ΘΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΓΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

Question 1

Οι κυριώτερες κατηγορίες ΑΕΕ είναι:

Answer 1

1. ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ: Αθηροσκληρωτική νόσος μεγάλων αγγείων, νόσος μικρών διατιτραινουσών
   αρτηριών(lakunes), καρδιοεμβολικό έμφρακτο, έμφρακτο αναπόδεικτης αιτολογίας.
2. AIMOΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ: Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και Υπαραχνοειδής αιμορραγία.

Question 2

Α) ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ

Answer 2

Ασθενείς με έναρξη ΑΕΕ ή παροδικού ΑΕΕ τις τελευταίες 48 ώρες πρέπει να εισάγονται επειγόντως σεΝοσοκομείο για διερεύνηση και νοσηλεία. Η επείγουσα ιατρική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει Καρδιοαγγειακή,Πνευμονολογική και Νευρολογική εξέταση. Οι πλέον απαραίτητες εξετάσεις εισαγωγής είναι:
Αξονική ή Μαγνητική Τομογραφία (CT/MRI) χωρίς σκιαγραφικό,
ΗΚΓ, Α/Α Θώρακος,
Γενική αίματος, Χρόνος Προθρομβίνης + Χρόνος Μερικής Θρομβοπλαστίνης,
Ηλεκτρολύτες και Σάκχαρο αίματος
Για τη σωστή αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ η πλέον απαραίτητη και πρώτη εξέταση στα εξωτερικά ιατρεία του
Νοσοκομείου είναι η CT Εγκεφάλου, η οποία διακρίνει την αιμορραγία σχεδόν 100%. Αρνητική CT τις πρώτες ώρες σημαίνει έμφρακτο και καλό είναι να επαναληφθεί 3-5 ημέρες μετά.

Question 3

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΟΞΕΙΩΝ ΑΕΕ για μείωση θνητότητας (κατά 28%) όταν υπάρχουνισχυρές ενδείξεις όπως:.

Answer 3

Επιδεινούμενο ισχαιμικό ΑΕΕ, επαναλαμβανόμενα παροδικά ΑΕΕ, αιμοδυναμικής αιτίας έμφρακτο κυμαινόμενης πορείας, εμβολικής αρχής απόφραξη έσω καρωτίδας ή μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, πολλαπλά έμβολα, ενδοκαρδίτιδα με σηπτικά έμβολα, εμβολικό ΑΕΕ ή οφειλόμενο σε αρτηριακό διαχωρισμό, αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης, έναρξη θρομβολυτικής αγωγής, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία με μείωση επιπέδου συνείδησης. Η διάγνωση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας απαιτεί άμεση νευροχειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση σε νευροχειρουργική μονάδα

Question 4

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ:

Answer 4

1. Υποξία(=Αποθήκες O2 του κυττάρου δεν επαρκούν να καλύψουν τις μεταβολικές του ανάγκες). Σε Υποξία με μειωμένο επίπεδο συνείδησης χρειάζεται ΔΙΑΣ!ΛΗΝ!ΣΗ + ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ της αναπνοής όταν PO250mmHg ή ο ασθενής εμφανίζει >30/min αναπνοές.
2. Αρτηριακή Υπέρταση. Μπορεί να οφείλεται σε stress από νόσο, πόνο, ναυτία, διέγερση, γεμάτη ουροδόχο κύστη, προϋπάρχουσα υπέρταση ή αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης. Αντιμετώπιση των ως άνω παραγόντων βοηθάει στην επάνοδο της ΑΠ. Αντιυπερτασική αγωγή στην οξεία φάση μπορεί να μειώσει την προσφορά αίματος στην πάσχουσα περιοχή και να προκαλέσει επιδείνωση των νευρολογικών σημείων. Όπωσδήποτε χρειάζεται μείωση αρτηριακής πίεσης σε: συνυπάρχον ΟΕΜ,
   Επιδεινούμενη Νεφρική Ανεπάρκεια, Επαπειλούμενο Πνευμονικό Οίδημα και Διαχωριστικό Ανεύρυσμα Αορτής.
   ΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ ή ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ ή iv ΕΣΜΟΛΟΛΗ ή ΚΛΟΝΙΔΙΝΗ SC ή IM χορηγούνται κατά γενική συμφωνία, στα ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ παρεντερικώς, όταν η Μέση ΑΠ>130 mmHg ή η
   Συστολική >220 mmHg.
   ΝΙΤΡ!ΔΗ: Η διαδερμική χρήση ΝΙΤΡ!Δ!Ν σκευασμάτων είναι ασφαλής και εύκολη μέθοδος μείωσης της ΑΠ.
   ΑΜΕΑ ή ΑΝΤΑΓ!ΝΙΣΤΕΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΙΙ μπορούν να πάρουν ΡΟ οι περισσότεροι
   ασθενείς.
   ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ υπογλωσσίως θα πρέπει να αποφεύγεται μπορεί να προκαλέσει απότομη μείωση της ΑΠ με δυσμενή αποτελέσματα.
3. Πυρετός: ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ πάντα και ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ όταν η διερεύνηση της αιτίας του πυρετού το απαιτεί.
4. Υπεργλυκαιμία: ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
5. Αρρυθμίες και Ισχαιμία του μυοκαρδίου: Αντιμετώπιση ανάλογη όπως περιγράφεται στα αντίστοιχα
   κεφάλαια.

