141 Flashcards
1
Q
Coagulação - decorar
Relativamente aos distúrbios hereditários da coagulação;
1) Os déficos de fator VIII e fator IX têm uma hereditariedade?
2) Todos os outros têm uma hereditariedade?
A
- Ligada ao X;
- ARecessiva;
2
Q
1) O fenótipo da doença correlaciona-se com os resultados dos testes da coagulação?
2) Prolongamento isolado do PT sugere défice de? (1);
3) Prolongamento isolado do aPTT sugere défice de? (3)
4) Prolongamento combinado de PT e aPTT sugere défice de? (4)
A
1) Sim. Quanto maior o défice de fator, mais prolongado está o resultado e maior a probablidade de hemorragia;
2) Fator VII; (via extrinseca)
3) Fator VIII ou IX (hemofilias) ou XI; (via intrinseca)
4) II, V, X ou fibrinogéneo (via comum);
3
Q
Quais as tres caracteristicas diferenciadoras dos défices adquiridos relativamente aos congénitos?
A
1) mais comuns;
2) há défice de mais de 1 fator;
3) alterações da hemostase secundária e primária;
4
Q
Doenças do capitulo
1) Quatro causas de disturbios adquiridos da coagulação;
4) Quatro causas de disturbios congénitos da coagulação;
A
1)
- CID;
- Défice de vitamina K;
- Insuficinecia Hepática;
- Inibidores adquiridos;
2)
- Hemofilia A/B;
- Défice de XI;
- Outras deficiêcnais raras;
- Deficiêcnias combinadas;
5
Q
Inbidores
1) O que são?
2) Frequentemente afeta doentes com (3) tratados com doses repetidos da proteina deficente;
3) Também se formam em doentes sem defeitos genéticos da coagulação (4);
4) A utilização de trombina bovina tópica está associada ao desenvolviment de inibidores contra que fatores ? (2)
A
1) Anticorpos contra fatores da coagulação;
2) hemofilia A, B e défice de FXI;
3) PINA
- Puerpério;
- Idiopática;
- Neoplasias;
- Auto-imunes;
4) V e Trombina (boVina Tópica)
6
Q
Hemofilia
1) hereditariedade?
2) hemofilia A responsável por % dos casos;
3) hemofilia B responsável por % dos casos;
4) Afeta (?) homens, em todos os grupos étnicos;
A
1) recessiva ligada ao X;
2) 80%
3) 30%;
4) 1 em cada 10.000
7
Q
Hemofilia –> %
1) % das mães são portadores de alelo mutado de novo nos doentes sem história familiar;
2) Hemofilia A é responsável por % dos casos;
3) inversão do intrão 22 está presente em % dos casos de hemofilia A severa;
4) História familiar está ausente em % dos casos;
A
1) 80%
2) 80%;
3) 40%
4) 30%;
8
Q
Hemofilia A - Inversão do Intrão 22;
1) comum ou rara?
2) presente em % dos casos de hemofilia A grave;
A
1) Das mais comuns;
2) 40%
9
Q
Hemofilia
1) O fenótipo da doença não se correlaciona com a atividade residual do fator VIII ou FIX;
2) Definições % de atividade residual
- Ligeira;
- Moderada;
- Grave;
A
1) F 2) - 6-30% - 1-5% - < 1%;
10
Q
Hemofilia - correlação gravidade / fenótipo;
1) Quando ocorrem as hemorragias na doença moderada a grave?
2) Quando ocorrem as hemorragias na doença ligeira?
3) Se atividade residual > (%) a doença é descoberta apenas por hemorragia após trauma major ou estudos de coagulação pré operatórios;
A
1) traumas minor / espontanea;
2) são infrequentes, e geralmente secundárias a trauma;
3) > 25%;
11
Q
Diagnóstico de hemofilia
1) testes globais da coagulação demonstram apenas (1)?
2) Tempo de hemorragia e contagem plaquetária estão (?);
3) O diagnóstico é feito por (1)
A
1) aumento isolado do aPTT;
2) normais;
3) determinação especifica de atividade do FVIII ou FIX;
12
Q
Hemofilia - Hemorragias
1) Podem apresentar-se precocemente na vida após (?) ou com (?);
2) Nas formas mais graves a manifestação hemorrágica mais comum são (1)
A
1) circuncisão… hemorragia intracraniana (Raramente)
2) hemartroses ceorrentes;
13
Q
Hemofilia - Hemorragias
1) 3 caracteristicas clinicas das hematroses agudas;
2) 5 caracteristicas clinicas das hemartroses crónicas;
3) Como se manifestam clinicamente os hematomas nas porções distais dos membros? (1)
A
1) dor, eritema e edema;
2) debilitantes, espessamento sinovial, sinovitem e articulação em alvo e defomrindade clinica;
3) Síndrome compartimental;
14
Q
Hemofilia - Hematroses
1) Que articulações podem ser afetadas? quais as articulações mais afetadas?
A
1) Todas… grandes articulações;
15
Q
Hemofilia- hemorragias:
1) Hemorragias potencialmente fatais (3);
2) 3 características clínicas da hematuria nos doentes hemofilicos;
3) complicação associada as hemorragias retroperitoneiais? (1)
A
1) SNC, orofaringe e retroperitoneu;
2)
- Comum;
- Auto limitada;
- Pode não necessitar de tratamento especifico.
3) sindrome pseudotumoral _> massas com calcificação e reação inflamatória à hemorragia com lesão do femoral.
16
Q
Defice de fator XI
1) Quem ativa o fator IX? e o fator VIII?
