259 - Lithiases Urinaires Flashcards
Quels sont les facteurs favorisant la formation de calculs, quelle que soit leur nature?
Diurèse faible ++++
Infection urinaire
Malformation des voies urinaires
Quelles sont les 5 principales compositions chimiques des lithiases urinaires?
- Oxalate de calcium (Monohydraté = whewellite, dihydraté = weddelite)
- Phosphate de calcium
- Lithiase urique
- Phosphate phospho-ammoniacomagnésien
- Cystinique
(Médicamenteuse)
Quel est le mode de révélation habituel d’une lithiase urinaire? Quels sont les autres?
Colique néphrétique
Hématurie macro, IU récidivante, IRC…
Quelle est la principale maladie génétique qui donne des lithiases urinaires?
CYSTINURIE
Mais ATCD fam de lithiase retrouvés dans 40% des cas quel que soit le type
Quelles sont les principales anomalies anatomiques favorisant la formation de lithiases urinaires?
CACCHI ET RICCI (ectasies canaliculaires pré-calicielles)
Rein en fer à cheval et ectopiques
Diverticules caliciels, sténoses calicielles, mégacali-cose
Polykystose rénale
Sd de la jonction pyélo-urétéral
Reflux vesico-rénal
Quel est le principal médicament pouvant donner des lithiases urinaires?
Indinavir (Crixivan) = anti-protéase
Quels sont les éléments pouvant déclencher une colique néphrétiques?
Voyage récent Chaleur Activité sportive Immobilisation prolongée Déshydratation
Quelles sont les 7 principales caractéristiques de la douleur de la colique néphrétique?
Lombaire Unilatérale Apparition brutale Paroxystique Intense Irradiant aux OGE Sans position antalgique
En dehors de la caractérisation de la douleur, quels sont les 11 éléments a rechercher à l’examen clinique d’une colique néphrétique?
Signes positifs : - ATCD similaires / maladie lithiasique - Hématurie macro - Palpation lombaire (contact lombaire) Signes de gravité : - terrain : grossesse, uropathie, rein unique, IRC - TEMPERATURE - date dernière DIURÈSE et quantité Recherche DD - Palpation abdo (abdo chir, anevrisme abdo) - Orifices herniaires - Testicules (torsion) - Pouls
Quels sont les 4 éléments pouvant classer une CNA en CNA grave?
Anurie
Fièvre (= PNO)
Terrain (GROSSESSE, rein unique, IRC)
Crise hyperalgique
Quel est le pourcentage de calculs de moins de 6mm émis spontanément?
80%
Devant une CNA fébrile, quels sont les grands éléments de la prise en charge?
Hospitalisation, URGENCE, A JEUN
Mesures de réa : rééquilibration hydro-electrolytique, prlvt
ATB large spectre apres prlvt (c3g-genta)
PAS D’AINS
DRAINAGE DES URINES : urgence, bloc (JJ ou percut)
Antalgiques, antispasmodique
Tamissage des urines, surveillance
Quelles sont les 3 situations ou la CNA peut donner une anurie?
Choc septique et IRA fonctionnelle
Calculs bilatéraux
Calcul sur rein unique
Quels sont les 3 examens biologiques à réaliser en urgence devant une CNA?
BU +/- ECBU
Urémie
Creat
Quel est le piège diagnostic devant une douleur lombaire droite d’apparition brutale? En cas de doute quel examen prescrivez vous?
Infarctus rénal
-> LDH
Quels sont les examens d’imagerie à demander devant une CNA? Une CNA grave? Chez la femme enceinte? Dans quels délais?
- ASP + Echo réno-vésicale OU TDM abdo sans IV (24-48h)
- Compliquée : TDM abdo sans IV (URGENCE)
- Femme enceinte : écho réno-vésicale
Quel examen pouvant remplacer le couple ASP/écho est de plus en plus prescrit d’emblée devant une colique néphrétique? Quels en sont les avantages et inconvénients?
TDM abdo pelvien SANS IV
- Non opérateur dependant, meilleur Sn / Sp, rapidité, facilité d’interprétation
- Moins disponible, non visualisation des petits calcules radio-transparents échogènes, Coût, Irradiation
Un calcul urique est-il visible au TDM sans injection?
Oui
Densité 400 U.H
Quel examen réalisée devant une CNA grave? Dans quels délais?
TDM abdo-pelvien
SANS IV
EN URGENCE
Quels sont les 3 signes de lithiase urinaire à l’échographie réno-vésicale?
Échostructure hyperéchogène
Cône d’ombre postérieur
+ dilatation des CPC en amont
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une douleur lombaire unilatérale aigue?
Uro : CNA, PNA, Infarctus rénal
Dig : Colique hépatique, diverticulite, appendicite
Gynéco : GEU, torsion d’annexe
Quels sont les 4 principaux calculs radio-opaques?
