128 Flashcards
1) Como está a medula e porque ocorre anemia?
1) A medula está hipercelular, com megaloblastos. O mecanismo é eritropoiese ineficaz, por destruição dos percursores.
4 Causas de anemia megaloblástica, independentes de défice de folato ou cobalamina que são refratárias a terapêutica com folato e cobalamina
1) alguns casos de LMA e mielodisplasia;
2) Fármacos que interferem com a sintese de DNA (citosina, hidroxiuriea, 6 mercaptopurina e AXT);
3) Aciduria orótica - responde a uridina;
4) Responsiva a tiamina;
Formas quimicas da vitamina B 12
1) Duas coisas comuns a todas;
2) Adocobalima - onde se localiza? é co-fator de que enzima?
3) Metil cobalamina - onde se localiza? é co-fator de que enzima?
4) hidroxicobalamina - como se forma?
1) átomo de cobalto num anel de corrrina;
2) mitocôndria - metilmalonil coA-mutase. reações de produção de energia;
3) plasma humano e citoplasma das células. Metionina sintetase;
4) a partir das outras duas, por exposição a luz solar;
Cobalamina
1) A sua síntese é exclusiva de quem?
2) A única fonte alimentar para os humanos é a comida de origem animal. porque?
3) Quando é que as frutas, vegetais e comidas de origem não animal são fontes de cobalamina?
1) microrganismos;
2) Não comemos microrganismos. Estes produzem cobalamina no intestino dos animais e depois temos que comer estes animais para obter cobalamina;
3) quando estão contaminadas por bacterias;
Cobalamina - valores : picogramas
1) Conteúdo numa dieta ocidental;
2) Perdas no adulto (urina e fezes);
3) Necessidades diárias;
4) (?) a (?) de cobalamina entram diariamente na bilis;
5) Necessidades diárias equivalem a % das reservas corporais;
1) 5 a 30;
2) 1 a 3;
3) 1 a 3;
4) 0.5 a 5;
5) 0.1%;
Cobalamina - valores :
1) As reservas corporais são de (?) mg;
2) As reservas corporais são suficientes para (?) após se cessar totalmente o consumo;
1) 2-3 mg;
2) 3-4 anos;
Cobalamina - absorção
1) Quais as duas formas de absorção? Qual o mecanismo fisiológico?
2) % da dose oral de cobalamina é absorvida por processo passivo;
3) Qual é dependente do fator intrinseco? E indepdente?
4) Quais os locais de absorção;
1) Passiva e Ativa; Ativa;
2) 1%;
3) ativo; passivo;
4) Passivo - igualmente ao longo de todo o trato GI; Ativo a nível do íleo;
Cobalamina - absorção
1) Qual a importância do ácido gástrico para absorção de cobalamina?
2) Qual a importância da tripsina pancreática para a absorção de cobalamina?
3) Qual a função da haptocorrina salivar? e do fator intrinseco?
1) Separar a cobalamina das proteinas da dieta e permitir a sua ligação a haptocorrina salibar;
2) Separar a cobalamina da haptocorrina salivar e permitir a sua ligação ao fator intrinseco;
3) Transportar a cobalamina ao longo do trato GI e impedir a sua degradação;
Cobalamina - absorção
1) Em que ponto do trato GI é que a cobalamina se liga ao FI? porque?
2) Qual o cromossoma onde se localiza o FI? Onde é produzido?
3) Qual a função da cubilina no trato GI? Em que outros tecidos está presente?
1) No intestino. Só neste local é que a tripsina pancreática vai quebrar a ligação entre a cobalamina e a haptocorrina salivar;
2) 11… células parietais do corpo e fundo gástrico;
3) é o receptor responsável pela absorção do complexo FI - cobalamina; saco vitelino e epitelio renal tubular proximal.
Cobalamina - absorção
1) Qual a função do AMN?
2) O que acontece ao FI após entrada do complexo cobalamina FI na celula ileal?
3) Após cerca de 6 horas a cobalamina aparece no sangue portal ligada a transcobalamina II. porque?
1) transportar a cubilina que permite a endocitose da cubilina com o complexo cobalamina - FI;
2) é destruido.
3) Porque a TC II é a responsável pela entrega de cobalamina aos tecidos do organismo . a I é responsável pela circulação enterohepática e não participa na entrega aos tecidos.
Cobalamina - Circulação enterohepática
1) O que acontece à grande parte da cobalamina biliar que é secretada no intestino diariamente?
2) Qual a transcobalamina responsável pelo seu transporte até ao fígado? Porque?
1) É reabsorvida no ileo através do fator intrinseco conjuntamente com a cobalamina que deriva do epitélio intestinal que descama;
2) Transcobalamina I. Tem receptores hepáticos para que ocorre a circulação entero hepática;
Cobalamina - Circulação enterohepática
O défice de cobalamina desenvolve-se mais rapidamente em indivíduos com má absorção de cobalamina do que em vegetarianos estritos. porque?
Porque existe uma quantidade aperciável de cobalamina secretada no trato GI todos os dias para circulação enterohepática. se estiver comprometida a absorção há um aumento grande das perdas.
Proteínas de transporte
1) gene do FI e TC I estão localizados em que cromossoma? e da TC II?
2) Onde é sintetizado o FI? e a TC I? e a TC II?
3) Qual a função da TCI e da TC II?
1) 11 … 22;
2) celulas parietais do corpo e fundo … granulos especificos dos neutrófilos … fígado, endotélio, MO e íleo;
3) Transporte de cobalamina para a bilis (receptores hepáticos para excreção biliar); Transporte de cobalamina para os tecidos (recetpor nos tecidos é a megalina);
Proteínas de transporte coabalamina
1) TC I geralmente está ? saturada com cobalamina, ao qual se liga fortemente;
2) A TCI não aumenta a entrega de cobalamina aos tecidos. porque?
3) Onde se localizam os receotpores envolvidos na remoção de TCI do plasma? porque?
1) 2/3;
2) Porque a sua função é transportar cobalamina para a bilis.
3) fígado. para permitir a excreção de cobalamina na bilis;
Proteínas de transporte coabalamina
1) quais os 4 tecidos onde é sintetizada a TC II?
2) Geralmente transporte (?) nanogramas de cobalima por litro de plasma e qual a sua grande função?
