175 ttt antithrombotiques

Question 1

Indiction aspirine dose préventive ? Posologie?

Answer 1

Poso = 75 mg po/j
+++PREVENTION II (post-SCA /post-revascularisation myocardique/ AVC/AOMI)
+++ PREVENTION I (RCV élevé : IRC /HIV trithérapie / DT à RCV élevé)
++diabétique à RCV élevé =
+microalbuminurie/protéinurie/maladie coronaire silencieuse
+≥2FdrR parmi :
H>50a,F>60a,DT>10ans,HTA,Tabac,DysL, Atcd fam de MCV précoce.
++Grossesses à haut risque prééclampsie (arrêter à 32 SA : fermeture canal artériel) / en antepartum associé à héparine si SAPL
++Behcet/Kawasaki avec atteinte coronarienne/ TE-Vaquez/ Prevention I SAPL

Question 2

Contre indication Aspirine ?

Answer 2

CI absolues: allergie (Widal) / UGD évolutif / hémophilie / grossesse (T3)
CI relatives: association avec AVK / asthme / infection virale (Sd de Reye)

Question 3

Effet Secondaire aspirine ?

Answer 3

Hémorragiques (↑ TS): hémorragie digestive sur UGD / épistaxis, etc.
Allergie (Sd de Widal) / stéatose hépatique (Sd de Reye) / IRA fonctionnelle

Question 4

Mécanisme d’action clopidogrel ?

Answer 4

Anti Recepteur de l’ADP du récepteur plaquettaire GPIIbIIIa

Question 5

Indication Clopidogrel ?

Answer 5

++A visée curative: SCA-ST+ et ST- en pré-coronarographie (charge)
++A visée préventive (HAS/ANSM 12):
+Revascularisation myocardique au ballon en dehors contexte urgence :bithérapie pendant 1 mois
+Revascularisation myocardique avec stent nu en dehors contexte urgence : bithérapie pendant 1 mois
+Revascularisation myocardique avec stent actif en dehors contexte urgence : bithérapie pendant 1 an
+Post-IDM : bithérapie pendant 1 an
+AOMI bithérapie pendant 1 mois si stent

Question 6

Effet secondaire et bilan préthérapeutique du clopidogrel ?

Answer 6

+Effets secondaires
Allergie / hémorragie / thrombopénie (pas de gastro-toxicité)
+Bilan pré-thérapeutique
NFS-plaquette / hémostase / éliminer une hémorragie

Question 7

Indication antiGPIIbIIIa ?

Answer 7

abciximab
+ Indications : SCA ST+ si coro / SCA ST- à risque élevé si coro +++ (cf Contre-indications: idem Clopidogrel)
!! Remarque: pas d’anti-GpIIbIIIa dans SCA si thrombolyse

Question 8

Que faire en cas d’intervention chirurgicale chez un patient sous AAP ? avec un stent actif ? un stent nu?

Answer 8

!! Ne pas arrêter l’aspirine si prescrit à dose préventive (sauf neurochirurgie/chir glaucome/ amygdalectomie) (PMZ)
Si association aspirine-Plavix®, arrêter le Plavix® et poursuivre aspirine.

Arrêt des antiplaquettaires pour chirurgie chez patients avec stent :
+Stent Actif
pas d’arrêt bithérapie pendant les 6/12 mois suivant pose du stent.
après au moins 6 mois, chirurgie possible sous aspirine seule.
+Stent Nu
pas d’arrêt bithérapie pendant les 4 semaines suivant la pose du stent.
après au moins 4 semaines, chirurgie possible sous aspirine seule

Question 9

Mécanisme d’action des hépatites?

Answer 9

Cofacteur de l’ATIII (qui sera donc dim. sous héparine)

Question 10

Tu connais la différence entre l’héparinate de sodium et l’héparinate de calcium ?

Answer 10

les 2 sont des HNF?
H de Sodium => voie intra-veineuSe
H de Calcium => voie sous Cutanée

Question 11

Contre-indications HNF ?

Answer 11

+Absolues: allergie à l’héparine / atcd de TIAH / hémorragie

+Relatives: UGD évolutive / endocardite (cf anévrisme mycotique)

Question 12

Bilan préthérapeutique HNF ?

Answer 12

Bilan pré-thérapeutique
NFS-Plaquette / Hémostase: TP-TCA
Créatinine / bilan hépato-cellulaire: cf adaptation posologique

Question 13

Posologies HNF ?

Answer 13

à dose curative: HNF en IVSE bolus 50UI/kg puis 500UI/kg/24h (20UI/kg/h)
à dose préventive: HNF en SC (Calciparine®) 150UI/kg/j soit 2 ou 3x 5000UI/J

Question 14

Surveillance HNF ?

Answer 14

TCA à 2-3 x le témoin / contrôle à +6H si IVSE / entre deux injection si SC / jusqu’à TCA cible puis 1x/j
Remarque: possibilité de doser l’anti-Xa aussi: cible = 0.2-0.6 UI/mL
tolérance: plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S (PMZ)

Question 15

Antidote ?

