143 Flashcards
1
Q
V/F
1) A trombose venosa raramente ocorre em locais de disrupção vascular óbvia;
2) OS trombos venosos geralmente tÊm origem nas cuspides valvulares ou nos seios musculares;
A
1) V - grande diferença para a trombose arterial que é em locais de rotura de placas ateroscleróticas;
2) V;
2
Q
Trombose venosa
Como é que o fluxo lento provoca trombose venosa?
A
reduz o aporte de oxigénio as cuspes valvulares cm ativação do endotelio que reveste essas cuspes;
3
Q
Os trombos têm diferentes proporções de plaquetas, fibrina e GV retidos;
1) O trombo arterial é chamado de trombo (?) sendo constituído maioritariamente por (1)?;
2) O trombo venoso é chamado de trombo (?) sendo constituido maioritariamente por (2)?
3) Quais os tres grupos de antitromboticos?
A
1) branco… plaquetas;
2) vermelho… fibrina e GV;
3) antiplaquetários; anticoagulantes e fibrinoliticos;
4
Q
1) A estratégia de prevenção dos trombos arteriais focam-se sobretudo em que tipo de fármacos? e em contexto agudo, que fármaco são frequentemente utilizados?
2) Qual o compoenten predominante dos trombos venosos?
A
1) Anticoagulantes e fibrinoliticos;
2) fibrina;
5
Q
O papel das plaquetas na trombse arterial
1) 3 fatores que contribuem para as plaquetas circularem num estado inativo?
2) Quais os tres fatores que promovem adesão da plaqueta ao colagénio subdendotelial? e ao fVW subendotelial?
3) 4 acções da trombina;
A
1) NO, prostaciclina e CD39;
2) a2b1, GpIV e GpVI; …. GpIbalfa e gPIIb/IIIa;
3)
- converte fibrinogenio em fibrina;
- potente agonista plaquetário;
- amplificação;
- consolidação da fibrina : FXIII;
6
Q
Fármacos antiplaquetários
Quais os 5 grupos de fármacos?
A
1) Aspirina;
2) antagonistas receptor ADP;
3) Dipiridamol,
4) Antagosnistas GPIIb/IIA;
5) Inibidores orais PAR 1;
7
Q
Aspirina - Modo de ação
1) Qual o mecanismo de ação?
2) Quais as enzimas em que atua? O que produzem?
A
1) inibição irreversível da COX1;
2) COX 1 - TXA2; COX 2 - prostaciclina (vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária);
8
Q
Indicações aspirina
1) Em termos de prevenção secundária está associada a redução de % no risco de morte CV, EAM ou AVC;
2) Está indicada como prevenção primária em doentes cujo risco anua de EAM é > (%)? Quais são esses doentes (3);
3) Como é a eficácia da aspirina entre homens e mulheres?
A
1) 25%;
2) 1%
- > 40 anos e pelo menos 2 FR CV;
- H > 45 anos e pelo menos 1 FR CV;
- M > 55 anos e pelo menos 1 FR CV;
3) é igualmente eficaz;
9
Q
Indicações aspirina
1) Nos homens reduz essencialmente o risco de (?);
2) Nas mulheres reduz essencialmente o risco de (?);
A
1) EAM;
2) AVC;
10
Q
Dose de aspirina
1) Qual a dose de aspirina recomendada para a maioria das indicações? porque não superiores?
2) A eficácia não é dependente da dose mas os efeitos adversos sim. porque?
3) Qual a dose inicial mínima de aspirina que deve ser administrada quando é necessária inibição rápida das plaquetas?
A
1) 75-100 mg/d; porque a eficácia não depende da dose mas os efeitos adversos são dose dependentes;
2) porque a COX 2 só é inibida com altas doses de aspirina -> efeitos adversos; por outro lado a inibição da COX 1 é irreversivel, por isso não é por tar a dar mais dose que temos mais efeito.
3) 160 mg;
11
Q
Aspirina - Efeitos adversos
1) Quais os efeitos adversos mais comuns? porque?
2) Porque é que AAS com revestimento entérico ou tamponado não elimina o risco de efeitos GI?
A
1) Gastrointestinais. Inibe a COX 1 gástrica, responsa´vel por manter a defesa da mucosa -> dispepsia, gastrite erosiva ou UP com hemorragia e perfuração;
2) Porque são efeitos secundários dose depednentes;
12
Q
Aspirina - Efeitos adversos
Risco global de hemorragia GI significativa com aspirina:
1) %-% ao ano;
2) Risco aumenta ?-? vezes quando administrada conjuntamente com outros anti-plaquetários ou anticoagulantes;
3) Quais as duas medidas que reduzem o risco de HGI em doentes com DUP e a fazer aspirina?
4) Qual a medida geral para reduzir o risco?
A
1) 1-3%
2) 2-3 vezes;
3) IBP e erradicar HP;
4) Dar em doses baixas 75-100 mg/d;
13
Q
Aspirina - Efeitos adversos
A aspirina não deve ser administrada se existir história de AAS com broncospasmo
1) afeta % da população geral;
2) Em mais comum em que individuos? (2) particularmente se? (2)
A
1) Hx de alergia com broncospasmo;
2) asma ou urticária … pólipos nasais ou rinite crónica;
14
Q
Resistência à aspirina
1) Qual a única via de ativação plaquetária inibida pela AAS?
2) Quais as 4 causa ponteciais de resistÊncia ao AAS?
A
1) A induzida pelo TXA2;
2)
- Má compliance;
- Má absorção;
- Interação com ibuprofeno;
- Sobreexpressão de COX2 (porque faz com que atue mais na cox 2 em vez da cox 1);
15
Q
Resistência à aspirina
1) Existe indicação para genotipagem para optimizar a terapeutica com AAS?
2) é revertida por aumento da dose de ASS ou adição de antiplaquetários? porque?
3) Qual o interessa na prática clínica?
A
1) Não;
2) Não; porque a eficácia não é dose dependente.
3) Não tem;
3 Nãos importantes!!!;
16
Q
Tienopiridnas - Mecanismo de ação:
1) Como é o bloqueio ao P2Y12;
2) Inibem que processo das plaquetas?
3) Qual a sua principal desvantagem?
4) Quais as duas vantagens do prasugrel relativamente ao clopidogrel?
A
1) irreversivel;
2) Inibição seletiva da agregação induzida pelo ADP;
3) Necessitam de ativação pelo CYP 450 - são pró-fármacos;
4) 10x mais potente e inicio de açõa mais rápido;
17
Q
Clopidogrel vs Aspirina
1) Comparativamente a utilização de aspirina , o clopidogrel reduzir mais % o risco de morte CV, EAM e AVC;
2) 1 vantagem e uma desvatnagem vs aspirina;
A
1) 8.7 %
2) mais eficaz mas mais caro;
18
Q
Dupla antiagregaçao ASS + Clopidogrel:
1) Quais as duas indicações claras?
2) Quais as duas situações em que não tem beneficio claro?
A
tudo 2 - 2 indicações. 2 não indicações;
1) Stents e Angina instável;
2) AVC (vs clopi) e prevenção primária de eventos CV (Vs AAS;
19
Q
Dupla antiagregação ASS + Clopidogrel:
1) tempo mínimo se stent metálico?
2) tempo minímo se stent revestido?
A
1) semanas ;
2) 1 ano;
20
Q
Dupla antiagregação ASS + Clopidogrel na Angina instável
1) Associada a uma redução do risco relativo de % relativamente a AAS isoladamente;
2) Aumenta o risco de hemorragia para %/ano, mesmo que se diminua a dose de AAS para < 100 mg/dia;
A
20%
2%;
21
Q
Tienopiridinas - Prasugrel
1) Em que população de doentes foi estudado?
2) Em que população de doentes está indicado?
3) Em que população de doentes não está indicado? Porque?
A
1) SCA;
2) EAM c/SST;
3) EAM s/SST e angina instável; porque não mostro reduzir a incidÊncia de mortalidade CV, EAM ou AVC;
22
Q
Tienopiridinas - Prasugrel
Nos doentes submetidos a PCI:
1) Duas vantagens relativamente a clopidogrel;
2) Duas desvantagens relativamente a clopidogrel:
A
1) Menor incidência do endpoint primário e menor incidência de trombose do stent;
2) Maior taxa de hemorragia falta e maior taxa de hemorragia potencialmente fatal;
23
Q
Tienopiridinas - Prasugrel
1) A menor incidência do endpoint primário comparativamente ao clopidogrel deveu-se a que?
