232 - Insuffisance cardiaque Flashcards
Prévalence dans la pop° générale :
1-2 %
De quoi dépend le VES ?
➢ La précharge :
• Soit du degré de remplissage & d’étirement des fibres du VG en fin de diastole.
➢ La postcharge :
• Soit l’ensemble des forces s’opposant à l’éjection qu’on peut assimiler à la PAS en situation physiologique.
➢ La contractilité du cœur :
• Soit l’inotropie
Quel est le paramètre le plus utilisé pour caractériser la fonction systolique ?
La FEVG
Quel est le mécanisme de l’effet délétère entrainé par la dilatation ventriculaire ?
• Effet délétère : ↑ contrainte pariétale qui dépend du rayon de la cavité.
• Si altération de la FEVG :
➢ 1 – ↑ du VTD (sang restant supplémentaire) D’où ↑ de la pression télédiastolique.
➢ 2 – ↑ contraintes sur les parois : Contribue à ↑ le VTD (« la pression écarte » les parois ).
➢ 3 –Remodelage – hypertrophie excentrique: Conservation de la FE jusqu’à un certain point.
Quel est le mécanisme de l’effet délétère entrainé par l’hypertrophie ventriculaire ?
• Effet délétère : ↑ du travail cardiaque et ↑ de la rigidité des parois.
• Permet de faire face à l’↑ de pression VG systolique (HTA – sténose aortique…) :
➢ Selon la Loi de Laplace :
• Moyen de normaliser les contraintes sur les parois de VG : Hypertrophie concentrique.
Loi de Laplace :
Contrainte = [Pression-développée par la post-charge *rayon de la cavité] / épaisseur de la paroi.
Loi de Starling :
Tension active en fonction de la longueur des cellules cardiaques
Effet délétère de l’activation neuro-hormonale ?
- ↑ du travail ♥.
- Effets proarythmiques.
- Effet toxique direct des catécholamines sur les myocytes.
- ↓ sensibilité au long cours des catécholamines
à partir de quelle valeur de FEVG parle t on d’IC à f° systolique ↓ ou à FE ↓ ou systolique ?
FEVG < 50%
Différence entre orthopnée et Dyspnée paroxystique nocturne ?
Orthopnée = Dyspnée lors du décubitus : oblige le patient à dormir avec la tête surélevée
Dyspnée paroxystique nocturne : Dyspnée qui réveille le patient et l’oblige à se lever pour reprendre son souffle
Quand est ce qu’une toux doit faire évoquer une IC ?
faire évoquer l’IC si survient :
➢ Electivement à l’effort – décubitus.
• Est aussi un EI typique des IEC.
Devant une IC sévère ou terminale on observe des troubles :
• Respiratoires : ➢ SAOS : Peut aggraver l’IC. ➢ Respiration de Cheynes-Stokes = Rythme respiratoire périodique anormal avec alternance régulière de périodes d'apnée et d'hyperpnée. • Neurologiques : ➢ Confusion (bas débit cérébral). • Digestifs : ➢ Douleurs abdo – nausées – vomissements
Est ce que les signes physiques de la maladie sont des signes de gravité ?
OUI
➢ Traduction d’un bas débit ou d’une rétention hydrosodée.
Quels souffles / bruits surajoutés peut on entendre dans les IC ?
- Galop proto-diastolique (B3)
- Eclat du B2 au foyer pulmonaire si HTP
- Souffles fonctionnels d’IM
Souffle anormal en faveur d’une valvulopathie organique
Comment est l’hépatomégalie dans l’IC droite ?
- Régulière – ferme – douloureuse à la compression.
- NB Fuite tricuspidienne volumineuse peut causer une expansion systolique palpable du foie.
Signe de Harzer ?
• Battement (VD) senti sous la pointe du xyphoïde
Signe de Carvalho ?
• IT fonctionnelle.
Quel % de fonction systolique préservée parmi les insuffisances cardiaques ?
50 %
Biologie standard dans le cadre du diagnostic de l’IC ?
Ionogramme sang (Natrémie + Kaliémie) Créatinine/Urée/DFG Bilan hépatique versus foie cardiaque (ASAT > ALAT) (→ IHC possible si ICD très évoluée) NFS (anémie) TSH us Glucose – HbA1c - EAL Fer sérique – Ferritine – Capacité de transfert de la transferrine
Dans quelles situations les peptides natriurétiques sont il sécrétés et par quelles cellules ?
• Peptides natriurétiques synthétisés et libérés dans la circulation par les myocytes cardiaques :
➢ 1 – Lorsqu’ils sont étirés :
• Soit devant une ↑ de pression dans les cavités D/G.
➢ 2 – Ischémie ♥.
➢ 3 – Stimulation neuro-hormonale.
Interprétation des peptides natriurétiques en fonction de l’âge ?
➢ < 50A : • BNP > 300 pg/mL. • NT-proBNP > 450 pg/mL. ➢ 50A < x < 75A : • > 900 pg/mL. ➢ > 75A • > 1800 pg/mL.
Qu’est ce qui augmente les taux de BNP et de NT pro BNP ?
Age
IR
Qu’est ce qui diminue les taux de BNP et de NT pro BNP ?
Obésité
à partir de quelle valeur de pressions pulmonaires la greffe cardiaque est-elle CI
➢ Greffe ♥ CI si > 5 Wood +++
Quelle est la première cause d’IC ?
Cardiopathies ischémiques
Quel % de maladies familiales dans les cardiomyopathies dilatées ?
25 %
Causes de cardiomyopathies dilatées ?
- Toxique : OH – drogues cf cocaïne.
- Myocardite : Infectieuse – auto-I.
- Endocrine : Dysthyroïdie.