2) Qual o ativador do fator XI no aPTT? e in vivo, o ativador fisiológico?
A
1) fator XI; trombina;
2) fator XIIa (contato); trombina;
17
Q
Defice de fator XI
1) frequência na população?
2) qual a hereditariedade?
3) altamente prevalente em que duas populações? % de heterozigotios e % homozigóticos?
A
1) 1 para 1 milhão… rara;
2) tirando hemofilias são TODAS!! AR;
3) Judeus ashkenazi e iraquianos; 6% …0.1-0.3%;
18
Q
Defice de fator XI
Niveis de fator em U/dL
1) Homozigóticos ou heterozigóticos duplos (?);
2) Heterozigoticos com défice moderado (?);
3) Normais (?)
4) associados a alto risco hemorrágico (%);
A
1) 1-20;
2) 20-70;
3) 70-150;
4) < 10%;
19
Q
Défice de fator XI
Qual a grande diferença para a hemofilia?
A
O fenotipo da doença sem sempre se correlaciona com a atividade residual;
Na hemofilia correlaciona-se
20
Q
Défice de fator XI
1) Qual o fator mais importante para prever risco de hemorragia nestes doentes? por que não a atividade residual de fator XI?
2) Clinicamente duas coisas que são comuns;
A
1) história familiar. porque o fenótipo sem sempre se correlaciona com a atividade residual nesta!!;
2)
- hemorragia pos operatória;
- hemorragia mucocutâneas (mas não estão sempre presentes, mesmo com niveis de FXI muito baixos);
21
Q
Défice de Fator XI
Tem dois grandes não diria, quais?
A
1) hemorragias mucocutâneas são comuns;
2) A atividade residual não se correlaciona com o fenótipo;
22
Q
Défice de fator XI
1) Que doentes têm indicação para resposição do fator? (1)
2) Uma história negativa de complicações hemorrágicos apos cirurgia permite excluir risco aumentado de hemorragia?
A
1) doença grave com necessidade de intervenção cirurgica.
2) Não exclui!;
23
Q
Defice XI - Tratamento
Nos doentes assintomáticos, com indicação.
1) Qual o tratamento base (1)?
2) Qual o objetivo terapêutico? (% de fator alvo);
3) A semi vida do fator é de 40-70 h. qual a implicação pratica disto?
A
1) infusão de plasma fresco congelado;
2) 10-20%:
3) PFC pode ser admnistrado em dias alternados;
24
Q
Defice XI - Tratamento
Agentes anti fibrinoliticos
1) Indicados para ? (1)
2) Contra-indicado se (2);
A
1) controlo da hemorragia;
2) hematuria / hemorragias vesicais;
25
Défice XI - Tratamento
Inibidores
1) Ocorrem em % dos doentes com défice grave;
2) V/F Habitualmente não têm hemorragia espontânea;
3) Tratar com (2) porque?
4) Evitar (2) , porque?
1) 10%
2) V
3) CPP ou VII recombinante, porque têm inibidores e por isso é a única forma de fazer bypass a via intrínseca;
4) plasma fresco, concentrados de factor XI porque a presença de inibidores torna os eficazes;
26
Doenças hemorrágicas raras;
Sintomas são altamente variáveis:
1) Assintomáticos (2);
2) Potencialmente fatais (2);
1)
- disfibrinogenémia;
- défice de fator VII;
2)
- défice de fator X;
- défice de fator XIII;
27
Doenças hemorrágicas raras;
Não há manifestações patognomónicas:
1) Raro : (1)?
2) Comum : (2);
3) Habitualmente assintomáticos: (1);
1) hemartroses;
2) hemorragias mucosas / após clampagem do cordão umbilical;
3) Heterozigóticos;
28
Doenças hemorrágicas raras;
| 1) Quais as medidas terapêuticas para o tratamento da hemorragia ou como profilaxia? (2)
1) Plasma fresco congelado ou CCP;
29
Doenças hemorrágicas raras;
A utilização de CPP deve ser alvo de monitorização cuidadosa e deve ser evitada a sua utilização se:
1) (1?)
2) (?);
1) doença hepática subjacente;
| 2) se alto risco de trombose -> porque o principal mecanismo é uma ativação descontrolada da trombina;
30
Deficiências familiares de vários fatores --> duas patologias
1) combinada de V e VIII;
| 2) dependentes da vitamina K;
31
Deficiência combinada de V e VIII:
1) % de atividade residual de cada um dos fatores;
2) Como é a predisposição a hemorragias? (1);
3) Mutações conhecidas:
- ERGIC - 53 - função (1);
- MCFD2 - função (1)
1) 5%
2) ligeira e geralmente após trauma ! ND!!!!;
3)
- chaperone do FV e FVIII;
- co-fator na mobilização intracelular do V e VIII;
32
Deficiências multiplas de fatores dependentes da vitamina K
Causadas por duas enzimas (2) no metabolismo da vitamina K que levam a um défice combinado de todas as proteinas dependentes de vitamina K
1) gama glutamilcarboxilase e epoxido redutase;
33
Deficiências multiplas de fatores dependentes da vitamina K
1) Mutações na GCCX ou na VKORC1 resultam em défices enzimáticos e numa redução da atividade residual dos fatores que varia entre (% -%);
2) O fenótipo caracteriza-se por (1) que podem ser ligeiras a graves;
1) 1-30%;
| 2) hemorragias desde o nascimento;
34
Tratamento dos defices multiplos de faotres da vitamina K
1) alguns doentes respondem a (1);
2) para hemorragias graves pode ser necessário (2)
1) altas doses de vitamina K;
| 2) PFCongelado ou CCP;
35
CID - ideias chave;
1) O que caracteriza a CID?