A
1) redução da incidência do EAM não fatal;
24
Q
Tienopiridinas - Prasugrel -Fundamental
1) Contraindicado se (1)?
2) Evitar se (1) ?);
3) Precaução se (2)?
porque?
A
1) Doença cerebrovascular (AIT/AVC pr´veio)
2) idade > 75 anos;
3) peso < 60 ou alt função renal;
porque deontes com mais de 75 anos e doentes com AIT ou avc previo têm risco especialmente alto de hemorragia;
25
Tienopiridinas - Prasugrel -Fundamental
1) Qual a única indicação para usar prasugrel em doentes com SCA SSST? Qual o regime farmacológico nessa situação?
2) porque?
1) se forem sumbetidos a ICP; AAG dupla com aspirina < 100 mg/d;
2) porque não reduziu incidÊncia de mortade CV, eAM ou AVC;
26
Tienopiridinas - doses
Clopidogrel
1) dose de carga de (?) permite efeito em 6 horas;
2) é administrado uma vez dia na dose de (?);
Prasugrel:
1) dose de carga é de (?);
2) é admnistrado uma vez dia na dose de (?) mg
3) doentes > 75 anos ou menos de 60 Kg recebem dose diáreia de (?);
1) 300 mg;
2) 75 mg;
1) 60 mg;
2) 10 mg;
3) 5 mg;
27
Tineopirdinas
1) Efeito adverso mais comum?
2) 3 Efeitos adversos raros?
3) Quantos dias devem ser interrompidos antes de cirurgia major? porque?
1) Hemorragia;
2) hematológicos: neutropénia, trombocitopénia e PTT;
3) 5-7 dias, porque são inibidores irreversíveis. para reduzir risco hemorrágico.
28
Resistência as tienopiridinas
1) O que explica em parte a variablidade de resposta ao clopidogrel?
2) Qual a isoenzima mais importante?
1) Polimorfismos genéticos no CYP e não no local de ação;
| 2) CYP2C19;
29
Resistência as tienopiridinas
1) As duas consequências nos doentes que apresentam o alelo CYP2C19*2? Qual é a alteração que ocorre em termos de função?
2) Qual o alelo wyld type?
1) menos inibição plaquetária mais eventos CV; alelo que condiciona perda de função;
2) CYP2C19*1;
30
Resistência as tienopiridinas
1) CYP2C19*1 a função é ?
2) CYP2C19*2 a função é?
3) CYP2C19*3, CYP2C19*4 e CYP2C19*5 é?
normal;
ausente;
reduzida;
31
Resistência as tienopiridinas
Alelo com perda de função - CYP2C19*2, está presente em
1) % asiáticos;
2) % pretos;
3) % brancos;
1) 50%
2) 30%
3) 25%;
32
ReistÊncia a tienopidinas
1) Os IBPs reduzem ligeiramente os efeitos do clopidogrel. porque?
2) Até que ponto esta interacção aumenta o risco CV?
1) porque são inibidores do CYP1C19 e por isso diminuem a ativação do clopi
2) é controverso! não se sabe ainda se aumenta ou não.
33
ReistÊncia a tienopidinas
1) Qual o impacto do CYP2C19 na ativação do prasugrel?
2) Qual a associação entre alelos com perda de função e diminuição do efeito antiplaquetário ou aumento dos eventos CV com prasugrel? porque?
3) O que fazer nos doentes com resistência a clopidogrel? aumentar a dose? mudar de fármaco? porque?
1) Os polimorfismos CYP2C19
são determinantes menos
importantes na activação do prasugrel;
2) não há nenhuma associação porque não depende do CYP como o clopi;
3) utilizar prasugrel ou ticagrelor porque apesar de doses mais elevadas de clopi ultrapassarem a resistÊncia o benficio é incerto , até porque aumenta o risco hemorrágico.
34
Ticagrelor
1) Quais as 4 diferenças fundamentais para as tienopiridinas?
2) Quais as duas vantagens relativamente ao clopidogrel? porque ocorrem?
```
1)
Bloqueio do P2Y12 é reversível
Não requer ativação metabólica;
Não necessita de ajuste renal;
Metabolizado no fígado pelo CYP3A4;
```
2) inicio e fim de ação mais rápidos e uma inibição potente e mais previsivel da agregação. porque não necessitam de ativação metabólica;
35
Ticagrelor
Foi estudado em doentes com SCA não sumbetidos a PIC ou cirurgia e doentes submetidos a PCI e cirurgia
Resultados vs clopidogrel;
1) Mortalidade CV e EAM;
2) Taxa de AVC;
3) Taxa de hemorragia major;
4) Taxa de hemorragia minor;
1) Reduziu mais;
2) Igual;
3) Igual;
3) Maior;
36
Ticagrelor
1) Algumas guidelines favorecem a utilização de ticareglor face ao clopidogrel. sobretudo em que doentes? porque?
1. doentes de alto risco. porque nos estudos mostrou ser superior na redução da mortalidade CV e EAM e por isso quanto maior o risco do doente, maior o benificio.
37
Ticagrelor - Doses
É geralmente admnistrado em conjunto com aspirina:
1) Qual a dose de aspirina?
2) Dose de carga?
3) Dose de (?), 2 x ao dia;
1) não deve exceder os 100;
2) 180 mg;
3) 90 mg;
38
Ticagrelor - Doses
Ajustes de dose:
1) não são necessários em que situação?
2) são necessários em duas situações. porque?
1) insuficÊncia renal;
| 2) doença hepática e inibidores / indutores do CYP3A4 porque é metabolizado no fígado pelo CYP3A4;
39
Ticagrelor - Efeitos adversos
1) Quais os tres principais efeitos adversos do ticagrelor?
2) % de doente que desenvolve dispneia;
3) quantos dias deve ser interrompido antes de cirurgia major?
4) Qual a importância das transfusões se hemorragia major?
1) hemorargia, dispneia e pausas ventriculares assintomáticos;
2) 15%;
3) 5-7 (igual a aspirina);
4) provavalmente tem pouco benificio porque o clopidogrel atua nas plaquetas transfundidas;
40
Cangrelor
1) Qual a via de admnistração?
2) Como é o bloqueio do P2Y12;
3) A metanalise dos 3 estudos em que foi estudo mostra uma redução do risco relativo de % e da trombose do stent em %. Qual o efeito na hemorragia?
4) Quais as indicações?
1) parentérica;
2) reversível;
3) 19% ... 40%... sem aumento significativo da hemorragia;
4) Está para ser aprovado ainda.
41
Dipiridamol
1) O que é o aggrenox?
2) Qual a indicação de aggrenox?
1) formulação de libertação prolongada de dipiridamol e aspirina em baixa dose;
2) Profilaxia do AVC em doentes com AITs;
42
Dipiridamol - Mecanismo de ação
1) Quais os dois mecanismos de ação?
2) Qual o metabolio intracelular que aumenta? e o que diminui?
3) Aggrenox é dado 2 vezes ao dia.
- dose de dipiridamol?
- dose de AAS?
1) inibição de fosfodiesterases e bloqueia captação de adenosina;
2) cAMP. cálcio;
3)
- 200 mg;
- 25 mg;
43
Aggrenox - dipiridamol + AAS baixa dose
É utilizado para profilaxia de AVC em doentes com AIT
1) Mostrou ser superior a (1) ou (1) isoladamente;
2) Não mostrou ser superior a (1);
AAS... dipiridamole;
| clopidogrel;
44
Dipiridamol
1) Em que doentes é preferível utilizar o clopidogrel face ao aggrenox para prevenção de AVC? porque?
1) Doentes com doença coronária. Aggrenox não mostrou ser superior ao clopi e para além disso tem efeito vasodilatador que pode provocar efeito de roubo nestes doentes, com EAM;
45
Dipiridamol - Efeitos adversos
1) 4 efeitos adversos
2) Deve ser usado com precuação em doentes com Doença coronária, porque?
3) O que acontece geralmente aos efeitos adversos com o uso continuado do fármaco?
1) GI, cefaleias, flushing, tonturas e hipotensão;
2) tem efeito vasodilatador, pode preceipitar isquemia e EAM
3) diminuem com o uso continuado;
46
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
1) Em que doentes são usados?
