130 Flashcards

1
Q

Introdução
V/F
A anemia apresenta-se geralmente como achado hematológico isolado;
Muitas destas doenças partilham entre si um mecanismo imuno-mediado de destruição medular e algum elemento de instabilidade genómica.

A

F - não se apresenta isolada. não é a alteração histológica mais marcada;
A pancitopénia é o achado mais frequente com anemimia, leucopénia e trombocitopénia;
V - e por isso uma maior taxa de transformação maligna ;

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Q

4 entidades deste capitulo

A
  1. Anemia aplásica
  2. Síndrome mielodisplásico
  3. Aplasia eritróide pura
  4. Mielotísicas
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3
Q

Tabela 130.1 - Diagnóstico diferencial de pancitopénia - feita com base nos achados medulares;

  • Medula hipocelular;
  • Medula celular, divide-se em (?) e (?);
A

Doenças primárias;

Secundário a doenças sistémicas;

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4
Q

5 causas de pancitopénia por patologia medular primária com medula celular

A
Mielodisplasia; 
HPNoturna 
Mielofibrose primária; 
Mieloftisis; 
Tricoleucemia;
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5
Q

3 causas de pancitopénia com medula hipocelualr

A

anemia aplásica adquirida;
anemia aplásica adquirida
20% das mielodisplasia;

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6
Q

4 causas secundárias a doenças sistémicas de pancitopenia com medula celular

A

LES
Defice de folato e B12;
Alcool
Oses . bruclose, sarcoide, tuberculose;

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7
Q

2 mecanismos importantes partilhados por todas as doenças

A

destruição imunologicamente mediada da MO;

Associação a alta taxa de transformação maligna,

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8
Q

Anemia aplásica - Epidemiologia V/F:

  • É mais frequente nos homens;
  • Apresenta uma disitribuição bimodal, com um pico major em idosos;
A

F - é igual em homens e mulheres;

F - maior pico na terceira década de vida (adolescentes e 20´s);

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9
Q

Anemia aplásica - Definição

  • Consiste na associação entre pancitopénia e hipercelularidade medular,
  • A anemia de fanconi e a disqueratose congénita está geralmente associada a alterações físicas típicas e pancitopenia em idades precoces;
A
  • F - hipocelularidade;

- V formas constituicionais. mas podem apresentar-se com falÊncia medular em adultos sem alterações fenotipicas;

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10
Q

Anemia aplásica - Definição

1) A forma adquirida tem geralmente uma clínica estereotipada nas suas manifestações clínicas, com o inicio súbito de citopénias num jovem adulto previamente saudável;
2) tem geralmente como fatores predisponentes a ingestão de fármacos ou uma hepatite seropositiva;

A

V;

F - ou hepatite seronegativa;

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11
Q

Anemia aplásica - etiologia V/F

- A maioria dos casos é secundária a ingestão de fármacos;

A

F - é um fator predisponente mas a maioria são idiopáticos;

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12
Q

Sistmatiza as causas de anemia aplásica
(?) - (?) ou (?)
(?)

A

adquirida - idiopática ou secundária

hereditária;

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13
Q

Causas secundárias de anemia aplásica adquirida

A
radiação 
quimicos
farmacos
virus
auto imunes
gravidez
HPN
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14
Q

Causas secundárias de AA - radiação;
A anemia aplsica é uma sequela cronica major da radiação;
A dose de radiação correlaciona-se com a taxa e grau de declinio das contagens hematológicas;

A

F - aguda; os efeitos tardios são a mielodisplasia e leucemia;
V - é possivel estamiar a dose de radiação a partir do grau e declinio das contagens. Quanto mais radiações for a exposição mais rapidamente e mais diminuem as contagens celulares;

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15
Q

Efeitos da radiação na medula

  • agudos –> (1)
  • cronicos –> (2)
A

anemia aplásica

Sindromes MD e leucemia;

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16
Q

Etiologia da AA:

  • Benzeno é uma causa comprovada de A.A. e Leucemia Aguda
  • Tem havido aumento das patologias associadas ao Benzeno
A

V - provoca AA, SMD e LMA;

F - diminuição

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17
Q

Etiologia AA - benzeno

  • Na leucemia a incidÊncia não está correlacioanda com a exposição cumulativa a benzeno;
  • Apenas uma minoria de trabalhadores com exposição massiva a benzeno desenvolvem mielotoxicidade;
A
  • F - tem correlação;
  • V e isso justufica a importância da susceptbilidade individual. pessoas expostas ao mesmo esimutlo, apenas uma minoria desenvolve complicações;
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18
Q

Etiologia AA - benzeno

  • Há exposição aos seus metabolitos na dieta normal e no ambiente;
  • A associação de falÊncia medular e outros quimicos está muito menos comprovada;
A

V - apesar de estar a reduzir a exposição por aumento da regulação industrail ainda há exxposição por estes formas;
V;

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19
Q

Etiologia AA

  • Muitos agentes de QT têm a supressão medular como toxcidade major. os efeitos são doses dependente e ocorrem em todos os doentes;
  • as reações idiosincárticas pode levar a anemia aplásica sem uma dose resposta clara;
  • As reações idiosincráticas são frequentes, consdierado a utilização total de fármacos;
A

V - toxicidade direta;
V - reação idiosincrática;
F - são eventos raros;

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20
Q

tabela 130.3 - farmacos associados a anemia aplásica

agentes que regularmente produzem depressão medular como toxicidade major em exposição normal ou doses normais (4)

A

alquilantes;
antimetabolitocs;
antimitóticos
antibioticos

tudo por A;

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21
Q

A exposição a benzeno frequentemente, mas não invariavelmente, provoca aplasia medular;

A

V - nem sempre há aplasia medular quando há exposição ao benzeno;

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22
Q

O cloranfenicol está associada a ocorrência de anemia aplásica com uma probabilidade relativamente elevada;

A

F - probablidade relativamente baixa;

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23
Q

Etiologia AA - Hepatite seronegativa - V/F:

  • é a causa infecciosa mais comum de AA;
  • é responsável por cerca de 20% dos casos de AA;
  • A pancitopénia associada é geralmente ligeira;
  • A AA ocorre geralmente 1 a 2 meses após o surto de hepatite , e é mais frequente em mulheres jovens;
A

V
F - 5% - mesmo sendo a mais comum é apenas 5% dos casos;
F - muito grave;
F - mais frequente em rapazes;

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24
Q

Etiologia AA - Infecciosas:
- A AA é uma complicação comum da mononucleose infecciosa;
- O parvovirus B19 não causa geralmente falência medular generalizada;
-

A

F - Rara - maioria é idiopática e infecciosa maioria é hepatite e mm assim é so menos 5% dos casos;
V - causa sobretudo crises aplasicas transitórias em doentes com anemias hemoliticas e dá AEritroide pura - tem tropismo só para eritroticos;