2) Que citocinas pró inflamatórias têm um papel central nos defeitos da coagulação que caracterizam a CID?
3) Que citocinas pró-inflamatórias têm um papel central nos sintomas de SIRS?
1) Formação intravascular generalizada de fibrina;
| 2) IL-6 e TNF alfa;
36
CID - decorar
1) Quais as 3 causas mais comuns de CID (3);
2) % de CID em mulheres grávidas com descolamento da placenta ou embolia de liquido amniótico;
1) NOS alive;
- Neoplasias (tumores sólidos e LPA);
- Obstétricas;
- Sépsis Bacterianas;
2) quase 50%;
37
CID - decorar
1) 3 mecanismos pelos quais o trauma pode causar CID?
1)
- Hemólise;
- Destruição do endotélio;
- Exposição do sangue a fosfolipidos;
38
CID - decorar
Purpura fulminante
1) É uma forma grave de CID causada por? (1);
2) É mais frequente em que idades? porque?
3) Qual é o principal fator de risco?
1) trombose cutânea extensa;
2) crianças após infeções bacterianas ou virais;
3) Hipercoaguabilidade por deficiÊncia dos componentes da via da proteína C;
39
CID - decorar
Purpura fulminante
1) Que doentes apresentam alto risco de purpura fulminante?
2) Que terapeutica é eficaz na purpura fulminante com deficiência de proteína C adquirda ou meningococcémia? porque?
1) recém nascidos com deficiência homozigótica de proteína C;
2) Concentrados de proteína C. porque o principal fator de risco é defice dos compoentes da via da proteina C;
40
CDI - Ideias chave
1) Qual o mecanismo central da CID? Porque?
2) Que outras duas alterações aceleram o processo?
1) Geração descontrolada de trombina ... exposição do sangue a níveis patológicos de fator tecidual;
2) supressão da anticoagulação e fibrinólise anormal;
41
CDI - Ideias chave
1) Em que vasos ocorre a deposição sistémica de fibrose?
2) O que provoca hemorragia sistémica?
3) com que se relacionam as manifestações clínicas da CID?
1) pequenos e médios vasos;
2) consumo de fatores da coagulação e plaquetas por ativação mantida da coagulação;
3) gravidade do desequilibro hemostático e doença subjacente;
42
CDI - Decorar
1) O que acontece ao sistema fibrinolitico no momento em que ocorre ativação máxima da coagulação?
2) O que ocorre frequentemente em doentes com LPA para alem da ativação da coagulação?
1) está suprimido;
| 2) hiperfibrinólise grave;
43
CID - Ideias chave
1) As manifestações mais comuns são de que tipo?
2) Na CID crónica os sintomas hemorrágicos são (?) e restritos a (2); Porque?
3) Como se manifesta a hipercoaguabilidade da DIC?
1) hemorrágicas;
2) discretos.. pele e mucosas; Porque há tempo para haver compensação;
3) oclusão da microcirculação com falência secundária dos órgãos. Também pode ocorrer trombose dos grandes vasos e embolia cerebral;
44
CID - Decorar
1) A mortalidade varia de % a %;
2) quais os tres fatores de que depende a mortalidade?
```
1) 30 a 80%;
2)
- doença de base;
- gravidade da CID;
- idade do doente;
```
45
CID - Manifestações clínicas
1) Resultam de dois processo diferentes, quais?
2) Como se manifesta a hipercoaguabilidade da DIC?
3) Como são os sinomas hemorrágicos na DIC aguda? e na DIC crónica? porque?
1) Trombose e hemorragia;
2) oclusão da microcirculação com falência secundária dos órgãos. Também pode ocorrer trombose dos grandes vasos e embolia cerebral;
3) Complicações hemodinâmicas e choque são comuns na aguda; hemorrágicos são discretos na crónica e estão restrito a pele e mucosas.
46
DIC - Diagnóstico
1) Tem por base a apresentação clinica ou alterações laboratoriais do que? (2);
2) Quais os 4 exames laboratoriais que devem ser pedidos na avaliação dos doentes?
1) coagulação ou trombocitopénia;
2)
- aPTTm PT e TT;
- PDF;
- Plaquetas e eritrócitos;
- Esfregaço;
47
DIC - Diagnóstico
1) Qual o exame isoladamente que permite o diagnóstico de CID?
2) De quanto em quanto tempo devem ser repetidos os exames laboratoriais? porque?
1) Nenhum;
| 2) 6-8 horas porque alterações inicialmente ligeiras podem variar dramaticamente em doentes com CID grave;
48
DIC - Diagnóstico
1) 4 achados laboratoriais comuns na CID?
2) Qual o teste diagnóstico mais sensível para DIC? porque?
1)
- prolongamento do PT e aPTT;
- Plaquetas < 100.000;
- Esquizóctos;
- Aumento dos PDF;
2) PDF - porque antes de haver consumo dos fatores da coagulação há logo aumento da degradação dos produtos;
49
CID - Diagnóstico
1) O teste de d dímeros são mais especificos para a deteção do que? porque?
2) Tres achados da CID grave;
1) produtos de degradação da fibrina e não do fibrinogénio. porque? porque so se formam D dímeros após se formar rede de fibrina;
2) tudo diminuido -> FAP
- fibrinogéneo;
- antitrombina III
- plasminogénio;
50
CID - Diagnóstico;
1) A redução do fibrinogénio ocorre agudamente apenas na CID grave. porque?
