136 Flashcards
1
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom
1) Quais as celulas que formam o clone maligno? Que tipo de Ig secretam?
2) Quais as duas caracteristicas que a diferenciam do mieloma? e a principal manifestação clinica qual é? Porque?
A
1) linfoplasmocitoides; IgM;
2) Fenotipo linfoma like –> linfadenopatias e hepatoesplenomegalia, porque as células são células linfoplasmocitoides e não são plasmócitos!! não vão para a medula, ficam nos gangliios.
Síndrome de hiperviscosidade porque as cadeias pesadas são IgM
2
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom
1) Assemelha-se a que tipo de doenças? (2)
2) Em que célula tem origem ? e que caracteristicas tem?
A
1) com fenotipo linfoide: LLC e Linfoma linfocitico;
2) celula B pós centro germitiativo.. celula B de memoria com expressão de IgM;
3
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom
1) Qual a semelhança e qual a diferença para o mieloma de IgM?
2) Como a clínica é igual à do mieloma IgM , quais os 2 critérios para se fazer diagnóstico de mieloma em vez de macrogolublinémia? Tem maior risco de que consequencia clinica?
A
1) Evolução clinica é igual, mas o tratamento é diferente.
2) lesões ósseas liticas e Plasmócitos CD138+ na medula ossea; fraturas patológicas;
4
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom - Decorar
1) A ocorrência familiar de MV é comum?
2) A mutação somática MYD88 L265P:
- Está presente em % dos doentes com MW;
- % dos doentes com MGUS IgM
- Permite fazer o diagnóstico diferencial com 3 patologias:
- Explica a patogénese moelcular da doença;
A
1) Sim; ND!!!!!!!!;
2)
- 90% …
- maioria….
- linfoma marginal; mieloma IgM e LLC com diferenciação plasmocitica;
- V
5
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom - Decorar
1) a IgM da MW tem especificidade para a glicoproteina associada a MAG:
- proteína associada a doença desmielinizante do (?)
- perdida mais precocemente e em maior extensão que a proteína básica da mielina
A
1)
- SN periférico;
- V
6
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom - Decorar
1) % dos doentes com neuropatia periférica na MV têm anti-MAG positivo;
2) A neuropatia pode preceder o aparecimento da neoplasia. porque?
A
1) 50%
2) Porque a doença pode começar com uma infeção viral que induz uma resposta mediada por anticorpos que depois vão reagir por reatividade cruzada contra essa proteina.
7
Q
Macroglonulinémia de Waldestrom - Decorar
1) MW e Medula óssea:
- Tal como linfoma (?) a medula óssea;
- Ao contrário não causa (2)?;
A
1) invade;
2) lesões ósseas nem hipercalcémia;
8
Q
Macroglobulinémia vs MM:
1) Lesões ósseas;
2) Hipercalcémia;
3) Deonça renal;
A
MW não tem nada destes 3
MM
- dor óssea é o sintoma mais comum;
- hipercalcémia é a principal causa de IR;
- 25% doença renal é primeiro sintoma;
- 50% tem alguma patologia renal;
9
Q
Macroglobulinémia vs MM:
1) esplenomegália;
2) hepatomegália;
3) linfadenopatia;
A
Tipico da MW
No MM raramente há envolvimento extramedular;
10
Q
Macroglubilinémia de Waldesntrom
1) Achados medulares - 2 principais;
- % infiltração com células linfoplasmociticas;
- Aumento dos (?);
2) Em termos imunofenotipicos há dois marcadores que são sempre negativos nas células linfoplasmociticas (?)
A
1) > 10% … mastócitos;
2) CD 10 e CD 23;
11
Q
Macroglubilinémia de Waldesntrom
Doença renal
1) Há pouca excreção renal de Ig porque?
2) % excreta cadeias leves;
3) O isotipo da cadeia leve é kappa em % dos casos;
A
1) porque a IgM é de grandes dimensões e não passa para o rim;
2) 20%;
3) 80% - kappa , protege o rim;
12
Q
Clinica - MM vs MW
1) sintomas muito mais comuns na macroglobulinémia? (3); porque?
2) Sintomas comuns a MM? (3) porque?
A
1) epistaxis, alterações da visão e neurológicos. porque são manifestações de hiperviscosidade;
2) fraqeuza, cansaço e infeções. porque são sintomas se imunodeficiencia e invasão medular:
13
Q
Achados clinicos
1) A anemia gerlamente é de que tipo? que dois fenomenos são muito mais comuns que no mieloma? porque?
2) Os linfócitos malignos estão geralmente presentes no sangue perfiérico?
A
1) NN, porque é por alteração da produção medular. formação de roulwauz e teste de coombs positivo, porque são IgM;
2) sim…
14
Q
MW e crioglobulinas
1) O que são crioglobulinas? As puras ocorrem associadas a que tipo de doenças? E as mistas? porque?
A
1) Anticorpos que se tornam insoluveis quando as temperaturas diminuem. Neoplasicas, daí serem puras, porque são constituidas apenas por um anticorpo. As mistas associdas a doenças auto-imunes, em que vai have reação cruzada com IgA e IgG em circulação.
15
Q
MW e crioglobulinas
1) % dos anticorpos em circulação que são crioglobulinas? que preocupação devemos ter na colheita da amostra destes?
2) Mistas ocorrem associada a patologia? E puras? O que têm em comum? (2);
A
1) 10% … colher em seringa quente para que nao percipitem e dÊm falso negativo.
2) Auto imune , neoplasia. Ambas estão associadas a fenomeno de raynaud e complicações vasculares precipitadas pelo frio.
16
Q
MW - Tratamento - Decorar
1) Doentes de alto risco (4);
2) indicações para iniciar tratamento (5); Porque apenas numa minoria precisa de tratamento?
A
1) Idosos, homens, sintomáticos e com citopénias;
2) sintomas, aumento da anemia, hiperviscosidade, linfadenopatias, hepatoesplenomegália. (qd há infiltração dos tecidos ou sintomas; Porque muitos doentes têm uma doneça indolente que não precisa de terapeutica.
