notamment pour évaluer l’extension à la moelle. Dans quelle circonstance procédera-t-on tout de même à une ponction et biopsie de moelle ?
Lorsque le patient présente des cytopénies sévères.
V ou F
Le lymphome de Hodgkin est un des cancers les plus curables avec une survie à 5 ans de près de 85 %
V
Quels sont les facteurs pronostiques les plus importants en ce qui concerne le lymphome hodgkinien ? (3)
- Le stade d’extension (plus important)
- L’âge (> 50 ans mauvais pronostic)
- Les symptômes B (présence mauvais pronostic)
Pourquoi le type histologique d’un LH n’est pas considéré comme un facteur pronostique important ?
Parce que la majorité des cas sont des lymphomes de grade intermédiaire (scléronodulaire ou cellularité mixte). Les cas à déplétion lymphocytaire sont très rares et associés à un stade d’emblée avancé. Finalement, la forme nodulaire (prédominance lymphocytaire) évolue plus comme un LNH (rémission/rechutes).
Quels facteurs moins importants sont signes de mauvais pronostic ? (7)
- Type histologique à déplétion lymphocytaire
- Sexe masculin
- VS >30 mm/h
- Anémie < 105 g/l (modérée)
- Hypoalbuminémie <40 g/L
- Hyperleucocytose > 15 milliards/L
- Lymphopénie < 0.8 milliards/L
Pourquoi la radiothérapie seule en champs étendus, bien que curative d’un lymphome, n’est-elle plus utilisée pour les traiter ?
Parce qu’elle entrainant la survenue de néoplasies secondaire 10-20 ans après le traitement.
Pour déterminer le traitement indiqué contre le lymphome, on divise les stades limités (I-II) et les stades avancés (III-IV). On détermine également la « favorabilité ». Qu’est-ce qu’un LH favorable ? (5)
C’est un LH qui correspond à TOUS ces critères :
- VS < 30 secondes
- Aucun symptôme B
- Patient ≤50 ans
- ≤3 régions ganglionnaires d’impliquées
- Aucune large adénopathie médiastinale
Quelles sont les modalités de traitement pour un LH de stade limité favorable ?
On administre une chimiothérapie standard (ABVD) de courte durée (2-4 cycles) ± radiothérapie à champs LIMITÉS dont l’étendue se restreint au site d’atteinte INITIALE.
Qu’est-ce que la chimiothérapie ABVD ?
C’est un protocole de polychimiothérapie comprenant
- Adriamycine (anthracycline)
- Bléomycine (antibiotique glycosylé linéaire)
- Vinblastine (alcaloïde)
- Dacarbazine (analogue des purines)
Quelles sont les modalités de traitement pour un LH de stade limité défavorable ?
4-6 cycles de chimiothérapie ABVD ± radiothérapie sur champs limités aux zones atteintes (pas juste initiale)
Quelles sont les modalités de traitement pour un LH de stade avancé ?
6-8 cycles de chimiothérapie ABVD de 28 jours chacun + radiothérapie sur champs limités SEULEMENT SI masse ganglionnaire >10cm au départ
Dans quel contexte la radiothérapie seule pourrait être indiquée pour traiter un LH ?
Dans les cas de LH à prédominance lymphocytaire (bas grade) de stade IA et à localisation cervicale haute
Comme avait eu Mario Lemieux en 93!!!
V ou F
Dans les stades avancés, le TEP-scan aidera à décider du nombre de cycles de chimiothérapie qu’on donnera au patient
V
Le scan a également une valeur pronostique.
Quelle est l’incidence des récidives du LH ?
5-25 % selon le stade initial
Quel sera le traitement privilégié advenant une récidive de LH ?
Une chimiothérapie d’emblée au moindre signe de récidive.
Dans certains cas, on procédera à une chimiothérapie myéloablative à forte dose suivie d’une AUTO-greffe de cellules souches hématopoïétiques.
V ou F
La chimiothérapie myéloablative à forte dose suivie d’une AUTO-greffe de cellules souches hématopoïétiques permet de résoudre définitivement un LH dans > 90 % des cas
F
>50 %.
Quelles sont les néoplasies secondaires les plus souvent retrouvées suite au traitement par radiothérapie d’un lymphome ? (3)
- LAM
- Lymphome non-hodgkinien
- Cancer solide au site d’irradiation
À quoi ressemble l’incidence des LNH selon l’âge ?
L’incidence est plus faible chez les jeunes et augmente avec l’âge pour atteindre un pic entre 65 et 75 ans. Elle diminue par la suite.
On peut développer un LNH à tout âge.
Qu’est-il arrivé avec l’incidence et le taux de mortalité des LNH en Occident depuis quelques décennies ?
L’incidence a doublé pour atteindre 19 cas par 100 000.