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25
Etiologia de AA - Infecciosas - 3 - Hepatite seronegativa (?) - EBV (?) - Parvovirus B 19 (?)
causa mais comum mas menos de 5% dos casos de AA raro; não causa geralmente AA;
26
Etiologia de AA - Autoimunes (4)
1) Doença de enxerto vs hospedeiro pós transfusão; 2) Fasceíte eosinofílica 3) Timoma e hipergamaglobulinémia 4) LES:
27
AA - etiologia: - A aplsia é causad de major na doença do enxerto vs hispeeiro apos a infusão de porduto sanguineos não irradiados no imunodeficiente;
V
28
a AA está fortemetne associada a fasceite eosinofilica;
V - caracterizada por enduração dorlorsa dos tecidos subtâeos
29
A AA aplásica na gravidez é muito rara , pode recorrer e raramente resolve com o parto;
V - Muito rara; | geralmente resolve com parto /interrupção;
30
Etiologia da AA - HPN: - as mutações do PIG -A são cimuns em individuos normais; - uma minoria de doentes com anemia aplásica a apresentação tem clones deficitários em PIG A;
F - presentes em pelo menos 50% dos clones celulares;
31
Relação AA e HPN - Doentes com diagnóstico inicial de HPN, especialmente os jovens, poderão evoluir para aplasia medular e pancitopenia - Doentes com diagnóstico inicial de AA podem vir a sofrer de HPN (anos após recuperarem contagens celulares)
V | V
32
AA Hereditária - 3 causas
Anemia de fanconi Disqueratose congénita S- Swachman - Diamond;
33
Hereditarieddade: - Anemia de fanconi (?) - Disqueratose congénita (?); - Swachman-Diamond - ndiz nada
AR ligada ao X - DKC1 AD - TERC;
34
AA e Anemia de Fanconi - é um disturbio autossómico dominante; - manifesta-se clinicamente por alterações do desenvolvimento, pancitopénia progressiva e aumento do risco de neoplasias;
F - precisava; | V;
35
Anomalias congénitas da anemia de fanconi (3)
1) Baixa estatura 2) Anomalias do polegar, rádio e trato genito-urinário 3) Manchas café com leite
36
AA e Anemia de fanconi A forma mais comum é a anemia de fanconi do tipo A causada por uma mutação no FANCA; Os cromossomas na anemia de fanconi são particularmente susceptíveis a agentes alquilantes, o que constitui a base para o ensaio diagnóstico;
V V - a maioria dos gentes envolvidos codificam para um complexo proteco que tem um papel imporntate na resposta celular à lesão do DNC e especialmente a ligação cruzada entre cadeias de DNA; como tá mutado estes doentes têm maior susceptbilidade a substancias que formem aductos de DNA;
37
AA e Anemia de fanconi A forma mais comum é a anemia de fanconi do tipo causada por uma mutação no FANCA; Os cromossomas na anemia de fanconi são particularmente susceptíveis a aductos de DNA, o que constitui a base para o ensaio diagnóstico;
V V - a maioria dos gentes envolvidos codificam para um complexo proteico que tem um papel importante na resposta celular à lesão do DNA e especialmente a ligação cruzada entre cadeias de DNA; como tá mutado estes doentes têm maior susceptbilidade a substancias que formem aductos de DNA;
38
4 achados clinicos da disqueratose congénita;
Anemia aplásica na infância; leucoplasia das mucosas, unhas distróficas; hiperpgmentação;
39
Disqueratose congénita é causada por mutações em genes envolvidos no (?) que atua para manter o comprimento dos telomeros nas celulas replicativas; - A variante ligada ao X é causada por mutações no TERC;
na reparação de telómeros; - mutações no DKC1 disquerina; - um tipo AD é mais raro e é causada por mutações no TERC, e TERT;
40
Genes na disqueratose congénita - hereditariedade e produtos: 1) DKC1 (disquerina); 2) TERC; 3) TERT; 4) TNF2
1) ligado ao X - + comum é a do nome da doença; 2) AD - template de RNA 3) AD - telomerase; 4) codifica proteinas que se ligam ao DNA telomérico (sheltrina);
41
A apresentação do síndrome de Shwachman diamond ocorre numa idade procce com neutropenia, insuficinecia pancreática e má absorção;
V
42
Etiologia AA - Sindrome de Swachman-Diamond A maioria dos doentes são homozigóticos para mutações no SBDS; Os genes SBDS afetam a função dos (?) e do (?)
F - heterozigóticos compostos; | ribossomas e estroma medular;
43
Anemia aplásica hereditária - estes sindromes constitucionais podem manifestar.se na idade adulta - Mutações nos mesmo genes podem constituir fatores de risco para insuficiência medular;
V - ocasionalmente; | V - ou seja, em doentes com AA adquirida, vai se analiasar a medula e vê se que têm os mesmos genes mutados;
44
TERT e TERC como fatores de risco para insuficiência medular | Apresentações tipicas (4)
1) anemia aplásica grave; 2) anemia aplasica moderada cronica e não progressiva 3) anemia macrocitica isolada 4) trombocitopénia isolada;
45
TERT e TERC como fatores de risco para insuficiência medular Achados fisicos: - Anomalias físicas (?); - (?) pode ser uma pista para o diagnóstico;
não estão geralmente presentes; | cabelo grisalho em idad eprecoce;
46
ERT e TERC como fatores de risco para insuficiência medular 2 coisas altamente variáives: - envolvimento de (?) - (?)
medula, pulmão e fígado | penetrância do fenótipo clinico;
47
Mutações no TERC e no TERT representam fatores de risco para falência medular;
V - familiares com as mesmas mutações podem: - não ter achados; - ou terem uma insuficiência hematopoiética compensada (+ ligeira) e por isso é que são só fatores de risco, tem que depois haver algo que transforme essa susceptiblidade genética num fenótipo clinicamente evidente;
48
AA - fisiopatologia - A insuficiÊnci medular é causada por uma lesão grave das células hemotopoiéticas; - Há substituição da medula óssea por gordura, que pode ser evidente na biópsia ou na RM;
V - na maioria das vezes idiopático, de etiologia imune; | V - é gordura que vai substituir o componente de celulas hematopoiéticas que morreram;
49
AA - fisiopatologia: - As celulas progenitoras (?) e (?) estão virtualmetne ausentes; - No momento da apresentação o compartimento de células estaminais está reduzido a 10% do normal nas formas graves da doença;
comprometidas e primitivas; | F - < 1% do normal --> A MEDULA TA TODA FODIDA!!!;
50
% na AA; - A hepatite seronegativa é responsável por cerca de (%) dos casos; - à apresentação, nas formas graves, o pool medular de céulas hematopoiéticas ´(%) do normal;
5% | < 1%;
51
As anemias constitucionais tÊm associado um defeito intrinseco da celula hematopoietica. As celulas hemaotopieticas dos doentes com A- fanconiapresentam (?)
lesão cromossomica e morte apos exsposição a certos agentes quimicos;
52
As hidroquinonas e as quinolonas são responsáveis pela lesão tecidual induzida pelo benzeno;
V - Metabolização de fármacos polares e pode gerar intermediários tóxicos que no caos do nezeno são estes;
53
Fisiopatologia O sistema imune tem um papel importante na fisiopatologia da AA; Envolve É mediada por células TCD4+, que gerlamente diminuem com terapeutica corticoide
F - por celulas T CD8, imunossupressão;
54
``` AA - Clinica; Ordem das linhagens hematológicas afetadas: primeiro: (?) depois: (?) por fim: (?) ```
Plaquetas; GV; GB;
55
AA - Clinica: O cansaço é o sintoma inicial mais comum; A hemorragia maciça é rara, mesmo com trombocitopénia;
F - a hemorragia é o sintomas inicial mais comum; é anemia mas afeta primeiro plaquetas; V
56
AA - Clinica: O cansaço é o sintoma inicial mais comum; A hemorragia maciça é rara, mesmo com trombocitopénia;
F - a hemorragia é o sintomas inicial mais comum; é anemia mas afeta primeiro plaquetas; V - porque é so destruição! elas funcionalmente estão bem.