17
Q
MW - Tratamento -
1) O tratamento tem dois objetivos principais, quais?
2) Quais os agentes de QT disponíveis para diminuir a carga tumoral? (4)
3) Nos doentes com IgM muito aumentadas o rituximab deve ser evitado. porque?
A
1) Diminuir a hiperviscosidade e com isso sintomas e diminuir a carga tumoral.
2) Brotezomib e bendamustina. Fludaragina e cladribina.
3) Porque produz um pico de IgM;
18
Q
MW - Tratamento -
1) Que fármacos têm mostrado resposta significativos? porque?
2) Porque tem diminuido a utilização do transplante autologo nestes onetes?
A
1) BTK e IRAK 1/4. porque atuam nas vias do MYD88 que tá presente em 90% das MW;
2) muitos tem doença indolente e as outras terapeuticas são eficazes.
19
Q
Sindrome de POEMS
1) O que significa o acrónimo? Todos os compoentens precisam de estar presentes?
2) é uma forma de mieloma múltiplo?
A
1)
- Polineuropatia;
- Organomegálias;
- Endocrinopatia;
- Mieloma;
- S - skin changes;
Não.
2) sim, com envolvimento sistémico.
20
Q
Sindrome de POEMS
Polineuropatia
1) Ocorre em % dos mielomas;
2) O POEMS é responsável pela maioria desses casos;
A
1) 1.4%
2) F - mesmo nesses 1.4% é raro
Ou seja, ploneuropatia é RARA no mieloma e o POEMS é jusitifca uma parte muito pequena desses casos.
3)
21
Q
Sindrome de POEMS
1) A hepatomegalia e as adenopatias estão presentes em % dos doentes; AS linfdanopatias fazem DD com o que?
2) A esplenomegália está presente em % dos doentes;
A
1) 2/3; doença de castelman;
2) 1/3;
Tudo diferente do mieloma;
22
Q
Síndrome de POEMS
Perceber
- Porque é que podem ter hiperprolactinémia associada a papilepdemia e aumento da pressão do LCR?
A
1) porque a hiperprolactinémia está a compensar a amenorreia e causa lesão ocupante de espaço.
23
Q
Síndrome de POEMS - decorar
1) % de doentes com DM;
2) % com hipotiroidismo e insuficiÊncia suprarenal;
A
1/3;
ocasionalmente;
24
Q
Síndrome de POEMS
Achados cutâneos (4)
A
hipertricose, hiperpigementação hiperespessamento e clubbing digital;
Tudo hiper + clubbing;
25
Síndrome de Poems -
decorar
1) Nos mediadores inflamatórios (5) está tudo aumentado exepto um, qual? porque?
2) O tratamento do mieloma melhora as outras manifestações da doença?
1) IL 1, IL 6, VEGF, TNF;
2) TGF beta; porque é o unico anti inflamatório.
2) Sim, porque em parte são secundárias ao mieloma;
26
Síndrome de Poems -
decorar
1) O tratamento é semelhante ao do mieloma. Porque é que a plasmaferese não tem benificio no sindrome de POEMS?
2) Que tratamentos se usam para prolongar sobrevida livre de doença?
1) sim, porque é um mieloma. Praticamente não há sintomas de hiperviscosidade, é uma coisa muito mais sistémica e linfoide. as Ig não causam sintomas.
2) novos agentes + Tx de altadose com Tx de celulas hematopoiéticas.
27
Doença das cadeias pesadas;
1) Estão descritas para que cadeias? (3) não está descrita para que cadeia? (2)
2) O quadro clínica varia de acordo com o isotipo da cadeia pesada?
3) Como estão as cadeias leves destes doentes? e as pesadas?
1) gama, alfa mu;
2) delta e epsilon;
Sim
Ausentes. cadiea pesada defeituosa que tem um gragmente Fc intacto e uma deleção da região Fd.
28
Doença de Franklin
1) qual é o sinal mais distintivo do EO?
2) Qual a cadei pesada afetada?
3) quais os sintomas ? (5)
4) Est+a frequentmente associada a uma doença AI. qual?
1) edema do palato por hipertrofia do anel de waldeyer;
2) gama;
3) febre, linfadenopatia, anemia, mal estar, hepatoesplenomegalia e fraeuza
4) artrite reumatoide;
29
Doença de Franklin
1) O diagnóstico consiste em demonstrar a presença de componente M, geralmente > 20 g/L;
2) O componente M está tipicamente presente no sangue na urina;
3) a maioria das paraproteinas são de que subclasse?
1) F - falso geralmente não tão elevado como mieloma;
2) V - grande nao diria porque são cadeias pesadas;
3) Gama 1;
30
Doença de Franklin
1) podem ter eosinofilia e trombocitopénia;
2) a medula O é não diagnóstica e mostra aumento de linfócitos ou plasmócitos, que não coram para cadeia leve;
1) V
| 2) V;
31
Doença de Franklin
1) Qual a história natural tipica? O que pemirte a QT?
2) Quando está indicada a terapeutica?
Rpida deterioração e morrem de infeção.
Permite qu alguns doentes sobrevivam 5 anos com a QT;
2) Quando os doentes são sintomáticos.
32
Doença de Seligmann
1) cadeia pesada afetada?
2) É a forma mais comum;
3) está fortemente relacioanda com o linfoma do mediterÂneo, que afeta jovens do mediterrâneo, ásia e américa do sul;
1) alfa;
2) V
3) V - são zonas em que a estimulação antigénica por parasitas é comum.
33
Doença de Seligmann
1) O que caracteriza histologicamente a doença?
2) Porque é que o componente M não é cimum? e a Hiperviscosidade?
3) Não existem cadeias leves no soro nem na urina;
Infiltração da lamina propria do delgado com linfoplasmocitos que secretam cadeias alfa truncadas;
2) Elas polimerizam e aparecem planas na eletroforese, não formam pico. a hiperviscosidade não é comum porque não têm peso molecular muito elevado. isso é só com IgM:
3) porque é uma doença de cadeias pesadas!!;
34
Doença de Seligmann
1) O envolvimento do trato respiratório é raro;
2) Como é feito o tratamento? é eficaz? porque?