2) qual a via de admnistração?
3) Quais os 3 fármacos da classe?
1) SCA;
2) Parentérica;
3) abciximab, eptifibatido e tirofiban;
47
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
1) O que é o Abciximab?
2) O que é o epifabitido?
3) O que é o tirofibano?
4) O que são os motivos RGD e KGD?
1) Fragmento Fab de anticorpo monoclonal;
2) mimético sintético do KGD;
3) mimético sintético do RGD;
4) são os locais de ligação da GpIIBbIIIa ao fibrinogénio;
48
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
Caracterizar abciximab quanto as seguintes características:
1) Especificidade GpIIbIIIa;
2) Acções farmacológicas (3);
3) Semi vida nas plaquetas;
4) clearence renal;
1) não. liga-se a outros dois rectores, um que se liga a vitronectina, outro que é uma integrina leucocit
aria;
2) anti agregante, anti proliferativa (vitronectina) e anti inflamatória (integrina leucocitária);
3) longa, até 2 semanas;
4) não tem;
49
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
Caracterizar epitibatido etirofibano quanto as seguintes características:
1) Especificidade GpIIbIIIa;
2) Semi vida nas plaquetas;
3) clearence renal;
1) sim, porque mimetizam os locais de ligação ao fibrinogénio;
2) curta;
3) sim;
50
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
Indicações
1) Abciximab e epifibatido (1);
2) Epifibatido e tirofibano (1);
1) doentes submetidos a PCI, sobretudo se não tiverem feito antagonista de ADP;
2) Angina instável de alto risco;
51
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
Indicações
1) Á infusão de epitibiatido é diminuida para 1 pico/kg / min quando a clearence de creatinina é de?
2) A dose de tirofibano é reudzida a metade em doentes com clearence de ?
1) < 50 mL/min;
| 2) < 30 mL/ min;
52
4. Antagonistas GPIIb/IIIa
| 1) Quais os dois efeitos adversos mais comuns?
1) hemorragia e trombocitopénia;
53
4. Antagonistas GPIIb/IIIa - Trombocitopénia
1) mecanismo?
2) ocorre em % dos doentes expostos a abciximab; é grave em % destes doentes;
3) ocorre em % dos doentes expostos a epifibatido e tirofinano;
1) imunomediada. causada por anticorpos contra neoantigénios da GpIIb/IIIa que são expostas após ligação do antagonista;
2) 5%... 1%;
3) 1%;
54
Antiplaquetários - Vorapaxar
1) qual o local de atuação?
2) via de admnistração;
3) Semi vida?
1) antagonista do PAR 1 - principal receptor da trombina nas plaquetas;
2) oral;
3) 200 horas;
55
Antiplaquetários - Vorapaxar
1) Quais os resultados vs placebo em doentes com SCA-SSST?
2) Quais os restulados vs placebo na prevenção secundária de EAM, ACV ou DAP?
- reduziu o risco de morte CV; EAM ou AVC em %
- aumento o risco de hemorragia intracranina em;
1) Não atingiu endopoint primário de eficácia e aumentou hemorragias;
2)
- 13%;
- duas vezes (duplicou);
56
Antiplaquetários - Vorapaxar
2) Quais os resultados vs placebo na prevenção secundária no sugrupo de doentes com EAM prévio
- reluziu endopoint primário em %
- qual o efeito hemorragia?
20%
| aumentou
57
Antiplaquetários - Vorapaxar
1) Está a ser considerado para ser aprovada em doentes com EAM que para alem disso têm que ter tres caracteristicas. quais? porque?
- < 70 anos;
- sem história de AVC ou AIT;
- > 60 kg
são tudo coisas que aumetam o risco de hemorragia intracranina, o principal efeito adverso deste fármacos
58
Anticoagulantes
1) Quais os 4 grupos de anticoagulantes parentéricos?
2) Quais os 2 grupos de anticoagulantes orais?
3) Qual o unico NOAC inibidor da trombina? e os outros tres inibibem o que?
4) qual o unico inibidor Xa parentérico?
1) HNF, HBPM, fondaparinux, inibidores diretos da trombina;
2) varfarina e NOACs.
3) dabigatrano; Xa;
4) Fondaparinux;
59
NHF - Mecanismo de ação
1) Qual o mecanismo de ação?
2) Qual o co-fator obrigatório para a sua ação?
1) activa a antitrombina. acelera a sua ação inibitória sobre a trombina e fator Xa;
2) antitrombina III;
60
HNF - Mecanismo de ação:
Sequência pentassacárida:
1) É necessária para?
2) presente em % das cadeias de heparina;
3) Qual a atividade anticoagulante nas cadeias que não têm?
1) que a HNF consiga ativar a antitrombina;
2) 1/3
3) pouca ou nenhuma; ( é fundamental para a ação anticoagulante);
61
HNF - Mecanismo de ação:
A HNF induz uma alteração conformacional na AT e aumenta a taxa de inibição dos fatores:
1) Xa - aumenta pelo menos (?) vezes;
2) Qual o efeito na taxa de inibição da trombina?
1) 2x;
2) pouco efeito !! vai é formar um complexo com a trombina e AT, é por isso que inibe a trombina --> complexo covalente estável entre a trombina e a AT;
62
HNF - Mecanismo de ação
1) De que depende a inibição da trombina? e a do fator Xa tambem depende? porque?
2) Qual o cumprimento minimo das cadeias de heparina para que haja inibição da trombina? porque?
3) a HNF tem a mesma capcaidade de inibir a trombina e o FxA. porque?
1) depende do tamanho das cadeias de heparina, porque tem que ser grande o suficiente para "abraçar" a trombina à antitrombina. Não depende porque basta que a sequencia pentassacárida se ligue à AT3 e aumenta o centro ativo da enzima;
2) 18 unidades. porque tem que ter tamanho suficiente para abraçar o complexo formado entre trombina e antitrombina uma vez que a ligação da heparina à AT III por si só não aumenta a taxa de inibição da trombina;
3) porque quase todas as cadeias de HNF têm comprimento suficiente para permitir inibir a trombina e têm a sequencia pentassacárida que aumeta a atividade do centro catalitico para inibir o fator X;
63
HNF - Mecanismo de ação
1) Inibe a trombina e o FxA numa razão 1:1;
2) Acção anti Xa;
- Depende do que?
- Está presente em % das cadeias?
- qual o mecanismo?
3) Acção anti II
- Depende de que?
- Está presente em % das cadeias?
- Qual o mecanismo?
1) V;
2)
- sequência pentassacárida;
- 1/3;
- alteração conformacional do centro ativo
3)
- cadeias longas com pelo menos 18 unidades;
- quase todas;
- formação de complexo ternário entre cadeia HNF, trombina e antitrombina;
64
HNF - Mecanismo de ação
1) para alem da inibiação do fator II e X, qual o outro mecanismo pelo qual tem efeito antitrombótico? De que depende a magnitude deste efeito?
1) libertação de IVFator tecidual; do tamanho das cadeias de heparina --> quanto maiores, mais libertação.
65
HNF
1) quais as duas vias de admnistração?
2) Qual a via preferencial quando é usada para fins terapêuticos? porque?
3) A que três coisas se liga a heparina quando depois de entrar em circulação?
1) SC ou EV;
2) EV; tem muito mais biodisponibilidade que a via SC. Se SC são necessárias doses muito superiores;
3) endotélio, macrófagos e proteinas plasmáticas;
66
HNF - farmacologia. muito importante
1) A ligação da HNF ao endotélio explica a (1)?;
2) A ligação da HNF aos macrófagos explica a (1);
3) A ligação as proteinas plasmáticas provoca (1);
1) clearence dependente da dose;
2) que a cleranece seja maioritariamente extrarrenal;
3) diminuição da atividade anticoagulante;
67
HNF - farmacologia. muito importante
1) Em baixas doses a semi vida da heparina é curta. Porque? Em doses altas é maior. porque?
2) Porque é que a clearence é extrarrenal?
3) A semi vida da heprina apos bolus de 25 mg é de (?) min. Após bolus de 10 mg é de (?) min. Porque é diferente?
1) liga-se rapidamente ao endotélio (onde está a antitrombina) e deiax de estar em circulação. o endotélio fica saturado e a clearence é menor.