57
AA - trombocitopénia, 2 coisas fundamentais
- a hemorragia é o sintoma inicial mais comum; | - A hemorragia maçica é rara, mesmo com trombocitopénia;
58
Clinica - AA 1) Os sintomas de anemia são frequentes; 2) A faringite, infeções anoretais e sepsis ocorrem precocemente;
V | F - isso é na agranulocitose --> na AA a infeção como sintoma inicial é rara;
59
Clinica AA 1) Acompanha-se geralmente de queixas sistémicos como perda de peso 2) História Familiar de doença hematológica, fibrose pulmonar, fibrose hepática ou cabelo grisalho em idade precoce aponta para
1) F - Grande característica da AA é restrição dos sintomas ao sistema hematológico; 2) Os doentes geralmente têm óptimo aspeto apesar de redução drástica das contagens celulares; Telomeropatia;
60
A principal caracteristica clinica da AA é (?) | Os doentes estão extreamemente bem apesar da diminuição drástica das contagens celulares
restrição de sintomas ao sistema hematológico;
61
A presença de queixas sistémicas e perda de peso devem apontar para outras causas de pancitopénia
V - grande diferença para patologias como a mielofibrose primária por exemplo1!! fundamental;
62
``` Exame objetivo AA (?) são típicas; (?) é comum; (?) é incomum; (?) são altamente atípicas de AA; ```
petéuqias e equimosos palidez infeção à presentação linfadenopatias e esplenomegália
63
Exame objetivo AA - constitucionais - manchas cafe ao lait e estatura baixa (?) - distrofia ungueal e leucoplasia (?) - cabelo grisalho (?);
anemia de fanconi disqueratose congénita cabelo cinzento,
64
AA - Esfregaço mostra : (?) grandes escassez de (?)
eritrocitos | plaquetas e granulócitos;
65
Achados laboratoriais (AA) - o aumento do VGM é (?); - Reticulócitos (?) ou (?) - Linfócitos (?) ou (?);
comum; diminuido ou ausente; normais ou diminuidos;
66
``` AA - Achados de sangue Alterações sugestivas de OUTRAS etiologias: - formas mieloides imaturos sugerem (?) - eritrocitos nucleados sugerem (?); - plaquetas anormais sugerem (?); ```
leucemia ou SMD; firbose ou invasão medular; destruição periférica ou SMD;
67
AA - MO - é geralmente facilmente aspirável; - (?) sugere fibrose ou mieloftise (=); - o esfregaço medular mostra apenas eritrocitos, linfócitos residuais e celulas do estroma;
V | Aspiração seca;
68
AA - biópsia - maioria é (?) - as celulas hematopoiéticas ocupam (?) do espaço medulaR; - nos casos graves (%) é gordura;
gordura < 25% 100
69
AA - biopsia - Há uma boa correlação entre a celularidade medular e a gravidade da doença; - As células hematopoiéticas residuais apresentam morfologia displásica; - Os megacariócitos estão invariavelmente muito reduzidos e geralmente ausentes;
F - as celulas progenitoras que sobraram podem produzir muito mais células, apesar de serem menos. O que interessa são os achados periféricos; - normal, excepto uma eritropoiese ligeiramente megaloblática; - verdade --> isto é quase so plaquetas;
70
Plaquetas e AA: - Clinica: hemorragia é (?) - EO: A presença de petéquias e equimoses é (?) - Sangue: (?) de plaquetas; plaquetas anormais (?) - MO: (?) reduzidos e geralmente (?)
sintoma mais comum´ típica paucidade ... sugerem destruição periférica ou SMD; invarivalmente... geralmente
71
Eritrócitos e AA; - clinica: sintomas de anemia são (?) - EO: A palidez é (?); - ES: eritrocitos (?); o VGM está frequentemente (?); reticulócitos (?) - presença de eritrócitos nucleados (?); - MO: eritropoiese (?) ligeira;
``` frequentes; comum; aumentados ... aumentado poucos ou ausentes sugestivo de fibrose medular ou invasão tumoral; megacarioblástica; ```
72
AA e biopsia MO - A celularidade da MO tem correlação imperfeita com a gravidade da doença; - As celulas residuais devem ter uma morfologia normal; - Os megacariócitos estão geralmente ausentes; - A presneça de granulomas pode indicar uma etioloiga infecciosa;
V - alguns doentes com doença "moderada" pelas contagens periféricas têm a medula vazia; alguns doentes com contagens periféricas muito baixas têm "pontos qunetes" na punção lombar; V - excepto para eritropoiese megaloblastica; V V
73
Exames adicionais AA: - Devem ser realizados " estudos de rutura cromossómica em crianças e jovens adultos para (?); - Os estudos cromossómicos das células da MO são geralmente positivas na AA típica; - A RM pode ser útil para avaliar o conteúdo de gordura vertebral e diferenciar AA de SMD;
excluir anemia de fanconi; F - tipicos dos SMD; negativos na AA tipica; V;
74
AA - diagnóstico - Baseia-se na associação entre pancitopénia e medula óssea hipercelular; - Deve ser o principal diagnóstico a colocar no adolescente/adulto jovem com pancitopénia;
F - medula ossea hipocelular e adiposa; | V
75
Dificuldades diagnósticas AA: 1) Apresentações atípicas: (?) 2) Biópsia M.O. permite diferenciar as formas constitucional e adquirida de A.A.; 3) O DD entre AA e A. e SMD hipocelular -> os SMD apresentam (2)
2) Inicialmente podem existir apenas 1 ou 2 citopénias, com posterior progressão para pancitopenia; 2) Biópsia M.O. é indistinguível entre A.A. constitucional e adquirida; 3) anomalias morfológicas (sbtt megacariocitos e percurosres mieloides) e alterações citogenéticas típicas
76
AA - prognóstico V/F 1) A História natural da doença grave é (?); 2) A recuperação espontânea é rara; 3) O principal determinante prognóstico é a contagem celular da MO;
1) rápida deterioração e morte 2) V daí ser preciso tratar; 3) F - contagem hematológica periférica;
77
AA - prognóstico A Doença grave é definida pela presença de 2/3 dos seguintes: 1. Neutrófilos (?) 2. Plaquetas (?) 3. Índice reticulocitário corrigido (?) ou Reticulócitos (?)
< 500 μL < 20 000 μL <1% < 60 000/ μL
78
AA - Prognóstico: Valores absolutos de Reticulócitos (1) e (2) poderão ser melhores preditores de resposta à terapêutica e desfecho a longo-prazo;
1) Reticulócitos >25 000/μL) | 2) Linfócitos (> 1000/μL)
79
``` AA - Terapêutica A AA grave pode ser: 1) curada através de (?); 2) melhorada através de (?); 3) Os corticoides são uteis como terapeutica primária; ```
1) Transplante de células estaminais hematopoiéticas; 2) Imunossupressão - permite que a função residual medular recupere. Suprime o sistema imune que tá a atacar a MO e as hematopoiéticas que sobraram volta a crescer 3) Falso --> não têm utilidade como terapêutica primária porque inibem a proliferação das hematopoiéticas.
80
AA - Terapêutica 1) A recuperação espontânea é rara nos casos grave; Quais são as 4 opções terapêuticas?
V - Protelar terapêutica geralmente não é aconselhável; 1) TX de celulas estaminais hematopoiéticas; 2) Imunossupressão; 3) Outras terapias; 4) Suporte;
81
AA - Transplante: 1) É a melhor terapêutica para (?); 2) Em candidatos a transplante as transfuões de familiares deve ser evitada; 3) As tranfusões afetam sempre os restulados, mesmo em pequenas quantidades;
1) doente jovem com irmão totalmente compatível; 2) V para evitar a sensibilização a antigénios de histocompatbilidade; 3) F - provavelmente não afetam o ouctome se pequenas quantidades; .
82
AA - Transplante: 1) Na criança, o transplante de um irmão totalmente compatível resulta numa taxa de sobrevivência para a criança de (?); 2) No adulto está associado a maior morbi-mortalidade devido a (2)
1) 90% - extramemente eficaz; quase todos se curam; | 2) DEVH crónica e infeções graves;
83