2) A CID grave está associada a uma redução dos níveis de antitrombina III e plasminogénio para % relativamente ao valor normal;
1) porque tem uma semi vida muito longa;
| 2) < 60%; porque ha grande aumento da atividade da coagulação e hiperfibrinólise secundária;
51
CID Crónica
1) 3 causas;
2) Como são os seguintes achados laboratoriais?
- PDF e D-dímeros ?;
- aPTT, PT e fibrinogénio?
- comum nas contagens plaquetárias?
- Esquizócitos;
1) hemangioma gigante, carcinoma metastático e síndrome de morte fetal;
2)
- aumentados;
- normais ou aumentados;
- normal ou trombocitopénia ligeira;
52
CID - DDx
1) O diagnóstico diferencial entre CID e doença hepática grave. porque exige medições seriadas dos parâmetros laboratoriais de CID?
2) Os doentes com doença hepática grave estão em risco de hemorragia. Como estão os seguintes parâmetros laboratoriais destes doentes relativamente a:
- Contagem de plaquetas;
- Fatores da coagulação;
- Anticoagulantes naturais;
- Níveis de FDP;
1) Ao contrário da CID os parâmetros laboratoriais não variam rapidamente;
2)
- trombocitopénia;
- diminuidos (dim da sintese);
- diminuidos (dim da sintese);
- aumentados (devida à diminuição da clearence hepática=;
53
CID - DDx
1) Quais as duas grandes diferenças da doença hepática para a CID?
1)
- os parametros laboratoirais não variam rapidamente;
- Presença de hipertensão portal e outras evidências de doena hepática;
54
CID - DDx
1) Quais os três diagnóstico diferenciais mais importantes?
1)
- Doença hepática grave;
- Microangiopatias;
- Complicações de terapias imunológicas para neoplasias;
55
CID - DDx
Microangiopatias
1) Quais as três semelhanças com CID agudo?
2) Quais as duas diferenças para CID?
1) trombocitopénia, fragmentação eritrocitária e falência aguda multiorgânica;
2) Não há consumo de fatores da coagulação; Não há hiperfibrinólise;
56
CID Ddx - complicações de terapias imunológicas para transplante
1) Qual o mecanismo responsável?
2) Quais as 4 manifestações clinico-laboratoriais?
1) Estas terapêuticas induzem uma resposta inflamatória com libertação de citocinas;
2)
- Aumento dos d-dimeros;
- Diminuição fibrinogénio e citopénias;
- Disfunção hepática;
57
CID - Tratamento
1) Qual a principal causa de morbi mortalidade associada a CID?
2) Qual a preocupação principal do tratamento? porque?
1) A causa de base da DIC e não as complicações;
| 2) Controlo da causa de base proque é a principal causa de morbi mortalidade dos doentes;
58
CID - Tratamento - controlo das hemorragias
1) Quais as duas indicações clínicas para administrar PFC e/ou concentrados de plaquetas?
1) hemorragia ativa ou alto risco de hemorragia;
59
CID - Tratamento - controlo das hemorragias
Quais as indicações laboratoriais para administrar:
1) PFC para repor fatores da coagulação se PT (?);
2) Crioprecipitado para repor fibrinogénio se fibrinogénio (?) ou (?)
3) Concentrado de plaquetas se plaquetas de (?)
4) Os concentrados de fatores não estão indicados por duas razões, quais?
1) PT > 1.5 valor de referência;
2) < 100 mg/dL OU hiperfibrinólise;
3) < 10.000 - 20.000 / mm3;
4)
- Baixa eficácia da admnistração de fatores individuais;
- Elevado risco de conter vestigios de CCa que agravam a CID;
60
CID - Tratamento - controlo das hemorragias
1) Quais os três tipos de componentes que são necessários repor para controlo das hemorragias? Que tipo de produto sanguíneo é usado para repor cada um deles?
Resultados:
2) O PFC aumenta em quantos % os níveis dos fatores de coagulação num doente sem CD?;
3) Para a maioria dos doentes quantas unidades são necessárias de :
- Crioprecipitado;
- PFC;
- Concentrado de plaquetas;
1)
- Plaquetas --> concentrado de plaquetas;
- Fatores da coagulação --> Plasma fresco congelado;
- Fibrinogénio --> Crioprecipitado;
2) 30%;
3)
- 10 U;
- 2/3 U;
- 1-2 por cada 10 Kg de peso;
61
CID - Tratamento - controlo das tromboses
1) Quais os três fármacos que já foram usados para controlar a coagulação nestes doentes?
1)
- Heparina;
- Concentrados de anti trombina III;
- Anti fibrinoliticos;
62
CID - Tratamento - controlo das tromboses
Infusão contínua de heparina em baixa dose
1) Está indicada em 4 situações, quais? O que têm em comum?
2) Está contraindicada em duas situações. Quais? Porque? O que têm em comum?
1) Todas elas são situações de CID leve/Crónica;
- CID leve associada a tumor sólido, leucemia promielocitica ou trombose;
- Tratamento de purpura fulminans;
- Durante resseção de hemangiomas giagantes;
- Durante a remoção de feto morte;
2)
- CID aguda;
- CID grave
Porque agrava a hemorragia;
63
CID - Tratamento - controlo das tromboses: Antifibrinolíticos
1) Em que tipo de doentes podem reduzir os episódios de hemorragia?
2) Porque está indicada a utilização concomitante de heparina?
3) Está indicado em apenas dois grupos de doentes, quais?