2) porque se liga aos macrogamos que internalizam e despolimeraziam as cadeias;
3) 30.. 60.. porque depende da dose;
68
HNF - farmacologia. muito importante
1) A que tres proteínas plasmáticas se liga a HNF depois de entrar em circulação? Qual a consequência?
2) O PF4 , presente em grandes quantidades na proximidade dos trombos arteriais pode neutralizar os efeitos da heparina. porque?
1) proteinas de fase aguda; multimeros FvW; fator plaquetário PF4. diminuem a atividade anticoagulatne;
2) porque os trombos arteriais são ricos em plaquetas que libertam PF4. O PF4 tem alta afinidade para HNF!! e por isso pode impedir que este atue.
69
HNF - farmacologia. muito importante
A resposta anticoagulante a doses fixas ou ajustadas ao peso de HNF é imprevisivel.
1) Porque?
2) Qual a consequência prática disso?
1) Porque os níveis das proteínas com capacidade para se ligarem à HNF variam muito de pessoa para pessoa.
2) É obrigatório monitorizar os doentes;
70
HNF - Monitorização do efeito anticoagulante
1) Quais as duas modalidades disponíveis para monitorizar o efeito terapêutico da HNF? porque?
2) Qual o teste mais usado para monitorizar?
1) aPTT (porque mede a via comum) e niveis anti Xa (porque como racio de inibição fator X : 2 é 1:1 permite monitorizar).
2) aPTT;
71
HNF - Monitorização do efeito anticoagulante
1) Se for usado o aPTT quando se considera que os niveis de heparina estão terapeuticos?
2) Se for usado os niveis anti Txa , quando se considera que os niveis de heparina estão terapeuticos?
1) quando o aPTT está prolongado 2-3 valor normal;
| 2) Quando estão entre 0.3 e 0.7 U/mL:
72
HNF - Resistência à HNF
1) Qual é a definição?
2) Ocorre em % dos doentes com TEV tratados com HNF;
3) Como se devem monitorizar estes doentes? porque?
1) necessidade de mais de 35 mil U/d para atingir níveis terapêuticos de aPTT;
2) 25%;
3) com niveis anti Xa. mutos doentes vão ter um nivel anti Xa terapeutico apesar de aPTT subterapêutico.
73
HNF - Resistência à HNF
Muitos doentes resistentes a HNF vão ter um nível terapêutico de anti Xa apesar de aPTT subterapêutico.
1) Porque?
2) Qual a melhor forma de monitorizar estes doentes?
1) Porque o fibrinogenio e o fator VII são proteinas de fase aguda que estão aumentadas nestes doentes e provocam um encurtamento do aPTT mas não tÊm efeito nos niveis de fator anti Xa!!!;
2) Através dos niveis de fator anti Xa;
74
HNF - Resistência à HNF
Quais as 3 causas de resistência à HNF?
1) Aumento dos reagentes de fase aguda --> fibrinogénio e FVIII;
2) Défice congénito ou adquirido de AT;
3) aumento das proteinas de ligação à HNF;
75
HNF - Doses
Profilaxia
1) é dada em doses fixas de (?) Unidades, por via (?), 2-3/dia;
2) Monitorização é necessária? porque?
Terapia:
1) monitorização é necessária? porque?
1) 5000... subcutâena;
2) não porque são doses baixas e não é necessário;
1) é essencial porque é dada por via EV e tem imensas interações;
76
HNF - Doses
São necessárias doses mais altas de HNF para o tratamento de uma TEV do que num SCA.
1) Porque?
1) A heparina também se liga à fibrina e a quantidade de fibrina em doentes com TEV extensas é superior a dos doentes com trombose coronária. por isso fica menos disponível no sangue e é precso dar mais HNF;
77
HNF - Limitações
Qual a consequência prática de cada um dos seguintes mecanismos?
1) ligação ao endotélio (1);
2) ligação as proteinas plasmáticas (2);
3) ligação ao endotélio e macrófagos (1);
4) o complexo heparina AT não inibe o FXa quando este está incorporado no complexo protrombinase (1);
5) O complexo heparina AT não inibe a trombina quando esta está ligada à fibrina;
6) A heparina pode ser neutralizada por elecadas concentrações de PF4;
1) clearence dependente da dose;
2) resposta anticoagulante variável; resistência;
3) baixa disponibilidade a baixas doses;
4) O FXa ligado a plaquetas ativadas no trombo pode gerar trombina, mesmo na presença de heparina;
5) A trombina existente no coagulo pode promover o crescimento do trombo: ativação de plaquetas, amplificação;
6) diminuição da atividade nas proximidades de um trombo rico em plaquetas;
78
HNF - Limitações
1) 4) O FXa ligado a plaquetas ativadas no trombo pode gerar trombina, mesmo na presença de heparina. porque?
1) Porque a HNF não consegue inibir o fator Xa quando este está incoporado no complexo protrombinase, que é o complexo que converte a protrombina em trombina;
79
HNF - Efeitos adversos
1) Quais os 4 efeitos adversos associados a HNF?
2) Qual o mais comum?
1) HOTT
- Hemorragia;
- Osteoporose;
- Trombocitopénia;
- Transamanisases aumentadas;
2) Hemorragia
80
HNF - Efeitos adversos: hemorragia
1) Qual o antídoto? e a via?
2) Em que doentes usar?
3) Qual a sua acção? Como diminui a hemorragia?
4) tipicamente 1 mg de sultato de protaina neutraliza (?) unidades de heparina;
5) Está recomendada a sua utilização em infusão lenta. porque?
1) Sulfato de protamina, EV;
2) Hemorragia grave;
3) liga-se a HNF com alta afinidade e limpa os complexos de circulação;
4) 100 unidades;
5) Para diminuir o risco de reações anafilactoides;
81
HNF - Efeitos adversos: TIH;
1) Qual a classe de anticorpos?
2) Como é que a ligação dos anticorpos ao receptor Fc das plaquetas provoca trombocitopénia? e Trombose?
1) IgG;
2) São reconhecidos a nível dos SRE e removidos no baço. Ativam as plaquetas, com libertação de PF4 e microparticulas que ativam a cascata da coagulação;
82
HNF - Efeitos adversos: TIH;
1) Quais os dois critérios laboratoriais que devem fazer suspeitar de TIH nos doentes a fazer heparina?
2) Quais os tres tipos de doentes em que é mais comum?
3) é (?) x mais frequente com HNF que com HBPM:
5) Qual o tipo de trombose mais comum?
1) plaquetas < 100.000 ou redução de 50% previamente a fazer terapeutica;
2) cirurgicos, oncológicos e mulheres;
3) 5x;
4) venosa;
83
HNF - Efeitos adversos: TIH;
Trombose:
1) Pode ser arterial ou venosa;
2) A (?) é a forma mais comum;
3) A arterial pode manifestar-se cob a forma de (2);
4) raramente a arterial manifesta-se sob a forma de (1);
1) V
2) venosa;
3) EAM ou AVC;
4) isquémia critica dos membros;
84
HNF - Tratamento da TIH
1) Quais os 3 passos no tratamento / abordagem?
2) Quais as 2 coisas a não fazer?
1)
- Parar heparina;
- Dar anticoagulante alternativo;
- Investigar trombose (doppler MI);
2)
- Não transfundir plaquetas;
- Não dar varfarina até contagem de plaquetas normal;
85
HNF - Tratamento da TIH
1) Quais os dois grupos de agentes mais frequentemente utilizados para substituir a heparina nos casos de TIH?
2) Em que altura é possível introduzir varfarina em baixa dose?
3) Após introdução da varfarina , quando é possível parar os inibidores diretos da trombina?
1) inibidores parentéricos diretos da trombina ou fondaparinux;
2) Quando a contagem de plaquetas estiver normal;
3) quando o INR tiver terapêutica durante pelo menos 2 dias;
86
HNF - Osteoporose
1) A diminuição da densidade óssea ocorre a partir de quanto tempo de HNF em doses terapêuticas?
2)
2. 1) % de doentes a fazer heparina a longo prazo que desenvolvem osteoporose;
2. 2) % de doentes que desenvolve osteoporese que desenvolve fraturas vertebrais sintomáticas
3) Quais os mecanismos? (2)
1) 1 mês;
2) 30% .... 2-3%;
3) Atua nos osteoblastos e osteoclastos. Aumenta a reabsorção óssea e diminui a formação óssea,
87
HNF - Transaminases
1) Ocorre na profilaxia ou com doses terapêuticas? é frequente?