La mortalité a augmenté de 128 % depuis 1950!
Les LNH représentent un groupe hétérogène de tumeurs touchant aussi bien la lignée lymphocytaire T que B. Dans quelle proportion chacune des lignées est-elle atteinte ?
B : 80 %
T : 20 %
Quelles cellules tumorales peut-on retrouver dans les LNH ?
Des lymphocytes monoclonaux de petite, moyenne ou grande taille ou des lymphoblastes.
Un peu de tout finalement
On ne connait pas l’étiologie des LNH. Cependant, une association causale a été démontrée entre le lymphoma de Burkitt et quoi ?
Le virus Epstein Barr
Comment se présente le plus souvent un LNH ?
Atteinte ganglionnaire unique ou multiple avec ou sans atteinte de l’état général
Quel est le site d’atteinte ganglionnaire privilégié dans les LNH ?
Il n’y en a pas. L’atteinte peut être superficielle ou profonde. Une atteinte isolée de la rate peut également survenir.
Rappel : dans les LH, ce sont les ganglions superficiels des régions cervicales et axillaires qui sont le plus souvent atteints.
On retrouve une présentation extra-ganglionnaire beaucoup plus fréquemment dans les LNH que dans les LH. Quels sites sont le plus souvent touchés ? (3)
10 pour les trops sharps!
- Moelle osseuse
- Tractus digestif (plaques de Peyer ?)
- Foie
- Peau et tissus sous-cutanés
- SNC (méninges)
- Poumons
- Sphère ORL
- Glandes lacrymales et salivaires
- Glande thyroïde
- Os
3 contextes cliniques sont particulièrement à risque d’entrainer le développement d’un LNH. Lesquels ?
- Déficience immunitaire sévère (SIDA, greffe)
- Maladie auto-immune chronique
- Patient traité plusieurs années avant pour un autre cancer
V ou F
L’histopathologie d’un LNH est l’élément le plus important dans le diagnostic et le pronostic de la maladie
V
La classification de l’OMS pour les LNH comporte 70 sous-types. Sur quoi se base-t-elle ? (3)
- Phénotype d’origine (B ou T)
- Morphologie ganglionnaire et cellulaire
- Marqueurs cytogénétique, immunologiques et biomoléculaires
Le rapport anatomopathologique d’un LNH doit comprendre 8 éléments. Lesquels ?
- Envahissement néoplasique lymphoïde du ganglion
- Patron architectural : folliculaire ou diffus
- Morphologie des cellules tumorales
- Immunophénotype T ou B et marqueurs CD
- Présence d’un réarrangement génique des récepteurs B ou T (confirmant la monoclonalité)
- Présence d’une protéine aberrante, excessive ou caractéristique d’une variété particulière de LNH
- Présence de translocations spécifiques
- Diagnostic précis
…….
Que comprend le bilan d’extension d’un LNH ? (4 ±3)
- Examen physique complet
- TDM axial complet
- TEP-scan
- Biopsie de moelle (dans certains cas mais + souvent qu’en LH)
Comme les LNH ont plusieurs sites extra-ganglionnaires, on peut également faire :
- Ponction lombaire
- Transit du grêle
- Scintigraphie osseuse
Qu’est-ce qui est important pour établir le pronostic d’un LNH ?
Le type histologique +++++ et le bilan d’extension
Concernant les LNH de faible malignité, quelle est leur extension au moment du diagnostic et comment évoluent-ils ?
Ce sont des lymphomes qui sont le plus souvent disséminés au moment du diagnostic et qui évoluent par rémissions/rechutes sur 5-15 ans avant d’entrainer des symptômes importants et la mort. Ils sont incurables.
Concernant les LNH de malignité élevée, quelle est leur extension au moment du diagnostic et comment évoluent-ils ?
Ces lymphomes sont le plus souvent de stade I-II (Ann Arbor) et évoluent rapidement vers la mort sans traitement (semaines/mois). Ils peuvent cependant être guéris.
Pourquoi les LNH de faible malignité de peuvent être guéris contrairement au LNH à malignité élevée ?
Les lymphomes de malignité élevée proviennent de cellules à multiplication rapide ce qui permet l’utilisation d’agents thérapeutiques à plusieurs phases du cycle cellulaire.
Les lymphomes de faible malignité sont issus de cellules le plus souvent au repos (G0-G1). Les cibles thérapeutiques sont donc réduites et les lymphomes répondent peu aux agents thérapeutiques disponibles.
Plusieurs paramètres autre que le type histologique servent à établir un pronostic pour le patient atteint de LNH. Lesquels ? (4)
- Bilan d’extension (Ann Arbor)
- Âge du patient
- Symptômes du patient
- Taux de LDH sérique
Quelles sont les modalités de traitement utilisées pour les LNH ?