3) Qual a função da megalina? Interage com que proteina?
4) qual a função da MRP 1 a nivel das celulas?
1) fígado, macrófagos, ileo e endotélio;
2) 20-60… entregar cobalamina aos tecidos;
3) permitir a entrada de cobalamina nos tecidos. Interage com a TC II;
4) exportar cobalamina na forma “livre”;
Folato
1) Quais as tres caracteristicas dos folatos?
2) % dos folatos que são poliglutamatos;
3) Qual a grande diferença em termos das fontes dietéticas entre cobalamina e folato?
1)
- Podem ser reduzidos a derivados de di ou tetrahidrofolato;
- Têm uma única unidade de carbono;
- 70-90% são poliglutamatos;
2) 70 a 90%;
3) cobalamina é so nos animais. A maioria dos alimentos contém algum folato.
Folato
1) O conteúdo total médio de folato de uma dieta ocidental é (?) picogramas/dia;
2) As necessidades diárias são de (?) pico gramas;
3) O total de folato corporal do adulto é de +/- (?) mg . qual o órgão que contém a maior reserva?
4) As reservas apenas são suficientes para cerca de (?) em adultos.
1) 250;
2) 100;
3) 10 mg… fígado;
4) 3 a 4 meses;
Folato - Absorção
1) Em que local do intestino são absorvidos?
2) Em média, % dos folatos da dieta são absorvidos;
3) O que acontece a todos os folatos absorvidos no enterocito, antes de entrarem no plasma?
1) intestino proximal;
2) 50%;
3) São convertidos a 5-MTHF que é um monoglultamnato;
Folato - Absorção
PCFT:
1) Qual a sua função?
2) Onde se localiza?
3) Quando mutado o que origina?
1) transporte ativo de monoglutamatos através do enterócito;
2) bordadura em escova apicilar dos eneerócitos;
3) má absorção hereditária de folato;
Folato - Absorção
Ácido fólico é um monoglutamato
1) Se ingerido em doses > 400 o que acontece em termos de absorção?
2) E em doses inferiores?
1) é absorvido sem sofrer nenhuma alteração;
2) é convertido em 5-MTHF ao longo de todo o itestino;
Folato - Excreção
1) Os 60-90 picogramas de folato que entram na bilis diariamente são excretados no delgado. porque?
1) Porque não existe recirculação entero-hepática de folato;
Folato - Transporte
1) Qual a principal proteina de transporte do folato?
2) % na forma livre? % ligada a proteinas?
3) Qual a principal forma de folato em praticamente todos os fluidos corporais?
1) albumina;
2) 2/3 … 1/3;
3) 5 MTHF na forma monoglutamato.
Folato - Transporte
1) Quais as duas principais funções do RFC?
1) É a principal fonte de entrega de 5 MTHF plasmático às células e medeia a captação de metotrextao;
Funções Bioquimicas
1) Na síntese de metionina participam folato e cobalamina. Qual a forma de folato que serve como substrato? Quais os dois objetivos da reação? qual o co fator essencial?
2) Na sintese de timidina qual o substrato de folato usado? e o produto?
3) Qual a função da DHF redutase? quais os tres fármacos que a inibem?
1) 5 MTHF que vem da dieta. produzir metionina e regenerar o THF; cobalamina;
2) Há oxidação do THF em dihidrofolato.
3) é regenerar o tetrahidrofolato a partir do dihidrofolato. MTX, pirimetamina e trimetropim;
Bases bioquimicas das anemias megaloblasticas
1) Qual a característica comum a todas as anemias megaloblásticas?
2) Todas as condições que dão origem a anemia megaloblástica têm em comum uma discrepância na sintese dos 4 percursores de DNA, que são?
3) Porque é que quer no défice de folato como de cobalamina há um défice de conversão de uridina monofosfato em timidina monofosfato?
1) Um defeito na síntese de DNA que afeta todas as celulas em proliferação na medula.
2) adenosina, guanina, timina e citosina;
3) porque para esta reação é necessário THF, que está diminuido quer numa quer noutra condição.
Relações folato - cobalamina
1) A cobalamina apenas é necessária em duas reações em todo o corpo. Quais são?
1)
- isomerização da metilmalonil CoA que requer adocobalamina;
- metilação da homoxisteina a metionina que requer metilcobalamina e 5-MTHF;
Relações folato - cobalamina
1) Todas as co-enzimas de folato intracelular são poliglutamatos. porque?
2) No défice de cobalamina o que se acumula no plasma? e o que diminui em termos intracelular? porque?
1) porque como são maiores, deixam de se difundir para fora da clelua.
2) há acumulção de MTHF que não consegue ser usado na reção e diminui as concentrações de folato intracelulares a custa da redução de THF;
Relações folato - cobalamina
1) No défice de cobalamina há uma starvation de THF e um trap de metilfolato. porque?
1) porque não há formação de THF que diminui muito dentro da celula e não há consumo de metilfolato e por isso se acumula muito e passa para o sangue;
Relações folato - cobalamina
No défice de cobalamina como está:
1) folato sérico, porque?
2) folato celular, porque?
2) excreção de AICAR. porque?
1) Aumentado, porque o 5 MTHF não é utilizado na reação de formação da metionina e por isso acumula-se na celula e as tantas difund-se para o sangue;
2) Está baixo porque não ha formação de THF porque a reação da metionina está bloqueada;
3) Está aumentado porque é um percursor da sintese de purinas. como não há THF para a sintese de purinas está aumentado!;
Relações folato - cobalamina
1) A anemia por défice de cobalamina responde a ácido fólico em altas doses. porque?
1) porque o ácido fólico é convertido pela DHF redutase em THF e por isso temos a forma de folato que permite formar DNA tranquilamente.
Clínica
1) Por haver perda de peso, diarreia e obstipação. porque?
2) A ictericia à custa de uma hiperbilirrubinémia não conjugada. porque?
3) Qual a alteração cutânea tipica que pode ocorrer quer no défice de folato quer no défice de B12)
1) porque afeta todos os tecidos, nomeadamente a mucosa GI e por isso é normal que hajam alterações GI;
2) porque há hemólise dos percursores medulares, com hiperbilirrubinémia não conjugada;
3) hiperpigmentação cutânea reversível de melanina;
Clínica
1) Estes doentes têm anemia, trombocitopénia e leucopénia, porque?