Question 5

NEYΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ:

Answer 5

Επιληψία και Εγκεφαλικό Οίδημα
ΚΑΡΒΑΜΑΖΕΠΙΝΗ ή ΦΑΙΝΥΛΥΔΑΝΤΟΪΝΗ για επιληπτικές κρίσεις και σε status epilepticus αποτελεσματική είναι η ΛΟΡΑΖΕΠΑΜΗ.
Το Εγκεφαλικό Οίδημα είναι η κυριότερη αιτία θανάτου την 1η εβδομάδα του οξέως ΑΕΕ.
Συνιστάται Περιορισμός Ενδοφλεβίων Υγρών. Απεδείχθη ότι τα ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ όχι μόνο δεν ωφελούν στη μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος αλλά αντιθέτως μπορεί και να βλάψουν.
Τεχνητός Υπεραερισμός μετά από διασωλήνωση με στόχο PCO2

Question 6

ΓΕΝΙΚΗ ΠΡΩΙΜΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Answer 6

Η πρώιμη υποστήριξη παίζει πρωταρχικό ρόλο στη θεραπεία και απώτερη αποκατάσταση των ασθενών με ΑΕΕ. Περιλαμβάνει:
Η συχνή εκτίμηση ζωτικών σημείων και καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας είναι πρωτίστης σημασίας.
Διατήρηση βατότητας αναπνευστικών οδών με συχνές αναρροφήσεις
Αναγκαία η ενδοφλέβια οδός για επείγουσα χορήγηση φαρμάκων
Χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως και αποφυγή σίτισης το πρώτο 48ωρο
Εκτίμηση της λειτουργίας της κατάποσης από γιατρό ή εκπαιδευμένη νοσηλεύτρια με δοκιμασία κατάποσης νερού σε θέση καθιστή
Προοδευτική έναρξη σίτισης με παρακολούθηση της κατάποσης προς αποφυγή εισρόφησης. Αδυναμία κατάποσης δικαιολογεί σίτιση με ρινογαστρικό σωλήνα.
Παθητικές κινήσεις των μελών από το 1ο 24ωρο και συχνές αλλαγές της θέσης για αποφυγή κατακλίσεων
Ελαστική περίδεση κάτω άκρων ή χρήση περιοδικής πίεσης προς αποφυγή φλεβοθρόμβωσης
Χρήση υποδόριας ΗΠΑΡΙΝΗΣ χαμηλού μοριακού βάρους σε δόση πρόληψης φλεβοθρόμβωσης
Αποφυγή καθετήρων ουροδόχου κύστεως-Θεραπεία Λοιμώξεων –Ανάλογη αντιμετώπιση συνυπαρχουσών καταστάσεων(Διαβήτης, Καρδιακή Ανεπάρκεια κλπ.)__

Question 7

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
ΚΑΙ ΠΡJΙΜΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ
1. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ:

Answer 7

ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ + ΑΣΠΙΡΙΝΗ
ΥΠΕΡΟΞΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓ!ΓΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΜΦΡΑΚΤΟΥ (πρώτες ώρες)
Θρομβολυτική Θεραπεία: Χορήγηση IV ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΗ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ(rt-PA) εντός 3ωρών από έναρξη συμπτωμάτων μειώνει την ανικανότητα των ασθενών 3 μήνες μετά τουλάχιστονκατά 30%. Γίνεται μόνο σε Εξειδικευμένα Κέντρα λόγω υψηλού ποσοστού ενδοεγκεφαλικώναιμορραγιών>6%. Εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση η Ενδοαρτηριακή Θρομβόλυσησυστήνεται σε ασθενείς με μεγάλο ΑΕΕ της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας με διάρκεια συμπτωμάτων