2) Como está a bilirrubina?
3) O que acontece quando se suspende o fármaco?
1) Doses terapeuticas.. frequente;
2) normal;
3) transaminases voltam rapidamente ao normal;
88
HBPM
1) Tem um peso molecular de (?) que corresponde a cerca de (?) do peso molecular da HNF;
1) 5.000 .... 1/3;
2)
89
HBPM
Quais as 5 vantagens da HBPM sobre a heparina?
1) melhor biodispobilidade apos infeção SC;
2) Clearence dose independente;
3) resposta anticoagulante que é previsível;
4) menor risco de TIH;
5) menor risco de osteoporose;
90
HBPM - mecanismo de ação
1) Pelo menos % das cadeias são demasiado curtas para ligar AT-trombina; porque?
1. 1) Qual a consequência na atividade inibitória sobre a trombina? porque?
1. 2) Qual a consequencia na atividade inibitória sobre o Xa? porque?
1) metade; porque tem um peso molecular de 5.000 e só 17 unidades;
1. 1) Diminui, porque esta depende da formação do complexo entre AT- trombina;
1. 2) nenhuma porque esa so depende das alterações no centro catalitico evocadas pela ligação da sequencia pentasacárida;
91
HBPM - mecanismo de ação
1) A ação anti FXa vs acção anti-trombina é de 2:1 ou 4:1. porque?
1)
- A inibição do fator II depende da dimensão da cadeia da heparina. Como são mais curtas não se liga tanto;
- A inibição do fator Xa não depende das dimensões da cadeia de heparina, mas apenas da ligação da porção pentassacárida à antitrombina III. por isso não vai ser afetada;
92
HBPM - farmacologia
1) Geralmente é administrada por que via? Quando usar via EV?
2) A HBMP tem menor ligação as celulas endoteliais, macrofagos e proteinas plasmáticas. porque?
1) Subcutânea; necessidade de efeito rápido;
| 2) Porque essa ligação depende do tamanho da cadeia de heparina.
93
HBPM - farmacologia
1) A clearence da HBPM é independente da dose, a semi vida é maior e a eliminação é quase exclusivamente renal. porque?
1)
Está tudo relacionado com a menor dimensão das cadeias;
- liga-se menos ao endotelio --> clearence independente da dose e aumento da semi vida;
- liga-se menos aos macrofagos --> clearence renal;
94
HBPM - farmacologia
1) % de biodisponiblidade após infeção SC;
2) Porque razão a relação dose resposta é mais previsivel e a resistência é rara com HPBM?
1) 90%;
2) Porque se liga menos a proteínas plasmáticas. Uma das casuas é quando as proteinas plasmáticas estão muito aumentadas, isso aumento muito as doses necessárias por um lado e por outro torna imprevisivel a resposta porque nunca sabemos quantas proteinas estão no soro do doente.
95
HBPM - farmacologia
Pode ser administrada SC uma ou duas vezes dia, sem monitorização, mesmo quando o fármaco está em doses terapêuticas.
1) Porque?
1) A semi vida maior permite admnistrar uma a duas vezes ao dia e resposta anticoagulante mais previsivel faz com que não seja necessário monitorizar.
96
HBPM - farmacologia
1) O tratamento domiciliário com HBPM é tão eficaz e seguro como o tratamento hospitalar com infusão continua EV de heparina;
1) V
97
HBPM - Monitorizar:
1) A maioria dos doentes não necessita de monitorização. porque?
2) Se for necessário monitorizar deve utilizar-se os níveis de fator anti Xa. Porque?
1) porque a resposta anticoagulante é previsivel com a HBPM;
2) porque a HBPM afeta os niveis de anti Xa, mas quase não inibe a trombina porque não tem tamanho o suficiente para isso. por isso afeta pouco o aPTT, uma vez que o II não contribui para o prolongamento do apTT;
98
HBPM - Monitorizar:
1) Quando se consideram terapêuticos os níveis de HBPM com monitorização através do nível anti Xa para:
- níveis terapêuticos?
- níveis profilaticos=
1)
- 0.5-1 U/mL;
- 0.2-0.5 U/mL
99
HBPM - Monitorizar:
1) Quais as duas indicações para monitorizar?
2) Em que 3 situações é aconselhável monitorizar?
May CLOT
1) Clearence < 50 mL/ min; Obesidade;
2)
- Gravidez +++ 3º T;
- Válvulas mecânicas;
- Crianças e latentes;
100
HBPM - Doses
Qual a diferença entre as doses para profilaxia e tratamento?
1) Profilaxia
- 1x ao dia --> ? U
- 2x ao dia --> ? U
2) Tratamento de TEV
- 1x ao dia --> ? U/Kg;
- 2x ao dia --> ? U/Kg;
3) Tratamento Angina instável
- 2x dia --> ? U/Kg;
profilaxia não é ajustado ao peso; tratamento é ajustado ao peso;
1)
- 4000 - 5000;
- 2.500 - 3000;
2)
- 150-200;
- 100;
3) 100-120;
101
HBPM - Efeitos adversos
Quais os três efeitos adversos da HBPM?
Quais as duas vantagens relativamente a HNF?
1) hemorragia, osteoporose, TIH;
| 2) Não causa aumento das transaminases. o risco de todos os outros efeitos adversos é menor com HBPM;
102
HBPM - Efeitos adversos
1) O sulfato de protamina reverte completamente a actividade anti fator IIa da HBPM. porque?
2) O sulfato de protamina apenas reverte parcialmente a actividade do fator anti Xa. porque?
Porque para o sulfato de protamina ser eficaz , tem que se ligar as cadeias maiores da HBPM
1) Porque tanto a ativididade anticoagulante contra a trombina como a ligação do sulfato de protamina dependem de cadeias de grandes dimensões;
2) porque a atividade anticoagulante do fator anti Xa não depende da ligação a cadeias de grandes dimnesões mas apenas à ligação a sequencia pentasacarida!! e o sulfato de protamina só inibe as de grandes dimnesoes e não se liga as cadeias mais curtas que só têm praticamente a sequência pentassacárida;
103
HBPM - Efeitos adversos
1)) O que fazer nos doentes com elevado risco de hemorragia. porque?
1) preferir infusão EV continua de HNF. porque neutraliza de forma incompleta o efeito anticoagulante da HBPM;
104
HBPM - Efeitos adversos
1) O risco de TIH com HBPM é cerca de 5 vezes inferior ao da HNF. porque?
2) Não deve ser utilizada para tratar doentes com TIH porque?
1) porque a HBPM liga-se de forma menos ávida às plaquetas e causa menos libertação de PF4; por outro lado como tem menos afinidade para a o PF4 a probabilidade induzir alterações conformacionais que levam a anticorpos é menor;
2) porque a maioria dos anticorpos TIH têm reatividade cruzada com a HBPM;
105
HBPM - Efeitos adversos
1) Porque é que a HBPM é uma melhor opção terapeutica a longo prazo comparativamente a HNF?
1) Porque tem menor risco de osteoporose;
106
Fondaparinux
1) O que é o fondaparinux?
1) é um análogo da sequência pentassacárida;
107
Fondaparinux
1) Catalisa a inibição da trombina? porque?
2) Induz libertação de inibidor da via do fator tecidual? porque?
3) É neutralizado pelo sulfato de protamina? porque?
1) Não
2) Não
3) Não
Justificação é igual para todas. Todos estes coisos são mediados por cadeias compridas que não estão presentes no fondaparinux;
108
Fondaparinux
Quais as 3 indicações para que está aprovado?
1) profilaxia na generalidade de doentes medicos e cirurgicos
2) doentes ortopédicos de alto risco
3) alternativa as heparinas no tratamento inicial do TEV estabelecido;
109
Fondaparinux
1) Catalisa a inibição do fator X mas não aumenta a inibição da trombina. porque?
1) liga-se apenas a antitrombina (e com isso catalisa a inibição do Xa) e é demasiado curto para ligar a trombina à antitrombina ( e por isso não inibie o II);
110
Fondaparinux
1) Tem uma biodisponiblidade de 100% apos injeção SC. porque?
2) Contra indicado se ClCr < a ?
3) Deve ser usado com precaução se ClCr < a ?
1) porque não se liga ao endotelio nem as proteinas plasmáticas . porque tudo isso depende de cadeias de grandes dimensoes;
2) < 30 mL min;
3) 50 mL / min;
porque tem eliminação renal;
111
Fondaparinux
1) apresenta uma resposta anticoagulante previsivel apos admnistração em doses fixas. porque?