AA - Transplante: 1) As taxas de sobrevida de transplante por dador alternativo têm melhorado progressivamente mas são ainda muito inferiores as de irmãos totalmente compatíveis; 2) O risco de complicações tardias está associado à utilização de radiação no regime pré transplante;
``` F - Resultados são proximos: Dador alternativo: - Familiares totalmente compatíveis - Familiares parcialmente compatíveis - Não-familiares histocompatíveis ``` V - A utilização de radiação aumenta o risco de complicações TARDIAS - neoplasias;
84
Tratamento - Imunossupressão 1) O regime standard é composto por (2) e induz uma recuperação hematológica em (%) dos doentes; 2) Os adultos apresentam melhores resultados;
1) ATG + Ciclosporina 60-70% (2/3); 2) F - adultos sempre pior porque têm mais comorbilidades. as crianças têm melhores resutlados;
85
AA - Reações adversas da terapêutica Globulina anti-timócito (ATG); 1) Liga-se as células periféricas e por isso os números de eritrócitos e plaquetas podem diminuir mais durante o tratamento. 2) Doença do soro caracterizada por erupção cutânea e artralgia desenvolve-se geralmente (?) apos o inicio do tratamento;
1) F - plaquetas e granulócitos; | 2) 10 dias;
86
AA - Reações adversas da terapêutica Globulina anti-timócito V/F 1) É administrada metiprednisolona em conjunto com o ATG para diminuir as citopénias induzidas pelo ATG no inicio da terapêutica;
F - para diminuir a doença do soro;
87
AA - Reações adversas Ciclosporina; - Os níveis devem ser obtidos a cada (?) semanas; - Os níveis terapêuticos devem estar entre (?-?) - Os efeitos adversos mais importantes são (4);
2 semanas; 150-200 ng/mL Nefrotoxicidaed; Hipertensão; Convulsões; Infeções por P. jirovecii;
88
AA - Tratamento; | Esta recomendada terapêutica profilática da infeção por P. carinii com pentamidina mensal por via oral;
F - via inalatória;
89
AA - Resultados da ISS: 1) Uma Resposta hematológica robusta e precoce correlaciona-se com maior sobrevida a longo prazo; 2) A resposta hematológica é determinada através do numero de granulócitos que geralmente começam a subir (?) após o tratamento;
V | 2 meses;
90
``` AA - Resultados da ISS: A maioria dos doentes, após a terapêutica com ISS: 1) (?) citopenias 2) VGM (?) 3) Celularidade da M.O. (?) ```
1) Mantém algum grau de citopenias 2) VGM permanece ↑ 3) Celularidade da M.O. recupera muito lentamente
91
AA - Recivia após a ISS 1) É (?); 2) Geralmente ocorre (?) 3) A maioria responde à re-introdução da imunossupressão;
1) é frequente; 2) após a suspensão da ciclosporina; 3) V mas alguns respondedores ficam dependentes de Csa contínua
92
Complicações da AA: - Cerca de (%) desenvolvem SMD, geralmente associada a recidivida da pancitopénia; - (?) progridem para leucemia;
15% | alguns;
93
AA - TerapÊutica 1) O ATG é administrado através de (?) durante 4 dias; 2) A ciclosporina é administrada (?) em doses altas inicialmente;
infusão EV via oral O ATG é so durante aqueles 4 dias e depois fica a manter com a ciclosporina por via oral, medindo niveis séricos de 15/15 dias;
94
Terapêutica da AA: 1) Na maioria dos doentes a ISS é o tratamento de escolha; 2) A sobrevida global do transplante é superior à da terapêutica imunssopressora; 3) Com imunossupressão mantém-se risco de recorrência e progressão maligna;
V - porque na maioiria dos casos não há dadores compatíveis; F - semelhante!! A diferneça não está na sobrevida; V - é a principal desvantagem da ISS relativamente ao transplante, que cura a doença.
95
AA - Terapêutica 1) Em crianças e adultos jovens deve ser realizado transplante alogénico de MO se estiver disponível um irmão compatível; 2) A idade e a gravidade da anemia são os fatores mais importantes na decisão entre transplante e imunossupressão em adultos que têm familiar compatível;
V - Os resultados são excelentes; F - A idade e a gravidade da neutropénia (como a neutropénia é incomum, quando ocorre é sinal de gravidade e é por isso que se usa a neutropénia);
96
AA - Terapêutica De uma forma geral, 1) Nos doentes idosos deve ser feita terapêutica com (?); 2) Nos doentes com granulocitopénia grave deve fazer-se (?);
1) Imunossupressão : ATG + Ciclosporina; | 2) Transplante. Porque como a neutropénia é incomum, quando presente é sinal de maior gravidade!!;
97
AA - Terapêutica ISS: ALTAS DOSES de CICLOFOSFAMIDA: - 2 vantagens; - 2 desvantagens;
Vantanges: 1) Recuperação hematológica durável; 2) NÃO há recidiva nem evolução para SMD; Desvantagens: 1) Pode levar a neutropénia FATAL; 2) Resposta demora muito;
98
AA - Outras terapêuticas - Androgénios: 1) Eficácia confirmada em ensaios clínicos; 2) Alguns doentes respondem e tornam-se dependentes; 3) Utilizados na doença moderada a grave em que (?) 4) Levam a up-regulation da actividade do gene da (?);
São um estimulador da hematopoiese (diz no capitulo de aa, nas hipoporliferativas) 1) F - não confirmada; 2) V - ou seja recidivam quando são descontinuados; 3) A imunossupressão não foi eficaz; 4) telomerase;
99
Anemia Aplásica – Outras terapêuticas Factores de Crescimento Hematopoiéticos (EPO e G-CSF) V/F 1) Estão recomendados como terapêutica inicial da A.A. grave; 2) São usados como adjuvantes da terapêutica imunossupressora; 3) Estudos com análogos da Trombopoietina em doentes com anemia aplásica refractária -> padrão de resposta das contagens sugere que atuam como estimuladores das células estaminais;
1) Não são terapêutica definitva para a anemia aplásica grave;- não há celulas hematopoiéticas, vaõ estimular o que???? OBVIO CRL!!! 2) Papel como adjuvantes não está definido; 3) Têm mostrado resultados promissores. A ideia de usar estes agentes seria estimular as células hematopoiéticas remanescentes na medula;
100
AA - Terapêutica de suporte 1) Infecções na neutropenia grave: - Deve ser iniciada AB empírica imediata com (1) ou (3); - Na presença de contaminação de catéteres centrais deve ser adicionada (1);
Ceftazidina OU Aminoglicosideo + Cefalosporina + Penincilina; Vancomicina - para cobrir gram positivos cutâneos;
101
AA - Terapêutica de suporte Febre persistente/recrudescente: 1) Implica (?); 2) (2) são comuns, sobretudo após ciclos múltiplos de quimioterapia;
1) Infeção fúngica | 2) Candida e aspergillus;
102
AA - Terapêutica de suporte Febre persistente / Recrudescente; Uma das razões major para a melhoria do prognóstico na anemia aplásica foi o desenvolvimento de novos antifungicos e a instituição precoce desse tipo de terapêutica na suspeita de infeção;
V
103
AA - Terapêutica de suporte Infeções na neutropénia grave --> Transfusões de Granulócitos Podem ser eficazes em infeções (2)
Graves ou refrat´rias;
104
Terapêutica de suporte na AA Infeções na neutropénia grave 2 terapêuticas que NÃO ESTÃO recomendadas na neutropénia grave
1) Descontaminação intestinal com ABs não-absorvíveis para descontaminação intestinal --> Mal tolerado e não tem benefício comprovado 2) Isolamento reverso total --> Não reduz a mortalidade por infecção
105
Tratamento suporte AA Infeções na neutropénia grave 1) A Lavagem das mãos é o método isolado mais eficaz na prevenção de infecções
V
106
Terapêutica de suporte na AA está indicada para duas situações que são?
1) Infeções na neutropénia grave; | 2) Pancitopénia;
107
Terapêutica de suporte na AA 2) Pancitopénia 2 medidas que podem estar indicadas; 4 medidas que não estão indicadas;