2) Porque é que há susceptiblidade a infeções? (2)
1) porque é uma doença sistémica, afeta a proliferação de todas as linhagens celulares;
2) Porque há leucopénia e o défice de adocobalamina como está envolvido na produção de energica, não há função bactericida dos fagócitos;
Clínica
1) Podem existir anomalias da da citologia cervico-vaginal. porque?
2) Qual o tecido mais afetado? e depois?
3) Quais as tres caracteristicas que as celulas dos epitelios apresentam nestas condições? porque?
1) Porque todos os epitélios com alta taxa de multiplicação são afetados e como tal apresentam atipias celulares que se podem confundir com neoplasias.
2) medula ossea… epitelios.
3) macrocitose; celulas multinucleadas e morte celular; porque não há sintes de DNA!!
Clínica
1) A infertilidade é comum nos homens e nas mulheres, independentemente do défice ser de cobalamina ou de folato. porque?
1) quer um quer outro défice alteram a sintse de DNA e como tal as gonadas são afetadas, tecidos altamente produtores de celulas rapidamente proliferativas.
2) folato;
Complicações na gravidez
1) Que défice está implicado na prematuridade?
2) Défice de cobalamina e de folato estão associados em duas alterações, quais?
1) folato;
2) defeitos tubo neural e abortos recorrentes;
Complicações na gravidez - Decorar
Quais as três causas de defeitos do tubo neural?
1) Défice de folato
2) Fármacos anti epilépticos e anti-folato;
3) Polimorfismo da MTHFR (677T).
Defeitos do tubo neural - Défice de folato
1) Suplementos de ácido fólico no momento da concepção e durante as primeiras 12 semanas de gravidez reduzem em % a incidência de defeitos do tubo neural;
2) Qual a dose de ácido fólico que deve ser tomada para profilaxia de DTN?
3) para alem dos DTN, o ácido fólico profilatico reduz a incidência de outras duas malformações. quais?
1) 70%;
2) 0.4 mg / dia;
3) fenda palatina e lábio leporina;
Defeitos do tubo neural - Défice de folato
1) Não há uma clara relação simples entre o status de folato materno e anomalias fetais. porque?
2) Quanto mais baixo o folato materno, maior o risco para o feto. porque?
1) porque depende de muito mais coisas. a mae até pode ter folato mas não estar a chegar ao feto por outro motivo.
2) porque apesar da relação não ser linear, quanto menos folato a mãe tiver, maior a probabilidade deste não chegar aos tecidos.
Defeitos do tubo neural - Défice de folato
1) A homozigotia para o polimorfismo da MTHFR causa diminuição do folato sérico e eritrocitário e aumento da homocisteína sérica. porque?
1) porque condifica uma forma termolábil da MTHFR. é uma enzima importante para formar 5 MTHF que é fundamental na reação da metionina!! por isso acumula.s
Defeitos do tubo neural
1) Nenhum estudo mostrou que a suplementação de vitamina B12 reduz a incidência de DTN. porque?
2) Porque é que polimorfismos nos receptores maternos de TC II estão associados a maior risco de DTN?
1) Os níveis de cobalamina são mais baixas nas mães de RC com DTN mas a suplementação não mostrou reduzir e por isso não deve ser causa;
2) porque a TC II é responsavel por entregar folatos a placenta . se o receptor ta marado, é entregue menos folato.
Doença cardiovascular
1) Como se define homocisteinúria grave? A que está associada?
2) A redução dos níveis de homocisteína em doentes com doença vascular ou diabetes não reduziu a incidência de EAM nem a mortalidade. porque?
3) A redução dos níveis de homocisteína reduziu o numero de AVC em %
1) níveis plasmáticos de homocisteína > 100 /L; Doença CV na adolescência e adulto jovem;
2) são doentes com diabetes e doença vascular multifatorial em que a hiperhomocisteína é apenas um contribuinte minor;
3) 18%;
Doença cardiovascular
1) O défice de cobalamina é fator de risco para TVP. porque?
1) porque aumenta os niveis de homocisteina que é um faotr de risco para trombose venosa;
Neoplasia malignas
1) Suplementação com ácido fólico na gravidez reduz que neoplasia?
2) A maioria dos estudos sugere que acido folico profilático é protetor para que patologia cólica?
1) LLA na infância;
2) adenomas do colon;
Neoplasia malignas
Polimorfismos da MTHFR
Qual a forma de decorar todos os polimorfismos?
Tudo diminui o risco de malingidade nos folatos excepto os polimorfismos da MTHFR e a sua associação a hiperploidia!!;
Neoplasia malignas
1) Os suplementos de ácido fólico devem ser evitados em doentes com tumores estabelecidos. porque?
2) Não há indicação para profilaxia com ácido fólico para prevenção de tumores- porque?
1) porque o ácido fólico pode ser utilizado pelas celulas tumorais para produzirem mais DNA e proliferarem mais;
2) porque numa metanalise com 50.000 doentes a suplementação não aumentou nem diminuiu a incidência de neoplasias durante os primeiros 5 anos de tratamento;
Manifestações neurológicas
1) Qual a tríade da deficiência de cobalamina?
2) São mais frequentes em que género?
1) Desmielinização dos tratos posteriores e piramidais;
2) Neuropatia bilateral periférica;
3) Atrofia óptica ou sintomas cerebrais;
2) masculino;
Manifestações neurológicas
1) quais as consequências a longo prazo de défice nutricional de cobalamina na infância?
2) O metotrexato injetado no LCR pode causar lesão cerebral ou espinal. porque?
3) Nos doentes não anémicos com níveis baixos ou bordeline e alterações psiquiátrica sou neurológicas como se deve abordar o doente?
1) atraso no desenvolvimento cerebral e infelectual;
2) é incerto mas pensa-se que seja por défice de folato.
3) Fazer prova terapêutica com cobalamina durante pelo menos 3 meses para avaliar se a neuropatia melhora.
Manifestações neurológicas
1) A base bioquimico da neuropatia a cobalamina mantêm-se obscura mas têm-se sugerido que resulta de defeito na conversão de homocisteina-metionina. porque?