1) porque não se liga as proteinas plasmáticas;
112
Fondaparinux - Indicações terapêuticas
1) comparativamente a HBPM para o tratamento de TEV ou EP, como é a eficácia? e a taxa de hemorragia?
2) Nos doentes com SCA SST, comparativamente a HBPM, como é a eficácia? e a taxa de hemorragia?
1) Igual e igual;
| 2) igual ... 50% inferior;
113
Fondaparinux - Indicações terapêuticas
1) Nos doentes com EAM SST a taxa de hemorragia major é 50% menor com fonda comparativamente a HBPM. porque?
2) Nos doentes com SCA e necessidade de intervenção o fondaparinux não pode ser usado isoladamente. porque?
1) porque a dose de fonda é inferior a de enoxa;
| 2) porque há risco de trombose do cateter a não ser que seja dada terapeutica adjuvante;
114
Fondaparinux - Efeitos adversos
1) ´Eficaz em doentes com TUH por duas razões principais, quais?
2) Qual o principal efeito adverso? Qual o tratamento? porque?
1) não se liga ao PF4. não apresenta reatividade cruzada com anticorpos TIH
2) hemorragia. não existe antidoto porque o sulfato de prtamina só se liga as cadeias grandes e o fonda n tem;
115
Inibidores diretos da trombina - indicações
1) Lepirudina e argatroban (1);
2) Desirudina (1);
3) Bivalirudina (2);
1) TIH
2) tromboprofilaxia após atroplastia eletiva da anca; (desidurina para os desencaixados)
3) Alternativa à HBPM na ICP; TIH;
116
Varfarina
1) é um composto hidrosoluvel ou lipossoluvel?
2) porque é que a gama carboxilação dos residuos de ácido glutaminco é essencial para a tividade dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K?
1) hidrossoulvel. cuidado que a vitamina K é lipo.
| 2) porque permitem a ligação dos fatores da coagulação à superficie das plaquetas;
117
Varfarina
Que nome se dá a:
1) Vitamina K reduzida?
2) Vitamina K oxidada?
3) Enzima que forma ácido carboxiglutâico?
4) Enzima que regenear a vitamina K reduzida?
1) Hidroquinona;
2) Epóxido;
3) Gama glutamil carboxilase;
4) Vitamina K redutase;
118
Varfarina
1) qual a forma biologicamente mais ativa?
2) qual a forma metabolizada pelo CYP 2C9;
1) e 2) S- varfarina;
119
Varfarina
1) A varfarina origina fatores da coagulação com atividade biológica reduzida ou ausente. porque?
2) porque é que o efeito da vafarina não é imediato?
1) porque origina proteinas parcialmente gamacarboxiladas;
2) porque os fatores de coagulação com atividade reduzida vão substituindo de forma gradual os fatores com atividade completa;
120
Varfarina
O efeito antitrombótico depende da redução dos níveis funcionais de :
1) fator II , tem uma semi-vida de (?);
2) fatpr X, tem uma semi-vida de (?);
1) 72 h;
| 2) 24 h;
121
Varfarina
1) Doentes com trombose estabelecida ou com risco elevado de trombose necessitam de tratamento concomitantemente com anticoagulante parentérico, durante pelo menos 5 dias. porque?
1) porque o efeito antitrombotico da varfarina não é imediato uma vez que a semi via do fator II é de 72 horas. só passados 3 dias é que a concentração de fator II está a metade do original.
122
Varfarina - Farmacologia
1) tem uma semi vida plasmática de (?) h;
2) % da varfarina em circulação vai ligada a albuima;
3) Qual a vafarina ativa?
1) 36-42 horas;
2) > 97%;
3) a pequena fração livre;
123
Varfarina - Farmacologia
1) O CYP2C9 medeida o metabolismo de que isomero?
2) Os doentes com CYP2CC9*2 e CYP2C9*3 necessitam de doses de manutenção mais baixas de varfarina. porque?
1) isomero S (o mais ativo);
2) são variantes comuns que codificam um CYP com menor atividade metabólica, logo a redução dos niveis plasmáticos de varfa é mais lenta.
124
Varfarina - Farmacologia
CYP2C9 *2 e *3
1) % caucasianos;
2) mais ou menos comum em pretos e chineses;
3) a heterozigotia para um ou outro alelo diminui a necessidade em %;
4) a homozigotia para um ou outro alelo diminui a necessidade em %
1) 25%;
2) menos
3) 20-30%;
4) 50-70%;
125
Varfarina - Farmacologia
1) Quais as variantes mais prevalentes - VKOR ou do CYP?
2) Em termos raciais, qual a ordem de frequencia da VKOR?
1) VKOR;
| 2) Asiaticos, bracos, pretos;
126
Varfarina - Farmacologia
1) Os polimorfismos da VKOR explicam % da variação das necessidades de varfarina;
2)
- Haplotipos não A - variante normal;
- Homozigotia A/A implica redução da dose de %
- Heterozitogia A/Não-A acarreta redução da dose de %
1) 30%;
2) 50%;
3) 25%;
127
Varfarina - Farmacologia
1) O que se deve fazer ao iniciar terapêutica em doentes com alterações genéticas CYP2C9 e VKOR?
2) As mutaçõesda VKOR provocam diminuição das necessidades de varfarina. porque?
1) Iniciar com doses baixas;
| 2) aumentam a susceptibildiade a ação da varfarina.
128
Varfarina - Farmacologia
A monitorização da varfarina é essencial para assegurar o efeito terapeutica desejado
1) Quais os 5 fatores que influenciam o efeito anticoagulante da varfarina? E a idade?
1)
- genética;
- dieta;
- fármacos;
- doenças;
- vit K da dieta;
idade não!!;
129
Varfarina - Monitorização
1) É feita com o PT. porque?
1) porque a vit K inibie o II, VII, IX e X e o VII é o da via extrinseca, e o mais rápido.
130
Varfarina - INR alvo
1) Na maioria dos doentes é de (?);
2) nos doentes com valvulas cardíacas mecâncias , sbtd mitral e aórtica é de ?
1) 2.0-3.0;
| 2) 2.5-3.5;
131
Varfarina - dose
1) Deve ser iniciada com uma dose de (1) mg/dia;
2) Existem dois critérios que devem ser respeitados para passar a varfarina para monoterapia. quais?
3) A monitorização deve ser feita de quanto em quanto tempo?
1) 5-10 mg;
2)
- pelo menos 2 dias de INR terapêutico;
- pelo menos 5 dias de AC parentérica;
3) 3/3 ou 4/4 semanas;
132
Varfarina - dose
1) São recomendados pelo menos 5 dias de sobreposição com agentes parentéricos. Porque?
2) São recomendados pelo menos 2 dias com INR terapêutico. Porque?
1) Porque o fator II tem uma semivida de 3 dias e é para assegurar que os niveis de fator Xa e II estão em niveis terapeuticas;
2) Porque numa fase inicial o aumento do INR refelte apenas a redução dos niveis de fator VII e por isso os niveis de fator II e X que é o que interessa reduzir podem ainda não estar baixos
133
Varfarina - dose
1) É essencial a monitorização frequente da coagualação, com INR a cada 3 a 4 semanas, mesmo em doentes estáveis, porque?
1) Porque a varfarina tem uma janela terapeutica muito estreita; mais frequente se for dado um novo fármaco;
134
Varfarina - Efeitos adversos
Quais os 3 efeitos adversos associados a varfarina
1) hemorragia (o mais comum)
2) necrose cutâena (raro);
3) anomalias fetais;
135
Varfarina - Hemorragia
1) Pelo menos % das hemorragias ocorrem quando o INR está supra terapeutico;
2) O que é obrigatório fazer quando doentes têm hemorragia com INR terapeutico? porque?
1) 50%;
| 2) investiar a causa. porque os doentes com hemorragia GI ou genitourinária gerlamente têm lesão;
136
Varfarina - Hemorragia
Tratamento dos assintomáticos
1) Interromper varfarina até INR terapêutico se INR entre ?
2) 2.5-5 mg de vit. K oral se INR ?
3) Qual o problema de usar 5-10 mg?
