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Cardiologie > 225 - Insuffisance veineuse chronique > Flashcards

225 - Insuffisance veineuse chronique Flashcards

1
Q

Définition de l’insuffisance veineuse chronique :

A
  • Définition fonctionnelle
  • Dysfonction du système veineux par incontinence valvulaire touchant les systèmes superficiels et/ou profond avec ou sans obstruction veineuse associée
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Q

2 conséquences de l’insuffisance veineuse chronique :

A

1 - ↑ de la pression veineuse locale

2 – Altération de la paroi veineuse

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3
Q

Définition de la varice :

A

Définition anatomique

Anomalie anatomique caractérisée par la dilatation
PERMANENTE & PATHOLOGIQUE d’une ou plusieurs veines superficielles avec :

1 – Incontinence valvulaire
2 – Calibre > 3mm en position debout

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4
Q

Quel % du sang veineux est drainé par le réseau veineux profond ?

A

90 %

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5
Q

Quelles veines dans le réseau veineux profond ?

A

➢ Veines satellites des artères de jambe

➢ Veines musculaires au niveau des jambes :
• Veines surales :
o Veines jumelles ou gastrocnémiennes.
o Veines soléaires.

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6
Q

Quelles sont les 2 veines principales du réseau veineux superficiel ?

A

➢ Saphène interne ou grande saphène ( se jette dans la veine fémorale )
➢ Saphène externe ou petite saphène (se jette dans la veine poplitée)

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7
Q

2 types d’anastomoses dans le réseau veineux :

A

• Les veines perforantes :
➢ Entre les réseaux Superficiel et profond.

• Les veines communicantes :
➢ Entre les réseaux Saphènes interne & externe..

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8
Q

De quoi dépend l’hémodynamique veineuse ?

A
  • Systole ventriculaire gauche.
  • Semelle plantaire de Lejars
  • Pompe musculaire du mollet (surale)
  • Valvules
  • Système abdomino-diaphragmatique.
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9
Q

Prévalence de l’insuffisance veineuse chronique ?

A

• ↑ dans la pop° des pays industrialisées :

➢ 30-60% selon les études

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10
Q

Quels sont les FDR d’insuffisance veineuse chronique?

A

Age = 1e FDR

ATCD familiaux.
Prédominance F.
Obésité.
Grossesse.
FDR de la MTEV
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11
Q

2 étiologies primitives :

A
  • Varices essentielles ou maladie variqueuse

- Insuffisance valvulaire primitive profonde

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12
Q

5 étiologies secondaires :

A
  • Syndrome post-thrombotique
  • Syndromes veineux compressifs
  • Insuffisance veineuse fonctionnelle
  • Malformations veineuses ou artério-veineuses.
  • Dysgénésies valvulaires veineuses.
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13
Q

Diagnostics différentiels des varices :

A

Phénomènes < 3mm de calibre :
• Veines réticulaires < 3mm.
• Varicosités < 3mm.
• Télangiectasies < 1mm.

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14
Q

Quelle est la distinction anatomique principale dans les varices ?

A

• Varices systématisées :
➢ Développées aux dépend des réseaux superficiels principaux :
• Petite saphène.
• Grande saphènes.

• Varices non systématisées :
➢ On parles de varices non saphènes
• Varices éparses témoins d’une hyper-distensibilité veineuse : Absence de lien direct avec une incontinence tronculaire.

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15
Q

Quels sont les facteurs favorisants de l’apparition de varices primitives :

A

• Paroi veineuse faible.

•	Facteurs environnementaux :
o	Constipation.
o	Striction vestimentaire.
o	Sédentarité &amp; station debout prolongée.
o	Exposition prolongée à la chaleur.
o	Chauffage au sol.
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16
Q

Après un épisode de TVP quel % des patients aura des signes d’insuffisance veineuse chronique à 10 ans ?

A

50 %

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17
Q

Quel est le mécanisme physiopathologique à l’origine des IVC post-thrombotique ?

