127 Flashcards
1
Q
Introdução
1) As hemoglobinopatias, como a anemia das células falciformes e as talassémias, apresentam um quadro misto.
2) O índice reticulocitário pode estar elevado, mas é inapropriadamente baixo para o grau de hipeplasia eritróide medular;
A
V
V
2
Q
Introdução
1) São disturbios que afetam (3) da hemoglobina;
2) formas de apresentação clinica (4)
A
1) estrutura, função , produção;
2) Anemia hemolitica; Eritrocitose; Cianose; Sinais vasoclusivos;
3
Q
Estrutura da Hemoglobina
1) Os genes alfa like são codificados no cromossoma (?)
2) Os genes beta like são codificados no cromossoma (?)
3) Quais são os genes beta like (4)
A
1) 16
2) 11
3) epsiolon, beta, gama e delta;
4
Q
Hemoglobinas
1) HbA (alfa2 + ?);
2) HbA2 (alfa2 + ?);
3) HbF (alfa 2 + ?);
A
beta 2;
delta 2;
gama 2; - o feto “gama” nutrientes à mãe (g- gestação)
5
Q
Estrutura da Hemoglobina;
1) Cada moleulca é constituida por um tetrametro de cadeias polipetidicas de globina: um padr de cadeias alfa like com (?) aa de comprimento ; e um par de cadeias beta like com (?) aa de comprimento;
2) A HbA é a principal hemoglobina no adulto e tem uma estrutura de (?);
3) A HBF predomina durante a maior parte da gestação e tem uma estrutura de (?);
4) A HbA2 é uma hemoglobina minora da idade adulta e tem uma estrutura de (?)
A
1) 141 … 146
2) alfa2 beta 2
3) alfa 2 gama 2
4) alfa 2 delta 2
6
Q
Estrutura da Hemoglobina;
1) Cada cadeia de globina énvolve um único grupo M constituido por um anel de protopofirina IX complexado com um único átomo de ferro no estado férrico.
2) Uma molécula de Hb transporta até (?) moleculas de oxigénio;
A
1) F - estado ferroso Fe2+. Estado ferroso é só absorção GI e Hb. Tudo o resto é férrico.
2) 4
3)
7
Q
Estrutura da Hemoglobina;
1) Sequência de aa (?)
2) Estrutura 2 ária (?)
3) Estrutura 3 ária (?)
4) Estrutura 4 ária (?)
A
1) as várias globulinas são altamente homólogas entre si;
2) Helicoidal,
3) Superfície externa (hidrofílica= solúvel) e interna (hidrofóbica, não polar);
4) 2 dímeros αβ unidos por interacções firmes
Tetrâmero mantido pela ligação entre cadeia α de um dímero e não-α do outro;
8
Q
Estrutura da Hb;
1) O tetrâmetro de Hb é altamente solúvel;
2) A cadeia globina individual é altamente insolúvel;
3) Síntese normal de cadeias é equilibrada de tal forma que cada cadeia sintetizada tem um par disponível para emparelhar;
A
1) V
2) V Se não pareada PRECIPITA, causa lesão à célula e pode induzir a apoptose;
3) V - senão precipitavam e a célula entrava em apoptose;
9
Q
Estrutura da Hb:
1) As duas propriedades chave que estão alteradas nas hemoglobinopatias são alterações da (?) e (?)
2) 4 regiões estratégicas da molecula de Hb em que mutações geralmente causam problemas;
A
1) ligação reversível ao oxigénio; e solubilidade da molécula de Hb;
2) superficie hidrofilica; aa hidrofobicos do heme; histidina na helix F; aa que formam contato entre alfa e beta;
10
Q
Função da Hb:
1) Cooperatividade ou interação heme-heme permite (?);
2) As moléculas de hemoglobina que têm algum oxigénio ligado apresentam maior afinidade para o oxigénio, acelerando a capacidade de se combinarem com mais oxigénio –> curva em forma de S;
A
1) que a molecular de Hb capte O2 e forneça O2, numa faixa estreita de tensões de O2;
2) V;
11
Q
Função da Hb:
1) A curva de equilíbrio para o oxigénio tem uma forma (?) para a molécula de Hb; e uma forma (?) de alta afinidade para os monómeros individuais de Hb;
2) O efeito de Bohr é a capacidade da hemoglobina libertar mais oxigénio para os tecidos a pHs altos;
3) Os protões ligam-se mais facilmente à oxihemoglobina do que à desoxihemoglobina;
4) Quanto menor o pH, menor a afinidade da hemoglobina para o oxigénio;
A
1) Em S; curva hiperbólica;
2) F - pH baixos;
3) F - ligam-se mais facilmente à desoxihemoglobina e por isso é que o efeito de Bohr aumenta a entrega de oxigénio aos tecidos;
4) V -> mais protões, mais ligação a Hb dexogineada, menos afinidade para o O2;
12
Q
Função da Hb
1) A afinidade pelo O2 é modulada por 2 fatores principais, quais?
2) A molecular major de pequenas dimensões que altera a afinidade para o O2 nos humanos é (?), que diminui a afinidade da ligação entre Hb e oxigénio;
A
1) efeito de bohr, 2,3 BFG;
2) 2,3 BFG; e assim aumenta a entrega de O2 aos tecidos;
13
Q
Função da Hb
1) a HbA tem uma alta afinidade para o 2,3 BFG;
2) A HbF tem uma alta afinidade para o 2,3 BFG;
3) A Hemoglobina liga-se ao óxido nitrico de forma irreversível;
A
1) V - por isso é que o adulto consegue aumentar a libertação de O2 para os tecidos com esta molecula;
2) F - Por isso é que a HbF tem maior afinidade para o oxigénio in vivo e entrega menos oxigénio aos tecidos;
3) F - reversível. esta interação infleuncia o tonus vascular, mas relevancia clinica não se percebe;
14
Q
Função da Hb
Diminuição do pH, aumento do 2,3 BFG ou aumento da temperatura têm todos os mesmos efeitos na interação do O2 com a Hb (3):
A
1) aumenta a libertação para os tecidos;
2) desvia curva para a direita;
3) diminui afinidade de ligação entre O2 e Hb ;
15
Q
Função da Hb
1) (1) é o modulador mais importante da afinidade do O2 para a Hb;
2) (1) é a principal molécula que altera a afinidade do O2;
A
1) Efeito de Bohr;
2) 2,3 BFG;
16
Q
Função da Hb
V/F
O H+ é a principal molecula que altera a afinidade da Hb pelo O2
A
F - é o 2,3 BFG;
17
Q
Biologia do desenvolvimento da Hb
1) Os eritrócitos aparecem cerca de (?) semanas após a conceção e contêm hemoglobinas embrionárias;
2) Por volta das 10-11 semanas a (?) torna-se predominante;
3) Por volta das 24 semanas ocorre o switch para a síntese quase exclusiva de HbA;
A
1) 6 semanas — Portland, Gower I, e Gower II;
2) Hb (alfa2, gama2);
3) F - 38 semanas. quase exclusivo, não exclusivo;
18
Q
Biologia do desenvolvimento da Hb
1) Fetos e RN necessitam de α globina para gestação normal?
2) Fetos e RN necessitam de β globinapara gestação normal?
3) A transição de HbF para HbA é mediada por um fator de transcriçao que tem um papel essencial nessa regulação. Qual?