1) CID + Hiperfibrinólise ( o que queremos contrariar);
2) A utilização de antifibrinoliticos aumenta risco de trombose;
3) Beneficia poucos doentes:
- LPA;
- CID crónica por hemangiomas gigantes;
64
Deficiência de vitamina K
1) Para além dos fatores da coagulação, proteínas de 4 outros tecidos são dependentes de vitamina K. Quais?
1)
- ósseas
- pulmonares;
- renais;
- placentares;
65
Deficiência de vitamina K
1) qual é geralmente o fator limitante para a reação de carboxilação?
1) A quantidade de vitamina K na dieta; daí que a reciclagem da vitamina D seja essencial;
66
Deficiência de vitamina K
1) Quais as 5 causas?
1)
- Diminuição da ingesta;
- AB de largo espetro;
- Doenças de absorção;
- Doença hepática crónica (CBP);
- Défice neonatal de vitamina K;
67
Deficiência de vitamina K
1) A vitamina K fornecida pela dieta é geralmente o fator limitante para as reações de carboxilação. porque?
2) A baixa ingesta de vitamina K na deita raramente é causa de défice grave. porque?
1) porque o organismo não produz vitamina K, apenas consegue reciclar e reutilizar a que consumimos;
2) porque o organismo tem duas enzimas que conseguem regenerar a vitamina K. Mesmo que se diminua o consumo, o sistema é muito eficaz.
68
Deficiência de vitamina K
1) Qual o fenótipo clínico?
2) Qual o achado mais comum e mais precoce de défice de vitamina K? Porque?
3) O aPTT prolonga? porque?
1) Hemorrágico;
2) Prolongamento isolado do PT. porque o fator VII é o que tem a semi vida mais curta e é dependente da vitamina K;
3) Pode prolongar. porque o fator IX é da via intrinseca e é dependente da vitamina K;
69
Deficiência de vitamina K - Tratamento
1) A administração parentérica de vitamina K permite repor níveis normais de fatores da coagulação em quanto tempo? (horas)
1) 8-10 horas;
70
Deficiência de vitamina K - Tratamento
Se doente assintomático a reposição é feita com vitamina K.
Quais as indicações para:
1) PFC/CCP? (2)
2) Vitamina K em baixas doses (1). Quais as duas vantagens?
3) Fator VIIa (1)
1) hemorragia ativa OU necessidade de correção imediata para procedimento invasivo;
2) Reverter anticoagulação excessiva em doentes assintomáticos.
- Diminui risco de hemorragia;
- Mantém, simultaneamente, a anticoagulação terapêutica (o objetivo é o doente estar anticoagulado);
3) Na hemorragia potencialmente fatal em doentes não hemofilicos sob anticoagulação;
71
Deficiência de vitamina K - Tratamento
1) Em que doentes deve ser evitado o fator VIIa? (1) Porque? Como administrar nestes doentes?
1) Doença ou traumatismo vascular, devido ao elevado risco de trombose venosa ou arterial; baixa dose e numero limitado de infeções;
72
Insuficiência Hepática
1) A insuficiência hepática está asssociado a elevado risco hemorrágico. Porque? (5)
1)
- Diminuição da síntese de procoagulantes;
- Hiperfibrinólise por diminuição da clearence dos fibrinolíticos.
- Trombocitopénia - comum;
- Disfibrinogenémia - comum;
- CID - não é incomum;
73
Insuficiência Hepática
1) A (?) é comum em doentes com doença hepática;
2) A (?) é um achado relativamente comum em doentes com doença hepática;
3) O desenvolvimento de (?) concomintantemente com doença hepática crónica não é incomum e pode aumentar o risco de hemorragia;
1) trombocitopénia;
2) disfibrinogenémia;
3) CID;
74
Insuficiência Hepática
1) A doença hepática inicial está associada a um fenótipo (1);
2) A doença hepática avnaçada está associada a um fenótipo (2);
1) Hemorrágico ligeiro/ assintomático;
| 2) Trombótico -> trombose da porte, mesentérica;
75
Insuficiência Hepática - Clínica
1) A trombose da veia porta e mesentérica é comum em que doentes? (1)
2) Qual a taxa de incidência de TVP e EP nos doentes com doença hepática? %
1) Cirrose avançada; (na fase inicial é hemorragia);
| 2) 0.5-1.9%;
76
Insuficiência hepática
1) A presença de prolongamento do PT e aPTT não exclui a existência de trombose num doente com doença hepática avançada. porque?
1) Porque na história natural, a diminuição da síntese de fatores da coagulação com aumento do risco hemorrágico ocorre primeiro. Contudo na cirrose avançada, alterações como a diminuição da sintese de angicoagulantes, alterações hemodinmaicos e lesão vascular promovem trombose, que pode estar a ocorrer simultaneamente à diminuição da sintese de fatores da coagulação;
77
Insuficiência hepática
1) Em termos laboratoriais estes doentes apresentam-se tipicamente com
- aPTT, TP e TT (?);
- Trombocitopénia;
- Fibrinogénio (?);
- Níveis de fator VIII (?)
- PDF (?);
1)
- Prolongados;
- Normal;
- Normal ou aumentados;
- Normal ou ligeiramente aumentados;
78
Insuficiência hepática
O fibrinogénio está diminuido apenas em 4 situações. Quais?
1) Hepatite Fulminante;
2) Cirrose descompensada;
3) Doença hepática avançada;
4) CID;
79
Insuficiência hepática
Niveis de fator VIII
1) Estão geralmente normais ou aumentados na doença hepática. Porque?