V - grande diferença para o franklin. aqui é uma doença tipo linfoma com uma apresentação tipo doença intestinal. sintomas de diarreia cronica, perda de peso, mal absorção e adenopatias é o comum;
2) Quimioterapia com antibioticos. produz remissões prolognadas. porque parece haver um papel etiológico para a estimulação antigénico por parte dos parasitas insestinais.
35
Doença imunoproliferativa do delgado
1) É causada por que agente?
2) Afeta mais o intestino delgado ou proximal?
3) Há produção de que cadeia pesada? e as leves?
4) Qual a % de resposta a antibiótico?
5) Qual a história natural?
6) O que fazer aos que não respondem a AB? porque?
1) camyplobater jejuni;
2) proximal;
3) sim, truncadas. não são produzidas;
4) 30-70%;
5) progridem para linfoma linfoplasmocitico e linfoma imunoblástico;
6) QT para linfoma de baixo grau, porque senão progridem para linfomas agressivos.
36
Doença das cadeias pesadas MU
1) É uma complicação rara em que doentes?
2) Quais as duas características que permitem identificar estes doentes?
3) tratamento?
1) rara da LLC;
2) vacuulos nos linfocitos malignos (porque nõa há o associação da cadeia leve com a pesada e acumulam-se em vacuolos no citoplasma) e excreção de cadeias kappa na urina; (CUIDADO!!!! é de cadeias pesadas mas há excreção de kappa na urina)!!
3) igual ao dos doentes com LLC;
37
Quais as 4 doenças que constituem paraproteinémias?
MM, MW, Amiloidose e doença das cadeias pesadas
38
Introdução
1) De que tres coisas dependem as manifestações clinicas de todos os disturbios plasmocitários?
1)
- expansão do clone neoplasico;
- secreção de linfocinas ou Iglobulinas;
- resposta do hospedeiro ao tumor;
39
Introdução - decorar
1) Na maioria dos plasmócitos que cadeias são produzidas em excesso?
2) Qual a quantidade diária da excreção de cadeias livres leves na urina?
1) leves;
| 2) menos de 10 mg; 5 CP X 2 CL = 10;
40
Eletroforese - decorar
1) em que região migram as imunoglobulinas? como está em situações normais? e em disturbios plasmocitários?
2) Em que outras regiões pode aparecer o pico M?
3) Qual a concentração minima de proteina monoclonal presente para que se possa ser detetada por eletroforese?
4) é um teste de que tipo?
1) gama... pico base laga... pico de base estreita;
2) alfa2, beta2 ( não alfa1, beta1!!!);
3) 5 g/L; 10^9
4) quantitativo
41
Eletroforese - perceber
1) Porque é que a eletroforese não confirma o tipo de Ig e não permite dizer que é mesmo mnoclonal? que teste é preciso?
2) Qual o teste que avalia de forma quantitativo o pico? e qualitativa?
1) porque é um teste quantitativo. imunoeletroforese.
| 2) eletroforese. imunoeletroforese.
42
Eletroforese - perceber
1) Porque é que o componente M é um excelente marcador tumoral para monitorizar a terapêutica? Qual o teste a pedir? porque?
2) Porque é que o componente M não é especifico para rastrear doentes assintomáticos?
1) Porque se correlaciona com a carga tumoral. quanto mais tumor, mais proteina.
2) porque não é um teste qualitativo, apenas quantitativo. apenas nos diz que está algo aumentado, mas não que seja monoclonal.
43
Eletroforese decorar
1) podem estar presentes componentes M em outras 5 categorias de doneças, quais?
1) Neoplasias linfoides;
2) neoplasias não linfoides;
3) Não neoplasicas --> OSEs;
4) Auto-imunes;
5) Doenças cutâneas,
44
Eletroforese decorar
2) 3 tumores não linfoides que dão componente M;
3) condições não neoplásicas que dão componente M? (6);
1) LMC, mama e colon;
| 3) OSES - cirrose, sarcoidose, parasitose, gaucher (lipidose), pioderma gangrenoso e pos tx de órgão.
45
Introdução
2 Condições cutâneas associadas a gamapatia monoclonal
1) De que é composto o infiltrado na mucinose papulosa?
2) De que é composto o infiltrado inflamatório no xantogranuloma necrobiótico? e quantos progridem para mieloma ? (%)
1) Ig catiónica;
| 2) células histiociticas. 10%;
46
Eletroforese - Decorar
5 tipos de fragmentos que podem aparecer no componente M ?
1) anticorpo intato;
2) anticorpo alterado;
3) fragmento
4) CL isolada;
5) CP isolada;
47
% introdução - Decorar
1) % de doentes com plasmocitoma osseo ou extramedular que têm componente M;
2) % dos mielomas só há produção de cadeias leves;
3) % dos casos de xantogranuloma necrobiótico progride para mieloma;
4) % dos doentes com neuropatia têm paraproteina monoclonal
5) % com mieloma têm componente biclonal ou triclonal;
1) menos de 1/3;
2) 20%;
3) 10%;
4) 5%;
5) 1%;
48
Etiologia
1) É desconhecida. 4 grupos de associações?
1)
- Radiação;
- Profissões;
- Genética;
- Citocinas inflamatórias;
49
Etiologia - Decorar
1) Radiação. Associado com latência de quanto tempo?
2) Profissões de risco (4);
3) Alterações cromossómicas em doentes com mieloma;
4) Qual o mecanismo para o qual existe forte evidÊncia que participa no processo de ransformação?
1) > 20 anos;
2) agricultores; madeireiros; trabalhadores de peles; expostos a produtos do petróleo
```
3)
Hiperploidia;
Deleção 13
Deleção 17
T(4;14);
T(11;14);
T(14;16);
```
- class switch;
50
Etiologia - Decorar
- Não existe nenhuma via molecular patogénica identificada.