A
1) sim, porque exceptuando as Hb embrionárias, as Hb fetais e do adulto têm globina alfa na sua constituição;
2) Não , porque a cadeia beta pode ser trocada por delta ou gama e por isso não é essencial;
3) Bcl11a;
19
Q
Biologia do desenvolvimento da Hb:
1) As hemoglobinas fetais têm alfa globina na sua constituição;
2) Na vida pós-natal são produzidas pequenas quantidades de HbF;
3) Células F são clones de eritrócitos que descendem de (BFU-e) e mantêm capacidade de produzir HbF na vida pos natal;
A
F - unicas que não têm. fetais e adulto sim,
2) V - por isso quando há alguma crise este pool pode compensar;
3) V
20
Q
Biologia do desenvolvimento da Hb:
1) 3 estimulos que aumentam o recrutamento de BFU-e e maior produção de HbF na vida pos natal;
2) Alguns doentes com anemia falciforme ou talassémia têm niveis aumentados de HbF;
A
1) anemias hemoliticas graves, transplante MO, QT;
2) V - porque são stresses eritroides marcados que provocam recrutamente destas celuals F;
21
Q
Biologia do desenvolvimento da Hb:
1) A hidroxiureia aumenta os niveis de HbF nos adultos;
2) O butirato e ativadores da histona desacetilase conseguem ativar genes de globinas fetais apos o nascimento;
A
V - porque provoca stress eritroide marcado por destruição das celulas com recrutamento das celulas F;
F - inibidores da histona desacetilase;
22
Q
Genética e biossíntese de Hb:
1) O cluster alfa like tem (?) genes para a globina alfa e 1 unico gene ζ;
2) O cluster não alfa tem genes para as globinas:
- embrionárias;
- fetais;
- adultas;
3) O LCR controla a expressão de cada cluster genético a nível global;
4) O LCR que controla o cluste rdo gene da alfa globina é modulado pelo (?) uma proteina que infleuncia o remodeling da cromatina e a metilação do DNA;
A
1) 2 genes;
2) epsilon
gamaG e gama A;
beta e delta;
3) V;
4) ATRX;
23
Q
Genética e biossíntese da Hb:
1) A associação de (3) em algumas famílias para ser causada por mutações na via do ATRX;
2) Grupo alfa (inclui a cadeia alfa), está localizado no cromossoma (?) e produz uma cadeia alfa com (?)aa;
3) Grupo não alfa (inclui a cadeia beta), está localizado no cromossoma 11 e produz a cadeia beta com (?)aa;
A
1) alfa talassémia; (HbH); (porque o ATR contra a expressão da alfa blobina);
2) atraso mental;
3) mielodisplasia;
2) 16 … 141
3) 11 … 146;
24
Q
Genética e biossíntese da Hb:
AHSP (PEAH) = proteína estabilizadora da α Hb:
1) Aumenta a estabilidade e solubilidade da hemoglobina alfa;
2) Variações polimórficas na sua quantidade ou capacidade funcional podem explicar alguma da variabilidade clínica em doentes com mutaçãoes talassémicas semelhantes;
A
1) V - se não fosse esta proteina a cadeia era facilmente desnaturada com precipitados inosluveis. Esses precipitados têm um papel importante nas talassémias e em hemoglobinas instáveis;
2) V
25
Classificação das hemoglobinopatias -> 5 grandes grupos
```
Estruturais
Adquiridas;
Talassémias
Variantes talassémicas
Persistência hereditária da HbF;
```
26
Hgpatias estruturais -> 3 grandes grupos
1) Alteração da polimerização; (1)
2) Alteração da afinidade para o O 2; (2)
3) Hb que sofrem oxidação rapidamente: (2)
1) HbS e anemia falciforme;
2) alta afinidade - policitémia; baixa afinidade - pseudoanemia e cianose;
3) Hemoglobinas instaveis - icetericia e anemia hemolitica; hemoglobinas M - metehemoglobinémia e cianose;
27
Classificação das hemoglobinopatias
As Hb adquiridas incluem modificações da Hb por toxinas e alterações clonais da sintese da Hb;
1) Os disturbios mieloproliferativos dão ?
2) A pré leucemia da ?
1) alfa talassémia - HbH;
| 2) altos niveis de HbF;
28
Epidemiologia
1) Crianças muito jovens com alfa talassémia são mais susceptiveis a infeção com plasmodium vivax;
2) As talassémias são as doenças genéticas mais comuns no mundo;
3) A anemia falciforme é a hemoglobinopatia mais comum;
1) V - As talassémias conferem proteção contra as formas letais de malária. por isso aumentam a susceptibilidade a formas não letais --> plasmodium vivax!!;
2) V;
3) F - estrutural mais comum!! porque de todas a mais comum são as talassémias;
29
Epidemiologia
% Talassémia
1) % dos afro-americanos são portadores silenciosos de alfa talassémia;
2) %-% das pessoas do mediterrâneo e % dos afro americanos têm traço talassémico alfa;
3) a beta talassémia tem uma incidência de %-% em doentes do mediterraneo e sudeste asiático e % em afroamericanos;
4) O numero de casos graves de talassémia nos USA são (?)
1) 15%
2) 1-15%... 3%
3) 10-15% ... 0.8% ...
4) 1000
30
Epidemiologia
% Anemia falciforme - tudo para afroamericanos
1) % heterozigóticos;
2) % do alelo HbC;
3) (?) heterozigóticos;
1) 8%
2) 2-3%
3) 1/400
31
Hereditariedade e ontogenia
1) As hemoglobinopatias são AR ou AD?
2) A cadeia alfa está presente em 3 Hb?
3) A cadeia beta está presente apenas numa Hb?
1) traços autossómicos co-dominantes; por isso heterozigóticos compostos que têm 2 alelos mutados diferentes têm caracteristicas clinias de cada um
2) HbF; HbA; HbA2;
3) HbA;
32
Hereditariedade e ontogenia
1) As hemoglobinopatias da cadeia alfa são sintomáticos in utero e após o nascimento;
2) As crianças com hemoglobinopatias da cadeia beta tendem a ser asintomáticas ate (?);
3) Em que altura é que a HbA substitui em grande parte a HbF?
4) Prevenção ou reversão parcial do swituch de HbF/HbA deve ser uma estratégia terapêutica eficaz para hemoglobinopatias da cadeia alfa;
1) V
2) 3-9 meses de idade;
3) 3-9 meses de idade , por isso é que as Hbpatias beta so se tornam sintomáticas a partir desta idade, porque até aqui a HbF compensava a falta de cadeia beta;
4) da cadeia beta.
33
Hereditariedade e ontogenia
1) O switch de produção de HbF para uma produção quase exclusiva de HbA ocorre quando?
2) A HbA passa a ser a Hb predominante quando?
1) 38 semanas de gestação; (pre natal)
2) 3-9 meses de idade (pos natal)
conceitos diferetes. o primeiro é quando é que só se produz HbA. O segundo é quenado é que ela se torna predominante e isso so acontece quando os ultimos eritrocitos com HbF morrem (duram 120 dias, por isso é que há este intervalo grande de tempo);
34
Deteção e caracterização das hemoglobinapatias - Eletroforese
1) A eletroforese em gel de agar é um teste bom para rastreio inicial;
2) Há variantes eletroforeticamente silenciosas;
3) A espectrometria de massa está a substituir a eletroforese para a análise inicial mas raramente deteta variantes eletroforeticamente silenciosas;
1) F - acetato de celulose bom para rastreio; gel de agar é um método de complementar porque cada método detetar variantes diferentes;
2) V - a eletroforese não detecta todos, apesar de ser bom teste de rastreio não é 100% sensível;
3) F - geralmente permite caracterizar as variantes silenciosas;
35
Deteção e caracterização das hemoglobinapatias - Quantificação das Hb;
1) HbA2 está frequentemente aumentada no (1);
2) HbA2 diminuída na (1);
3) HbF aumentada em (3);
1) traço beta talassémico - ta a compensar uma falha na cadeia beta produzindo delta;
2) ferropénia. Não há ferro para produzir essa. vai tudo para a HbA;
3) persistencia hereditária da HbFetal; alguns síndromes beta talassémicos; periodos de stress eritroide ou displasia eritroide;
36
Deteção e caracterização das hemoglobinapatias - Quantificação das Hb;
4 situações em que é necessário quantificar as Hb individuais?