- Chimiothérapie
- Immunothérapie
- Radiothérapie
Comment traite-t-on un lymphome indolent asymptomatique et incurable ?
Watchful waiting
Quelles classes d’agents de chimiothérapie sont le plus souvent utilisées dans le traitement des LNH ? (4 + 1 pas chimio)
- Alkylants (cyclophosphamide)
- Alcaloïdes (vincristine)
- Analogues des purines (fludarabine)
- Anthracyclines (doxorubicine)
- Prednisone (qui possède des propriétés lympholytiques)
Quel est le protocole CHOP et dans quels cas est-il utilisé ?
On l’utilise dans les cas de LNH à haute malignité. Il comprend :
- Cyclophosphamide
- Doxorubicine
- Oncovin (vincristine)
- Prednisone
Comment traite-t-on les rechutes de LNH ?
On utilisera d’autres molécules comme l’fosphasmie, l’étoposide ou les dérivés du platine en combinaison associée à une AUTOgreffe de cellules souches hématopoïétiques
V ou F
Le rituximab en association avec une chimiothérapie offre un traitement supérieur à la chimiothérapie seule pour traiter les LNH.
V
Qu’est-ce que l’immunothérapie à base de cellules T-CAR ?
On prélève des lymphocytes T d’un patient qu’on modifie en labo pour qu’ils développent des récepteurs d’antigène chimérique (CAR) à leur surface. On réinjecte les lymphocytes modifiés qui vont se multiplier et attaquer les cellules tumorales.
Outre les cellules T-CAR et les anticorps monoclonaux, quel autre type d’immunothérapie existe pour le traitement des LNH ?
L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Cette option est surtout envisagée chez les patients jeunes avec donneur HLA compatible.
Dans quelles circonstances est utilisée la radiothérapie pour traiter un LNH ? (3)
- Dans les formes indolente avec cellules au repos (particulièrement efficace)
- En combinaison avec la chimio sur les tumeurs >10cm de diamètre pour éviter une récidive locale
- Lorsqu’il y a compression d’organes ou douleur
Quels sont les 4 LNH à cellules B les plus fréquents ?
En ordre décroissant d’incidence
Il y en a 8 pour les + cools
- Diffus à grande cellules B (37 %)
- Folliculaire (29 %)
- LLC-B (12 %)
- MALT (9 %)
- Manteau (7 %)
- Primaire du médiastin (3 %)
- Haut grade NOS (2,5 %)
- Burkitt (0,8 % dont Saku Koivu)
Quels sont les 4 LNH à cellules T les plus fréquents ?
En ordre décroissant d’incidence
Il y en a 7 pour les + cools
- Lymphome T périphérique (NOS) (26 %)
- Angioimmunoblastique (19 %)
- Extra-nodal NK/T (10 %)
- Leucémie/lymphome à cellules T adulte (10 %)
- Anaplasique à grandes cellules ALK + (7 %)
- Anaplasique à grandes cellules ALK - (6 %)
- Associé aux entéropathies (5 %)
Autres 19 %
Quels sont les 4 LNH toutes lignées confondues les plus fréquents ?
11 pour les bonnes mémoires
- Diffus B à grandes cellules (31 %)
- Folliculaire (22 %)
- Zone marginale, MALT (8 %)
- T périphérique (7 %)
- Diffus B à petits lymphocytes matures (type LLC) (7 %)
- Manteau (6 %)
- Anaplasique à grandes cellules T ou NK (2 %)
- Zone marginale, ganglionnaire (2 %)
- Lymphoblastique T (2 %)
- Lymphoplasmocytaire (1 %)
- Burkitt (< 1 %)
Quels sont les cinq facteurs de l’indice pronostique international (IPI) pour les lymphomes B diffus à grande cellules ? (plus commun LNH)
- Âge > 60 ans
- LDH > limite supérieure de la normale
- État général atteint
- Stade > 2 (Ann Arbor)
- > 1 site EXTRA-ganglionnaire atteint
L’accumulation de ces facteurs est liée à une diminution de la survie
Quels sont les cinq facteurs de l’indice pronostique international (FLIPI) pour les lymphomes B folliculaire ? (2e plus commun LNH)
- Âge ≥60 ans
- LDH > limite supérieure de la normale
- Hémoglobine <120 g/L
- Stade > 2 (Ann Arbor)
- > 4 stades GANGLIONNAIRES atteints
Comment traite-t-on les manifestations auto-immunes associées à la maladie de Hodgkin ?
Corticostéroïdes !
Rappel : On retrouve une anémie hémolytique à Coombs direct + ou une thrombopénie autoimmune (PTI) dans 10 % des cas de maladie de Hodgkin
V ou F
La maladie de Hodgkin n’envahit jamais le sang
V