2) De que se deve suspeitar se diminuição do fator VIII nestes doentes?
1) porque é produzido no endotélio e por isso está a tentar compensar a falência hepática;
2) CID concomitante;
80
Insuficiência hepática
Níveis de fator V
1) Niveis reduzidos podem ser um indicador de insuficiÊncia hepatocelular. Porque?
2) Niveis normais associados a niveis baixos de FVII sugerem defice de vitamina K. Porque?
1) porque V é sintetizado exclusivamente no hepatócito e não é dependente de vitamina K;
2) Porque, como V é sintetizado exclusivamente no fígado se está normal indica que o fígado está a funcionar ok. Por outro lado o VII como é dependente de vitamina K indica a origem do problema.
81
Insuficiência hepática - Tratamento
1) Qual a intervenção terapêutica mais eficaz para corrigir a hemostase em doentes com falência hepática? Porque?
2) A infusão de plasma fresco congelado não permite a correção do PT ou aPTT nestes doentes. porque?
3) Para que % do valor normal é que a infusão de PFC mantem niveis de fatores da coagulação?
1) Plasma fresco congelado. Há défice de tudo, vamos repor com tudo.
2) Assegura apenas 10-20% do valor normal dos fatores da coagulação, que não é suficiente para normalizar os valores (cerca de 30% seria);
3) 10-20%:
82
Insuficiência hepática - Tratamento
Concentrados de plaquetas estão indicados:
1) Quando contagens inferiores a (?) para controlar hemorragia ativa;
2) Quanto contagens inferiores a (?) antes de um procedimento invasivo;
1) 10.000 - 20.000;
| 2) < 50.000;
83
Insuficiência hepática - Tratamento
1) Qual a única indicação para crioprecipitado nestes doentes?
2) Porque devem ser evitados os CCP e os agentes anti fibrinolíticos nestes doentes?
1) fibrinogénio < 100 mg/mL; (igual a CID);
| 2) pelo alto risco de complicações trombóticas;
84
Inibidores adquiridos
1) Qual a definição? caracteriza-se pela presença de?
2) Qual o fator contra o qual é mais frequente a formação de inibidores?
1) Doença imuno-mediada. auto anticorpo contra um fator especifico da coagulação;
2) VIII - " hemofilia A adquirida". Tirando esta semelhança, o resto é tudo diferente para a hemofilia;
85
Inibidores adquiridos
Inbidores adquiridos contra fator VIII, afetam:
1) Predominantemente (1), porque?;
2) Ocasionalmente em (2) sem história prévia de hemorragia;
3) % de casos idiopáticos;
4) % de formas secundárias;
1) Idosos, > 60 anos. Porque têm causas secundárias;
2) gestantes ou puérperas;
3) 50%;
4) 50%;
86
Inibidores adquiridos
1) % de casos idiopáticos;
2) 4 causas secundárias;
3) Fenótipo clínico é hemorrágico.
- Episódios de hemorragia (?) são comuns;
- Episódios de hemorragia (?) podem ocorrer;
- Episódios de (?) são raros;
1) 50%
2) Auto imunes; Neoplasias; Dermatológicas; Gravidez;
3)
- mucocutânea;
- potencialmente fatais;
- hemartrose;
87
Inibidores adquiridos
Prognóstico:
1) % de mortalidade;
2) Quando ocorrem a maioria das mortes?
1) 8-22%;
| 2) Nas primeiras semanas após apresentação. (porque depois do diagnóstico correto o tratamento trata-os);
88
Inibidores adquiridos
Diagnóstico de défice adquirido de fator VII:
1) aPTT está (?), porque?
2) PT e TT estão (?) porque?
1) prolongado -> mede via intrínseca;
| 2) normais ... medem via comum e extrinseca
89
Inibidores adquiridos - Fator VIII
Tratamento:
1) Hemorragia major trata-se com (1) ou (1), porque?
2) A produção de anticorpos é tratada com?
3) Qual a grande diferença para os doentes com hemofilia?
1) CCPA ou VIIa porque são agentes de bypass, que vão ativar diretamente a trombina;
2) Imussopressão,
3) nestes doentes há geralmente resposta à terapeutica imunossupressora;
90
Inibidores adquiridos - Fator VIII
Imunossupressão:
1) Primeira linha: (1) ou (1);
- 2) Permite uma erradicação completa dos inibidores em mais de % dos doentes;
3) Alternativas não superiores à primeira linha (2)
1) corticoide com ou sem ciclofosfamida;
2) > 70%;
3) Gamaglobulina EV altas doses + rituximab
91
Inibidores adquiridos - Fator VIII
Imunossupressão:
1) % de erradicação completa com a terapêutica de primeira linha;
2) % de recidiva do inibidor contra o FVIII nos primeiros 3 meses após a descontinuação da ISS;
1) > 70%;
| 2) 20%;
92
Decorar --> %
1) % das hemofilias que são hemofilia A;
2) História familiar ausente em % no diagnóstico de hemofilia; % destes casos são por mães portadoras de alelo mutado de novo;
3) % dos casos de inibidores ocorrem em hemofilicos com doença severa;
4) mortalidade na CID;
5) hemofilicos com > 20 anos em 2006 com anticorpos positivos para HCV;
```
80%
30% ... 80%
80%;
30-80%;
> 80%;
```
93
Hemofilia - Tratamento
1) Quais as principais causas de morte em adultos com hemofilia grave? Porque?
2) Para doentes nascidos a partir de o ano (?) é incomum desenvolverem hepatite e HIV. Porque? Qual a esperança média de vida destes doentes?