1) Pode estar indicado: - transfusão de plaquetas; - transfusão de eritrócitos; 2) Não está recomendado/ não se pode fazer - Acido aminocaproico; - Aines; - Aspirina; - Corticoides em baixa dose
108
Terapêutica de suporte na pancitopénia - Transfusão de plaquetas: 1) Objetivo é manter plaquetas de (?); 2) Devem ser feitas (?) trasfunsões por semana; 3) O risco de hemorragia GI aumenta exponencialmente para plaquetas (?)
> 10.000; 1 a 2x / semana; < 5.000;
109
Terapêutica de suporte na pancitopénia - Transfusão de plaquetas: 1) Está indicada a supressão da menstruação? 2) Quais as opções? (2) 3) O que devem ser evitado (?)
V - para diminuir o risco de hemorragia, caso seja uma senhora, porque como têm plaquetas mesmo muito baixas, o risco de não controlarem é gigante; 1) Estrogénios Orais; 2) Anatogonistas FSH/LH Nasais; 3) AINEs e aspirina porque aumentam muito o risco de hemorragia;
110
Terapêutica de suporte na pancitopénia e risco de hemorragia - Transfusão de plaquetas: 2 medidas que não têm eficácia na redução do risco hemorrágico e que não estão recomendados quando há trombocitopénia
1) Ácido Aminocapróico - Não melhora hemorragia das mucosas; 2) Glicocorticóides em doses baixas - Não recomendados;
111
Terapêutica de suporte na pancitopénia e anemia - Transfusão de CE: 1) Hb alvo? e se tiver patologia de base? 2) quantas unidades de quanto em quanto tempo? 3) Na anemia crónica, com necessidade de multiplas transfusões, a partir de quando está indicada a utilização de quelantes do ferro como deferoxamina e deferasirox?
1) 7 g/Hb; 9g /Hb; 2) 2 U a cada 2 semanas; 3) 50ª transfusão;
112
Mielodisplasia – Introdução Grupo heterogéneo de doenças hematológicas genericamente caracterizadas por (3)
1) Citopénias por falência medular 2) Medula dismórfica e, frequentemente, celular 3) Elevado risco de progressão para LMA;
113
Mielodisplasia – Introdução 1) Doentes de BAIXO risco (?) domina o quadro clínico; 2) Doentes de ALTO risco, caracterizam-se por (3) coisas:
1) a insuficiência medular; 2) - Mieloblastos no momento do diagnóstico; - Alterações cromossómicas; - Alto risco de transformação leucémica;
114
Mielodisplasia – Introdução Causas de morte no doente com SMD (3). A morte por ocorrer por 1) Maioria; 2) 1/3; 3) Resto;
1) Complicações da pancitopénia 2) Doenças concomitantes, como as comorobilidades típicas dos idosos; 3) Incurabilidade da leucemia,
115
Classificação dos SMD Citopénias refratárias com displasia UNIlinhagem 1) 3 entidades; 2) TODAS elas têm: - % blastos no sangue PERIFERICO; - % blastos no sangue MEDULAR; 3) Para serem consideradas estas entidades, as células percursoras displásicas têm que corresponder a pelo menos (%) das células presentes na medula óssea;
1) Anemia refratária - displasia eritroide; 2) Neutropénia refratária - displasia granulocitica; 3) Trombocitopénia refratária - displasia megacariocitica; < 1% ... < 5% Pelo menos 10%
116
Classificação dos SMD Anemia Refratária com sideroblastos em anel --> Corresponde a um subgrupo da anemia refratária; 1) No sangue PERIFERICO: - Tem (%) de blastos, que é uma diferença fundamental para a anemia refratária; 2) No sangue MEDULAR: - - Há displasia da linhagem eritróide; - Pelo menos (%) dos percursores são sideroblastos em anel; - Tem (%) de blastos;
1) NÃO tem blastos!!! (diferente da AR); 2) pelo menos 15%; 3) < 5% (= AR)
117
Classificação dos SMD Citopénias refractárias com displasia multilinhagem 1) Frequência (%) 2) Sangue periférico: - (?) - % Blastos; - Bastonetes de auer (tem/não tem); 3) Medula óssea: - (?) - (%) Blastos; - Bastonetes de auer (tem/não tem);
1) 30% dos SMD; 2) - Citopénias única ou múltiplas; - < 1% blastos; - NÃO TEM; 3) - Displasia multilinhagem com ou sem sideroblastos em anel; - <5% blastos - NÃO TEM;
118
Classificação dos SMD - Anemias refratárias com excesso de blastos tipo 1 e tipo 2 Achados no SP: 1) AREB tipo 1 - % blastos no SP - bastonetes de auer no SP (tem/não tem) 2) AREB tipo 2 - % de blastos; - bastonetes de auer no SPO; São estados pre leucémicos, com excesso de blastos;
1) < 5% ... não tem; | 2) 5-19% blastos ... pode ter;
119
Classificação dos SMD - Anemias refratárias com excesso de blastos tipo 1 e tipo 2 Medula óssea da tipo 2 - % blastos; - bastonetes de auer (?)
5-19% | pode ter;
120
Classificação dos SMD - SMD associado a Del (5q) isolada 1) sangue periférico - GV (normais/anemia) - plaquetas (?) - % blastos; 2) MO: - alt. cromossómica (?); - megacariócitos (?); - % blastos;
1) anemia .... normais ou aumentadas ... < 1%; | 2) deleção isolada do 5q ... hipolobulados ... < 5%;
121
Classificação dos SMD - SMD da infânciam incluindo a citopénia refratária da infância: 1) Sangue: - (?) 2) Medula óssea - Medula geralmente está (?) - % blastos na citopénia refratária da infância;
1) Pancitopénia; | 2) hipocelular --> atipico para as SMD!! geralmente são celulares; 5%;
122
SMD - prevalência de cada 1: 1) Anemia refratária com excesso de blastos tipo 1 (%) 2) Citopénias refratárias com displasia multilinhagem (%); 3) Anemia refractária (%); 4) Anemia refractária com sideroblastos em anel; 5) Síndrome associado a deleção isolada de 5q (%)
``` 40% 30% 10-20% 3-11%; Incomum; ```
123
Legenda da tabela 130.5 1) Na presença de bastonetes de auer a OMS considera (?) se os blastos forem < 20% ou (?) se os blastos forem > 20%: 2) Em todos os subtipos de SMD os monocitos em sangue periférico são < 1x10^19;
AREB tipo 2 ... LMA; V
124
SMD – Epidemiologia 1) Doença típica do (?) - idade média (?) 2) Ligeiro predomínio (género) 3) V/F Forma relativamente comum de insuficiência medular; 4) Taxas têm (aumentado/diminuido) 5) V/F A SMD iatrogénica (secundária) está relacionada com a idade; 6) V/F a idiopática é relativamente comum na criança:
1) idoso ... > 70 anos; 2) masculino 3) V 4) aumentado; 5) F - pode ocorrer em qq idade, resulta da iatrogenia, tem uma fisiopat diferente; 6) F - rara;
125
MD – Etiologia e Fisiopatologia 1) forma idiopática está associada a exposições ambientais (2) 2 V/F forma secundária é uma complicação precoce da terapêtica para o cancro;
1) radiação e benzeno; 2) tardia. Primeiro há lesão da medula com aplasia e é depois a tentativa de compensar essa lesão inicial com proliferação das celulas restantes e acumulação de erros genéticos que vai causar a SMD;
126
SMD - Etiologia Forma SECUNDÁRIA é uma complicação TARDIA da terapêutica para o câncro. Está associada a utilização combinada de RT em associação com agentes alquilantes ou inibidores da topoisomerase. Tempo de latência para SMD 1) Após alquilantes+RT ? 2) Após inibidores da DNA topoisomerase +RT ?
1) 5 a 7 anos; | 2) 2 anos;
127
SMD - Etiologia V/F: 1) A A.A. adquirida e a anemia de fanconi podem evoluir para MD; 2) o doente típico com SMD não tem história ambiental sugestiva ou doença hematológica precedente;
V V Ou seja no fundo a maioria são idiopáticos; - podem ocorrer apos alquilantes, - podem ocorrer apos doenças hematológicas como AA ou fanconia mas na maioria dos casos surgem do nada;
128
SMD - Etiologia V/F: 1) SMD idiopática é uma doença do envelhecimento, o que sugere um dano ambiental, aleatório e cumulativo às células medulares; 2) % dos doentes com SMD idiopático têm anomalias citogenéticas; 3) As translocações são mais frequentes que as aneuploidias;
1) V; 2) 50%; - algumas dessas alterações específicas estão também associadas a leucemias; 3) F - Aneuploidia (perda ou ganho de cromossomas) é + frequente do que as translocações