2) Os sintomas pisquiatiricos são comuns nos défices de cobalmina e folato. Isto tem sido atribuido a uma flaha na sintese de SAM, porque?
1) porque leva a acumulção de SAH no cerebro , que é tóxico;
2) porque é a reação da metionina. o SAM é necessário para a metilação de neurotransmissores do cerebro, foslipidos, etc;
Manifestações neurológicas
1) Que associações existem entre os níveis de folato, cobalamina e homocisteina e o desenvolvimento de alterações cognitivas na doença de alzheimer? Suplementar melhora alguma coisa? porque?
1) o esperado –> níveis baixos de folato e B12 e elevados de homocisteína estão associados a isso; Não melhora porque a alteração de base é uma sinulopatia estrutral, isto é apenas um fator que pode agravar manifestações mas não tem nada a ver com a doença de base.
Não há evidEncia da utilização de suplementos de folato ou cobalamina no sentido de reduzir os níveis de homocisteína. Qual a única situação em que parece haver evidência na redução de eventos CV?
AVC com redução de risco de 18% (mas sem redução da mortalidade=;
Achados Hematológicos
1) qual a principal característica do esfregaço?
2) Qual a caracteristicas morfológica dos neutrófilos? estão aumentados ou diminuidos? Porque? valores?
3) A trombocitopénia raramente é inferior a ?
4) A gravidade das alterações hematológicos é proporcional ao grau de anemia. Porque?
1) macrócitos ovais com anicositose e poiquilocitose consideráveis;
2) nucleos hipersegmentados (mais de 5 lobulos); diminuidos porque há diminuição de todas as linhagens na medula. Geralmente > 1..5 x 10^9;
3) 40.000 plaquetas;
4) Porque todas estas alterações são secundárias a uma diminuição da proliferação celular e por isso quanto menor o nivel de folato ou b12, tudo vai estar alterado sp igual.
Achados MÓssea:
1) Num doente gravemente anémico a medula é hipercelular. porque?
2) Há mautração e hemoglobnização do citoplasma. e isso é importatne para diferenciar do que?
1) tenta compensar a anemia. Há acumulação de celulas primitaivas por morte celetiva das formas mais maduras, que têm imensos erros. não é um problema de quantidade mas sim de qualidade da maturação, acumulam erros de DNA;
2) dos SMD em que há nucleo de aspeto imatura e hemoglobnização defeituosa;
Achados MÓssea:
1) quais as caracteristicas dos metamielocitos? e dos megacariocitos?
2) O que pode acontecer em casos graves?
3) Qual a diferença entre o conceito de megaloblástico e megaloblastoide? Em que contextos clinicos são aplicados?
1) gigantes e com formas anomalas; megacariócitos hiperploides;
2) acumulação de celulas primitvas pode mimetizar LMA;
3) É a maturação citoplasmática que por definição está mantida no megaloblástico e está ausente no megaloblastóide. é usado nas amenias megaloblásticas e nas SMD respetivamente.
Hematopoiese ineficaz
1) Porque há destruição dos eritrócitos nucleados na medula?
2) Porque razão há aumento do urobilinogénio urinário e da hemossiderina positiva na urina?
3) porque se usa o termo eritropoiese ineficaz?
1) porque as células produzidas não anormais;
2) a bilirrubina depois de conjugada e excretada no trato GI é transforamada em urobilinogénio que é reabsrovido e sai na urna, podendo originar aumento do urobilinogénio urinário;
3) porque há uma destruição dos percursores a nível da medula.
Causas de défice de cobalamina
1) só existem dois tipos de causas. quais?
2) A causa é geralmente uma má absorção, porque?
1) redução da ingesta. má absorção
2) porque não produzimos cobalamina, a única forma de a obtermos é a partir da dieta e porque é um mecanismo essencial para a recirculação entero hepática que é um meio indispensável para manter as reservas.
Causas de défice de cobalamina - redução do intake
1) Qual o maior grupo do mundo? Que população está em risco?
2) Até % dos vegans Indianos têm niveis subnomrias de cobalamina, mas geralmente naõ progride para anemia megaloblástica. porque?
1) Hindus; Indianos;
2) porque a deita da maioria dos vegans não é totalmente deficitária em cobalamina e a circulação entero hepática está inatcata (mecanismo fundamental para manter as reservas)
Causas de défice de cobalamina - redução do intake
1) Qual o grupo de recém nascidos em risco?
2) Desenvolvem anemia megaloblástica entre os 3-6 meses de idade. porque? (2)
1) mães com défice grave de cobalamina;
2) Nascem com reservas baixas de cobalamina porque não acumularam durante a gravidez e são alimentados com leite pobre em cobalamina;
Anemia preninciosa
1) Caracteriza-se por um défice grave de FI. Porque?
2) Ocorre em todos os países e grupos étnicos mas é comum que grupo de doentes?
3) Qual o doente tipo?
1) Atrofia gástrica por patologia autoimune;
2) Europeus do norte;
3) Mulher idosa do norte da europa.
Anemia perniciosa
1) É mais frequente em homens ou mulheres? Qual a relação de incidência?
2) Qual o pico de idade? % de doentes com menos de 40 anos?
3) Em que grupos étnicos ocorre em doentes mais jovens (2)?
1) mulheres; 1.6:1;
2) 60 anos … 10%;
3) pretos e latino americanos;
Anemia perniciosa
1) Ocorre com frequencia aumentada em familiares de primeiro grau e doentes com outras doenças autoimunes. porque?
2) Quais as 5 doenças auto imunes a que está associado?
1) partilham base genética nos familiares e o mecanismo é auto imune como nas outras auto imunes.
2) tudo hipofunção de orgao
- Doenças de tiroide;
- HIPOparatiroidismo;
- HIPOadrenalismo (Addison);
- HIPOgamaglobulinémia;
- HIPOpigmentação cutânea (Vitiligo);
Anemia perniciosa
1) está associado a que gurpo sanguíneo?
2) A esperança média de vida é normal nas mulheres mas está diminuída nos homens. porque?
3) A produção gástrica de ácido clorídrico, pepsina e FI e pepsinogénio do tipo 1 estão muito reduzidas. porque?