1) Complicações do HIV e hepatite C. Porque nos anos 70 usavam-se produtos sanguíneos contaminados por VHC e HIV;
2) 1985. Anos 70 --> inativação viral dos produtos de sangue; 65 anos;
94
Hemofilia - Tratamento
Reposição de fator -
Profilaxia primária
1) Qual é o objectivo em termos de % de fator?
2) O que permitem as infusões regulares de fator VIII ou IX em doentes hemofílicos desde a infância?
3) Tornou-se cada vez mais comum em que doentes? (2);
1) pelo menos 1 % de fator para prevenir hemartroses;
2) que cheguem a adolescÊncia sem alterações articulares;
3) crianças; adultos com hemofilia grave;
95
Hemofilia - Tratamento
Reposição de fator -
Profilaxia primária
1) o fator VII é admnistrado quantas vezes por semana? e o favor IX;
2) % de crianças com menos de 6 anos a fazer profilaxia nos USA;
3) 3 fatores limitantes para a realização em todas as crianças (3);
1) 3x ... 2x...;
2) 51%;
3)
- Custo elevado;
- Dificuldade em obter acessos periféricos;
- risco de tormbose/infeção de CVCentrais;
96
Hemofilia - Tratamento
Reposição de fator - Tx hemorragias
1) 2 razões para que o tratamento deva ser iniciado o mais cedo possível perante hemorragia.
2) Que fármacos se podem usar para a analgesia (2)? e que fármacos devem ser evitados?
1) A intervenção precoce está associada a maior eficácia; Os sintomas geralmente precedem a evidência de hemorragia (o doente queixa-se de dor na articulação, etc e nos nao vemos a hemartrose)
2) ibuprofeno ou propoxifeno; Aspirina( tudo o que diminua função plaquetária);
97
Hemofilia - Tratamento
1) Uma unidade de fatores define-se como a quantidade de factor presente em (?) de plasma normal;
2) Uma unidade de FVIII por Kg de peso aumenta os níveis de fator em %?
3) Uma unidade de FIX por Kg de peso aumenta os níveis de fator em %?
1) 1 mL;
2) 2%;
3) 1%;
98
Hemofilia - Tratamento
1) semi vida do fator VIII? e do IX?
2) Profilaxia -> fator 8, quantas vezes por semana? e fator 9?
3) Hemorragia -> fator 8 quantas vezes por dia? e fator 9?
1) 8-12 ... 24;
2) 3 dias/ semana ... 2 dias/semana;
3) 2x/ dia ... 1x/dia;
Os tempos são diferentes se for tratamento da hemorragia ou profilaxia. Na hemorragia como o objetivo é tratar, os niveis têm que estar 100% durante todo o dia;
99
Hemofilia - Tratamento Hemorragias
1) Pode ser feita infusão contínua? Em que situações?
2) Em que hemofilia poderia ser usado o crioprecipitado? porque nao se usa?
1) Sim, por exemplo no pós operatório;
2) Hemofilia A porque só tem FVIII e fibrinogénio. Porque está associado a grande risco infeccioso. Deve ser evitado nestes doentes;
100
Hemofilia - Tratamento Metas terapêuticas de fator
1) Profiláxia pré operatória;
2) Tx Hemorragias potencialmente fatais;
3) Tx de hematomas volumosos/ musculares;
4) Tx Hemorragias leves;
5) Profilaxia geral;
1) 100%;
2) 50-100%;
3) > 50%;
4) 30-50%;
5) > 1%;
101
Hemofilia - Tratamento Quantos dias são necessários com fator terapêutico para:
1) Profilaxia pré operatória;
2) Hemorragias potencialmente fatais;
3) hematomas volumosos / hemorragias musculares profundas;
4) Hemartroses graves;
1) 7-10 dias;
2) 7-10 dias;
3) pelo menos 7 dias (uma semana);
4) 2-3 dias;
102
Hemofilia Tratamento - DDAVP
1) Mecanismo de ação?
2) Aumenta libertação de fator 8? e fator 9? porque?
3) Pode ser usada na Hemofilia A leve a moderada se ?
4) Não pode ser usada na hemofilia A grave porque?
5) Não pode ser usada na hemofilia B porque?
1) libertação das reservas endoteliais;
2) sim porque é produzido no endotélio. não porque é produzido só no fígado;
3) houver boa resposta a prova terapÊutica
4) porque não há reservas suficientes para libertar;
5) Porque fator IX não é produzido no endotélio;
103
Hemofilia Tratamento - DDAVP
1) Porque é que há uma resposta taquifilática com a administração repetida?
2) A partir de quantas doses se torna ineficaz? Porque? Qual a alternativa?
1) porque o mecanismo de ação é um aumento da libertação e não uma síntese de novo;
2) 3 doses... esgotaram-se as reservas ... infusão de fator;
104
Hemofilia Tratamento - Agentes antifibrinoliticos
1) Estão indicados na hemorragia (3);
2) Estão contraindicados na hematuria. Porque?
3) Quais os dois agentes usados e a via de admnistração?
1) gengival, cirurgia da cavidade oral, gastrointestinal;
2) há o risco de formação de trombos obstrutivos no trato genito urinário;
3) ácidos aminocaproico e tranexâmico. via oral;
105
Hemofilia Tratamento - Novos agentes
1) Fatores de coagulação com t1/2 prolongada;
- testes em ensaios clinicos em fase avançada;
- podem facilitar o tratamento de hemorragias ou a profilaxia?
2) Qual a indicação da IL 11 recombinante?