1) 3.5-10
2) > 10! mas não tem evidÊncia de que reduz o risco de hemorragia!!!;
3) causa resistência temporária à varfarina;
137
Varfarina - Hemorragia
1) Tratamento das hemorragias graves (2). porque?
2) os concentrados de complexo pro trombinico, que contêm os 4 FC dependentes da vitamina K estão indicados em 3 situações. Quais?
1) 5-10 mg de vitamina K EV + Plasma fresco congelado para dar fatores ativos;
2)
- Hemorragia potencialmente fatal;
- Cirurgia / Intervenção urgente (Pq a infusão do PFC tem que ser lenta)
- Doentes que não toleram sobrecarga de volume do PFC;
138
Varfarina - Necrose cutânea
1) é rara, porque?
2) Ocorre 2-5 dias após inicio da terapêutica, porque?
3) A trombose é micro ou macrovasuclar;
1) porque faz se sempre sobreposição com anticoagulante,
2) corresponde ao periodo de tempo em que os niveis de II e X ainda não estão terapeuticos mas já houve redução da proteina C;
2) microvascular;
139
Varfarina - Necrose cutânea
Quais as tres medidas profiláticas nos doentes com défice conhecido de proteína C ou S?
1) iniciar varfa em doses baixas;
2) Tx concomitante com outro AC parentérico quando se inicia varfa;
3) Manter AC parentérico até INR terapeutica durante pelo menos 2-3 dias seguidos;
140
Varfarina gravidez
1) A varfarina está contra-indicada durante a gravidez. Porque? (2)
2) Sobretudo no primeiro e no terceiro trimestres. Porque? (2)
1) atravessa a placenta e pode causar alterações do SNC e hemorragia em qq momento durante a gestação;
1) 1º Trimestre porque dá uma embriopatia tipica; 3º T porque aumenta o risco de hemorragia intracraniana no momento do parto;
141
Varfarina gravidez
1) Quais as duas caracteristicas da embriopatia da varfarina? Quando é maior o risco?
2) Quais as tres alternativas seguras a varfarina durante a gravidez?
3) A amamentação é segura? porque?
1) hipoplasia nasal + epifises pontilhadas... 1º trimestre;
2) HNF, HBPM ou fondaparinux;
3) não porque não passa para o leite materno;
142
Varfarina- SAAF
1) O INR alvo é 2.0-3.0. porque?
2) Quando se deve utilizar niveis do fator X para monitorizar estes doentes?
1) porque é tão eficaz como INR superiores e está associado a menos hemorragia;
2) Quando o anticoagulante lupico prolonga o INR de base;
143
Varfarina - preocedimentos e risco de hemorragia
1) O que fazer nos procedimentos de baixo risco hemorrágico?
2) O que fazer nos procedimentos de risco hemorrágico moderado a alto?
3) O que fazer nos doentes de alto risco submetidos a procedimentos de risco hemorrágico moderado a alto?
1) nada, não é necessário suspender;
2) suspender 5 dias antes para INR normalizar.
3) HBMP quando INR < 2 e dar a ultima dose de HBPM 12-24 horas antes do procedimeno;
144
NOACS -
1) Qual o único que tem como alvo a trombina?
2) 4 vantagens relativamnte a varfarina=
1) Dabigatrano;
2)
- inicio e fim de ação rapidos;
- admnistração 1/2 x/dia;
- nivel de anticoagulação previsivel;
- doses fixas sem necessidade de monitorização;
145
NOACS - Mecanismo de Ação
1) são pequenas moleculas que se ligam de forma (?) ao local ativo das enzimas alvo;
2) Em que população de doentes foram estudados? com que objetivo?
3) De um modo geral como é perfil de risco.benifio quando comparados com a varfarina? Mantém eficácia e segurança em que 2 grupos particulares de doentes?
1) reversível;
2) FA não valvular (sem valvulas mecanicas, sem doença reumatic agrave) para prevenção de AVC;
3) favorável ... > 75 anos e AVC prévio;
146
NOACS - Indicações
Quais os fármacos indicados para:
1) FA não valvular
2) Tromboprofilaxia após artroplastia
3) Tratamento TVP/EP;
4) Prevenção eventos isquémicos recorrentes apos SCA
1) Todos menos edoxabano (sob consideração);
2) Apixanabo (até a picha abana) + Rivaroxa (tá para todos);
3) Dabigatrano + Rivaroxa (tá para todos);
4) Só o riva (Que está para todos)
147
NOACS - - Doses
Para prevenção do AVC
1) Rivaroxabano
- É dado 1x dia na dose de (?) mg;
- na dose de (?) mg se clearenceCr de (?);
2) Dabigatrano
- é dado 2x ao dia na dose de (?) mg;
- na dose de (?) se ClCr for de (?);
3) Apixabano
- é dado 2x dia na dose de (?) dia;
- na dose de (?) se (3)
1) 20 mg .... 15 mg .... 15-49;
2) 150 mg ... 75 mg .. 15-30;
3) 5 mg ... 2.5 mg ... creatinin > 1.5; > 80 anos; < 60 Kg;
148
NOACS - - Doses
Para tromboprofilaxia apos atroplasia
1) Rivaroxabano é dado na dose de (?) 1 x/dia;
2) Apixabano é dado na dose de (?) 2x/dia;
1) 10 mg
| 2) 2.5 mg;
149
NOACS - - Doses
Para tratamento de TVP ou EP;
1) Rivaroxabano:
- Durante 3 semanas faz (?) mg 2x/dia;
- A partir das 3 semanas faz (?) 1x/dia;
2) Dabigarano é dado numa dose de 150 mg 2x dia após (?)
1) 15 mg .... 20 mg;
2) pelo menos 5 dias de HNF ou HBMP
" Há 2 que só podem DaDos após heparina"
- Dabigatrano;
- eDoxabano;
150
NOACS - Monitorização
Apesar de não ser necessária há 4 situações em que é util a montiorização?
1) adesão;
2) overdose;
3) hemorragia;
4) antes de cirurgia;
151
NOACS - Monitorização
Qual o exame laboratorial para avaliação QUALITATIVA de
1) Edoxabano e Rivaroxabano?
2) Dabigatrano?
3) Apixabano?
1) PT;
2) aPTT;
3) Niveis antiXa;
152
NOACS - Monitorização
Qual o exame laboratorial para avaliação QUANTITATIVA de :
1) Inibidores Xa:
2) Dabigatrano:
1) Ensaio cromogénico anti Xa;
| 2) TT diluido;
153
NOACS - Efeitos Adversos
1) estão associados a menos incidência de hemorragia intracraniana que a varfarina. porque?
1) não diminuem os niveis de fator VII, ao contrario da varfarian. O fator VII é essencial para a resposta a estimulação pelo fator tecidual ibertado em situações de lesão microvascular.
154
NOACS - Efeitos Adversos
1) estão associados a maior incidência de hemorragia GI que a varfarina. porque?
2) Dabigatrano é um prófármaco em que % é absorvido e % do restante é ativado por esterases GI;;
1) Porque a varfarina uma abrsorção GI muito melhor. por isso fica menos a nivel GI. OS NOACs , ficam mais no estomago e por isso podem exacerbar hemorragia de lesões que já existam.
2) 7% ... 2/3;
155
NOACS - Efeitos Adversos
Dispepsia
1) Ocorre em % dos doentes tratados com dabigatrano;
2) (?) com os restantes;
resolve com o tempo e melhora com toma de alimentos;
1) 10%;
| 2) rara;
156
NOACS - -risco hemorrágico e procedimentos
1) Qual a semelhança com a vafarina
2) Qual a diferença com a varfarina;
1) Indicado parar ser procedimento de risco moderado a elevado;
2) 1 a 2 dias antes em vez de 5
157
NOACS - Terapêutica da hemorragia
1) Existe antidoto?
2) Minor; (1)
3) Grave; (3)
4) Contínua ou potencialmente fatal; (2)
1) não
2) suspender 1 a 2 tomas;
3)
- semelhante a varfarina mas vitamina K sem benificio;
- carvão ativado diminui absorção se ultima toma nas ultimas 2 a 4 horas;
4)
- CCP ou FVIIa;
- diálise;
158
NOACS - Terapêutica da hemorragia
1) No tratamento da hemorragia contínua ou potencialmente fatal pode utilizar-se diálise para remover o dabigatrano da circulação em doentes com insuficiencia renal, mas não nos restantes. porque?