1) Traço drepanocitico;
2) Talassémia-drepanocitose;
3) Doença HbSC;
4) Monitorização do sucesso da T. transfusional;
37
Deteção e caracterização das hemoglobinapatias
1) A avaliação eletroforética deve sempre ser considerada incompleta, a menos que sejam realizados estudos funcionais;
2) Estudos funcionais (3)
1) V - porque algumas variantes (instáveis, etc)
podem co-migrar com a HbS ou HbA;
2)
- falciformização da Hb; -
- solubilidade da Hb;
- afinidade pelo O2;
38
Testes funcionais
1) Ensaio de falciformização - mede o grau de desoxigenação necessário para ?
2) Precipitação em isopropanolol ou após aquecimento a 50º - deteta o que?
3) Quantificação da P50 - Deteta que tipo de variantes ?
4) Testes diretos usando técnicas esptrofotométricas para medir ?
1) Para que a Hb se torne insoluvel ou gelatinizada;
2) Hb instáveis;
3) Variantes com alta ou baixa afinidade; - percentagem de pressão parcial de O2 necessária para saturar 50% da amostra; aumentada nas de baixa afinidade e diminuida nas de alta afinidade;
4) diretamente a percentagem de carboxi e metehemoglobina;
39
Síndromes Falciformes - Introdução
1) Causada por uma mutação no gene da globina beta , com substituição no 6º aminoácido de ácido glutâmico para lisina;
2) a HbS polimeriza de forma irreversível quando desogineada e causa desidrtação celular por perda de potássio e influxo de cálcio;
F - Isso é a HbC; a S é por valina;
F - Reversível;
40
Síndromes Falciformes - Fisiopatologia
As células falciformes dão origem a manifestações clinicas por dois mecanismos fisiopatológicos essenciais. quais?
- > oclusão capilar (oclusão microvascular;
| - > anemia hemolitica
41
Síndromes Falciformes - Fisiopatologia
1) 4 conseqeucnias da vasooclusão microvascular;
2) 4 consequências da anemia hemolitica;
1) microenfartes; dor isquémica; disfunção isquémica dos órgãos alvo; autoenfarte esplénico;
2) anemia, ictericia, calculos e ulceras de perna;
42
Síndromes Falciformes - Fisiopatologia
1) Qual o componente que geralmente domina a evolução clínica?
2) Qual a doença protótipo dos síndromes falciformes?
1) O fenomeno vasoclusivo. A hemolise é um fenomeno com menos importância;
2) anemia das células falciformes que é homozigotia para HbS;
43
Síndromes falciformes
Classificação
Clínicas dos vários síndromes
1) Traço falciforme (2);
2) Anemia falciformes (4);
3) Talassemia S/B0 (2);
4) Talassemia S/B+ (2)
5) Hemoglobina SC; (3)
1) assintomático; hematuria nao dolorosa é rara;
2) crises vasoclusivas, calculos, priamismo e ulceras de perna;
3) crises vasoclusivas e necerose asseptica
4) raro dar clinica crises e necrose asseptica;
5) raro dar crises e necrose asseeptica. pode ter hematuria não dolorosa;
44
Síndromes falciformes
Classificação
Eletroforese dos vários síndromes
- HbS;
- HbA;
- HbF
1) Traço falciforme;
2) Anemia falciforme;
3) Talassemia S/B0 ;
4) Talassemia S/B+;
5) Hemoglobina SC;
1) HbS 40%; HbA 60%;
2) HbS 100% ; HbA 0%; HbF 2-25%;
3) HbS 100; HbA 0%; HbF 1-10%;
4) HbS 60%; HbA 40%;
5) HbS 50%; HbC 50%; HbA 0%;
45
Síndromes falciformes
Classificação
Eletroforese
1) Apenas 3 síndromes que têm HbA de 0%;
2) Qual a diferença entre talassémia b+/falciforme e traço falciforme;
3) Em termos de clínica, só os dois síndromes que têm HbS de 100% é que têm clinica exuberante;
1) HbSC; anemia falciforme; e traço talassemia beta;
2) é a percentagem de HbA e HbS; no traço falciforme há mais normal 60% HbA e 40% HbS; na outra é ao contrario;
3) anemia falciforme; e traço falciforme - talassemia beta0;
46
Clínica da anemia falciforme
1) A maioria dos doentes com síndromes falciformes sofre de anemia hemolitica com hematócritos de (%-%) e reticulocitose significativa;
2) A anemia é protetora contra os fenómenos vasoclusivos;
3) A granulocitose é rara;
1) 15-30%;
2) F - Não é protetora. O aumento do hematocrito é que é protetor, mesmo à custa de um aumento da viscosidade, porque inibe a reticulocitose !! (reticulocitos são muito aderentes ao endotélio);
3) Comum. Porque estes doentes estão sempre infetados e com crises dolorosas e por isso quando se fazem analises a estes doentes apanha-se sempre leucócitos aumentados;
47
Clínica da anemia falciforme - Crises Álgicas
1) São a manifestação clínica mais comum;
2) A dor das crises álgicas pode durar até 2 semanas;
3) A ocorrência de > 3 episódios por ano correlaciona-se com redução da sobrevida na idade adula;
4) causada por caso-oclusão de estruturas de tecido conjuntivo e músculo-esquelético
V - o que domina a clinica e a evolução da doença são os fenomenos vasoclusivos;
V é muito variavel. pode ocorrer em qq local corporal. durar poucas horas até 2 semanas;
V - porque os episódios estão associados a acumulação de lesão crónica nos órgãos alvo. Cada vez que há um episódio há isquémia e isso vai degradando os órgãos alvo;
V
48
Clínica da anemia falciforme - Síndrome torácica aguda
1) É causado por falciformização in situ a nível pulmonar;
2) O diagnóstico diferencial é geralmente muito dificil de fazer ou mesmo impossível;
3) Quais as duas causas subjacentes/concomitantes mais comuns?
V
V - pneumonia, embolia, enfarte medula, isquemia miocardica, enfarte pulmonar
3) Enfarte pulmonar e pneumonia;
49
Clínica da anemia falciforme - Síndrome torácica aguda
1) Episódios repetidos de dor torácica aguda correlacionam-se com redução da sobrevivência;
2) A HTP e o cor pulmonale são uma causa de morte cada vez mais comum nestes doentes;
3) O sildenafil, para repor os niveis de NO é eficaz para diminuir a hipertensão pulmonar;
1) V;
2) V;
3) F - ensaios foram terminados devido a efeitos adversos; achava-se que a HbS podia captar o NO2, aumentando o tonus vascular da circulação pulmonar;
50
Clínica da anemia falciforme - tudo sequelas de vasoclusão
1) A auto-esplenectomia é frequente nos primeiros 5 anos de idade;
2) A crise de sequestro esplénico (obstrução venosa aguda do baço) é frequente na primeira infância;
F - O baço é um local muito frequente de microenfartes pela sua organização. Estes doentes têm autoesplenectomia por enfarte aos 18-36 meses de idade; BAÇO PALPÁVEL EM DOENTES COM DREPANOCITOS E COM MAIS DE 5 ANOS ,SUGERE UMA HEMOGLOBINOPATIA COEXISTENTE
F - é rara -> crise de sequestre esplénico;
Resumo do baço:
- auto-esplenectomia comum aos 18-36 meses de vida;
- crise de sequestro esplénico é rara!;
51
Clínica da anemia falciforme - tudo sequelas de vasoclusão e Baço
1) COMUM nos primeiros 18-36 meses de vida;
2) RARO na primeira infância;
1) Auto enfarte esplénico;
2) crise de sequestro esplénico (obstrução venosa aguda)
o que é frequente é haver microenfartes do parenquima , não uma obstrução maciça da veia!! é uma doença da MICROcirculação, não da MACROcirculação;
52
Clínica da anemia falciforme - tudo sequelas de vasoclusão e rim:
1) (AGUDO) Necrose da papila renal produz invariavalmente isostenuria;
2) (CRONICO) A insuficiência renal é uma causa de morte comum em crianças;
1) V --> por isquémia da papila há disfunção desses segmentos tubulares com isostenuria;
2) F é uma complicação a longo prazo, secundária a microenfartes repetidos ao longo do tempo, com perda de parenquima funcionante e por ocorre nos adultos e é causa da morte COMUM!!;
53
Clínica da anemia falciforme - isquémica óssea e articular
1) 3 consequências?