129
SMD - Etiologia V/F: 1) O desgaste telomérico predispõe a aquisição de lesões cromossómicas; 2) As anomalias citogenéticas não são aleatórias e podem estar relacionadas com a etiologia;
1) V - destabiliza o genoma medular; | 2) V
130
SMD - Etiologia V/F: 1) alterações citogenéticas não aleatórias (4) 2) alteração citogenética relacionada com a etiologia (1) após inibidores da topoisomerase II;
Deleção total ou parcial do 5, 7 e 20; Trissomia do 8 2) mutação 11q23;
131
SMD - Etiologia V/F: 1) Tipo e nº de alterações citogenéticas correlaciona-se fortemente com a probabilidade de transformação leucémica e com a sobrevida;
V;
132
SMD - Etiologia: mutações genéticas adquiridas V/F: Mutações particulares de subtipos de SMD: 1) Mutações do SF3B1 apresentam forte associação com (?)
1) anemia sideroblástica (splicing do RNA) 2)
133
SMD - Etiologia: mutações genéticas adquiridas V/F: Mutações genéticas associadas a prognóstico: 1) Defeitos do spliceossoma estão associadas a (?); 2) Defeitos do EZH2, TP53, RUNX1 e ASXL1 estão associados a (?)
1) Bom prognóstico; 2) Mau prognóstico --> tudo relacionado com LMA; prognostco basicamente tudo o que não é spliecossoma é mau;
134
SMD - Etiologia: mutações genéticas adquiridas V/F: Mutações genéticas e as alterações citogenéticas não são indepedentes; 1) mutações no TP53 estão associados a (?) 2) mutações do TET2 estão associadas a (?);
1) alterações citogenéticas complexas; | 2) citogenética normal;
135
SMD - Etiologia: V/F 1) O número de células morfologicamente alteradas subestima a magnitude de clones displásicos na medula;
V - porque as células de aspeto normal derivam dos clones de células anormais;
136
SMD - Etiologia: V/F Em alguns SMD específicos a fisipatologias está associada a mutações e alterações cromossómicas especificas: 1) A deleção do 5q leva a perda de um gene ribossómico que também está mutado na (?) e ambas as patologias se caracterizam por (?)
anemia de diamond blackfan ... eritropoiese deficiente;
137
SMD - Etiologia: V/F Em alguns SMD específicos a fisipatologias está associada a mutações e alterações cromossómicas especificas: 1) Os doentes com SMD e trissomia do 8 melhoram após terapêutica imunossupressora;
V - tem uma fisiopatoloiga imune de base; - há uma actividade de células T contra os progenitores hematopoiéticos e os clones que têm trissomia do 8 resistem a esse ataque!!;
138
MD – Clínica e diagnóstico: 1) O que domina inicialmente o quadro (?) 2) % de doentes são ASSINTOMÁTICOS no momento do diagnóstico;
Anemia --> grande diferença para a AA!! é so pensar no nome destas merdas, é tudo anemias; 50% - metade; fazem analises, têm anemia e na investigação percebe-se que é mielodisplásico;
139
MD – Clínica e diagnóstico: V/F 1) É comum a presença de febre e perda de peso; 2) A MD nas crianças é rara e quando presente aumenta a probabilidade de doença genética subjacente;
F - sugere doença mieloproliferativa. não mielodisplasia; na mieloproliferativa é que a medula está a proliferar e produz citocinas como o crl!!; V;
140
SMD – Clínica e diagnóstico: 2 síndromes genéticas que causam de SMD em crianças e gene/mutação;
1) Síndrome de MonoMAC, mutação do GATA2; | 2) Síndrome de Down;
141
SMD – Clínica e diagnóstico: História familiar de SMD pode indicar forma hereditária de (3) V/F Mutações hereditária no GATA 2 causam SMD em doentes jovens;
1) anemia sideroblástica; 2) anemia de fanconi; 3) telemoeropatia; V - Síndrom MonoMAC -> aumento supetibildade a virus, bacterias, fungos e defice de monocitos, NK e linfócitos B;
142
MD – Clínica e diagnóstico: 1) % apresenta esplenomegália; 2) Está associados a manifestações cutâneas raras - sindrome de (?) ou dermatose neutrofilica febril; 3) V/F Síndromes auto-imunes são raros;
1) 20% 2) síndrome de sweet; 3) F não são;
143
MD – Clínica e diagnóstico: Nos doentes JOVENS, a SMD associada a determinadas alterações fisicas aponta para sindrome constitucional: - baixa estatura e alterações dos pulgares (?); - cabelo grisalho (?); - verrugas cutâneas (?);
1) Anemia de fanconi; ; 2) Telomeropatias; 3) Défice de GATA 2;
144
MD – Exames Laboratoriais: V/F 1) Anemia está presente na maioria dos casos, isolada ou no contexto de bi ou pancitopenia; 2) A macrocitose é rara;
V - a anemia é o que domina; A presença de trombocitopénia ou netrioénia isolada é mais rara; F - é comum - o esfregaço pode ser dismórfico com uma população distinta de GVs macrocíticos;
145
MD – Exames Laboratoriais: V/F - Plaquetas: 1) Dimensões aumentadas e hipergranuladas; 2) Pode haver hemorragia mesmo com contagens normais;
1 )F - hipogranuladas; há displasia. ficam grandes e perdem o conteudo. diferença para a megaloblastica em que ficam hipergranulados; 2) sim porque elas são disfuncionais, têm alterações funcionais secundárias à displasia;
146
MD – Exames Laboratoriais: V/F - Neutrófilos: 1) Estão hipergranuloados e hipersegmentados; 2) Contêm corpúsculos de Dohle;
F - como as plaquetas, hipogranulados, hiposegmentados; V
147
MD – Exames Laboratoriais - sangue periférico- ; 1) Há geralmente leucocitose; 2) Tal como a AA, a MD pode estar associada a população clonal de HPN;
1) F - geralmente normal ou diminuída, excepto na leucemia mielonomocitica crónica 2) V;
148
MD - Exames Laboratorias - Medula óssea: 1) Geralmente é normo ou hipocelular mas em 5% dos casos pode ser hipocelular; 2) Nenhuma característica morfológica é distintiva para os SMD;
F 20%; | V
149
MD - Exames Laboratorias - Medula óssea: Caracteristicas morfológicas frequentemente observadas: 1) eritroide (3); 2) granulocitica (2); 3) megacariocitica;
1) nucleos megaloblásticos associados a defeitos da hemoglobinização são comuns + sideroblastos em anel, 2) hipogranulação e hiposegmentação dos percursores + aumento do numero de mieloblastos; 3) Redução do numero de nucleos ou nucleos desorganizados;
150
MD - Exames Laboratorias - Medula óssea: V/F 1) Há um aumento do numero de mieloblastos a nível medular; 2) É comum a presença de núcleos megaloblásticos na linhagem eritroide; 3) O prognóstico correlaciona-se fortemente com o número de blastos medulares;
V - a medula é ecelular; V V;
151
MD – Diagnóstico diferencial 1) 3 défices vitaminicos a excluir (?); 2) A piridoxina pode ser utilizada para excluir (?) se a medular mostrar sideroblastos em anel; 3) Segundo a OMS qual o critério que diferencia a LMA dos SMD?
1) B6, B12 e ácido fólico; 2) B6; 3) 20% de blastos na medula;
152
SMD - Prognóstico: A sobrevida média é muito variável: 1) Em (2) patologias a sobrevida é de anos 2) em (2) patologias a sobrevida é de alguns meses; 3) (1) está associada a mau prognóstico, com LMA refratária em poucos meses;
1) del5q e anemia sideroblástica; 2) AREB e pancitopénia associada a monossomia do 7; 3) SMD iatrogénica;
153
SMD - Prognóstico 1) Mesmo as MD de baixo risco têm morbilidade e mortalidade sinificativa; 2) 4 indicadores de mau prognóstico;
1) V 2) - Agravamento abrupto da pancitopenia - Novas anomalias cromossómicas - Aumento do nº de blastos - Fibrose da M.O.
154
SMD - Prognóstico Cariotipo (associar a bom ou mau prognóstico); 1) Del Y; 2) Del 5q; 3) Alterações do 7; 4) Cariotipo complexo; 5) Del 20q;
1) Bom; 2) Bom 3) Mau 4) Mau; 5) Bom; Tudo o que é deleções é bom; Intermédio todas as outras;
155