- Nos estudos de GWAS não existe nenhuma mutação recorrente com frequencia > %;
- O NRAs, Kras e Braf são as mais comuns e combinadas ocorrem em % dos doentes;
V
20%
40%;
Existem variatnes subclonais ao diagnóstico que adquirem novas mutações com o tempo, indicativas de evolução genomica que podem levar a progressão de doença.
51
Etiologia - Decorar
1) Qual a citocina associada?
2) Como é feita a diferenciação de plasmócitos medulares em termos microscopicos? que iimplcações isso tem?
1) IL 6;
| 2) Não é !! por isso é que é tão importante outro tipo de estudos diagnósticos complementares.
52
IncidÊncia e prevalÊncia - Decorar
1) aumenta com a idade;
2) idade média do diagnostico?
3) rara abaixo dos?
4) genero mais afetado?
5) negros afetados (?)x mais que brancos;
```
V
70
40
homens
2x
```
53
IncidÊncia e prevalÊncia - Decorar
% Mieloma representa
1) % de neoplasias hematológicas nos negros;
2) % de neoplasias hematológicos nos brancos;
3) % de neoplasias totais negros;
4) % de neoplasias totais brancos;
1) 33%;
2) 13%;
3) 2%;
4) 1.3%;
54
Considerações Globais - Decorar
incidência:
- Mais elevada (2):
- Intermédia(2):
- Mais baixa (1):
1) afroamericanos; ilhas pacifico;
2) europeus, caucasianos EUA;
3) Ásia e países em desenvolvimento;
55
Considerações Globais
Em todo o mundo:
1) (1) é diferente;
2) (3) é tudo igual;
1) Prevalência;
2) Características, resposta ao tratamento e prognóstico!!;
Ou seja, em todo o mundo basicamente o que muda é prevalencia mas em temros biológicos a doença é a mesma.
56
Patogenese -> decorar
1) Via Raf/Ras é responsável por? (1)
2) Via PI3K/akt é responsável por? (2)
3) Via PKC é responsável por ? (1)
1) crescimento;
2) resistência a fármacos e ciclo celular;
3) migração celular;
57
Manifestações clinicas --> Perceber
As manifestações clinicas resultam de 3 mecanismos diferentes. quais?
1) expansão local;
2) secreção de produtos;
3) reação do hospedeiro;
58
Manifestações clinicas -> perceber
1) A expansão local das células neoplásicas ocorre predominante em que órgaos? (2) e raramente afeta que órgãos? (3); e isso contrasta com o que?
1) ossos e MO
raramente : baço, ganglios e tecido linfoide intestinal
2) MWaldenstrom que afeta sobretudo baço, ganglios.
59
```
MM Manifestações clínicas - decorar
5 domínios no total;
1) A mais comum ?
2) Segunda mais comum?
3) outras 3;
```
1) Dor óssea;
2) Infeções bacterianas;
3) IRenal, alterações hematológicas, sintomas neurológicos;
60
Clinica %
1) % têm anemia normocitica normocrómica;
2) % dos doentes vai apresentar um infeção grave;
3) Dor óssea manifestação clinica mais comum está presente em % dos doentes;
4) % dos doentes com neuropatia têm associados Anti MAG;
4) % dos doentes com MM tÊm alguma forma de envolvimento renal;
1) 80%;
2) > 75%
3) 70%
4) > 50%
5) 50%
61
Clinica %
1) Em % dos doentes a forma de apresentação é por apresentações recorrentes;
2) Quase % dos doentes com mieloma têm insuficiÊncia renal.
1) 25%
| 2) 25%
62
Clinica - Dor óssea
1) Qual a característica da dor da metástase ? e do mieloma?
2) qual o significado de uma dor persistente e localizada num doente com mieloma?
3) quais os tres mecanismos fisiopatológicos responsaveis pelas lesoes osseas no mieloma?
1) pior a noite. precipitada pelo movimento;
2) geralmente significa fratura patológica;
3) proliferação tumoral, ativação de osteoclastos (destroiem osso), supressão de osteoblastos (formam osso);
63
Dor óssea - decorar
1) Osteoclastos ativados por tudo menos por um fator, que é o único que diminui a atividade dos osteoblastos. qual é?
2) Porque é que as lesões líticas são geralmente osteoclásticas e e raramente ostebolásticas?
1) DKK-1;
| 2) porque são produzidos mil fatores ativiadores de osteoclastos e apenas um inibidor dos osteoblastos --> DKK-1;
64
Dor óssea - perceber
1) Porque é que o raio X é mais útil para o diagnóstico que a cintigrafia?
1. Porque as lesões são liticas e não blásticas. por isso a cintigrafia iria ser quase sempre negativa.
65
Infeções - Decorar
1) É a (?) manifestação mais comum;
2) % vai apresentar uma infeção grave na evoluão da doença
3) % apresenta-se com infeções recorrentes;
4) As duas infeções mais comuns são?
5) Os 4 agentes mais frequnte são?
```
segunda;
75%
25%;
Pneumonias e pielonefrites;
S. pneunomiae, S. aures e klEbisella e E. coli;
```
66
infeções - perceber?
1. Os doentes têm hipogamaglobulinémia difusa se excluirmos o componente moncoclonal. porque?
2. Porque é que no caso do mieloma de IG as IgGs normais são degradas mais rapidamente que o normal?
1) porque há diminuição da produção de anticorpos pelos outros clonos e aumento da destruição de anticorpos normais; alguns doentes tem uma população de celulares reguladas em repsosta ao mileoma que suprime a produção de anticorpos normais;
2. porque a taxa catabólica para os anticorpos IgG varia diretamente com a sua concentração sérica;
67
infeções - Decorar
1) A maioria das medições de função celular T nos doentes está ?
2) Quais as alterações dos granulocitos que aumentam a susceptbilidade a infeções ? (2) porque?