Answer 15

sulfate de protamine (action immédiate)

Question 16

Indication héparinothérapie ?

Answer 16

A visée curative: SCA-ST+ / SCA-ST- / AC-FA / EP / IAM / infacrtus rénal..
A visée préventive:
chirurgie : risque modéré à élevé de MTEV
médecine : (AFSSAPS 09)
patient>40 ans et hospitalisation prévue >3j pour :
décompensation cardiaque/respiratoire
infection sévère/ rhumatisme inflammatoire aigue/ maladie intestinale inflammatoire si
age>75 ans
ou cancer
ou atcd MTEV
ou Tt hormonal
ou insuffisance cardiaque/respiratoire chronique
ou syndrome myeloprolifératif

Question 17

Quelles indications a les HNF que n’ont pas les HBPM ?

Answer 17

EP (plus que non grave) / IAM / infacrtus rénal..

Question 18

Quelle CI ont les HBPM que n’ont pas les HNF ?

Answer 18

Clearance < 30

si clairance = 30-60 ml/min: CI relative des HBPM à dose curative

Question 19

Posologies HBPM ?

Answer 19

à dose curative: Lovenox® SC 100UI/kg/12h (= 0.01ml/kg/12h)

à dose préventive: Lovenox® SC 4000UI/24h (= 0.4ml/24h)

Question 20

Surveillance HBPM ?

Answer 20

+efficacité: rien si HBPM en préventif / anti-Xa à H4 si curatif (0.5-1 UI/ml à +4H)
+tolérance: plaquettes 2x/S jusqu’à 3S/1M puis 1x/S (PMZ) / créatinine
!! ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical/non traumatique en l’absence de FdR (AFSSAPS 2011)
FdR = Tt par HNF/HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes

Question 21

Mécanisme d’action des AVK ? (classer par ordre croissant des demi-vies)

Answer 21

antagonise la fabrication des facteurs vitamine K dépendants qui sont (de la demi-vie la plus courte à la plus grande) :
VII , IX , X , II ,
et prot C et prot S (pro coagulantes)

Question 22

INdications AVK ?

Answer 22

MVTE
FA
Prothèse valvulaire

Question 23

Contre indications AVK ?

Answer 23

UGD évolutif / AVC hémorragique récent / HTA non contrôlée
Grossesse: T1 (encéphalopathie) et T3 (hémorragie)
Allaitement (sauf warfarine; mais pas pendant la grossesse !)
Insuffisance hépato-cellulaire ou rénale sévère / injections IM

Question 24

Quels interaction médicamenteuses avec les AVK ?

Answer 24

+++potentialisent les AVK
+par liaison à l’albumine: AINS ++ / sulfamides / fibrates / phénytoïne
+par inhibition enzymatique: allopurinol / macrolides / kétoconazole…
+++inhibent les AVK
+par induction enzymatique: carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool

Question 25

Bilan pré AVK ?

Answer 25

Hémostase (TP-TCA) / NFS-plaquette / Gpe-Rh-RAI

Bilan rénal (créatinine) / bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)

Question 26

Equilibration AVK, quel dates à retenir ?

Answer 26

Modification posologique selon INR
INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt
Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio)
Puis INR 1x/15j ( SFH)
Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK

Question 27

Quelle éducation pour patient sous AVK ?

Answer 27

+INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
+Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
+Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
+Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
+Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
+Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol)
+Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais “restrictions (aliments interdits) inutiles” ( SFH )
+Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
+CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
+CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
+Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
+ !! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)

Question 28

Que dire sur le Fondaparinux ?

Answer 28

Pas deTIAH 
Dose préventive de 7,5 mg/j
Inhibiteur sélectif du F Xa (antiXa exclusif)
Pas de Surveillance de l'activité antiXa
!! CI si IR< 30

Question 29

Indication Thrombolyse ?

Answer 29

++SCA-ST(+) : thrombolyse en 1ère intention possible si (cf AVC ischémique: seulement si symptômes < 4h30 (modification récente)
++Embolie pulmonaire: seulement si choc obstructif (et EP récente: < 7J)
++Thombose occlusive de prothèse valvulaire: en attendant le remplacement

Question 30

Quel bilan préthérapeutique d’une thrombolyse ?

Answer 30

GRR
TP TCA
BH
IUC
B HCG !!!!

Question 31

exemple de thrombolytique ?

Answer 31

rt-PA = Altéplase®

Question 32

Principal inconvénient des nouveaux anticoagulants oraux ?

Answer 32

Pas d’antidote

Question 33

et c’est quoi l’antidose des AVK ? quelle dose ? Quel objectif ?

Answer 33

10mg Vit K en aveugle de l’INR
sinon cf les abaques d’INR
Objectif si surdosage grave en AVK : INR < 1,5

Question 34

Indication aspirine à dose curative ? Posologie ?

Answer 34

Poso = 300 mg ivd
Indication = AIT AIC SCA ST+ et ST - .