4) Os níveis de gastrina estão aumentados, porque?
1) A;
2) porque os homens têm aumento da incidência de cancro gástrico
3) é uma doença auto imune contra a mucosa do fundo e do corpo que fica atrófica sendo o local de produção de todos estes produtos;
4) porque tentam compensar a acloridria gástrica. deixa de estar inibida pelo ácido gástrico.
Anemia perniciosa
1) Porque é que está recomendada um exame endoscópico aquando do diagnóstico?
2) A biópsia apresenta um infiltrado inflamatório misto. Quais os linfócitos predominantes? Qual o antigénio para o qual são dirigidos?
1) porque têm risco aumentado de neoplasia gástrica;
2) CD4+ … ATPase H+/K+ gástrica, presente nas celulas parietais;
Anemia perniciosa - biópsia gástrica
1) A mucosa do antro está geralmente normal.
2) A infecção por H. Pylori é rara na AP, porquê?
3) Tem sido sugerido que a gastrite a H. Pylori ocorre numa fase precoce da gastrite atrófica. Como se apresenta no jovem? e no idoso? porque?
1) V
2) porque não há mucosa para o HP infetar.
3) No jovem apresenta-se sob a forma de anemia ferropénica porque dá lesões da mucosa e perdas crónicas, como gastrite crónica. Quando chega ao idoso é porque estimula um processo autoimune contra as celulas parietais e há a substituição gradual da infeção por um processo autoimune com atrofia mucosa e anemia preniciosa.
Anemia perniciosa –> anticorpos anti-factor intrínseco
1) Anticorpos anti-FI do tipo 1 estão presente em % dos e os do tipo 2 em %;
2) Qual a acção do anticorpo do tipo 1? e do tipo? Qual a lógica para a numeração?
3) Estão presentes no suco gástrico em % dos doentes;
1) 55% … 35%;
2)
Tipo 1 “bloqueador” - impede a ligação do FI à cobalamina;
Tipo 2 “bloqueador” - impede a ligação do FI à mucosa ileal;
Os passos na sequência de absorção de FI (primeiro ao FI e depois a mucosa ileal);
3) 80%;
Anemia perniciosa –> anticorpos anti-factor intrínseco
1) Quais os 5 grupos de doentes que podem ter anticorpos tipo 1 no soro mas que não têm AP?
2) Estes anticorpos podem cuasr defice temporário de FI num recem nascido que não tenha AP. porque?
1) tirotoxicose, mixedema, tiroidite de hiashimoto, diabetes e familiares;
2) porque atravessam a placenta , são da mãe.
Anemia perniciosa –> anticorpos anti-factor intrínseco
1) Estes doentes também apresentam imunidade mediada por células ao FI;
1) V
Anemia perniciosa - % anticorpos
Adultos com anemia perniciosa
1) % têm anticorpos anti-célula parietal;
2) % têm anticorpos tipo 1;
3) % têm anticorpos tipo 2;
1) 90%;
2) 55%;
3) 35%;
Anemia perniciosa - Anticorpos anti célula parietal
1) São sensíveis? porque?
2) São específicos porque?
3) estão presentes em que % das mulheres com mais de 60 anos?
1) Sim, presentes em 90% dos doentes com AP;
2) Não. estão presentes em 16% das mulheres com mais de 60 anos e são frequentes em outros individuos.
3) 16%;
Anemia perniciosa - Anticorpos anti célula parietal
1) são dirigidos contra que antigénio?
1) H+, K+ ATPase;
Anemia preniciosa juvenil
1) Quais os anticorpos que estão geralmente ausentes?
2) Qual a tríade que é semelhante à anemia perniciosa do adulto?
3) Cerca de % destes doentes têm uma endocrinopatia associada (3);
4) Em alguns pode ocorrer (1);
1) atrofia gástrica + acloridria + anticorpos anti fator intrínseco;
2) anti célula parietal;
3) 50% … tiroidite AI, doença de Addison ou hipoparatiroidismo;
4) candidíase mucocutânea;
Deficiência congénita de fator intrínseco
1) Apresenta-se geralmente com anemia megaloblástica no primeiro a terceiro ano de vida. Porquê?
2) Qual o padrão de hereditariedade?
3) A secreção de ácido e a mucosa gástrica estão normais. Os anticorpos anti celula parietal e anti FI estão ausentes. porque?
1) Não se apresenta ao nascimento porque nasce com reservas hepáticas suficientes pela mãe. só passado este tempo é que há depleção das reservas.
2) ARecessivo –> tudo nesta aula;
3) é uma doença genética que afeta especificamente o FI. tudo o resto está normal. a diminuição do FI é a unica alteração.
Gastrectomia
1) Após gastrectomia total está recomendada cobalamina profilática imediatamente após a cirurgia. porque?
2) Após gastrectomia parcial % desenvolvem défice de cobalamina. porque?
1) porque o défice de cobalamina é inevitável uma vez que não há qualquer fundo ou corpo para produzir FI;
2) 10-15% .. não é inevitável porque a quantidade de estomago que fica para produzir FI é muito variável e tambem interessa o tamanho das reservas pré existentes de cobalamina.
má absorção da cobalamina dietética
1) É mais comum em que faixa etária?
2) Qual o mecanismo?
3) Estes doentes apresentam absorção normal da cobalamina cristalinica mas má absorção da cobalamina dos alimentos. porque?
1) idosos;
2) incapacidade na libertação de cobalamina a partir de proteínas alimentares;
3) porque o problema não está na absorção mas sim em isolar a cobalamina dos alimentos.
Síndrome de ansa estagnada
1) Há má-absorção de cobalamina numa série de lesões intestinais nas quais há colonização do ID por organismos fecais. porque?
2) qual o tamanho da resseção ileal que tem que ser necessária para que haja ma absorção de cobalamina?
1) porque as bactérias consomem cobalamina e fornecem folato;
2) 1.2 metros;
Sindrome de Imerslund Grasbeck;
1) transmissão?
2) 4 locais onde estão reportados clusters familiares:
3) Os doentes secretam quantidades normais de ácido gástrico e FI mas não são capazes de absorver cobalamina. porque?
4) Os restantes testes de absorção estão normais. porque?
