Wirusowe ZOMR i mózgu Flashcards
Infekcyjne zapalenie mózgu - definicja, czego wynikiem są objawy kliniczne, co może objąć zapalenie
reakcja zapalna tkanki nerwowej mózgu na zakażenie
objawy kliniczne wynikiem podrażnienia, dysfunkcji lub uszkodzenia
proces zapalny może obejmować opony, rzadziej rdzeń/korzenie
Etiologia wirusowego zap. mózgu w Europie
- HSV
- VZV
- enterowirusy
- Adenowirusy
- Odra
- KZM
- WNV
- Gorączka piaskowa (phleobovirus
- Flaviwirusy Usutu
- Wścieklizna
Epidemiologia wirusowego zap. mózgu w POLSCE
- KZM
- Nie określone
- HSV
Co wpływa na etiologię wirusowego zap. mózgu?
- Wiek
- Stan odporności
- Uwarunkowania geograficzne i klimatyczne
- Ekspozycja na wektory (kleszcze/komary)
- Sezonowość
Ile % wirusowego zap. mózgu nie ma rozpoznanej etiologii?
50%, mimo dokładnej diagnostyki
Sezonowość a etiologia wirusowego zap. mózgu
lato i jesień - zak. enterowirusowe
sporadycznie w ciągu całego roku - opryszczkowe zap. mózgu
zima - świnkowe, LCMV(arenawirus)
Co wskazuje na zapalenie mózgu?
- gorączka poprzedzona objawami z p.pok. lub DO
- Ból głowy
- Zab. świadomości
- Drgawki
- Objawy ogniskowe
Objawy nietypowe zap. mózgu + u kogo częściej
- mierna gorączka
- dysfazja / afazja
- bóle głowy
- zaburzenia zachowania
(częściej u osób z upośledzoną odpornością zakażonych CMV, VZV, HSV)
Kryteria diagnostyczne wirusowego zap. mózgu
Duże:
-zaburzenia świadomości
Małe:
- gorączka
- drgawki
- pleocytoza >5komórek
- zmiany w obrazowaniu OUN
- nieprawidłowe EEG
Interpretacja ilości kryteriów diagnostycznych zap. mózgu:
Możliwe: kryterium duże + 2 małe
Prawdopodobne: duże + >=3 małe
Pewne: duże + >=3 małe + patologiczne wykładniki zapalenia mózgu + wykrycie mikrobiologiczne/serologiczne typowych mikroorganizmów
Opryszczkowe zap. mózgu - etiologia, która płeć
zwykle HSV-1
zachorowania sporadyczne
K=M
Patogeneza opryszczkowego zap. mózgu
U dzieci - zak. pierwotne HSV
U dorosłych - częściej reaktywacja
(w większości przypadków zakażenie endogenne)
Okres wylęgania opryszczkowego zap. mózgu
typowo początek ostry z wysoką gorączką, zaburzeniami neurologicznymi, drgawkami i śpiączką
rzadko może rozwijać się podostro w ciągu kilku dni, z postępującym upośledzeniem czynności OUN
Upośledzenie czynności OUN w opryszczkowym zap. mózgu
- dyskretne zmiany zachowania (nietypowe lub dziwaczne zachowanie)
- dezorientacja
- zaburzenia węchowe, omamy węchowe i/lub smakowe, utrata powonienia
- zaburzenia pamięci, zaburzenia mowy /dysfazja/
- zaburzenia chodu
- senność lub pobudzenie
Okres objawów psychoneurologicznych w opryszczkowym zap. mózgu - jakie objawy?