Oxalate de calcium (monohydraté et dihydraté)
Phosphate de calcium
Phosphate phospho-ammoniacomagnésien
Lithiase cystinique
Quels sont les 2 principaux calculs urinaires radio-transparents? Sont-ils visibles au scanner?
Lithiase urique : visible au TDM
Lithiase médeciamenteuse : non visible
Quels sont les 9 éléments de la prise en charge d’une colique néphrétique simple?
Ambulatoire
AINS : kétoprofène IV puis po
ANTALGIQUES
Antispasmodiques
Boisson libre (pas de déshydratation, pas de cure de diurèse)
TAMISSAGE DES URINES
Cs de contrôle à 48h avec imagerie et évaluation EVA
Cs de contrôle à 1 semaine pour s’assurer de l’évacuation du calcul + bilan étiologique
Consignes : revenir en urgence si fièvre ou douleur persistante
PAS DE LEC à chaud
Quelle est votre attitude en cas de non expulsion de lithiase urinaire au bout d’1 semaine?
Echo + ASP ou TDM sans IV pour suivre le calcul
Ttt chir si pas d’expulsion à 4-6 semaines
Quels sont les 3 effets attendus des AINS dans la PEC des coliques néphrétiques?
Antalgique
Anti-inflammatoire
Diminution de l’excrétion des urines pas diminution du DFG
Quels sont les 10 éléments de la Pec d’une crise de colique néphrétique compliquée (hors femme enceinte)?
Hospitalisation, A JEUN DRAINAGE DES URINES en urgence (JJ ou néphrostomie percut) Fièvre = ATB (C3G-aminoside) et pas d'AINS Pas de fièvre = AINS Kétoprofène IV Antalgiques Antispasmodiques Boissons libres Tamissage des urines Surveillance
Quelles sont les particularités de la prise en charge d’une colique néphrétique chez la femme enceinte?
= compliquée
- > Hospitalisation, à JEUN
- > Pas d’ASP / TDM -> seulement écho réno-vésicale
- > Drainage des urines si échec des antalgiques
- > PAS D’AINS
Quels sont les 15 examens complémentaires à réaliser après un épisode de colique néphrétique?
ANALYSE DU CALCUL PAR SPECTROPHOTOMÉTRIE IR
Bilan métabolique : à froid, 1 à 2 mois après l’épisode
- Sang : Créat, Calcémie, Acide urique (+/- PTH)
- Urines de 24h : Creat, Calciurie, Uricurie, Urée, Natriurèse, Volume
- Urines du matin : pH, densité, BU, ECBU, cristallurie
A partir de combien de coliques néphrétiques doit-on faire un bilan étiologique?
Dès le premier épisode
Quel est le pourcentage de récidive après un premier épisode de colique néphrétique?
50%
Quelles sont les mesures préventives de récidive d’une lithiase d’urinaire?
Boissons abondantes (diurèse > 2L / j) Selon nature du calcul : - calcique : acidification des urines - urique : alcalinisation des urines, régime / ttt hypouricémiant \+ TTT ETIOLOGIQUE!
Quelles sont les deux méthodes de drainage des urines en cas de CNA compliquée?
Sonde uretérale (JJ)
Néphrostomie percutanée
Quelles sont les 4 techniques chirurgicales de traitement des calculs urinaires?
Lithotritie Extra Corporelle (LEC)
NéphroLithotomie PerCutanée (NLPC)
Uréteroscopie
Chirurgie ouverte (peu d’indications)
Quelles sont les 2 CI absolues a la LEC?
Grossesse Anticoagulation efficace (arrêt 8j avant)
Que faut-il vérifier systématiquement avant tout traitement chirurgical de lithiase urinaire?
Stérilité des urines -> ECBU
Quel est le risque principal de la LEC?
Crises de colique néphrétique dues aux migrations des résidus du calcul
Quelles sont les 3 indications à la LEC en cas de lithiase urinaire?
Rénal < 20mm
Uretères lombaire
Pelvien juxta-vésical
Quelles sont les 2 principales indications à la NPLC en cas de lithiase urinaire?
Calculs RENAUX :
- volumineux (> 20 mm) ou associés a des anomalies anatomiques
- Echec de la LEC
Quels sont les 3 traitements chirurgicaux possibles pour un calcul rénal?
LEC (2 cm) Chirurgie ouverte (coralliforme)
Quels sont les 2 ttt chirurgicaux possibles d’un calcul urétéral lombaire?
LEC
Urétéroscopie souple avec traitement laser
Quel est le traitement chirurgical possible pour un calcule urétéral iliaque?
Urétéroscopie souple avec traitement laser
Quels sont les 2 ttt chirurgicaux possibles pour un calcul urétéral pelvien > 6mm ?