3) Qual o microrganismo envolvido na osteomielite, que é rara noutros contextos=
1) necrose asseptica, ++ cabeça do femur e do umero, zonas altamente irrigadas;
2) artropatia crónca - por fiborse devido a microclusões repetidas;
3) susceptilidade incomum a osteomielite por salmonela;
54
Clínica da anemia falciforme - AVCs
1) Crianças - 2caracteristicas
2) Adultos - 2caracteristicas;
1) Comum e RARAMENTE recorre (só minoria tem episódios repetidos)
2) MENOS comum, mas geralmente hemorrágico;
55
Clínica da anemia falciforme - priapismo;
1) é uma complicação não dolorosa causada por enfarte peninano por obstrução arterial;
2) A impotência permanente é uma complicação rara;
1) dolorosa ... obstrução venosa;
| 2) frequente;
56
Clínica da anemia falciforme - Doença cerebrovascular crónica
1) É comum e tem inicio na infância;
2) é consequência de uma disfunção circulatória causada por vasculopatia falciforme;
3) manifesta-se por alterações cognitivas e comportamentais em adultos e crianças;
V - quando há enfartes subclinicos, que começma na inância;
V
V
57
Heterogeneidade clinica dos sindromes falciformes
1) Anemia falciforme-talassémia e anemia falciforme-HbE têm sintomas semelhantes mas mais ligeiros relativamente a anemia falciforme;
V -porque a produção de outras hemoglobinas dentro do eritrócito diminuem o grau de falciformização;
58
Síndromes falciformes - HbSC
1) Uma das variantes mais incomuns de síndromes falciformes;
2) Tem geralmente menos anemia hemolitica, retinopatia e necrose asséptica dos ossos que a anemia falciforme;
3) Na maioria dos aspetos clinicos, as manifestações clinicas são semelhantes à anemia falciforme;
1) F - das mais comuns;
2) F!!! muito importante a retinopatia e necrose asseptica dos ossos são mais comuns que na anemia falciforme --> são os CEGOS e COXOS!!;
3) V - só tem 3 diferenças. Menos anemia hemolitica e MAIS retinopatia e necrose asséptica;
59
Síndromes falciformes - Traço falciforme
1) São geralmente assintomáticos;
2) As crises dolorosas e a anemia são raras;
3) A hematuria indolor é comum e é mais frequente em jovens do sexo masculino;
4) A isostenuria é mais rara que a hematuria;
1) V
2) V porque são geralmente assintomáticos !! têm 60% da hemoglobina normal, raramente aquilo precipita,
3) É incomum (eles quase nunca têm sintomas) mas é um sintoma altamente tipico, geralmente em adolescentes do sexo masculino
4) Apesar de serem os dois incomuns, restulam de necrose papilar. a isostenuria é mais comum que a hematuria
60
Síndromes falciformes - Diagnóstico:
1) tríade clinica suspeita?
2) Em geral o diagnóstico ocorre na infância;
3) ocasionalmente alguns doentes são assintomáticos até ao incio da puberdade, gravidz ou inicio da idade adulta;
1) anemia hemolitica + eritroictos falciformes + dor isquémica intermiente;
2) V
3) geralmente são doentes heterozigóticos compostos em que nestas alturas há um stress adicional que manifesta a doneça;
61
Síndromes falciformes - Diagnóstico:
Quais os 5 fatores associados a aumento da morblidade e diminuição da sobrevida nestes doentes?
1) > 3 CRISES ÁLGICAS/ANO COM NECESSIDADE DE INTERNAMENTO
2) > 1 episódio de S. TORÁCICA AGUDA;
3) Neutrofilia crónica (significa que ele ta sempre infetado);
4) sequestro esplénico (porque é extremamente raro e é grave p crl);
5) síndrome mão- pé;
62
Síndromes falciformes - Diagnóstico:
1) Doentes com história de AVC estão em risco de recorrência e necessitam de (2)
1) Transufão permuta e monitorização com doppler carotideo;
63
Síndromes falciformes - Tratamento:
Quais as 5 áreas de intervenção?
1 )Prevenção de complicações
2) Controlo de crises álgicas agudas
3) Terapêutica de síndrome torácica aguda
4) Terapêutica de base
5) Terapêutica genética
resumo: prevenir complicações + controlar as 2 coisas agudas + saber a terapêutica de base;
64
Síndromes falciformes - Tratamento. Prevenção de complicações
A) Infeções:
1) A profilaxia antibiótica está indicada para ?
2) Vacinas - as vacinas anti pneumocco e anti H. Influenzae devem ser dadas antes da esplenectomia
1) doentes esplenectomizados durante procedimentos dentários ou invasivos;
2) porque são menos eficazes em esplenectomizados; devem ser vacinados precocemente;
65
Sindromes falciformes. B) Tratamento das crises álgicas
1) 4 medidas chave?
1) Hidratação -> muitas vezes ha um fator precipitante que provoca desidratação;
2) analgesia -> o doente tem dor
3) oxigénio -> para diminuir a falciformização do restante;
4) transfusão sanguínea -> para por novos eritrocitos e evitar que o quadro agrava,
66
Síndromes falciformes. B) Tratamento das crises álgicas
Controlo da dor
1) para a dor grave usar (?);
2) a dor óssea responde bem a (?);
3) a utilização de (?) pode permitir alivio a curto prazo da dor;
4) efeitos do óxido nítrico -> 1 bom e 2 maus;
1) Morfina;
2) Cetorolac ( AINE);
3) Óxido nitrico;
4) alivio da dor a curto prazo; pode cusar hipoxia e depressão respiratória;
Aumenta a afinidade da Hb para o O2 e reduz a entrega aos tecidos;
67
Síndromes falciformes. B) Tratamento das crises álgicas
1) O óxido nitrico aumenta a entrega de oxigénio aos tecidos;
2) A maioria dos quadros exige internamento hospitalar;
3) A maioria das crises resolve em (?);
4) As transfusões diminuem a duração da crise;
1) F - aumenta a afinidade da Hb para o O2 e com isso diminui entrega de O2 aos tecidos;
2) F - Muitos podem ser tratados em casa com hidratação oral e analgesia oral; A urgência deve ser reservada para sintomas especialmente graves ou suspeita de infeção;
3) 1 a 7 dias (decorar uma semana)
4) F - não diminuem. reservado para casos graves;
68
Grandes diferenças entre síndrome torácica aguda e crise álgica
- Crise álgica pode ser tratada em casa na maioria dos casos;
- STA é uma emergência médica e pode necessitar de UCI;
V
69
Síndromes falciformes. B) Tratamento das crises álgicas
1) Não existem testes definitivos para o diagnóstico de crise álgica aguda;
2) É fundamental procurar a causa da crise já que é frequentemente encontrada;
V -é um diagnóstico clínico;
F - raramente é encontrada. mas é fundamental procurar;
70
Síndromes falciformes. B) Tratamento das crises álgicas
1) Não existem testes definitivos para o diagnóstico de crise álgica aguda;
2) É fundamental procurar a causa da crise já que é frequentemente encontrada;
3) Os AINEs raramente são eficazes para a artropatia falciforme;
V -é um diagnóstico clínico;
F - raramente é encontrada. mas é fundamental procurar;
F - geralmente eficazes; a dor óssea pode respondem ao cetorolac;
71
Tratamento da síndrome torácica aguda
1) A terapêutica com O2 deve vigorosa;
2) Está indicada transfusão para manter hematócrito > 45%;
3) Está indicada transfusão de emergência se saturação < 90%;
1) V- o doente tem hemolise e eritrocitos que não estao a ser eficazes na entrega, é necessário aumentar a oxigenação;
2) F - > hematócrito > 30% --> porque já se viu que hematocritos altos inibem a reticulocitose e por isso diminuem a falciformização;
3) Exsanguinotransfusão. porque troca tudo.