1) Autossómica recessiva, todas as desta aula;
2) finlandia, noruega, medio oriente e norte de áfrica;
3) porque o problema é no receptor ilea para a sua absorção, a cubilina ou nas proteinas celulas responsáveis pela sua internalização - gene AMN;
4) porque é de uma proteina especifica, responsa´vel pela absorção especifica da B12
Sindrome de Imerslund Grasbeck;
1) Na filancida são reportadas mutações na? e na Noruega?
2) % de doentes que apresentam proteinuria inespecifica mas a função renal é normal e a biopsia não tem alterações. porque?
1) cubilina … AMN;
2) porque a cubilina é expressa no TCP e é responsável pela reabsorção de proteinas. tudo o resto está normal.
Sprue tropical
1) Quase todos os doentes com sprue tropical agudo e subagudo apresentam ma absorção de cobalamina. porque?
2) Apenas a forma crónica tem anemia megaloblástica ou neuropatia da cobalamina. porque?
1) porque estão colonizados por bactérias que consomem a cobalamina;
2) porque é preciso que seja cronica para que se esgotem as reservas medulares.
ténia do peixe
V/F
1) anemia megaloblástica ou neuropatia por défice de cobalamina ocorrem apenas em doentes com infestações graves;
1) V;
Enteropatia induzida pelo glúten
1) ocorre em % dos doentes não tratados; porque não em todos?
2) É grave? Causa anemia megaloblástica?
Pancreatite crónica grave
1) Quais os dois mecanismos para o défice de cobalamina?
2) Causa anemia?
1) 30% –> os que tÊm afeção do íleo;
2) Não.
1) falta de tripsina e falta de cáclio necessário;
2) Não é grave o suficiente habitualmente.
Infeção a HIV
1) % dos doentes com sida apresente níveis subnormais de cobalamina;
2) Os défices de cobalamina causam geralmente anemia megaloblástica ou neuropatia.
1) 10-35%;
2) F - raramente é grave o suficiente para causar.
Defice de cobalamina
1) porque é que os doentes com síndrome de zollinger ellison apresentam má absorção de cobalamina?
2) A má absorção de cobalamina é comum na doença de enxerto vs hospedeiro. porque?
3) Os fármacos são causas raras de anemia megaloblastica.
1) a alta acidez provoca uma inativação da tripsina que impede a desagregação do FI a haptocorrina salivar;
2) porque afeta frequentemente o ID. alteração da flora intestinal e lesão da mucosa intestinal.
3) V;
Deficiência ou anomalia congénita de TC II
1) Quando se apresentam geralmente com anemia megaloblástica? porque?
2) Responde a injeções massivas de cobalamina. porque?
3) Todos os doentes apresentam má absorção de cobalamina. porque?
4) O que está habitualmente reduzido?
1) Poucas semanas após o nascimento porque não há entrega de cobalamina as celulas mesmo com níveis séricos normais;
2) porque aumenta tanto os niveis plasmaticos que chega mais as celulas. o problema é na chegada de folato as celulas.
3) Porque a transcobalamina II é fundamental para tirar a cobalamina do enterócito para a circulação;
4) imunoglobulinas séricas;
Acidémia e acidúria metilmalónica
1) A anemia, se estiver presente, é normocitica normoblástica. porque?
2) As mutações da metil malonil CoA mutase não são ou são pouco responsivas à cobalamina. porque?
1) porque o problema está na adocobalamina ou na enzima mitocondrial e não na metilcoblaamnina. é um problema de produção de energia, e não um problema de DNA.
2) porque o problema está na enzima, mesmo dando o co fator ela não responde. quando o defeito é na adocobalamina responde a cobalamina em altas doses;
Acidémia e acidúria metilmalónica
1) Algumas crianças apresentam acidúria metilmalónica e homocistinúria. geralmente apresentam-se durante o primeiro ano de vida. como é a anemia? porque?
1) megaloblástica. porque o defeito de metilcobalamina prevalece.
1) Porque é que a inalação de óxido nítrico provoca anemia megaloblástica?
2) Porque é que a inlação de óxido nitrico não provoca acidúria metilmalónica?
1) provoca oxidação irreversivel da metilcobalamina, inativando-a.
Isto inativa a metionina sintetase e por isso menos formação de THF, anemia megaloblástica.
2) Porque não inativa a adocobalamina;
Quais os 5 grandes grupos de causas de défice de folato?
1) nutricionais;
2) mal absortivos;
3) utilização excessiva / perda;
4) fármacos antifolatos;
5) mistas;
1) O défice nutricional de folato é comum e a maioria dos doentes com deficiência de folato tem um componente nutricional. porque?
4) 4 situações em que ocorre défice de folato?
1) porque as reservas dão para pouco tempo, não há circulação entero hepática e por isso está tudo dependente da dieta.
2) kwashiokor, escorbuto, infeções repetidas e leite de cabra;
Causas de défice de folato
1) As resseções jejunais, gastrecotmias parcial, doença de crohn e infeções sistémicos estão associados a má absorção grave ou ligeira?
2) 3 fármacos associados a má absorção de folato?
1) ligeira.
2) colesteriamina, sulfasalazina e triamtereno.
Prematuridade
1) um recem nascido, seja de termo ou prematuro, têm concentrações séricas e eritrocitárias superiores as do adulto. porque?
2) As necessidades de folato num RN são cerca de (?) vezes superiores às do adulto;
3) por volta de que idade é que os niveis de folato atingem os valores mais baixos de sempre?
1) porque têm necessidades aumentadas. são seres em grande mulitplicação e por isso absorvem mais no trato GI;
2) 10 vezes
3) 6 semanas de idade;
Prematuridade
1) Um numero significativo desenvolve anemia megaloblástica responsiva ao ácido fólico por volta das 4-6 semanas de idade. porque?
2) Quais os 4 grupos de maior risco? Qual a indicação terapeutica nesses bebes?
1) porque corresponde à idade em que os niveis de folato do RN descem para os valores mais baixos de toda a vida humana.
2)
- < 1500g;
- dificuldades na alimentação;
- infeções;
- tranfusões
ácido fólico profilático.
Disturbios hematológicos
1) Quais os mecanismos que levam a défice de folato nesta categoria? (2);
2) Quais os mecanismos que levam a défice de folato nos doentes com condições inflamatórias crónicas?