A

• Destruction valvulaire source de reflux

+/- Syndrome obstructif chronique :

  • Soit thrombus séquellaire non résorbé.
  • Soit formation de synéchies veineuses.

+/- Syndrome de reperméation :
Recanalisation du thrombus s’accompagne d’un reflux valvulaire profond avec dégradation pariétale.

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18
Q

3 types de syndromes veineux compressifs :

A

Syndrome de Cockett
Syndrome soléaire
Compression tumorale

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19
Q

Syndrome de Cockett :

A

Compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite

  • Risque principal :
    • Thrombose fémoro-iliaque gauche complète
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20
Q

Syndrome soléaire

A

Compression du pédicule soléaire tibio-péronier par l’arcade du muscle soléaire au mollet

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21
Q

Insuffisance veineuse fonctionnelle :

A

• Retour veineux défaillant avec des veines morphologiquement normales.
• Situations variées plus souvent retrouvées chez le sujet âgé :
➢ ↓ de la marche.
➢ Ankylose tibio-tarsienne.
➢ Perte du volume musculaire.
➢ Altération de la dynamique cardio-respiratoire

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22
Q

Signes fonctionnels classiques d’insuffisance veineuse chronique ?

A
  • Jambes lourdes (70% )
  • Fatigue musculaire.
  • Tension douloureuse & crampes & démangeaisons.
  • Phlébalgies
  • Œdèmes.
  • Atteinte esthétique sans douleur.
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23
Q

Quels facteurs aggravent la symptomatologie de l’IVC?

A 
Station debout ou assise prolongée.
Fatigue vespérale.
Chaleur.
Période pré-menstruelle 
Prise d’oestro-progestatifs
Grossesse
24
Q

Quels facteurs améliorent la symptomatologie de l’IVC?

A

Contact avec le froid.
Marche.
Surélévation des jambes.
Contention ou compression veineuse

25
Q

Conditions de l’examen selon la veine étudiée :

A
  • Position du patient sur l’escabeau de phlébologie (appui unipodal alterné)

➢ Saphène interne = grande saphène :
• Rotation externe de 45° & légère flexion.

➢ Saphène externe = petite saphène :
• Jambe fléchie sur la cuisse patient sur la pointe du pied.

26
Q

4 manoeuvres de l’examen clinique ?

A

Signe du flot
(patient allongé)

Signe de Schwartz
(patient debout)

Epreuve de Trendelenburg
(patient allongé puis debout)

Epreuve des garrots étagés
(patient allongé puis debout)

27
Q

Qu’est ce que le signe du flot ?

A

Permet de repérer le trajet veineux
→ ne permet PAS de tester le reflux valvulaire

Percussions répétées de la partie proximale de la veine saphène (en distalité du membre)
+
Recherche de l’onde de pression sur la partie distale de la veine saphène (en proximal du membre)

patient ALLONGÉ

28
Q

Qu’est ce que le signe de Schwartz ?

A

Permet de chercher une incontinence valvulaire

Percussion de la veine en mode inverse de celui du signe du flot
→ on cherche à percevoir un courant rétrograde synonyme de franchissement valvulaire anormal

patient DEBOUT

29
Q

Qu’est ce que l’épreuve de Trendelenburg ?

A

Permet de chercher une incontinence de la valvule ostiale de la saphène interne

On vide en surélevant la jambe du patient couché
+
Mise en place d’un garrot à la racine de la cuisse
+
Recherche d’un remplissage brutal de HT en BA des veines du MI à l’ablation du garrot lors de la position debout

patient ALLONGÉ PUIS DEBOUT

30
Q

Qu’est ce que l’épreuve des garrots étagés ?