- Nutritionnelle : Carence en thiamine.
- Grossesse : CM du post-partum.
- Iatrogénie : Médicament – CT (herceptine – anthracycline
Quel % des cardiomyopathies hypertrophiques sont obstructives ?
25 %
Causes de cardiomyopathies hypertrophiques ?
- Maladie familiale monogénique de transmission autosomique dominante
- Rarement : Glycogénoses comme la Maladie de Fabry
Quelle est la cause la plus fréquente de cardiomyopathies restrictives ?
Amylose
Quelle valvulopathie peut-être à l’origine de signes gauches sans qu’il y ait d’insuffisance cardiaque ?
Rétrécissement mitral
Quelle est la cause la plus fréquente d’IC droite ?
IC gauche
Mortalité à 5A moyenne ?
Mortalité par an si IC sévère NYHA IV ?
Mortalité à 5A moyenne → 50%.
Mortalité par an si IC sévère NYHA IV → 40-50%.
Causes principales de décès dans l’IC ?
- Mort subite (via TDR +++).
* IC réfractaire au TTT.
Facteurs de mauvais pronostic
Clinique
- NYHA III ou IV (versus I & II).
- Ré-hospitalisations répétées.
- Dénutrition.
Facteurs de mauvais pronostic
Hémodynamique
- FEVG ↓.
- DC ↓.
- pressions pulmonaires ↑.
Facteurs de mauvais pronostic
ECG
- ↑ durée des QRS > 120ms → BBG.
Facteurs de mauvais pronostic
Biologie
- Hyponatrémie.
- ↑ BNP.
Facteurs de mauvais pronostic
Epreuve d’effort métabolique
- ↓ du pic de conso d’O2.
Examens à visée diagnostique & étiologique
- Biologie.
- Echo doppler ♥ +/- IRM ♥ .
- Coronarographie (surtout si FEVG ↓) +/- tests fonctionnels.
Examens à visée pronostique
- Holter ECG & tensionnel.
- Polysomnographie nocturne (SAOS).
- EFR.
Examens du suivi & tolérance fonctionnelle
- Tolérance :
• VO2 max. - Suivi :
• ETT + FEVG isotopique + VO2 max.
Quelles vaccinations dans l’IC ?
- Grippe
- Pneumocoque
Contraception dans l’IC ?
OUIIIII
• IC sévère → pronostic de la mère engagé.
• IC modérée → risque de décompensation
- DIU – contraceptifs minidosés en OE.
Protocole d’introduction des IEC :
• Commencer à faibles doses :
➢ Surveiller : PA – créatinine – kaliémie :
o 1 semaine après introduction de la dose & à chaque ↑.
• Arrêt ou ↓ de posologie si hypoTA ou ↑ créatinine > 20-30%.
CI des IEC :
- Sténose bilatérale des artères rénales.
- ATCD d’angio-œdème :
- Grossesse – hyperkaliémie.
Protocole d’introduction des bêta-bloquants :
• Administration progressive sinon faute médicale.
• Chez un patient stabilisé sans signes de décompensation :
➢ Commencer par de très faibles doses = 1/8e de la dose max par ex : 1,25 de bisoprolol.
➢ ↑ par paliers hebdomadaires jusqu’à la dose maximale au pro rata de la tolérance (10mg biso).
Faut il arrêter les bêta bloquants chez un patient hospitalisé pour décompensation cardiaque ?
NON
Sauf si difficultés de réponse au traitement ou choc cardiogénique
CI des bêta bloquantes
- Asthme & (BPCO sévère).
- Bradycardie ou hypotension symptomatique.
- BAV 2/3.
Indications des anti-aldostérones :
- IC avec FEVG ↓ en chronique (classe II à IV NYHA)
* Après IDM étendu en aigu avec FEVG < 40% et/ou IC
Indication de l’ivabradine (bloque les canaux If) ?
➢ Patient symptomatique (NYHA II-IV) en rythme sinusal avec FC >75-70 et :
• Qui reçoit la dose max de βB.
• Ou avec une CI aux βB ou qui ne les tolèrent pas.
Indications de la digoxine :
- Seconde intention car :
• Faible marge thérapeutique.
• Risque de surdosage (surtout si IR+++).
• Effets proarythmogènes. - Garde sa place en cas de FA pour ↓ FC
Indications de la resynchronisation ventriculaire
• IC stade III/IV NYHA en rythme sinusal avec FEVG < 35% & QRS>130ms (BBG+++).
Indications du Défibrillateur automatique implantable
si EdV > 1A :
• Prévention secondaire après arrêt ♥.
• ATCD arythmie ventriculaire symptomatique.
• Se discute en prévention primaire chez les symptomatiques NYHA II-IV avec FEVG < 35% sur :
➢ Cardiopathie ischémique :
• A 6 semaines d’une revascularisation/d’un IDM.
➢ Cardiopathie non ischémique :
• Après 3 mois de TTT médical.
PEC de l’OAP au domicile :
- Position assise.
- Furosémide IV (1mg/kg à répéter si besoin).
- Dérivés nitrés sublinguaux.
- +/- SAMU selon la gravité.
PEC de l’OAP à l’hôpital :
- Position assise + VVP avec G5% + monitorage.
- O2 nasal/masque : Objectif spO2 > 90% :
➢ Précaution chez les patients à risque d’hypercapnie. - Furosémide IV à adapter à la diurèse (1mg/kg initialement).
- Dérivés nitrés IV si PAS > 100mmHg : TNT 1mg/h à adapter à la PAS).
- Morphine IV si anxiété ou douleur non contrôlée :
• Par ailleurs possède un effet vasodilatateur. - Si non réponse au TTT médicamenteux :
• Ventilation par CPAP ou VNI.