1) alto turn over celular e o folato não é completamente reutilizado;
2) Redução do apetite e aumento das necessidades;
A homocistinúria é um defeito metabólico raro na conversão de homocisteína a cistationa e está associado a défice de folato. porque?
porque há uma conversão compensatória de homocisteína em metionina com consumo de folato associado!!;
1) Está redomendada profilaxia por rotina com ácido fólico em doentes em diálise. porque?
2) A insuficiência cardíaca e a doença hepática cronica estão associadas a perdas urinárias> 100 picogramas/dia de folato. porque?
1) 2/3 do folato não circula ligado a albumina e por isso é facilmetne removido do plasma durante as sessões di diálise.
2) porque tanto uma como outra há lise dos hepatócitos que provocam libertação do seu conteudo de folato, o principal local de reserva hepática.
Fármacos antifolato
1) Os alcoólicos podem desenvolver anemia megaloblastica que responde a acido fólico ou folato, apenas se o alcool for descontinuada. porque?
2) A macrocitose está associada ao alcoolismo, mesmo que os niveis de folato sejam normais. porque?
3) Qual a principal causa para o desenvolvimento de défice de folato num alcoólico?
1) porque o alcool é um antagonista da ação do folato. se não se parar de beber, bem que podes dar o folato que quiseres.
2) porque o alcool é um antagonista dos folatos. mesmo que estejam presentes em condições normais não são usados;
3) diminuição da ingesta.
Fármacos que inibiem a DHF redutase
1) são 3 , quais são?
1) qual o que tem ação mais poderosa contra a enzima humana? e contra a enzima bacteriana?
3) Porque é que o trimetropim só causa anemia megaloblastica se usado em conjunto com sulfametoxazole em doentes com defice prévio de cobalamina ou folato?
4) Qual o antidoto?
1) Metotrexato, pirimetamina e trimetropim;
2) MTX … trimetropim;
3) porque o trimetropim inibe muito mais as bacterianas que as humanas
4) ácido folinico;
1) Em que três parâmetros laboratoriais se baseia o diagnóstico de deficiência de cobalamina?
Níveis de cobalamina séricas
1) normais entre ?-? ng/L;
2) borderlina entre ?-? ng/L
3) subnormais
1) Cobalamina sérica, metilmalonato e homocisteína;
1) 200-1000
2) 100-200
3) < 100;
Níveis borderline de cobalamina
1) 3 causas;
2) Não existem alterações clinicas nem hematológicas. porque?
1) gravidez … défice de folatos … mutações do gene TCN1;
2) porque os valores são borderline e por isso ainda permitem que haja folato a ser entregue aos tecidos em quantidades suficientes.
Diagnóstico de deficiência de cobalamina
1) Qual o melhor exame para excluir défice de cobalamina?
2) Os anticorpos anti fator intrínseco podem dar um niveil de vitamina B12 falsamente normal em até % dos casos; porque?
3) Um nivel normal de vitamina B12 não exclui o diagnóstico de anemia preniciosa. porque?
4) Os niveis séricos de acido acetilmalónico estão aumentados na anemia preniciosa. porque?
1) níveis séricos de cobalamina;
2) 50%; porque o anticorpo usado n tem especificdade suficiente e reconehce estes anticorpos.
3) porque em até 50% dos casos os anticorpos anti FIntriseco causam valores falsamente normais.
4) há defice de cobalamina, não há adocobalamina.
1) Testes para medir os níveis de MMA e homocisteina séricos foram introduzidos para diagnóstico precoce de défice de cobalamina. porque?
2) Niveis elevados de MMA e/ou homocisteína ocorrem em até % dos individuos saudáveis e em até % dos idosos com niveis séricos de cobalamina e folatos normais. o que signfica?
1) Porque permitem o diagnóstico mesmo na ausência de anomalias hematológicas ou níveis subnormais de cobalamina sérica;
2) 30%… 15%.. testes demasiado sensiveis com falsos positivoes. questiona-se o valor exato de cutoff para valores nromais disto;
Diagnóstico de éfice de cobalmina
A homoxisteína se´rica está aumentada precocemnte no défice de folato e de cobalamina mas é pouco especifico. porque?
2) os niveis de homocisteína devem ser interpretados de forma cuidadosa para o daignóstico de défice de cobalamina ou folato. porque?
1) pode estar auemtnado em
- DRC, alcoolismo, tabagismo, defice de piridixina, hipotiroidismo, esteroides, ciclosporina;
2) porque são superiores no soro, nos heomnes, mulehres a tomar THS ou contraceptivos, idosos ou doentes com erros hereditários do metabolismo.
testes para a causa da deficiencia de cobalamina
1) Apenas três grupos de doentes podem ter défice por diminuição ingesta. qual?
3) quais os exames para diagnosticar anemia preniciosa? (3)
4) O pepsinogénio I está diminuído em %-% dos doentes?
1) vegans, vegetarianos estritos e dietas inadequadas;
2) gastrina sérica, pepsinogénio 1 endoscopia gastrica;
3) 90-92%;
Folato sérico
1) O nível de folato sérico pode estar baixo antes que haja evidência hematológica ou bioqúmica de folato. porque?
2) O nivel sérico de folato está aumentado no défice grave de cobalamina. porque?
3) O nivel sérico de folato esta aumentado no sindrome de ansa intestinal estagnada, porque?
1) porque o nível de folato sérico está baixo em todos os doentes com deficiência de folato.
2) porque há um bloqeuio a convertsão de MTHF em THF no interior das celulas e acumula-se MTHF no sangue periférico.
3) por as bactérias fornecem folato. consomem cobalamina e fornecem folato;
Folato eritrocitário
1) Qual a utilidade de medir o folato eritrocitário?
2) Qual a vantagem relativamente ao folato eritrocitário?
3) Os níveis de folato eritrocitários estão subnormais em (?) dos casos de défice grave de cobalamina. porque?
4) duas causas de falsos normais?
1) é um teste para avaliar os depósitos corporais de folato.
2) menos sueceptivel a deita e a hemolise;
3) porque há diminuição da reação da metionina sintetase. Há diminuição da produção de THF que é o que da origem a todas as formas de folato dentro das celulas.