Question 8

ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

Answer 8

1. Νοσηλεία σε ΜΕΘ ή μονάδα αυξημένης φροντίδας με συνεχή παρακολούθηση όλων τωνζωτικών παραμέτρων.
2. Ρύθμιση ΑΠ στο επίπεδο 160/90-180/100mmHg με ΝΙΤΡΟΠΡΩΣΣΙΚΟ Νa ή ΕΣΜΟΛΟΛΗ, ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ, ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ, ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ
3. Γενική αγωγή όπως στα Ισχαιμικά
4. Χειρουργική αφαίρεση αιματωμάτων παρεγκεφαλίδαςΚύρια επιπλοκή της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας είναι η πρώιμη ανάπτυξη οιδήματος και ηαύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αντιμετώπιση με ωσμωτικώς δρώντα φάρμακα(ΜΑΝΙΤΟΛΗ) ή
   Τεχνητό υπεραερισμό. ΗΠΑΡΙΝΗ χαμηλού μοριακού βάρους για πρόληψη θρομβοφλεβίτιτδας 3-4 ημέρες μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς. Σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία από ΗΠΑΡΙΝΗ χορηγείται IV ΘΕΙΪΚΗ ΠΡ!ΤΑΜΙΝΗ, ενώ σε αντίστοιχη αιμορραγία από ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ χορηγείται iv ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ. Ίσως υπάρξει ανάγκη χειρουργικής επέμβασης σε μερικούς ασθενείς με κρανιεκτομή ή με στερεοτακτική ενδοσκοπική αναρρόφηση
5. Νοσηλεία σε ΜΕΘ ή μονάδα αυξημένης φροντίδας με συνεχή παρακολούθηση όλων τωνζωτικών παραμέτρων.
6. Ρύθμιση ΑΠ στο επίπεδο 160/90-180/100mmHg με ΝΙΤΡΟΠΡΩΣΣΙΚΟ Νa ή ΕΣΜΟΛΟΛΗ, ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ, ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ, ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ
7. Γενική αγωγή όπως στα Ισχαιμικά
8. Χειρουργική αφαίρεση αιματωμάτων παρεγκεφαλίδαςΚύρια επιπλοκή της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας είναι η πρώιμη ανάπτυξη οιδήματος και ηαύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αντιμετώπιση με ωσμωτικώς δρώντα φάρμακα(ΜΑΝΙΤΟΛΗ) ή
   Τεχνητό υπεραερισμό. ΗΠΑΡΙΝΗ χαμηλού μοριακού βάρους για πρόληψη θρομβοφλεβίτιτδας 3-4 ημέρες μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς. Σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία από ΗΠΑΡΙΝΗ χορηγείται IV ΘΕΙΪΚΗ ΠΡ!ΤΑΜΙΝΗ, ενώ σε αντίστοιχη αιμορραγία από ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ χορηγείται iv ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ. Ίσως υπάρξει ανάγκη χειρουργικής επέμβασης σε μερικούς ασθενείς με κρανιεκτομή ή με στερεοτακτική ενδοσκοπική αναρρόφηση

Question 9

. ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ.

Answer 9

1. Στην οξεία φάση γενικά μέτρα όπως και στα άλλα ΑΕΕ.
2. Στην κεφαλαλγία ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ ΡΟ ή ΚΩΔΕΊΝΗ ή iv ΜΟΡΦΙΝΗ.
3. Επίσης ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ σε ΑΠ>160-170mmHg.
4. Επί ανάπτυξης υδροκέφαλου χειρουργική παροχέτευση με τοποθέτησηβαλβίδας.
5. Σε μεγάλο αιμάτωμα υπάρχει ανάγκη χειρουργικής αφαίρεσης του αιματώματος άμεσα.
6. Νοσηλεία σε νευροχειρουργική κλινική
7. ΝΙΜΟΔΙΠΙΝΗ για πρόληψη αγγειόσπασμου
8. Εμβολισμός του ανευρύσματος: Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος στηναντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου με αγγειακό καθετηριασμό και εμβολισμότου ανευρύσματος με ειδικό συνθετικό υλικό.__

Question 10

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ

Answer 10

1. ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
2. Ενδαρτηρεκτομή
3. ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ
4. ΑΣΠΙΡΙΝΗ ή ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ ή ΔΙΠΥΡΙΔΑΜΟΛΗ+ΑΣΠΙΡΙΝΗ
5. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ Τ!Ν ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚ!Ν ΠΑΡΑΓΟΝΤ!Ν
   Υπέρταση, Σ.Δ. και υπερχοληστεριναιμία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κατά τη χρόνια φάση των ΑΕΕ.

Question 11

Έμφρακτο λόγω αθηροσκληρωτικής νόσου των καρωτίδων

Answer 11

Ενδαρτηρεκτομη: σε συμπτβματικους ασθενεις με παροδικό ή μικρό ΑΕΕ συνισταται ενδαρκτηρεκτομη εφοσον η συστοιχος καρωτίδα έχει αγγειογραφικά επιβεβαιωμενη στενωση >70%’
Αγγειοπλαστική και τοποθετηση stent είναι εναλλακτική επιλογη
Αντιθρομωτικά σε οσους δεν έχουν ένδειξη

Question 12

Καρδιοεμβολικό έμφρακτο

Answer 12

Ασθενης με κολπική μαρμαρυγή και παροδικό ή μικρό ΑΕΕ έχουν απόλυτη ένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής INR , καις σε βαλβιδοπάθεια, προσθετική βαλβία και προσθιο εμφραγματ υο μυκοκαρδιου
Συνδυασμος μικρη δοση ασπιρίνης και κουμαρίνης

Question 13

Έμφρακτο σε έδαφος νόσου μικρών αγγείων(lacune) ή κρυπτογενές ισχαιμικιό ΑΕΕ

Answer 13

Αντιθρομβωτικα

Ασπιρινη τικλοδιπινη κλοπιδογρενλη, συνδυασμος διπυριδαμολης και ασοθρθνης

Question 14

Εγγεφαλικές αιμορραγίες

Answer 14

Ρυθμιση πiεσης,
αποφυγη αντιπηκτικων και
αντιθρομβωτικών φαρμακων
εμβολισμος ανευρυσματων