1 nromal
2) granulos com menos lisossmia; migração mais lenta; efeito de um produto tumoral;
68
infeções - Decorar
1) A utilização de dexametasona aumenta a susceptibilidade a infecções de que tipo? (2)
3) A utilização de bortezomib predispõe a infecções de que tipo? (1)
1) fungicas e bacterianas;
| 2) reativação viral;
69
Insuficiência renal - Decorar
1) % dos doentes tem alguma patologia renal
2) % dos doentes tem IR
3) A causa mais comum é (?) Outras causas (6)
1) 50%
2) 25%
3) Hipercalcémia;
Depositos glomerualres de amiloide,
hiperuricemia,
infeções recorrentes , iatrogenia (aines, contraste iodado, bifosfonatos), infiltração renal por celulas mieloma
70
Insuficiência renal - Decorar
1) A causa mais comum de IR é ?
2) O que está quase sempre presenta associado a excreção de cadeias leves?
1) hipercalcémia;
| 2) lesão tubular --< grande diferença ara MW;
71
Progressão da lesão renal no mieloma, decorar
1) A lesão mais precoce é tubular e manifesta-se clinicamente por ? quais os dois mecanismos de lesão tubular?
2) A 2ª fase manifesta-se por uma proteinuria seletiva, sem hipertensão. Porque?
3) A terceira fase caracteriza-se por proteinuria não seletiva. porque?
1) ATR tipo ou sindrome de fanconi. Lesão direta por efeito tóxico das cadeias leves e indireta por aumento da lisossomia intracelular.
2) A função glomerular está geralmente normal e por isso toda a proteinuria corresponde a proteina de bence jones. Daí que nao haja albumina na urina. Há hipercalcémia, com poliuria e por isso os doentes raramente tem HTA;
3) é quando ocorre lesão glomerular com proteinuria não seletiva;
72
Insuficiência renal - perceber
1.) O aumento da concentração de proteínas catiónicas (sódio) tem dois efeitos a nível do gap aniónico e da natrémia. Quais?
1) Diminui o gap aniónico porque aumenta a quanitdade de catioões não medidos. Natrémia, dá uma pseudo hiponatremia, porque para manter eletro neutro, se entra positivo, tem que diminui positivo.
73
Rim - MM decorar
1) Quais as três lesões que são parcialmente reversíveis com terapêutica eficaz?
1)
- depósito de cadeias leves;
- nefropatia de cadeias leves;
- amiloidose;
74
Anemia e MM - decorar
5 causas no doente com mieloma
1) substituição da medula por celulas tumorais;
2) inibição da hematopoiese por fatores sintetizados pelas celulas tumorais;
3) diminuição da EPO;
4) hemolise ligeira;
5) terapeutica a longo prazo;
75
Anemia e MM - perceber
Uma fração maior do que o expetavel tem anemia megaloblástico por défice de folato ou vitamina B12. porque?
porque os plasmócitos proliferam muito mais e roubam estes recursos para a síntese de DNA e por isso vão ter mais anemia megaloblástica do que o esperado;
76
Alterações hematológicas - perceber
1) A granulocitopénia e a trombocitopénia são raras no MM- Porque?
1. Porque há produção de IL 6, está muito associada ao MM que é um estimulador da prodção de granulocitos e plaquetas.
77
Alterações hematológicas - Decorar
4 causas para alterações da coagulação nestes doentes;
1 - disfunção plaquetária por anticorpos a superficie;
2 - interaçao dos anticorpos com fator I, II, V, VII e VIII;
3 - anticorpos contra fatores;
4 - dano endoteliail por amiloide;
78
Alterações hematológicas - Decorar
1) 3 fármacos que associados a dexametasona estão associados a TVP;
2) A ocorrÊncia de fenomeo de raynau ocorre quando o componente M forma o que?
3) Os síndromes de hiperviscosidade dependem das propriedades físicas do componente M. Qual a ordem? (3=
1) DOMIDAS - talidomdia, lenali, tali;
2) crioglobulinas;
3) M3GA - M, IgG3 e IgA;
79
Alterações hematológicas - Decorar - valores?
1) viscosidade normal do soro´é de (?) cP;
2) sintomas de hiperviscosidade ocorrem para valores acima de (?) cP;
3) Concentrações para que Ig darem síndromes de hiperviscosidade:
- IgM - (?) g/L
- IgG3 - (?) g/L
- IgA - (?) g/L
1) 1.8;
2) 4;
3)
- 40
- 50
- 70
80
Sintomas neurológicos - MM
1) Ocorrem em quantos doentes?
2) 4 grandes grupos de causas? 2 deles dão sintomas mais sistémicos e 2 sintomas mais dos nervos memso.
1) minoria;
2)
- Hipercalcémia;
- hiperviscosidade;
- lesões ósseas;
- infiltração dos nervos periféricos por amiloide;
81
Polineuropatia associada a MM e MGUS:
Mais frequentemente:
1) sensitiva/ motora?
2) qual a cadeia mais frequente?
3) é um efeito adverso de que dois fármacos?
4) % de doentes com anticorpos anti MAG;
1) sensitiva;
2) IgM;
3) talidomida e bortezomib;
4) > 50%;
82
Efeitos adversos da terapeutica no ;;
1) TVP (3)
2) Polineuropatia sensorial (2);
1) DOMIDAs - talidomida, lenalidomida e pomalidomida;
| 2) "#TB" - talidomida e bortezomib;
83
Clinica MM - decorar
O que se pode apresentar como emergÊncia médica (5)
```
compressão medular
fraturas patologicas
hiperviscosidade
sepsis
hipercalcémia;
```
84
Clinica - Decorar
1) A expansão tumoral ocorre essencialmente a nível de (2);
2) (3) raramente ficam aumentados;
1) medula óssea e osso;
| 2) aumento do baço. ganglios e GALT;
85
Diagnóstico
1) Qual a tríade diagnóstica clássica?
2) que CD expressam os plasmócitos medulares? e as cadeias leves?
3) Quais os dois diagnósticos diferenciais mais importnateS?