4) transfuões recentes ou reticulocitos aumentados;
testes para a causa do défice de folato
1) o que deve ser excluido nestes doentes? (3);
2) o que pedir para excluir doença celiaca?
1) dieta… doença celiaca… doença que causa quebra aumetanda de folato;
Tratamento
Com a correção dos défices vitaminicos podem ocorrer:
1) Hipocaliémia. porque? está recomendado suplementação?
2) trombocitose. porque? qual a indicação para fazer aspirina?
1) Porque ha um aumento da proliferação celular com consumo de potássio extracelualr. apesar disso não está recomendada suplementação;
2) porque quando há a reposição do défice, a medula volta a poder funcionar e por isso temos trombocitose reativa a essa correção. indicado se plaquetas > 800.000;
Tratamento - Défice de cobalamina
1) geralmente é necessario tratar doentes com defice de cobalamina com injeções IM regulares de cobalamina para toda a vida. porque?
2) Quais as três indicações para terapêutica com cobalamina?
1) porque a maioria dos casos é por défices de abrosção irreversiveis (Gastrectomias, anemia preniciosa e o crl);
2)
- anemia megaloblástica;
- outras alterações hematológicas;
- neuropatia;
Tratamento - Défice de cobalamina
1) Nos doentes com cobalamina border line podem fazer follow up apenas. quando têm indicação para fazer terapeutica regular? (2)
2) A cobalmina deve ser dada por rotina a todos os doentes com gsatrecotmia ou resseção ileal. porque?
3) qual a abordagem nos doentes fazer IBPs ou apos gastrecotmia parcial?
1) se tiverem ma absorção de cobalamina ou subida dos niveis de MMA;
2) cuidado que não é parcial. porque não conseguem absorver nenhuma cobalmina. gastrectomia porque não produzem FI e ileo porque não têm o local de absorção;
3) rastrear o défice e se necessarío fazer terapeutica;
Tratamento - Défice de cobalamina
1) Qual o regime para repor as reservas de cobalamina?
2) E para fazer terapêutica de manutenção?
3) A hidroxicobalamina é preferivel,. porque?
1) 6 injeções em intervalos de 3-7 dias.
2) 1000 picog IM 1x a cada 3 meses;
3) porque a cianocobalamina tem menor retenção nos tecidos.
Tratamento - Défice de cobalamina
1) para a reposição das reservas de cobalmina são geralmente utilizadas doses mais frequentes em doentes com neuropatia. porque?
2) cianocobalamina em alta dose foi usada na Anemia preniciosa para reposição e manutenção do staturs noral de cobalamina, mesmo com uma completa ausência de absorção mediada pelo FI. porque?
1) Não se sabe, porque não há evidÊncia de que produzem melhores respostas.
2) porque 1% da cobalamina é absorvida de forma passiva e por isso se dermos em altas dose spor via oral é possível faze lo.
Tratamento - deficiencia de folato
1) Qual a dose de ácido fólico que permite uma absorção suficiente de folato, mesmo em doentes com má absorção grave?
2) Geralmente a terapeutica de substituição com ácido fólico é contunada por cerca de 4 meses. porque?
1) 5-15 mgdia;
2) é o tempo de semi vida dos eritrócitos. é quando todo o folato eritrocitário será eliminado e substituido por novas populações repletas de folato.
Tratamento - deficiencia de folato
1) é essencial excluir défice de cobalamina antes de iniciar ácido fólico em altas doses. porque?
2) Quais as três indicações de doentes que benificiam de ácido fólico a longo prazo? o que têm em comum?
1) porque se não se corrigir o défice de vitamina B12, vai haver uma melhoria da anemia mas vai se desenvolver neuropatia cerebral!!;
2) diálise cronica, anemias hemoliticas pq são situações em que a causa não é corrigirevl e a deficiencia é provavel que recorra. pode tambem ser necessária na enteropati induzida pelo gluten não responsiva a deita;
Tratamento - deficiência de folato
Nos doentes a fazer terapêutica de ácido fólico a longo prazo o que é fundamental fazer? porque?
1) despistar défice de ácido fólico. porque podem desenvolver esse défice concomitantemente e dar origem a neuropatia central.
Tratamento - deficiência de folato
Qual a grande indicação para dar ácido folinico em vez de ácido fólico? porque?
reverter efeitos tóxicos de metotrexato e outros inibidores da DHF redutase.
porque o ácido folico preciso desta enzima para ficar THF. o acido folinico é a unica forma já completamente ativa.
Tratamento - profilaxia com ácido folico
1) 2 indicações para acido folico profilatico;
2) 2 situações em que se usou mas não mostrou benificio?
1) dialisados e alimentações parentéricas;
2) prevenção de doença CV e deterioração cognitiva em idosos por causa da hiperhomocistei´nemia;
Profilaxia com ácido fólico - gravidez
1) Antes e durante a gravidez para prevenir a anemia megaloblastica na gravida e reduzir a incidência de DTN deve ser dado (?) picogramas ou (?) mg dia durante a gravidez;
2) Em mulheres que tiveram um bebe com DTN deve ser dado (?) mg em gravidezes subsequeentes;
1) 400 … 0.4;
2) 5
Profilaxia com ácido fólico - crianças
1) 3 indicações para ácido fólico nos permaturos? qual a dose?
2) Estudos sugerem que a supleemtanção com ferro e ácido fólico em crainasças onde a ferropénia é comum pode aumentar a mortalidade e a gravidade da doença se a prevalencia da malaria é alta. porque?
1)
- < 1500 g;
- necessidad de transfusão;
- dificuldades alimentares, infeções vómitos ou diarreia;
2) porque ha mais celulas em circulação e o plasmodium tem mais pa foer..
A aciduria orótica é tratada com uridina. porque?
porque é causada por um defeito enzimático que impede que haja uridinaa para a formçaão de timidina. assim faz-se bypass ao bloqueio e é possivel sintetizar DNA;
A anemia megaloblastica responsiva à tiamina é causada por um efeito genético no transportador de alta afinidade da tiamina. como dá anemia megaloblastica?
Quais as tres caracteristicas a que está associada?
defieot da sintese de RNA com redução da produção de ácidos nucleicos;
surdez, diabetes e sideroblastos em anel na medula;