72
Anemia falciforme - Complicações a longo prazo
1) Quais estão a ser as duas principais causas de morbimortaldiade tardia nestes doentes ? porque?
2) a miocardiopatia falciforme e a coronariopatia permatura são complicações tardias;
3) O transplante renal nestes doentes reduz a frequencia e gravidade das crises;
DRterminal e hipertensão pulmonar. por cada vez mais vivem até à 5ª/6ª década de vida;
2) V
3) F. O transplantado é um imunossuprimido e como tal tem maior risco de infeção. maior risco de infeção, tem mais crises e crises mais graves;
73
D) - tratamento de base da anemia falciforme
Quais as 3 terapeuticas?
Qual o objetivo de cada uma?
a. HIDROXIUREIA -
b. DECITABINA
c. TRANSPLANTE MO
74
D) - Tratamento de Base da anemia falciforme --> Hidroxiureia
1) é a base da terapêutica para?
2) 2 indicações para iniciar terapêutica?
3) 4 mecanismos de acção?
1) Doentes com sintomas graves
2) episódios repetidos de STA; > crises/ ano com necessidade de internamento;
3) hidrata eritrocitos; diminui adesão ao endotélio; aumenta a HbF; suprime as contagens de reticulóticos e granulócitos;
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D) - Tratamento de Base da anemia falciforme --> Hidroxiureia
1) Como se titula a dose?
2) os leucócitos e reticulócitos podem ter um papel major na patogenese da crise falciforme;
3) Quais as toxicidades a longo prazo (2)? aumenta muito ou pouco o risco?
4) A utilização de hidroxiureia melhora a sobrevida?
1) através das contagens de leucócitos --> para manter entre 5000-8000;
2) V - daí que a sua supressão é muito importante com hidroxiureia;
3) risco minimo de discratias medulares e outras neoplasias;
4) sim porque diminui o numero de eventos que reduzem a sobrevida como STA e crises álgicas;
76
D) - Tratamento de Base da anemia falciforme --> Hidroxiureia
1) Na maioria dos doentes tratados com hidroxiuriea os niveis de HbF aumentam em poucos mese;
V;
77
D) - Tratamento de Base da anemia falciforme --> moduladores epigenéticos
1) azacitidina. foi o primeiro agente a elevar a HbF. porque é que não é usado?
2) decitabina em altas doses pode aumentar a HbF;
1) -> toxicdade aguda e carcinongenese;
| 2) F - baixas doses. menos toxico
78
D) - Tratamento de Base da anemia falciforme - Transplante
1) É eficaz e seguro apenas nas crianças, oferecendo possibilidade de cura definitiva;
2) 3 indicações para transplante nas crianças?
1) V
2)
o Crises repetidas no início da vida
o Contagem elevada de n eutrófilos
o Síndrome mão-pé
(sempre coisas que diminuiem a sobrevida;
79
Síndromes falciformes - Tratamento. Prevenção de AVC
1) A exsanguino transfusão profilática reduz o risco de AVC em adultos de alto risco;
2) Crianças que tiveram AVC devem fazer programa de exsanguinotransfusão intensivo durante pelo menos 3-5 anos;
1) F- crianças de alto risco;
| 2) V - porque o risco de segundo AVC é extremamente elevado;
80
Resumo - fatores que diminuem a sobrevida/indicação para transplante ou hidroxiureia;
1) > 3 crises algicas / ano com internamento é indicação para?
2) > 1 episódio de sindrome torácico agudo é indicação para?
3) Sindrome mao pe é indicação para ?
4) Neutrofilia crónica é indicação para?
5) Sequestro esplénico é indicação para?
1) hidroxi + transplante; (unico que tem indicação dupla)
2) hidroxi;
3) transplante;
4) trasnplante;
5) unico que não tem indicação;
81
Hemoglobinas Instáveis
1) qual o mecanismo fisiopatológico de base e a consequência clinica principal?
2) Que nome têm as formações resultantes da precipitação da Hb dentro do eritrocito?
1) Substituções de a.a.↓SOLUBILIDADE, ↑susceptibilidade à oxidação da hemoglobina, que precipita, forma corpos de inclusão e leva a hemolise!!
2) corposculos de Heinz;
82
Hemoglobinas Instáveis
1) A utilização de corantes supravitais como o cristal de violeta permite detetar os corpusculos de Heinz;
2) por vezes estes doentes necessitam de suporte transfusional crónica;
3) Pode ser necessária esplenectomia;
4) A presença de ulceras de perna e litiase vesicular é incomum;
1) V
2) V - os corpúsculos de Heinz vão sendo constantemente removidos pelo baço o que origina anemia hemolitica de gravidade variável;
3) V - porque é o local de remoção dos eritrocitos. como a clinica é muito variável, se for muito grave, pode ser necessário;
4) F - é frequente. Apesar a gravidade ser variável, as cadeias mutadas são altamente tóxicas e pode ocorrer uma carga de corposculos de Heinz significativa mesmo queando a variante instável é apenas uma pequena parte da Hg botal;
83
Hemoglobinas Instáveis
1) São geralmente condições hereditárias;
2) Os heterozigóticos são geralmente assintomáticos;
3) As formas sintomáticas afetam geralmente a globina beta;
1) - falso. são esporádicas, e geralmente ocorrem por mutações de novo, originado um doente heterozigótico para o alelo dessa globina;
2) eles são todos heterozigóticos porque as mutações são adquiridas. São geralmente sintomáticos, porque metade da hemoglobina é instávle é precipita e por isso fode os eritrócitos todos. é muito sintomático
3) V - porque as mutações esporádicas que afetam 1 dos 4 genes da globina alfa gerariam apenas 20-30% de hemoglobina anomala;
84
Hemoglobinas Instáveis
1) HbPhilly ?
2) HbGénova ?
3) HbKoln ?
1) mutações nos pontos de contacto entre βe α)
2) alteração dos segmentos helicoidais
3) rotura das interacções das bolsas hidrofóbicas;
85
Hemoglobinas instáveis -
1. Quando suspeitar?
2. Quando é a apresentação dos casos graves? e ligeiros?
3. Historia familiar de anemia pode estar ausente.
4. 3 achados do esfregaço?
1) Anemia hemolítica não imune, icterícia, esplenomegália ou litiase;
2) Graves - infância; ligeiros - podem ser só na idade adulta;
3) V - porque a ocorrência de mutações espontâneas é comum;
4) anicositose, inclusões puntiformes e poiquilocitose;
86
Hemoglobinas instáveis - Diagnóstico
1) Quais são os dois melhores testes para o diagnóstico?
2) Qual a utilidade da eletroforese? Exclui diagnóstico?
1) -Preparação de corpúsculos de Heinz
- Teste de isopropanolou da estabilidade ao calor
2) Não exclui. Muitas Hb instáveis são silenciosas na eletroforese!!!;
87
Hemoglobinas instáveis - Tratamento
1) Os três anos de idade são a idade chave para decidir a terapêutica nas formas. O que se faz antes? e depois? porque?
2) Alguns doentes podem precisar de UCE para toda a vida;
3) A esplenectomia deve ser evitada até não haver outra alternativa;
1. Como a mutação é de novo, só se consegue ou transfundir ou tirar o local onde os eritrócitos são removidos (baço). Antes dos 3 anos a esplenectomia está associada a um défice imunológico marcado. por isso.
Até aos 3 anos -> transfusão;
Depois dos 3 anos -> esplenectomia; (geralmente é eficaz)
2) V
3) V pq apos esplenectomia, os doentes podem continuar a desenvolve rcolelitiase, ulceras de perna, estado de hipercoabuldade e sepsis;
88
Hemoglobinas instáveis - Tratamento V/F
| 1) OS antimaláricos podem agravar a precipitação das hemoglobinas instáveis;
V - a precipitação é agravda pelo stress oxidativo --> infeção e antimaláricos. devem ser evitados sempre que possível;
89
Hb de alta afinidade
1) Qual o exemplo clássico?