Urétéroscopie rigide
LEC
Quelle est la limite supérieure de la calcémie? La valeur de la calcémie corrigée?
2,6 mmol/l
Ca corrigé = Ca mesuré + 0,02 x (40-albuminémie)
Quelles sont les 5 étiologies principales possibles d’un calcul radio-opaque avec hypercalcémie?
Hyperparathyroïdie primaire Immobilisation prolongée Hypervitaminose D Myélome Granulomatose (sarcoïdose)
Expliquez la physiopathologique de la lithogenèse dans l’hyperparathyroïdie primaire?
- hypersécrétion de PTH -> augmentation de calcitriol -> augmentation de la résorption osseuse, de la réabsorption urinaire de la calcium et diminution de la réabsorption de phosphate
- Hypercalcémie majeure et hypophosphatemie
- Réabsorption rénal du Ca dépassée -> hyper calciurie -> saturation des urines -> nucléation -> accroissement des cristaux -> Agrégation
Quelles sont les 4 principales étiologies possibles d’un calcul radio-opaque avec une hypercalciurie sans hypercalcémie?
Hypercalciurie alimentaire (buveurs de lait)
Hypervitaminose D
Hyperparathyroïdie primaire normocalcémie
Hypercalciurie idiopathique
Quels sont les 5 éléments de la PEC d’une hypercalciurie idiopathique?
Boissons abondante (diurèse > 2 L) Régime normosodé (6g/j) Normoprotidique (1g/kg/j) Normocalcique (1g/j) En cas d'échec : diurétique thiazidique
Quels sont les 2 risques principaux d’une hypercaliurie idiopathique?
Lithiase urinaire
Déminéralisation osseuse
Quelles sont les 2 étiologies à évoquer devant un calcul radio-opaque avec des urines pH > 6,5 ?
Calcul phospho-ammoniacomagnésien lié à une infection à germes uréasiques
Calcul calcique associé à une acidose tubulaire distale
Quels sont les 3 principaux éléments du traitement d’un calcul phospho-ammoniacomagnésien d’origine infectieuse?
ABLATION COMPLÈTE, CHIRURGICALE DU CALCUL
TTT ATB adapté prolongé (FQ 3 mois)
Acidification des urines (+ diurèse abondante)
Quelles sont les 2 principales hypothèses à évoquer en cas de calcul radio-transparents? Quels sont les 2 éléments fondamentaux permettant d’orienter vers une hypothèse?
Calcul radio-opaque trop petit, passé inaperçu
Lithiase urique
-> En faveur de la lithiase urique, Terrain (consommation de purines, âge, surpoids, diabétique) et pH urinaire < 5.5
Quels sont les 3 éléments du traitement de 1e intention d’une lithiase urique?
Alcalinisation des urines (pH 6.5-7) et diurèse abondante
Réduction des aliments riches en purines
En cas d’échec des MHD : allopurinol
Quel est le risque d’une obstruction complète par un calcul d’une voie excrétrice persistante? Dans quel délai?
IRC et atrophie rénale
En 2 a 3 mois
Quelle maladie sous-jacente évoque une accumulation de petits calculs à la jonction cortico-médullaire? Donner un examen permettant de faire le diagnostic?
Maladie de Cacchi et Ricci (ectasies tubulaires)
Uro-TDM ou UIV
Quelles sont les 2 hypothèses a évoquer devant des calculs bilatéraux?
Maladie métabolique
Uropathie bilatérale (Cacchi et Ricci)
Devant un prélèvement d’urine des 24h quel élément devez vous regarder en 1er et pourquoi?
Créatinurie des 24h : vérifie la qualité du recueil
- créat en g/j = Poids x 0,2 (homme) ou 0,15 (femme)
Comment connaitre la consommation journalière en sel de quelqu’un?
Natriurèse des 24h en mmol/j / 17 = consommation journalière de sel en g/j
Que signifie une densité urinaire le matin au lever > 1025?
Dilution insuffisante des urines nocturnes, souvent lié à une hydratation < 2 L / j
Quelle formule permet de calculer les apports protidiques journaliers à partir de l’urée urinaire? Quels sont les apports protidiques journaliers recommandés?
Apports protidiques (g/j) = urée urinaire (mmol/j) x 0,21 Apports protidiques recommandés = 1g/kg/j
Vous recevez un patient VIH + pour colique néphrétique. Quelle est la première chose à demander? Si la réponse est oui, quels sont les 3 éléments particuliers de la prise en charge?
Prise d’indinavir
- > Pas d’AINS
- > Acidification des urines par vitamine C
- > cs spé pour changer le ttt anti-rétroviral
Que suspecter devant une colique néphrétique à ASP normale chez le sujet jeune?
Sd de jonction pyélo-urétérale