1) é o unico que tem pouca ligação as proteinas plasmáticas. Os outros como têm alta ligação as proteinas plasmáticas não saiem;
159
NOACS - Terapêutica da hemorragia
1) A vitamina K não tem benificio na hemorragia grave. porque?
1) porque a via comum está sempre bloqeuada, não serve de nada aumentar a síntese dos fatores da coagulação. diferença para a varfarina;
160
NOACS - Gravidez
1) Estão contraindicados na gravidez. porque?
2) Qual o antídoto em desenvolvimento para o dabigatrano? e para os anti Xa?
1) são moeculares de pqeunas dimesnes que facilmente se difundem pela placneta;
2) fragmento de anticorpo monoclonal ... mimetizador do Xa;
161
Dabigatrano tem 4 coisas únicas muito importantes
1) único que é profarmaco
2) único que tem que fazer heparina antes de se poder dar no tratamento do TEV;
3) unico que é removido por dialise
4) único que é inibidor da trombina;
5) único cujo antídoto em desenvolvimento é um fragmento de anticorpo monoclonal;
162
Fármacos fibrinoliticos
1) 3 indicações para fibrinólise sistémica;
2) 2 indicações para fibrinolise dirigida por cat´ter;
3) 2 niveis de regulção do sistema fibrinolitico. PAI regula? e a2 antiplasmina regula?
1) EAM, AVC isquémico e maioria dos casos de PE maciça;
2) trombos arteriais periféricos e TVP proximais;
3) ativadores do plasminogénio; inibidor major da plasmina;
163
Fármacos fibrinoliticos - mecanismo de ação
1) Como atuam todos os fibrinoliticos?
2) A concentração plasmática de plasminogénio é (?) superior a de alfa 2 antiplasmina;
1) conversão do plasmonigénio em plasmina.
| 2) duas vezes;
164
Fármacos fibrinoliticos - mecanismo de ação
1) Com a utilização de doses farmacológicas de ativadores do plasminogénio a concentração de plasmina gerada por exceder a da alfa 2 antiplasmina. porque?
2) Quais os tres produtos que a fibrina não regulada pode degradar?
3) Qual a consequência do estado lítico sistémico? porque?
1) porque a concentração de plasminogénio é 2x superior à da alfa 2 anti plasmina;
2) fibronogenio, fatores da coagulação e fibrina;
.3) aumento do risco de hemorragia. porque a plasmina ativada de forma sistémica degrada tudo aquilo que é anti hemorrágico : fibrinogénio, fatores da coagualação e fibrina;
165
Fármacos fibrinoliticos - mecanismo de ação
1) A sistema fibrinolitico endogeno gera plasmina na superficie da fibrina do coagulo. como?
2) A plasmina gerada na superficie da fibrina está relativamente protegida da inativação pela alfa 2 antiplasmina;
1) o plasminogénio e o tPA ligam-se à fibrina e formam um complexo ternário;
166
Estreptoquinase
1) Não converte directamente o plasminogénio em plasmina. porque? Como ativa o plasminogénio?
2) O que provoca ativação do plasminogénio com a estreptoquinase?
1) porque não é uma enzima; forma um complexo 1:1 com o plasminogénio e expõe o seu local ativo;
2) o complexo formado entre estrepquicase e plasminogenio;
167
Estreptoquinase
1) O complexo estropquinsae-plasminognio ativa plasminogenio livre e ligado a fibrina. porque?
2) A ativação do plasminogénio circulante gera quantidades de plasmina que ultrapassam a antiplasmina alfa 2. quais as consequencias? (2)
1) porque não tem afinidade para a fibrina. não é especifico de fvrina;
2) degrada a fibrina e induz estado litico sistémico;
168
Estreptoquinase no EAM
1) Os anticorpos contra a estreptoquinase podem reduzir a sua eficácia. Quais os dois grupos de doentes que desenvolvem Ac?
1) previamente expostos ou com infeção estreptocócica prévia;
169
Estreptoquinase - Reações adversas
1) % tem reações alérgicas;
2) raras: reações (?)
3) comum : (?) por libertação de bradicinina;
1) 5%;
2) anfaliáticas;
3) hipotensão transitória.
170
Estreptoquinase - Reações adversas
1) A hipotensão transitória é comum. porque?
1) porque a plasmina cliva o cinognogenio em bradicina que faz vasodilatação;
171
Anistreplase:
1) Quais as duas grandes vantanes?
2) Distingue entre plamonigenio circulante ou ligado à fibrina? as reções alergicas e hipotensão são menos frequentes que na strepto?
1) semi vida de 100 horas e admnistração com bolus unico;
| 2) não, não tem praticametne vantanges;
172
Uroquinase
1) converte diretamente o plasminogénio a plasmina. porque?
2) As reações alérgicas são raras. porque?
3) Induz estao litico sistémico. porque?
4) é utilizado de forma sistémica ou dirigido por cateter?
1) porque é uma protease, uma enzima.
2) porque ao contrário da estreptoquinase . não é imunogénica;
3) tal como a stretpquinase não diztinhgue entre plasmoninogenio circulante e ligado a fibrina;
4) ditifido por cateter a veias profundas e artérias periféricas;
173
Uroquinase
Quais as 3 diferenças para a streptoquinase?
1) enzima - ativa diretamente o plasmonigénio;
2) reações adversas são raras porque não é imunogénica;
3) Não é usada no EAM mas sim em trombolise dirgida por cateter;
174
Alteplase
1) O que é?
2) A interação da alteplase com a fibrina é mediada por dois dominios quias?
3) A sua eficácia na ativação do plasminogénio é 2 a 3x superior na presença de fibrina que na presença de fibrinogénio. porque?
1) forma recombinante da cadeia única de tPA;
2) finger domain e K2;
3) Porque a afinidade da alteplase para a fibrina é bastante superior À do fibrinogénio.
175
Alteplase
1) A sua especificidade pela fibrina é limitada. porque?
1) porque o DD (E), um produto de degradação da fibrina , liga-se a alteplase e ao plasminogénio com alta afinidade e é tão potente como a fibrina como estimulador da ativação do plasminoge´nio pela alteplase;
176
Alteplase
1) A plasmina gerada na superficie da fibrina resulta em (?) enquanto que a plasmina gerada na superficie dos DD(E) circulantes gera (?)
2) Comparativamente a sptretoquinase no tratamento doE EAM está associada uma menor mortalidade, ainda que a diferença absoluta seja pequena. Qual o grupo de doentes que apresenta o maior benificio? porque?
1) trombólise ... fibrinogenólise;
2) Doentes com < 75 anos com enfarte anterior com apresentação < 6 horas apos inicio dos sintomas. A logica é que quanto mais saudável o doente , maior o benificio, o que não é grande vantgem;
177
Alteplase
1) No tratamento do EAM aguda ou do AVC agudo é dado por infusão eV ao longo de (?) minutos;
2) As reações alérgicas e a hipotensão são raras. porque?
1) 60-90;
| 2) não é imunogénica;
178
Tenecteplase
1) é uma variante genética do t-PA criada com dois objetivos, quais?
2) é mais específico para a fibrina que o t-PA. porque?
3) A tecteplase induz menos fibrinogenólise que o tPA. porque?
1) maior semi-vida. resistência à inativação pelo PAI 1;
2) apesar da afinidade para a fibrina ser igual, a afinidade para o (DD) E é sinificativamente menor que a da tPA;
3) tem menor afinidade para o (DD)E e por isso não estimula tanto a ativação sistémica de plasminogénio.
179
Tenecteplase
1) Qual a vantagem que tem em termos de admnistração face a alteplase para o EAM agudo?
1) Bolus unico EV;
180
Tenecteplase - resultados vs tPA
1) igual (2 coisas);
2) melhor (2 coisas);
3) tem melhor perfil de segurança. porque?
1) diminuição da mortalidade e hemorragia cerebral;
2) menos hemorragia não cerebral e menos transfusões;
3) porque tem mais especificidade para a fibrina;
181
Reteplase
1) Apresenta ligação mais fraca À fibrina acomparativamente ao tPA. porque?
2) Como é admnistrada? Porque?
3) Resutlados no EAM. vs estrtopqincase? e vs tPA?
1) porque não tem o dominio finger. não tem esse, o dominuo EGF e o K1;
2) 2 bolus EV porque tem maior semi vida que a tPA;
3) pelo menos tão eficaz como .... não é superior ao tPA;