2) As manifestações clínicas resultam de que?
quais são?porque?
3) Em casos graves os hematócritos podem ser de %?;
4) qual o tratamento?
5) mutações tipicas alteram o que? (2)
1) Hb Yakima(β99 Asp-> His);
2) Eritrocitose e hiperviscosidade; tipicas: soloencia, cefalie e tontura; porque há menor entrega de O2 aos tecidos com estimulação de eritroipoiese a nivel do rim;
3) 60-65%;
4) flebotomias -> há aumento do hematócrito;
5) alteram interacção da HbA com 2,3-BPG; ou alteram o efeito Bohr;
90
Hb de baixa afinidade
1) Qual o exemplo clássico?
2) Como está a saturação periférica? Porque?
4) Qual o tratamento?
1) HbKansas (β102 AsnLis);
2) Quase completa. porque nos pulmões conseguem ligar-se a oxigénio suficiente, apesar da sua baixa afinidade;
3) geralmente não é necessário tratamento!;
91
Hb de baixa afinidade
| 3) Quais a manifestação clínica? (3) Porque?
Htc baixo, pseudoanemia e cianose:
1) baixo hematócrito, pseudoanemia porque como a afinidade é baixa, mesmo com poucas hemácias, há uma grande entrega de oxigénio aos tecidos que provoca inibição da eritropoiese a nível renal. mm um hematócrito baixo permite manter saturações.
2) cianose: como entrega muito aos tecidos também dessatura muito, levando a cianose;
92
Variantes com afinidade alterada - diagnóstico
1) Qual o melhor teste diagnóstico para confirmar?
2) Para onde se desvia a curva de O2 nas de alta afinidade ? e baixa? porque?
3) DDx da alta afinidade?
1) determinação da P50?
2) alta -> esquerda (é preciso menos O2 para as saturar); baixa -> direita (é preciso mais O2 para as saturar);
3) tabagismo e intoxicação por monóxido. Aumentam a afinidade da Hb para o O2.
93
Variantes de Alta afinidade
1) São geralmente assintomáticos;
2) Tratamento é com (?),
3) O que represente a eritrocitose nestes doentes?
4) A flebotomia pode agravar os sintomas;
5) O objetivo da flebotomia é normalizar o hematócrito;
V ) sintomas de hiperviscosidade ocorrer para hematocritos proximos de 60;
2) flebotomias;
3) uma resposta apropriada para compensar a perda de oxigénio entregue ao rim pela Hb alterada;
4) verdade -> porque se perder de mais, aumenta ainda mais o mecanismo compensatório;
5) F - só melhorar a entrega de O2 reduzindo a viscosidade e aumentando o fluxo;
94
Metemoglobinémia
1) Qual o mecanismo fisiopatológico?
2) Qual a alteração fenotipica , clinica, que a oxidação da hemoglobina provoca?
1) Oxidação do ferro da hemoglobina que vai no estado ferro, para estado férrico (3+);
2) Dá uma coloração barrenta chastanho azulada tipica que lembra cianose;
95
Metemoglobinémia
1) A oxidação da hemoglobina aumenta ou diminui a afinidade da hemoglobina para o oxigénio?
2) Qual a % de metehemoglobnimémia que é fatal? porque?
1) Aumenta. Fe3+ , é mais positivo, fica com mais oxigénio que é negativo!!;
2) 50-60%. A afinidade é Tao alta que praticamente nenhum oxigénio é entregue aos tecidos;
96
Metemoglobinémia
1) congénita -> qual o nome da hemoglobina? que cadeia está afetada? qual o efeito dessa mutação na hemoglobina?
1. 1) congénita. que outras mutações podem causar?
2) que fármacos causam formas adquiridas? como?
1) Iwata. cadeia alfa. estabiliza o ferro no estado férrito;
1. 1) mutações que alteram as enzimas que reduzem a metemogloniémia a hemogloinva (metemoglobina redutase, NADP diaforase;
2) Fármacos que oxidem o ferro da hemoglobina. nitratos e nitritos!! tipicamente usados em cardiologia e anestesia;
97
Metemoglobinémia
1) Quando suspeitar?
2) qual o melhor teste diagnóstico?
3) O que causa quando os niveis são > 15%? e > 60%?
1) Doentes cianóticos mas com PaO2 que permite saturação completa da Hb!! Porque a cianose não é causada por desoxihemoglobina mas sim pela oxidação do ferro da hemoglobina!! top
2) determinação direta da percentagem de metemoglina. geralmente disponível no SU;
3) isquémia cerebral; morte;
98
Metemoglobinémia
1) Como é a terapêutica de urgência? e a terapêutica crónica?
usam-se substância que impeçam a oxidação do ferro.
emergÊncia --> via EV (azul metileno)
cronica -> ORAL;
99
Associação epónimo, cadeia, tipo de alteração e clinica
1) Hb Yakima;
2) Kansas;
3) Iwata;
1) alta afinidade, cadeia beta, policitémia;
2) baixa afinidade; pseudo anemia; cianose;
3) oxidação do ferro, alta afinidade, cianose, metemoglobinémia, cadeia alfa;
100
Talassémias
1) Quais as duas consequencias da redução da produção de cadeias alfa ou beta?
2) como está a produção da cadeia não afetada?
3) O que domina a clinica? Como é a gravidade clinica?
1) por um lado diminui a produção de tetrameros de Hb e isso dá microcitose e hipocromia; por outro lado há acumulação das globinas não afetadas;
2) normal;
3) acumulação de globinas não afetadas; extremamente variável;
101
Beta talassémia - manifestações clinicas
1) As mutações que causam beta talassémia podem afetar qualqer ponto da via de produção de cadeias! qual é a forma mais comum?
2) A microcitose e hipocroma está presente em que formas de beta talassémia?
1) desde transcrião , processamento mRNA, tradução, metabolismo pos translacional. AS formas mais comuns estão nos passos intermédios -> processamento do mRNA ou tradução!;
2) Em todas, porque em todas elas há redução da produção de hemoglobina!! é uma das consequencias da diminuição da produção de cadeias beta;
102
Beta talassémia
1) Do ponto de vista clínico classifica-se em 3 formas, quais são?
2) Os doentes heterozigóticos têm que forma clinica? e os doentes homozigóticos podem ter que formas clinicas?
1) talassemia major, intermédia e minor (traço);
2) heterozigótico tem talassémia minor porque o outro alelo está bom. Homozigóticos podem ter talassémia major (forma mais grave) ou intermédia que é uma forma menos grave;
103
1) Talassémia minor (traço) Qual é a única alteração presente? como são os sintomas? e a anemia?
2) Qual a grande diferença entre a talassémia major e a intermédia do ponto de vista terapÊutico?
1) heterozigóticos. É microcitose e hipocromia. Assintomáticos. É minima;
2) Major - necessita de transporte transfusional intensivo para sobreviver; Intermédio - fenótipo mais leve pode vivier SEM transfusão;
104
Talassemia Beta - Estados homizigóticos
1) Porque há destruição de eritroblastos na medula? e anemia hemolitica À periferia?
2) Quais as duas consequencias principais da acumulação de cadeias alfa?
1) pelo mesmo motivo. Acumulação de cadeia alfa não emparelhada dá destruição dos eritroblastos na medula e hemolise das células a periferia - anemia hemolitica grave extravascular;
1) Anemia hemolitica grave(baço) e eritropoiese ineficaz (porque os eritroblastos também estão afetado)
105
Talassemia Beta - Estados homizigóticos
1) Qual a consequencia da eritrpoiese ineficaz? e da anemia hemolitica grave?