1)
- plasmócitos medula > 10%;
- órgão alvo;
- componente M no soro ou na urina;
2) CD138. podem ser k ou lambda;
3) separar do mieloma inodlente e do MGUS;
86
% Diagnóstico - Decorar
1) Componente M está presente em % dos casos de plasmocitoma (extra medular ou solitário ósseo)
2) % de MGUS nos doentes com mais de 75 anos;
3) % de MGUS nos doentes com mais de 50 anos;
4) % de doentes com MGUS que desenvolve MM ao ano;
5) % dos doentes tem leucemia a plasmócitos
6) % de doentes sem componente M indentificavel;
1) < 30%;
2) 10%
3) 1%
4) 1%
5) 1%
6) 1%;
87
% Diagnóstico - Decorar
1) % de doentes com componente M que também tem cadeias leves na urina
2) % de falsos negativos do tira teste para proteinuria de bence jones
3) % de doentes com mieloma IgE que desenvolvem leucemia
4) % de doentes só com cadeias leves
5) % doentes com mieloma a IgD que desenvolvem leucemia
1) 2/3
2) 50
3) 25
4) 20
5) 12
88
% Diagnóstico - Decorar
1) % de doentes com paraproteina IgM que desenvolvem hiperviscosidade
2) % de doentes com paraproteina IgG e IgA que desenvolvem hiperviscosidade;
1) 50%
| 2) 2-4%;
89
Relação mieloma e MGUS
1) % de doentes com MM que tiveram MGUS
2) % de MGUS nos doentes com mais de 75 anos;
3) % doentes com mieloma assintomático
4) % de MGUS nos doentes com mais de 50 anos;
5) % de doentes com MGUS que desenvolve MM ao ano;
1) 100% - todos
2) 10%;
3) 10%
4 1%;
5) 1%;
90
Diagnóstico - decorar
1) 3 Fatores de risco que aumentam a progressão da MGUS para MM
2) a presença dos 3 fatores prediz % de hipotese de progressão em 20 anos;
3) ausência dos 3 fatores prediz % de hipotese de progressão;
1)
- Subtipo não IgG (porque a maioria é IgG);
- Componente M > 15 g/L (indica que há grande carga tumoral);
- Razao anormal da cadeia livre kappa/lambda;
2) 60%
3) 5%;
91
Diagnóstico - decorar
1) 3 Fatores de risco que aumentam a progressão da MM indolente para MM
2) probabilidade de progressão de % se as 3 presentes aos 5 anos
3) probabilidade de progressão de % se apenas uma destas 3 aos 5 anos;
1)
- plasmocitose medular > 10%;
- proteinuria sérica M > 30 g/dL;
- razão anormal da cadeia livre kappa/lambda;
2) 76%
3) 25%:
92
Diagnóstico - Plasmocitomas
Solitário do osso e extramedular
1) 5 caracteristicas comuns;
1) componente M < 30%;
2) +++ jovens;
3) sobrevida > 10 anos;
4) Boa resposta à RT local;
5) Sem plasmocitose medular
93
Diagnóstico - Plasmocitomas
1) Qual a grande diferença entre plasmocitoma extra medular e plasmocitoma solitário do osso?
O do osso recorre e evolui para MM
O extra medular raramente evolui ou recorre para ;;:
94
Diagnóstico - plasmocitomas
1) Qual o exame sensivel para estimar infiltração medular ou compressão medular?
2) leucemia a plasmócitos
- definição?
- % de doentes com MM
- % de doentes se IgE;
- % de deontes se IgD;
1) RM
2)
- > 2000 plasmocitos;
- 1%
- 25%
- 12%:
95
MM - Diagnóstico - perceber.
1) Qual a utilidade da imunoeletroforese?
2) Porque é que a fosfatase alcalina sérica está normal, mesmo com envolvimento osseo extenso?
3) Porque é importnate quantificar a microglobulina B2 e a albumina no diagnóstico?
1) especailemtne sensiveil para identificar baixas concentrações de proteina M não detetis por eletroforese;
2) porque não há atividade osteoblástica!! o MM é uma coisa osteoclástica.
3) para o prognóstico
96
MM - Diagnóstico - perceber.
1% dos doentes não tem componente M identificavel.
- é geralmente de cadeias pesadas ou leves? Qual o mecanismo?
- que enaios hoje em dia permitem a deteção nestes doentes?
1) leves. o tubulo consegue reabsorver e catabolizar as cadeias leves
2) neflometria no soro, para detetar cadeias leves livres.
97
Diagnóstico MM
1) Qual o subtipo de cadeia que está associado a pior prognóstico? porque?
1) lambda; maior lesão renal e maior tendencia para formar amiloide;
98
Estadiamento MM
1) por ser um tumor liquido, como é feito o estadiamento?
2) Qual o preditor mais poderoso de sobrevida e que pode substituir o estadiamento?
1) clinico e laboratorial.
| 2) Beta 2 microglobulina;
99
Estadiamento MM
1) por ser um tumor liquido, como é feito o estadiamento?
2) Qual o preditor mais poderoso de sobrevida e que pode substituir o estadiamento?
1) clinico e laboratorial.
| 2) Beta 2 microglobulina;
100
Estadiamento MM
B2 microglobulina
1) > 0.004 g/L a sobrevivência média é de (?) meses;
2) < 0.004 g/L a sobrevivência média é de (?) meses;
12
| 43
101
Estadiamento MM
1) O estadiamento ISS tem em conta que dois parametros? como é que é pior?
2) para alem do ISS 5 parametros clinico laboratoriais assocados a pior progmóstico:
1) albumina e b2 microglobulina. quanto maior a beta2 pior e menor a albumina pior.
2)
- leucemia de plasmocitos;
- doença extramedular;
- LDH aumentada;
- Alto nivel de divisão;
- expressão génica de alto risco
- Performance stauts;
102
Estadiamento MM
1) Alterações citogenéticas associados a mau prognóstico (5). mnemónica?
2) % de mielomas que são de risco standard? SV média?