A

Permet de chercher une incontinence des valvules des veines perforantes

On vide en surélevant la jambe du patient couché
+
Mise en place de 2 garrots étagés à distance l’un de l’autre
+
Recherche d’un remplissage du segment entre les garrots toujours en place chez le patient debout
→ signe un reflux du réseau profond vers le réseau superficiel

patient ALLONGÉ PUIS DEBOUT

31
Q

Quels sont les signes d’IVC :

A
  • Télangiectasies & veines réticulaires
  • Œdème de cheville/pied

Lésions cutanées chroniques :

  • Dermites purpuriques & pigmentées
  • Atrophie blanche de Milian = dermite atrophique
  • Eczéma

Lésions sous-cutanées chroniques :

  • Dermo-hypodermite de stase = lipodermatosclérose
  • Stase lymphatique

Stade ultime de l’IVC :
- Ulcère veineux

32
Q

Quel est le principal diagnostic différentiel de l’hypodermite de stase ?

A

Erysipèle

33
Q

Description de l’hypodermite de stase ?

A

• Notamment au 1/3 inférieur de la jambe :
➢ Initialement :
• Rougeur cutanée & douleurs :
o Evoluant par poussées.

➢ Progressivement :
• Lésions scléreuses rétractiles engainant la jambe :
o Par extravasation de polynucléaires.

➢ Conséquences :
• Tournant évolutif de la maladie :
o Altération définitive de la dynamique du retour veineux par ankylose de la cheville.

34
Q

Stase lymphatique ?

A

Au début oedème de stase veineuse puis stase lymphatique :
• Mécanisme :
➢ 1 – Saturation du réseau lymphatique :
• 2 – Destruction du réseau lymphatique.

•	Présentation :
➢	Œdème devient permanent :
•	Nouvelles caractéristiques :
o	Œdème infiltré.
o	Peau épaissie &amp; cartonnée.
o	Orteil boudiné.
35
Q

Quel % des ulcères de jambe sont veineux ?

A

80 %

LES PLUS FRÉQUENTS

36
Q

Caractéristiques de l’ulcère veineux ?

A 
•	Typiquement :
➢	Siège péri-malléolaire.
➢	Forme ronde – ovale.
➢	Peu algique.
➢	Toujours surinfectés.
➢	Aspect :
•	Fibrineux. 
•	Peu creusant.
•	Exsudatif.
•	Non nécrosant.

Très rarement : Transformation en spino-cellulaire :
• BIOPSIER tous les bourgeonnements exubérants.

37
Q

Quelle classification est utilisée pour l’IVC :

A 
Classification CEAP 
Clinique 
Etiologique 
Anatomique 
Physiologique
38
Q

Quelles sont les complications aiguës de l’IVC ?

A
  • Thrombotique ( thrombose veineuse superficielle ou profonde )
  • Hémorragique ( rupture d’une ampoule variqueuse ou d’une veine perforante )
39
Q

Quelle paraclinique est indispensable ?

A

Echo-doppler veineux des MI

40
Q

Quelle est la principale mesure de la PEC thérapeutique ?

A

La compression élastique

  • par bas
  • par bande
41
Q

Sur quelle loi s’appuie la compression élastique ?

A 
La loi de Laplace 
•	F = T/r :
➢	F → force exprimée en un point du MI.
➢	T → tension élastique.
➢	/r → inverse du rayon de courbure en ce point.
42
Q

Quelles indications pour chaque force de contention ?

A

Contention faible
Classe I =

  • Prévention de la TVP
  • IVC fonctionnelle

Contention moyenne
Classe II =

  • Varices & IVC
    → prévention de l’aggravation & des troubles trophiques
  • TVP
  • Post-opératoire d’une chirurgie variqueuse

Contention forte
Classe III =

  • TVP
  • Syndrome post-thrombothique

Contention très forte
Classe IV =

  • Insuffisance lymphatique
43
Q

Quelles sont les CI de la contention élastique ?

A

AOMI avec ischémie de repos & IPS < 0,6
Thrombose veineuse septique
Phlegmentia caerulae
Micro-angiopathie diabétique évoluée

44
Q

Indications des médicaments veinotropes ?