1) eritropoiese ineficaz faz com a anemia persista paesar de hierplasia eritroide compensatória;
2) A anemia induz uma hiperplasia eritroide compensatória que se produzam massas de tecido eritropoiético extramedular no baço e fígado;
106
Talassemia Beta - Estados homizigóticos
1) Quais as consequências da expansão maciça da MO? (3)
2) Quais as consequências da anemia hemolitica (4)
3) Quais as consequências do consumo calórico para sustentar a eritropoiese? (4)
1) facies de esquilo na criança; fraturas patológicas (pq ha invasao da cortiol pela hiperplasia); atraso do crescimento (porque não há oxigenio aos tecidos;
2) hepatoesplenomegália (porque é la que ocorre), ulceras de perna, calculos e ICC de alto débito (pela anemia)
3) inanição, infeções, disfunção endócrina e nos casos mais graves, morte na primeira década de vida;
107
Talassemia Beta - Estados homizigóticos
1. Como é a gravidade? Porque?
2. Que fatores diminuem a gravidade clincia ? (3) qual o mecanismo?
3. A hemoglobina F persiste em graus variáveis.
1. Altamente variável. Porque depende dos fatores que conseguem diminuir a acumulação de alfa globina;
2. Tudo o que diminua a quantidade de globina alfa sem par. 1) alelos associados a defeitos mais leves da sintese. Co-herança de talassémia alfa;
3. V;
108
Talassemia Beta - Diagnóstico da forma major
1. Em que idade é feito? Quais os dois achados a chave?
2. Quais os sinais de eritropoiese ineficaz? (4);
3. Muitos doentes necessitam de hipertransfusão para sobreviver. Qual o objetivo? Qual o principal problema e em que idade é geralmente fatal?
4. Quando está indicada a esplenectomia?
1. Na infância. Associção de anemia + sinais tipicos de eritropoiese ineficaz maciça;
2. Hepato esplenomegália
Microcitose profunda
Esfregaço característico
↑níveis HbFe/ou HbA2
3. Atingir hematócrito > 27-30 para suprimir a eritropoiese!! sobrecarga de ferro. geralmente fatal aos 30 anos;
4. Quando a necessidades transfusionais aumentam em mais de 50% num ano;
109
V/F
| Muitos doentes com beta talassémia major desenvolvem défices endócrinos;
V - devido a sobrecarga de ferro associda a transfusão;
110
Talassemia Beta - Diagnóstico da forma intermédia: V/F
1) Podem sobreviver sem hipertransfusão crónica;
2) Alguns doentes podem necessitar de esplnectomia;
3) Pode ocorrer hemosiderose, mesmo na ausência de transfusão;
4) alguns doentes podem tornar-se dependentes de transfusão;
V - apesar de serem homozigoticos como a forma major e a clinica ser igual o fenótipo é mais ligeiro;
2) V- o fenotipo é variavel. pode haver necessidade de tirar o baço.
3) V - a eritropoiese ineficaz e a tentativa de compensar aumentam muito a absorção intestinal de ferro, que pode acumular-se em excesso e depositar-se nos tecidos;
4) V - Apesar de menos grave, é varia´vel o fenotipo e por isso alguns doentes podem.
111
Talassemia Beta - Diagnóstico da forma minor: V/F
1) Como é a apresentação geralmente? Que células típicas apresentam no esfregaço? anemia?
2) O VGM raramente é > a (?);
3) O hematócrito raramente é < a (?);
4) qual é o achado classico da eletroforese?
5) O que deve ser evitado no tratamento destes doentes? porque?
1) assintomáticos, com hipocroma e microcitose profundas; celulas em alvo; mínima ou ligeira;
2) > 75 fL porque a microcitose é muito marcada, uma vez que há diminuição da formação de tetrâmetros;
3) 30-33. porque a anemia é rara;
4) aumento da HbA2 mas algumas formas estão associada a HbA2 normal ou aumento da HbF;
5) utilização empirico de ferro; porque o quadro hemoatológico é semelhante a ferorpénia e pode ser dificil o DD;
112
TAlassémia alfa
1. Em que população é mais frequente as alfa talassémias?
2. Quantos locus genéticos existem para a cadeia alfa?
3. O que significa a deleção talassémia alfa 1? e deleção talassémia alfa 2?
1) Asiáticos (alfa Ásia);
2) 4 locus --> 4 coisas diferentes
3) alfa 1 - significa que há deleção de ambos os locus do mesmo cromossoma; alfa 2 significa que há deleção de 1 locus de um cromossoma;
113
TAlassémia alfa - formas e noº de locus afetados
- Traço alfa 2
- Traço alfa 1
- Doença da HbH;
- Hidropsia fetal
1 locus;
2 locus;
3 locus;
4 locus;
114
Traço talassémico alfa 1
1) Quantos locus estão deletados?
2) O que significa deleção cis? é rara ou comum?
3) O que significa deleção trans? é rara ou comum?
2
2) O doente é heterozigótico para a deleção alfa 1. No pais faltam ambos os genes do mesmo cromossoma e a mãe é normal (aa); é raro
3) O doente é homozigótico para a deleção alfa 2. Em ambos os pais falta 1 locus. é muito comum.
115
Talassémia alfa
1) Existem formas não delecionais de talassémia alfa;
2) O traço talassémia alfa 2 como é clinicamente? e é comum em que população? %? quantos locus deletados?
3) O traço talassémia alfa1 como é clinicamente? e é comum em que população? quantos locus deletados?
1) V - tipo mutação pontual ou o crl..
2) Portador assintomático e silencioso. comum em africanos ; 15-20% 1 locus;
3) semelhante a talassemia minor com hipocromia e microcitose; comum em asiáticos e no mediterrâneo; 2 locus;
116
Talassémia alfa
Doença da HbH:
1) Qual é a produção de HbA (em %)?
2) Que cadeia se acumula no feto? que Hb origina? como é composta?;
3) Que cadeia se acumula no adulto? que Hb origina? como é composta?
4) Forma muitas ou poucas inclusões nos eritroblastos e eritrocitos a HbH?
5) Clinicamente a doença da HbH corresponde a que tipo de beta talassémia?
6) Como é a gravidade da anemia hemolitica ? e da eritropoiese ineficaz?
7) Necessita de transfusões?
1) 25-30% do nromal
2) gama --> Barts --> tetrameros de gama;
3) beta --> HbH --> tetrameros de beta;
4) Poucas! a HbH é soluvel;
5) são soluveis , formam a chamada HbH
6) Talassemia intermédia;
7) é comum sobreviver até a idade adulta sem transfusões;
- AH - moderada; eritropoiese -> défice ligeira;
Nenhuma forma corresponde à forma major!!
117
Hidropsia fetal
1) do ponto de vista genético o doente é homozigotico para que deleção?
2) A partir de que fase passa a haver ausencia total da produção de alfa globina? porque?
3) A partir do estado fetal o que se acumula? qual a afinidade para o oxigénio? consequencias?
4) o traço alfa 2 e a forma trans do traço alfa 1 são raros ou comuns? porque?
5) A doença da HbH e a hidropsia fetal são raros ou comuns?
1) cis ou alfa 1 -> deleção de dois alelos no mesmo cromossoma;
2) estadio embrionário. porque na fase embrionária não é preciso cadeia alfa.
3) cadeia gama, tetrameros. Hb de barts. alta afinidade para o oxigénio. Ha asfixia tecidual com edema, icc e morte in utero;
4) comuns!! Porque a variante trans é comum:
5) raras porque a variantecis é rara;
118
Qual a relação de mutações na via do ATRX e a HbH?
doentes com mielodisplasia ou eritroleucemia produzem clones de eritrócitos com HbH; isso é causada por mutações na via do ATRX que afeta o LCR do cluster genetico da alfa globina;
119
Tratamento das alfa talassémias
1) doentes com traçao alfa talassémico pode ter microcitose ligeira ou micromia geralmente sem anemia. como estão os niveis de HbA2 e de HbF?
2) A doença da HbH comporta-se como que fenotipo da beta talassémia? qual é a outra caracteristica, aumento da afinidade ou instablidade? Por isso deve-se evitar que medicamentos?
3) 2 indicações para esplenectomia na HbH?
4) pode haver sobrecarga de ferro com morte associada em casos graves de HbH;
5) Como é feito o diangóstico pre natal dos sindromes talass´micos?