3) % de mielomas que são de alto risco? SV média?
1)
- qualquer alteração no cariotipo normal;
- t(4;14)
- t(14;16)
- t(14;20)
- Del (17p)
Tudo o que começa por mais de 14 excepto a t (4;14) é mau prognóstico.
2) 80%; 6-7 anos;
3) 20% 2-2 anos;
103
Estadiamento MM
1) Qual a forma mais utilizada para estimar o prognóstico? (2)
1) sistema ISS com citogenética;
104
Tratamento - MGUS
1) Quando está indicado tratar? De que depende o tipo de tramtamento?
2) como tratar um MGUS IgM e IgG/IgA? Porque?
1) Não está indicado tratamento. follow up anual ou de 6/6 M se de alto risco. Tratar a polineuropatia. O tipo de tratamento depende do tipo de Ig
2) plasmaferese porque é muio intravascular e causa muitos sintomas. Rituximab ocasionalmente porqe dá flare de IgM. IgG e IgA é tratamento MM like.
105
Tratamento mieloma indolente
1) % de doentes com mieloma indolente;
2) Não se trata porque?
3) Qual o papel da lenalidomida e dexametasona nestes doentes?
4) Qual a unica indicação para tratamento?
1) 10%
2) Porque são assintomáticos e terão uma evolução muito lenta ao longo de vários anos.
3) podem prevenir a progressão de MI de alto risco para MM sintomático;
4) Quando se tornam sintomáticos.
106
Tratamento - Plasmocitomas solitário do osso e extra-medular
1) Qual a terapêutica? Porque? E a sobrevida?
2) Que complicação pode haver com o plasmocitoma ósseo? Como se trata? e a resposta à terapeutica?
1) Terapêutica local com radioterapia. A sobrevida é prolongada.
2) envolvimento medular. terapeutica sistémica. respondem bem à terapeutica sistémica.
107
Tratamento MM sintomático
1) Tem efeito na sobrevida? na qualidade de vida?
2) Qual a primeira grande questão no tratamento dirigido ao mieloma nestes doentes?
1) Aumenta significativa a sobrevivência; Melhora a qualidade de vida;
2) Se são candidatos a terapêutica de alta dose e transplante ou não.
108
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) Talidomida + dexametasona atinge respostas em % dos doentes com MM diagnosticados de novo;
2) Dexa + Lena ou Dexa + Bortezomib atingem respostas em % dos doentes com MM diagnosticados de novo; Porque se tornaram os agentes de escolha?
1) 2/3%;
| 2) 80%; .... Lena e Borte melhor perfil de toxicidade e maior eficácia;
109
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) Lenalidomina + Bortezomib + Dexametasona tem uma taxa de resposta próxima dos (%) e uma taxa de remissão completa de (%)
2) Qual o regime terapêutico preferido de indução? Porque?
3) Outros regmies triplos têm taxas proximas de (%)
1) 100% ... 30% ....
2) lena.. borte.. dexa melhor eficácia e melhor toxicidade;
3) 90 %
110
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) Bortezomib está associado a reativação do herpes e neuropatia.
- Como reduzir infeção pelo herpes?
- Como reduzir neuropatia?
2) Quais as duas acções profiláticas a tomar quando o doente está a fazer lenalidomida? Porque?
1)
- profilaxia para o H. Zoster;
- administrar por via SC e admnistrar semanamente;
2)
- Profilaxia TVP para os de elevado risco;
- Colheita das células estaminais nos primeiros 6 meses de terapêutica. Tx continuada compromete a colheita de numero adequado de células.
111
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) Que fármaco se deve evitar nestes doentes? porque?
1) Agentes alquilantes, como o melfalano. porque lesão as stem cells; diminuem a capacidade de colher células para transplante autólogo.
112
Tratamento MM sintomático - Não candidatos a Tx;
1) Qual o esquema de indução utilizado?
2) Antigamente a terapeutica consistia em pulsos de (?) com dexametasona.
1) As mesmas combinações de dois ou três fármacos usados anteriormente,
2) melfalano;
113
Tratamento MM sintomático - Não candidatos a Tx;
1) Quais os esquemas preferidos? Porque?
2) Qual o papel das combinações de melfalano com os novos agentes?
1) Tratamento continuo com regimes sem melfalano (lena + dexa) porque têm melhor perfil de segurança e eficácia;
2) Podem ser alternativas aos esquemas preferidos.
114
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) Qual a terapêutica standard na maioria dos doentes eligiveis a tx?
2) Estudos que compararam melfalano em dose standard com melfalano em alta dose seguido de Tx mostraram que a tx com alta dose permite atingir taxas de resposta completas altas com até (%) dos doentes com respostas completas e uma sobrevida livre e prolongada de doença. Poucos doentes são curados.
1) QT de alta dose associado a consolidação e manutenção.
| 2) 25-40%
115
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) Transplantes duplos são mais eficazes que transplante único, mas raramente é feito. porque?
2) Outra questão muito importante é quando transplantar o doente. Logo após a terapêutica de indução? ou quando recidiva? porque?
1) porque o beneficio apenas ocorre em doentes que não atingiram resposta parcial muito boa ou resposta completa com o primeiro transplante;
2) É indiferente porque não há diferença na sobrevida entre transplante precoce após a indução e transplante tardio após a recidiva.
116
Tratamento MM sintomático - Candidatos a Tx
1) % de mortalidade associado ao transplante alogénico?
2) Qual a razão de se fazer terapeutica de manutenção?
1) 40%;
| 2) prolonga remissões quer apos regimes standard, quer após alta dose;
117
Tratamento MM sintomático - Consolidação e manutenção
1) Qual o fármaco usado para terapeutica de manutenção? E nos doentes com citogenética de alto risco?
2) Quais os dois efeitos nos doentes candidatos a transplante? e nos doentes não candidatos a transplante?