A

• TTT symptomatique des signes fonctionnels veineux

• Mode de prescription :
➢ En association avec une contention élastique.
➢ Durée < 3 mois (Sauf si rechute fonctionnelle à l’arrêt des TTT)
➢ Pas d’association de veinotropes.

45
Q

Indications de la crénothérapie?

A

➢ Après une PEC médico-chirurgicale bien menée si :
• IVC avec retentissement cutané important.
• Lymphœdème invalidant.
• Maladie post-thrombotique invalidante.

46
Q

Quelle est la durée habituelle de la crénothérapie ?

A

21 jours

47
Q

Modalités des ttt invasives de l’insuffisance veineuse ?

A

Sclérothérapie des varices
TTT endoveineux des varices
Techniques chirurgicales de l’insuffisance veineuse superficielle

48
Q

Indications et CI de la sclérothérapie des varices ?

A

Indications :
➢ Varices sur un tronc saphène < 1cm.
➢ Sclérose des perforantes : Peuvent entretenir des récidives variqueuses.
➢ Varices des collatérales des troncs saphènes

Contre-indications :
➢ Foramen ovale perméable connu & symptomatique.
➢ ATCD de TVP.

49
Q

Quelle est la SEULE indication du ttt endoveineux des varices par agression thermique ?

A

TTT de l’occlusion de la grande veineuse saphène par RF par voie veineuse transcutanée

50
Q

Quelles sont les différentes techniques chirurgicales dans le ttt des varices ?

A

Techniques conservatrices :
• Cure ambulatoire de l’IV en ambulatoire (CHIVA) = fractionnement de la colonne de sang veineux par des ligatures
• Crossectomie ou ligature simple des saphènes sous AL

Techniques d’exérèse :
• Stripping ou éveinage de la veine
• Phlébectomie

Chirurgies de reconstruction valvulaire profonde : - Valvuloplastie – transposition & transplantation valvulaire

Recanalisation veineuse profonde endovasculaire : radiologie interventionnelle

51
Q

Attitude post opératoire dans les stripping/eveinage ?

A

• Compression classe II dès la fin de l’intervention :
o Maintenue pendant au moins 1 mois.

• Reprise de la marche le jour même.

• HBPM préventif :
o Souvent maintenu 1 semaine surtout si :
-Chirurgie de la VPS.
-Risque thrombotique spécifique

52
Q

Quelle est LA CI ABSOLUE des ttt chirurgicaux ?

A

Syndrome obstructif veineux profond +++

→ dans ce cas la grande saphène supplée la fonction physiologique des veineux profondes

53
Q

Quel est le traitement de première intention du reflux ostial de la grande saphène ?

A

➢ TTT conventionnel chirurgical de 1e intention :

• Référence : Stripping de la GVS/PVS :

54
Q

PEC de l’ulcère veineux en cas d’IVC :

A

Désinfection locale stricte & SAT-VAT
Contention élastique classe III

Détersion chirurgicale si nécessaire + application d’un corps gras
→ greffe de peau en dernier recours

Stripping peut se faire avant cicatrisation complète en l’Ø d’infection dans le but ↑ la cicatrisation & de ↓ la récidive
→ stripping de la GVS doit s’arrêter avant l’atteinte cutanée

55
Q

PEC de la thrombose superficielle

A

Pansement alcoolisé si inflammation ↑
Contention élastique de classe II voire III
TTT anticoagulant 45 jours type :
→ Fondaparinux 45 jours 2,5mg en 1 injection/jour

Poursuite de l’anticoagulation 3 mois ssi réseau veineux profond est atteint
→ faire une écho-Doppler

Cure chirurgicale à distance de la thrombose SAUF SI :
→ TVS des crosses saphéniennes pour éviter une extension profonde

56
Q

Classification de la contention élastique en fonction de la pression :

A
  • Classe I = entre 10 et 15 mmHg
  • Classe II = entre 15 et 20 mmHg
  • Classe III = entre 20 et 36 mmHg
  • Classe IV = > 36 mmHg
    ’La prescription doit toujours comprendre la pression en mmHg

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