1) profilaxia;
| 2) Hemofilia A leve a moderada não responsiva ao DDAVP (é a alternativa terapeutica);
106
Hemofilia
1) Qual a principal complicação do tratamento da hemofilia?
1) Formação de aloanticorpos contra o fator VIII ou IX -> inibidores;
107
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
Prevalência:
1) % dos doentes com hemofilia A grave;
2) % de todos os doentes com hemofilia A;
3) % dos doentes com hemofilia B;
1) 20%;
2) 5-10%;
3) 3-5%;
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Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
1) > % dos casos de inibidores ocorrem em doentes com défice grave do fator. porque?
1) > 80%, porque são os que necessitam de mais tranfusão;
109
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
1) Quais são os 5 fatores de alto risco para desenvolvimento de inibidores?
1) Defice grave;
2) Historia familiar;
3) Preto;
4) Grandes deleções;
5) Recombinações génicas;
110
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
1) Qual a idade média de aparecimento? Quanto tempo de exposição cumultiva é necessário?
2) A terapeutica de reposição intesiva aumento o risco de formação de inbidiroes em doentes de todas as idades;
1) 2 anos de idade ... 10 dias;
| 2) V;
111
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
1) A presença de inibidores aumento a morbi mortalidade na hemofilia porque?
2) a maioria dos centdos de hemofilia faz rastreio para a presença de inibidores de quanto em quanto tempo?
1) porque diminui a eficácia do tratamento e aument as complicações --> é como se não tivessem a ser tratados;
2) anual;
112
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
1) 1 UBethesda é definida como a quantidade de Ac necessária para neutralizar (%) do FVIII/FIX no plasma;
1) 50%
113
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
Como é feito o controlo do episódio hemorrágico nos
1) baixos respondedores? porque?
2) Altos respondedores? porque? Qual o mais eficaz?
1) Doses altas de FVIII. porque têm poucos anticorpos, simplesemento aumentamos a dose;
2) agentes de bypass ao favor VIII (CCPA ou FVIIa); porqeut Êm muitos anticorpos, e aumentar a dose de FVIII simplesmente não chega. FVIIa;
114
Hemofilia - Complicações do tratamento: Inibidores
1) Qual a estratégia mais eficaz para a erradicação do inibidor? Qual a taxa de sucesso? Quanto tempo demora geralmente a surgir efeito?
2) Qual o tratamento dos casos resistentes à tx de primeira linha? Quais os restulados?
1) Indução de tolerância imune ... > 60% ... 1 ano;
2) Rituximab + infusão de concentrados FVIII ... pode diminuir titulos em alguns casos mas erradicação duradoura é incomum;
115
Hemofilia - Complicações do tratamento: infecciosas
1) Qual a primeira causa de morbilidade nos doentes com hemofilia?
2) Qual a segunda causa de mortalidade em doentes hemofilicos?
1) Hepatite C
| 2) HEpatite C;
116
Hemofilia - Complicações do tratamento: infecciosas
1) Qual o grande grupo de risco para infeção com VHC?;
2) % de doentes positivos para anticorpo VHC em doentes com > 20 anos em 2006;
3) % de doentes hemofilicos com co infeção HIV / HVC;
4) % de resposta dos doentes hemofilicos ao tratamento antiviral;
1) Transfundidos entre 1970 e 1985
2) > 80%;
3) 50%;
4) < 30%;
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Hemofilia - Problemas clinicos nos doentes velhos
Esperança média de vida
1) Na hemofilia grave ?
2) Na hemofilia ligeira a moderada?
1) cerca de 10 anos inferior a da pop geral
| 2) está-se a aproximar a da pop sem coagulopatia;
118
Hemofilia - Problemas clinicos nos doentes velhos
Doença coronária
1) A mortalidade por doença coronária é inferior em doentes hemofilicos. porque?
2) 3 fatores de risco comuns nos doentes hemofilicos?
3) Porque se deve evitar a terapeutica excessiva e fazer infusão lenta? Nos doentes com fatores de risco CV deve-se preferir infusão contunua ou bolus? porque?
1) porque a hipocoagulação tem um efeito protetor contra a formação de trombo;
2) inatividade fisica, HTA e DRC;
3) Para diminuir o risco de trombose; infusão continua para diminuir o risco trombótico;
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Abordagem aos portadores de hemofilia (mulheres):
1) De uma forma geral, as mulheres não era consideradas como estando em risco de hemorragia. porque?
2) Qual o fenómeno que justifica a necessidade de medir o nível de fator VIII em mulheres? Porque?
1) porque se assumia que tinham niveis de fator de cerca de 50% do normal;
2) ionização do cromossoma X (inativação aleatória). Isto faz com que os niveis de fator não sejam 50% mas sim extremamente variáveis --> 22 a 116% do valor normial;
120
Abordagem aos portadores de hemofilia (mulheres):
1) Qual o periodo de risco hemorrágico nas mulheres grávidas. porque?
1) Após o parto! Durante a gravidez as mulheres estão protegidas porque há aumento gradual no F8 e F9 ao longo da gravidez até ao parto. Após o parto há uma rápida diminuição nos fatores da coagulação;
121
Abordagem aos portadores de hemofilia (mulheres):
Nas grávidas está recomendada a infusão de fator no periodo pós parto. O objetivo é obter niveis de % durante
1) (?) dias se parto vaginal;
2) (?) dias se cesariana;
Nos casos ligeiros está recomendada a utilização de (?) e /ou (?);
50-70%
3 dias
5 dias
DDAVP ou antifibrinoliticos;