V - estão nromais!! porque ainda há muito alfa para se ligar quer as cadeias beta , quer as cadeias delta,
2) intermédia. comporta-se como uma hemoglobina instável; agentes oxidativos;
3) anemia excessiva ou necessidade excessivas de transfusões;
4) apesar de não ser vomum, como é mais grave, ha sempre aumento da absorção a nivel GI!!!;
5) PCR do DNA fetal obtido por amnioentese ou biopsia das vilosidades;
120
Correspondências entre talassémia alfa e beta
1) Traço alfa 1 --> corresponde a ?
2) Doença HbH --> corresponde a ?
1) talassémia minor ou traço talassémico;
2) talassémia intermédia;
Nenhuma corresponde a forma major;
121
A que corresponde a HbH e a Hb barts?
HbH - tetrâmero de beta --> adulto;
HbBarts tetramaero de gama --> criança;
122
Variantes talassémicas
| - caracterizam-se por caracteristicas de que dois outros grupos? quais são as duas entidades?
caracteristicas das esturturais + das talassémicas
HbE e Hb Lepore;
123
Hb de Lepore
1) Resulta da fusão da parte proximal do gene da cadeia ? com a parte distal gene da cadeia ?
2) É composta por duas cadeias alfa e duas cadeias?
3) Quem regula a produção da cadeia de fusão? A sintese é abundante ou não? Porque?
4) Em que região é comum?
1) delta... beta;
2) beta + delta;
3) o gene delta é que controla. o produtor é fraco. por isso há pouca sintese desta hemoblobina;
4) baia do mediterrÂneo;
124
HbE - variante talassémica
1) Qual é a mutação característica? é comum em que regiões?
2) em que região dos USA é que a variante HbE é a mais frequentemente deteada?
3) a HbE é instável? isso afeta a sobrevida dos eritrocitos signficativamente?
26 glutamico para lisina; cambodja , tailandia e vietnam;
2) Na california;
3) ligeiramente instável. Não afeta;
125
HbE - variante talassémica
1) O fenótipo dos heterozigóticos é semelhante a quem?
2) O fenotipo dos homozigóticos é semelhante a quem? são sintomáticos?
3) em que circunstância pode ter um fenotipo de beta talassémia intermédia ou major?
4) em termos da transcrição génica apenas 50% da HbE é traduzida. porque?
1) traço beta talss´mico;
2) igual. são assintomáticos. tem alterações mais acentuadas;
3) quando são heterozigóticos compostos e herdam o outro gene da beta fodido!!;
4) a mutação gera um RNA anormal que não é traduzido na totalidade. apenas 50%;
126
V/F
| Na homozigotia para HbE a hemoglobina é geralmente < 10 mg/dL
1) microcitose assintomática ligiera
2) hipocromia
3) hemglobina raramente < 10%;
127
Peristência hereditária da HBFetal
1) O que a caracteriza?
2) Quais as consequencias clinicas?
1) síntese continuada de altos niveis de HbF na vida adulta;
2) nenhumas -> sem efeitos delet´rios aparentes, mesmo que toda a hemoglobina seja fetal1!!!!
128
Hemoglobinopatias adquiridas
1) quais as duas mais importantes?
2) CO tem maior ou menor afinidade para a Hb que o oxigénio? quais os efeitos na oxigenação quando se liga a Hb? Nos fumadores pode atingir que % da Hb total? qual a consequencia? A cianose é evidente? porque?
1) metemoglobina e carboxihemoglobina;
2) maior afinidade; diminui a entrega de O2 aos tecidos; 10-15%; policitémia secundária; Não poqruq a carboxihemoglobina tem uma cor vermelha que mascara cianose;
129
Hemoglobinopatias adquiridas
1) Em que 3 circuntancias adquiridas pode ocorrer aumento da HBF ou da HbH em contexto de doenças hematológicas? Essa produção altera o prognóstico da doenças de base?
- mielodisplasia;
- eritroleucemia;
- disturbios mieloproliferativos;
Não tem nenhum ipato prognóstico nem altera a historia natural;
130
Hemossiderose transfusional
1) Qual a quantidade de ferro numa UCE? qual a concentração?
Uma transfusão são quantas UCE? a quantidade de ferro equivale ao consumo de ferro oral de quanto tempo?
250-300; 1mg/mL; 2 unidades; 1 a 2 anos;
131
Hemossiderose transfusional
1) Porque se acumula o ferro em transfundidos crónicos?
2) Que outro fator têm geralmente estes doentes apara desenvolverem rapidamente excesso de ferro?
3) Porque se deve evitar a suplementação com vitamina C?
1) Porque não existem mecanismos para aumentar a excreção de ferro;
2) expansão do eritrão para responder a compensação e por isso aumento da absorção do ferro da dieta;
3) gera radicais livres em estados de excesso de ferro;
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Hemossiderose transfusional
1) A hemossiderose transfucional geralmente ocorre após quantas unidades? ou quantas transfusões?
2) As disfunçoes endocrinas são precoces ou tardias? Quais são? (2);
3) A biopsia hepática mostra acumulação de ferro no parqnuima? e no sistema reticuloendotelial?
4) qual o achado mais precoce da toxicidade cardiaca? qual a EMV expetavel quando se desenvolve ICC?
100 unidades; 50 transfusões;
2) precoces; intolerancia a glicose; pubertadade tardia;
3) nos dois;
4) mais precoce é perciardite; 1 ano;
133
Profilaxia da hemossiderose transfusional
1) Existem 2 fármacos disponiveis. Deferoxamina é via oral? Deferasirox é via oral?
2) em termos de toxicidade como é a deferoxamina? em termos de restulados consegue um balanço negativo de ferro? em monoterapia impede a morbi mortalidade nestes doentes?
3) Para que haja um benificio de sobrevivÊncia a terapÊutica com deferoxamina deve iniciar-se em que idade na beta talassémia major?
xamia - EV; deferasiroz é oral;
2) pouco tóxica. consegue balanço negativo mesmo na presença de elevada transu~soa mas não impede a morbimortalidade;
3) aantes dos 5-8 anos de idade.
134
Profilaxia da hemossiderose transfusional
1) como são os resultados do deferasirox? qual a via?
1) iguais aos da deferoxamina; via oral;
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Hbpatias e cianose
- falsa cianose em ...?
. cianose verdadeira em ...?
carboxi Hb
| Hb de baixa afinidade e MeteHb;
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Unica associação ao género neste capitulo?
| Hematuria indolor no traço falciforme é mais comum em?
adolescentes do sexo masculino;
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TErpeuticas exprimentais;
A) Transplante de MO:
1) É sobretudo utilizado em duas patologias? em qual é mais utilizado?
2) Se utilizado numa fase precoce , antes da lesão de orgao, qual a percentagem de cura? e de mortalidade relacionada com o tratamento?
1) talassemia beta major e anemia falciforme. + usado na talassémia beta major;
2) 80-90% vs < 10%;
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Terapêuticas exprimentais;
O aumento dos níveis de HbF devia melhorar as hemoglobinopatias beta;
1) A utilização de hidroxiureia e citarabona são eficazes na talassémia beta? e na drepanocitose?
2) os butiratos estimualm a produção de HbF de forma transit´roia. A sua admnistração induz HbF na maioria dos doentes com drepanocitose; Não se sabe a utiliadade da beta talassémia
Não. Sim.
V
139
Crise aplásicas e hipoplásicas
Crises Hipoplásicas
1) Qual o mecanismo? Ocorre exclusivamente nestes doentes? Precisa de tratamento?
Crises aplásicas
1) Em que doentes ocorre? Em geral como é curso cronico ou auto limitado? As recidivas são comuns? maioria resolve em qunato tempo? Quando está indicada transfusão?
1) Supressão medular após infecção aguda ou crónica. Não ocorre em TODA a gente. mas nestes doentes tem repercussões clínicas;
1) em doentes com anemias hemoliticas cróncas. há uma interurpção da atividade eritroide. autolimitado. são raras. 1-2 semanas. se sintomas;