SMD - Prognóstico 1) No score de IPSS entram 3 critérios 2) As citopénias definem-se como - hemoglobina (?); - plaquetas (?); - neutrofilos (?);
1) % blastos da MO; cariótipo; nº de citopénias; 2) < 10; < 100.000; < 1.500;
156
SMD - Tratamento: A) Transplante de MO: 1) Unico tratamento curativo; 2) Sobrevida de (%) aos 3 anos e está a aumentar; 3) Os resultados de dadores não aparentados compatíveis são (?) utilizar irmãos;
1) V 2) 50% --> são velhos, muito inferior a da AA; 3) semelhantes;
157
SMD - Tratamento: B) QT citotóxica 1) Particularmente sensível a QT citotóxica; 2) 3 caracteristicas comuns com a LMA em idosos quanto a QT citotóxica; 3) A QT em baixas doses foi usada pelo seu potencial de diferenciação;
1) F - particularmente refratária; 2) toxicdade é frequente + toxcidade é geralmente fatal + remissões se atingidas são de curta duração A ideia é que QT citotóxica não se usa nos SMD!!!; 3) V - é o objetivo. promover a diferenciação das células. foi a partir daí que curgir os moedularoes epigenéticos;
158
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos: 1) Atua por um mecanismo de hipermetilação, alterando a regulação génica e permitindo a diferenciação das stem cells alteradas em células sanguíneas maduras; 2) O nível global de metilação do genoma das células hematopoiéticas lesadas não se correlaciona com eficácia clínica; 3) dois fármacos;
1) falso --> mecanismo de desmetilação; 2) verdade --> não é por as celulas estarem mais metiladas que este fármaco vai ser melhor; 3) azacitidina e decitabina; O grande problema destes doentes é terem celulas que não se diferenciam totalmente e isso condiciona citopénias e por isso estes fármacos são os ideiais
159
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos - resultados Azacitidina: 1) Melhora as contagens celulares e a sobrevida nos doentes com SMD; 2) Reduz a necessidade transfusional em 90% dos doentes; 3) Com a terapêutica crónica a maioria dos doentes deixa de responder e acaba por ter recorrÊncia das citopénias ou progredir para LMA;
V - comparativamente aos melhores cuidados de suporte; F - em 50% dos doentes. aumenta as contagens mas so metade é que deixa de precisar de transfusões; V - ou seja, a longo prazo não é eficaz.. por isso é que surgiu um novo;
160
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos - resultados Decitabina: 1) é mais potente que azacitidina; 2) % apresenta resposta nas contagens com uma duração de resposta de quase 1 ano;
1) V - veio depois; | 2) 30-50%. As respostas são menores com este relativamente a azacitidina porque
161
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos - toxicidade 1) A principal toxicdade destes fármacos é a ?) 2) São frequentemente utilizados em que doentes?
1) mielossupressão; | 2) doentes de alto risco que não são candidatos a transplante;
162
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos - via de admnistração: 1) A azacitidina é geralmente admnistrada por via (?) 2) A decitabina é geralmente admnistrada por via (?); 3) A lenalidomidia é admnitrada por via;
``` 1) subcutânea; ciclos de 7 dias, com quatro semanas de intervaçço, pelo menos 4 ciclos; 2) infusão EV contínua; ciclos de 3 a 10 duas; 3) oral; ```
163
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos - Lenalidomida: 1) Tem um perfil de toxicidade (?) que a talidomida; 2) É particularmente eficaz a reverter a anemia associada ao síndrome de 5q;
1) Mais favorável; | 2) V
164
Tratamento da MD C) Moduladores epigenéticos - Lenalidomida resultados: 1) Uma grande percentagem dos doentes fica: - (?) de tranfusões; - (?) citogenética; 2) A maioria dos doentes melhora 3 meses após o inicio da terapêutica;
1) independente de transfusões, com Hg normal ou praticamente normal; citogenética normal; 2) V
165
Tratamento da MD | C) Moduladores epigenéticos - Lenalidomida toxicidades (2)
- Mielossupressão: agrava atrombocitopénia e neutropnia; | - Aumento do risco de TVP e EP;
166
Tratamento da MD D) Imunossupressão 1) Quais os resultados (2); 2) grupo de doentes em que é especialmente eficaz (3 caracteristicas)? 3) quais os 3 farmacos?
1) Independência de transfusões e AUMENTA a sobrevida!!!!! NDDD!!!! (mas não esquecer que todas as patologias deste capitulo têm alguma base imune) 2) jovens (< 60 anos), baixo risco de HLA DR15; 3) ATG + ciclosporina + Ac anti-CD52 (Alemtuzumab)
167
Tratamento da MD - E) fatores de crescimento 1) apresentam maior beneficio nos doentes com pancitopénias mais graves; 2) Candidato ideal para fazer EPO, no qual pode melhorar a anemia? (2 caracteristicas chave)
1) F - menos graves --> quanto mais fodida ta a medula, mais desdiferenciada, menos receptores tem para a EPO atuar; 2) níveis BAIXOS de EPO endogena; POUCA ou NENHUMA necessidade de transfusão;
168
Tratamento da MD - E) fatores de crescimento G-CSF: 1) Isoladamente pode melhorar a sobrevida; 2) associado a EPO parece melhorar a sobrevida;
1) F - não melhora a sobrevida; | 2) V
169
Tratamento SMD - conclusões; V/F 1) muitos doentes ficarão anémicos durante anos, apesar da terapêutica; 2) Transfusões de eritrócitos acompanhadas por quelante de ferro para evitar hemocromatose;
V | V
170
EPO e anemias DRC -> resposta %; Inflmaçaão -> resposta % SMD -> aumenta a sobrevida se (?)
90% 60% associado a G-CSF;
171
% SMD 1) % têm alterações citogenéticas; 2) % são assintomáticos; 3) % sobrevida pos transplante de células hematopoiéticas aos 3 anos; 4) A azacitidina reduz a necessidade de transfusões em (?) dos doentes; 5) A decitabina melhora as contagens celulares em (%) dos doentes;
``` 50% 50% 50% 50% 30-50%; ```
172
% SMD: 4) % tem esplenomegália 5) % tem medula hipocelular; 6) % morre por comorbilidades;
20% 20% 1/3
173
Resultados do transplante no capitulo % sobrevida para crianças com irmãos compatíveis com AA; % sobrevida aos 3 anos nos SMD.
90% | 50%;
174
Aplasia eritroide pura - Introdução - Formas restritas de insuficiência medular Afetam apenas uma linhagem 1) Quais são? (3) 2 caracteristicas de todos: 2) Contrariamente a AA e SMD as linhagens não afetadas estão qualitativamente e quantitativamente normais; 3) A progressão para pancitopénia ou leucemia é comum;
1. Aplasia Eritróide Pura (AEP);.Amegacariocitose; Agranulocitose 2) V 3) F - é incomum;
175
Aplasia eritroide pura - Introdução - Formas restritas de insuficiência medular: agranulocitose (formas secundárias) V/F 1) É a forma menos comum de todas; 2) Tem uma incidência superior à AA; 3) É mais comum em idosos e mulheres, 4) Está geralmente associada ao uso de fármacos; 5) Mortalidade significativa nas neutropénias em idosos ou indivíduos com doenças de base;
1) F - mais comum. o mais comum é os doentes terem neutropénias sem se saber porque; 2) F - semelhante; 3) V 4) V - e deve resolver com a descontinuação do fármaco; 5) V
176
Aplasia eritroide pura - Introdução - Formas restritas de insuficiência medular: 1) a amegacariocitose e a agranulocitose pura são extremamente raras; 2) formas puras são causadas por (2) e respondem a ISS; 3) Em todas as formas a progressão para pancitopénia ou leucemia é comum;
1) V 2) anticorpos ou linfócitos; V; (não esquecer que todas as doenças deste capitulo têm uma base imunológica; 3) incomum;
177
AEP - Definição AEP é caracterizada por (3): 1) 2 achados no sangue periférico; 2) 1 achado na MO;
1) anemia e reticulocitopénia; 2) ausência / diminuição de percursores ertroides; basicamente, só afeta a linhagem vermelha e tá tudo fodido. nada na medula. nada no SP