1) lenalidomida; Combinação de lenalidomida + Bortezomib;
| 2) melhorou sobrevida livre de progressão; prolongou a sobrevivência; melhorou sobrevida licre de progressão;
118
Tratamento MM sintomático - Consolidação e manutenção
1) Qual o grande problema com a utilização de lenalidomida como manutenção? porque se usa?
1) Aumento da incidência de neoplasias secundárias à tx. porque os benificios de redução da progressão e morte por mieloma superam os riscos.
119
Monitorização da resposta ao tratamento:
1) O que melhora primeira com o tratamento? Sintomas ou componente M? Porque? E o componente M diminui primeiro no sangue ou na urina? porque?
2) porque é que a excreção de cadeias leves na urina não são uma medida fiável de morte de células tumorais?
1) Sintomas! Porque a diminuição do componente M depende da taxa de eliminação do tumor e do catabolismo das imunoglobulinas. Sangue. porque depende do que o tumor produz
2) semi vida de 6 horas. porque depende da função tubular catabólica renal! se os doentes tiverem rins muito saudáveis, há muito maior catabolismo e muito menos cadeias na urina. se o rim estiver doente acontece o inverso. por isso os niveis urinários podem estar muito aumentados ou diminuidos para a mesma quantidade de cadeia leve no sangue.
120
Monitorização da resposta ao tratamento:
V/F
Apesar dos doentes poderem não atingir RC, as respostas clinicas podem ser duradouras. porque?
V - dái que valha a pena tratar e que só se trate quando o doente tem sintomas. porque em termos analiticos ele nunca vai eliminar as céluals tumorais. em termos clinicos, ou seja, daquilo que são os sintomas o doente melhora e mantem uma resposta mesmo que em termos analiticos não haja resposta.
121
Mieloma recorente.
1) Quais os fármacos de 1ª linha? (3);
2) Quais os resultados?
- % resposta parcial;
- % resposta completa;
3) qual a utilizadade do carfilzomib e pomalidomida?
4) Quando se pode usar alta dose de melfalano + tx autologo na recidiva?
1)
- Lenalidomida + Dexa;
- Bortezomib + Dexa;
2)
- 60%
- 10 a 15%;
3) são eficazes no MM refratária à lenalidomida e bortezomib;
4) quando não foi utilizado previamente;
122
MM - Tratamento de suporte
1) pode ser tão importante quanto a terapêutica sistémica
1) V;
123
MM - Tratamento de suporte - Hipercalcémia
1) fármacos com bons resultados (3)
2) fármacos sem eficácia comprovada (3)
1) Bifosfonatos, corticoides e calcitinona (raramente usado);
2) fluoretos, cálcio, vitamina D;
124
MM - Tratamento de suporte - Hipercalcémia
Bifosfonatos:
1) Efeitos terapêuticas (4);
2) Efeitos secundários (2);
1)
- Diminuem atividade osteoclástica;
- preserva qualidade de vida e estado funcional;
- diminui complicações ósseas;
- tem efeitos anti tumorais;
2)
- osteonecrose da mandíbula e disfunção renal numa minoria;
125
MM - Tratamento de suporte - Lesão Renal Aguda
1) Qual o objetivo da terapêutica? Qual a medida mais eficaz? quantas vezes?
2) Qual o papel da plasmaferese na reversão da LRA? porque?
3) O que é mais importante que retirar as proteinas leves do soro? como? a lenalidomida pode ser usada?
1) Remover cadeias leves do soro. plasmaferese é 10 vezes mais eficaz que a dialise peritoneal
2) controverso. A LRA tem muitas causas e depois de já estar a ocorrer, não se esta a atuar no rim, apenas a impedir mais agressão ao rim;
3) reduzir a carga proteica atraves de terapeutica anti tumoral eficaz. Pode, mas tem que se modificar a dose porque tem excreção renal
126
% decorar - tratamento
1) Na LRA, a plasmaferese é (?) vezes mais eficaz na depuração de cadeias leves que a diálise peritoneal;
2) O bortezominb pode levar a melhoria da função renal em % dos doentes?
1) 10 vezes;
| 2) Mais de 50% dos doentes;
127
Tratamento de suporte MM - LRA:
1) Qual é o grande objetivo terapêutico? que fármacos podem ser usados? (2) Qual precisa de ajuste a função renal?
1) reduzir a carga tumoral para reduzir a carga proteica. lenalidomida e bortezomib;
128
Plasmaferese no tratamento do MM
1) LRA?
2) Sindrome de hiperviscosidade?
1) papel controverso... 10x mais eficaz que diálise peritoneal a sacar cadeias leves do soro;
2) tratamento de escolha;
129
Tratamento de suporte do MM
1) Qual o problema da vacina nos doentes com MM? Porque? Deve ser feita?
1) Sim porque os doentes têm risco aumentado de infeção por strepto. Podem não ter grande produção de proteinas porque os doentes têm imunodeficiência com pouca produção de anticorpos por supressão pelo clone tumoral.
130
Tratamento de suporte do MM
Infeções
1) qual o problema das vacinas?
2) qual o papel de profilaxia com AB cronicos?
3) O que está indicado nas infeções recorrentes graves?
1) pode não induzir a produção de Ac;
2) Não está recomendado;
3) profilaxia com gama globulina EV;
131
Tratamento de suporte do MM
Lesões ósseas
1) Qual a terapêutica para a maioria das lesões ósseas? (2)
2) Algumas respondem melhor a?
3) A anemia associada com o mieloma responde a (2)
1) analgesicos e terapeutica sistémica
2) radioterapia local;
3) eritropoietina + jematinicos (ferro, folato e cobalamina);
132
MM - Prognóstico
1) Qual a sobrevida média dos doentes com mieloma?
2) Quais as causas major de morte? (4)
3) % de doentes que morre por intercorrências relacionada com a idade; (4)
1) 7-8 anos;
2) todas relacionadas com o MM : progressão; IRenal; Se´spsis; Mielodisplasia relacionada com a Tx;
3) 25%: EAM, DPOC, Diabetes, AVC (1/4, por 4 doenças) . dependem mais da idade do doente do que do estadio do tumor;