178
AEP - Classificação: 1) Nos adultos a AEP é adquirida; 2) A anemia de Diamond-Blackfan é diagnosticada à nascença ou em idade precoce e raramente responde aos corticoides;
V | F - geralmente responde;
179
AEP - Classificação: 1) Nos adultos a AEP é adquirida; 2) A anemia de Diamond-Blackfan é diagnosticada à nascença ou em idade precoce e raramente responde aos corticoides; 3) A anemia de Diamond-Blackfan é causada por mutações nos genes (?); 4) A eritroblastopénia da infância é sempre patológica;
1) V; 2) F - geralmente responde; 3) dos ribossomas; 4) ocorre em crianças normais;
180
1) AEP autolimitada - 2 formas; | 2) a infeção cronica a parvovirus B 19 causa a crise aplásica transitoria da hemolise;
1) eritroplastopénia transitória da infância ocorre em crianças normais; crise aplasica transitória da hemolise, causada por infeção aguda a parvovirus B19; 2) F- aguda;
181
AEP - Calssificação: Causas da forma adquirida: 6
``` Neoplasias Doenças tecido conjuntivo Virus Gravidez; Fármacos; Anticorpos contra a eritropoietina; ```
182
AEP e parvovirus B19 - infeção aguda da (?); - infeção persistente da (?); - infeção in utero da (?)
1) crise aplásica transitória da hemolise; 2) AEP adquirida; 3) hidropsia fetal não imune;
183
Associações clinicas e etiologia A AE adquirida está associada a patologias do SI: 1) uma minoria ocorre associado a (?); 2) Mais frequentemente pode ser a manifestação major de (?) ou complicar (?) 3) alguns doentes podem ter (?);
1) timoma; 2) linfocitose de grandes linfócitos granulares; 3) LLC; 4) hipogamaglobulinémia;
184
Associações clinicas e etiologia 1) A reação idiosincrática a fármacos é a causa mais comum de AEP comparativamente a agranulocitose; 2) a EPO é causa de de AE adquirida;
F - é causa mais frequente de agranulocitose; | V - se indzuir a formação de anticorpos neutralizadores, que neuralizem a endógena!!;
185
AEP - mecanismos da AE adquirida: 1) A presença de anticorpos dirigidos contra percursores eritrocitários raramente estão presentes no soro; 2) O mecanismo mais comum é provavelmente (?)
1) F - frequetnemten. por reação cruzada a farmacos ou virus; 2) a inibição dos progenitores mediada por linfócitos T;
186
AEP adquirida - infeção por parvovirus B19 1) A infeção aguda por parvovirus é uma causa tratável de AEP; Consequencias clinicas da infeção por parvovirus: 1) In utero (?) 2) Crianças (?) 3) Adultos imuncompetentes – (?) 4) Doentes com hemólise subjacente (?)
V 1) hidrópsia; 2) exantema benigno; 3) síndrome de poliartralgias/artrite; 4) crise aplásica TRANSITORIA em NENHUM destes doentes dá aplasia eritroide pura!!!!! Em todos estes casos a infeção é transitória!!;
187
AEP adquirida - infeção por parvovirus B19 1) Apenas nos doentes com imunodeficiência é que pode ocorrer infeção persistente por parvovirus; 2) NA infeção cronica a parvovirus B19 a MO apresenta aplasia eritroide e a presença de (?) que é o sinal citopática de infeção por parvovirus B19; 3) O tropismo viral para percursores eritroides deve-se a presença do antigénio P;
1) V; 2) pronormoblastos gigantes; 3) V;
188
Antigénio P envolvido em duas patologias (?)
1) infeção cronica a Parvovirus P19; | 2) hemoglobinuria paroxistica ao frio;
189
AEP adquirida - infeção por parvovirus B19 1) O virus por citotoxicidade directa, se ↑ demanda na produção eritrocitária, surge anemia aparente; 2) Em indiviudos normais o efeito citotóxico direto do virus não tem expressão clinico e os sintomas cutÂneos e articulares são mediados pela deposição de complexos imunes;
V | V
190
AEP - Tratamento - formas secundárias 1) Na presença de timoma a cirurgia está indicada, mas a anemia não melhora necessariamente com a cirurgia; 2) NA infeção persistente a parvoviurs B19 os doentes raramente respondem a Ig EV; 2. 1) NA ineção persistente a B19 a recivida e a necessidade de nova terapeutica é expetavel, sobretudo em doentes com SIDA;
V - pode ser por outra causa qualuqer F- quase sempre respondem--> ocorre em doentes imunocomprometidos, o que eles prcisam é de IgEV para controlar a infeção; V;
191
AEP - Tratamento - formas primárias (idiopáticas) 1) a maioria responde bem a imunossupressão; 2) a maioria faz terapEutica inicial com pulso de corticoides; 3) A presença de colónias eritroides na MO é preditivia de resposnta a terapÊutica imunossupressora na AEP idiopática;
V; V V - na idiopática o mecanismo é imune
192
AEP e tratamento: - timoma (forma secundária) (?) - infeção persistente a b19 (forma secundária); (?) - idiopática (?)
- excisão mas anemia não melhora necessariamente; - Ig EV -> maioria responde - Corticoides --> maioria responde;
193
células patognomónicas em síndromes de falÊncia medular | 1) pronormoblasto gigante - ? 2) megacariocitos uninucleares e percursores eritroides microblasticos tipicos de (?);
infeção parvovirus; | sindrome 5q-;
194
Anemias Mielotísicas A firbose da MO acopmanhada de leucoeritroblastose pode ser 1) primária, chamada de (?) 2) secundária, chamada de (?)
1) mielofibrose primária ou metaplasia mieloide; | 2) mielotisica ou mielofibrose secundária;
195
``` Anemias Mielotísicas Fibrose reactiva 1) Invasão por células tumorais - mais comuns (4); 2) Infecção (3) 3) Sarcoidose; 4) D. Gaucher; 5) Osteopetrose congénita 6) Radioterapia/fármacos radiomiméticos (efeito tardio) ```
1) mama, pulmão, prostata, neuroblastoma; | 2) micobactérias, fungos, HIV;
196
Anemias Mielotísicas Fibrose reactiva Firbseo da MO associada a sindromes hematológicos (4)
1) LMC 2. Mieloma múltiplo 3. Linfomas 4. Leucemia de células pilosas
197
Anemias Mielotísicas – Fisiopatologia | 3 mecanismos principais
1) Proliferação de fibroblastos no espaço medular (mielofibrose) 2) Hematopoiese extra medular (metaplasia mieloide) 3) Eritroipoiese ineficaz;
198
Anemias Mielotísicas 1) caracterizam-se por pancitopénia apesar de um aumento do nº de células progenitoras circulantes
V - porque os locais extramedulares produzem eritroipoiese ineficaz e por isso há grande libertação de celulas imaturas para o sangeu --> leucoeritroplastose;
199
Anemias Mielotísicas – Clínica: 1) (?) é dominante; 2) Frequentemente há aumento da contangem de (?); 3) (?) podem ser abundantes;
1) anemia; 2) leucócitos; 3 as plaquetas;
200
Anemias Mielotísicas – Clínica - Anemia 1) É geralmente (tipo); 2) Os eritrócitos apresentam morfologia anormal nomedamente (2)
1) normocitica normocrónica; | 2) eritrócitos nucleados; dacriócitos; (eritroblastose)
201
Anemias Mielotísicas – Clínica - leucócitos; 1) É frequente o aumento da contagem de leucócitos; 2) por vezes a leucocitose mimetiza (?) 3) existem formas prematuras em circulação (leucoblastose) (3)
V - estão a ser libertados para o sangue a partir do espaço estra medular; reação leucemoide; Mielócitos, promielócitos e mieloblastos;
202
Anemias Mielotísicas – Clínica - plaquetas; 1) Podem ser abundantes; 2) são geralmente de dimensões (?);
1) verdade; | 2) gigantes;
203
Anemias Mielotísicas – Diagnóstico 1) É sugerido por (?); 2) (?) faz diagnóstico presumptivo até ao resultado da biópsia;
1) esfregaço leucoeritroblástico (com formas prematuras quer de eritrocitos quer de leucocitos em circulação); 2) punção seca;
204
Anemias Mielotísicas – Evolução 1) O prognóstico é detemrinadao pela (?)
1) doença de base: tipo tumor mestatica ou neoplasia hematológica avanlada;