- objawy oponowe 80%
- niedowłady lub porażenia nerwów czaszkowych
- zaburzenia termoregulacji
- moczówka prosta
- zaburzenia psychiczne zbliżone do schizofrenii lub psychozy maniakalnej
- objawy ogniskowe: najczęściej afazja, ataksja, hemipareza, ruchy mimowolne
- objawy z pnia mózgu w ciężkim przebiegu (leniwa/ brak reakcji źrenic na światło, oddech przerywany, drgawki uogólnione)
Najczęstsze objawy opryszczkowego zap. mózgu
- zaburzenia świadomości 97-100%
- gorączka 90-100%
- bóle głowy 70-81%
- dezorientacja 70-76%
- drgawki 40-67%
- zmiany zachowania i osobowości 41-87%
- deficyty motoryczne 30-40%
- zaburzenia mowy 31-59%
Powikłania opryszczkowego zap. mózgu
- demencja
- zaburzenia osobowości
- utrata/upośledzenie pamięci
- afazja
Rokowanie w opryszczkowym zap. móżgu
śmiertelność 10-40%
acyklowir = redukcja śmiertelności z >70% do <20%
Co wskazuje na etiologię HSV zapalenia mózgu?
- 80-90% obrzęk okolicy czołowo- skroniowej (hyperintensywne zmiany w MRI), zajęcie zakrętu obręczy(hipokampa) albo wyspy
- zmiany w zapisie EEG z kory skroniowej:
- fale wolne i ostre wysokonapięciowe co 2-3 s.
- czułość 85%, swoistość 32%
PMR w opryszczkowym zap. mózgu
pleocytoza limfocytarną - od kilkudziesięciu do kilkuset (obecne neutrofile i erytrocyty)
białko - umiarkowanie ↑ do 1 g/l u 80% chorych
glukoza - N/↓
Leczenie opryszczkowego zap. mózgu
acyklowir z wyboru (14-21 dni lub do czasu wyjaśnienia etiologii)
deksametazon w przypadku obrzęku mózgu stwierdzonego w badanich obrazowych
leczenie objawowe w zależności od potrzeby
fizykoterapia i terapia mowy, pamięci
Etiologia arbowirusowego zap. mózgu, co je przenosi
heterogenna grupa: Togaviridae, Flaviviridae i Bunyaviridae
wirusy namnażają się w komórkach kręgowców i bezkręgowców, zaś zapalenie mózgu wywołują u innych osobników
przenoszone przez wektory; komary, kleszcze i meszki
Arbowirusowe zap. mózgu - przykłady ogólnie
- wirus Zachodniego Nilu
- zap. mózgu St. Louis
- japońskie zap. mózgu
- denga
- żółta gorączka
- KZM
Arbowirusowe zap. mózgu - - co wywołują Togaviridae? + jaka częstość, śmiertelność, objawy
- Wschodnie końskie zapalenie mózgu (częstość +, śmiertelność do 50-70%, następstwa u 80%)
- Wenezuelskie końskie zapalenie mózgu (częstość +, śmiertelność <15%)
- Zachodnie końskie zapalenie mózgu i rdzenia (naprzemienne spastyczności i niedowłady wiotkie, częstość ++, śmiertelność 3-10%)
Arbowirusowe zap. mózgu - - co wywołują flawiwirusy? Gdzie, jak często, jaka śmiertelność?
- Japońskie zapalenie mózgu (Azja i wyspy Pacyfiku, śmiertelność 25%, częstość +++),
- Zapalenie mózgu z doliny Murray (Australia i Nowa Gwinea, śmiertelność 20-60%, częstość ++),
- Zapalenie mózgu St. Louis (Ameryka Płn. i Płd., śmiertelność 7%, częstość +++), wektor - komary
Inne: wirusowe zap. mózgu Zachodniego Nilu, denga, zika
Arbowirusowe zap. mózgu - - co wywołują bunyawirusy?
- Gorączka z doliny Rift (Afryka)
2. Kalifornijskie zapalenie mózgu (USA, śmiertelność <1%, częstość ++), wektor - komary
Kto choruje na KZM?
M>K
wszystkie grupy wiekowe
Ciężki przebieg u starszych
Objawy zap. mózgu w KZM
zaburzenia świadomości/niepokój ruchowy
hiperkineza mięśni kończyn i twarzy
częściej objawy móżdżkowe i pozapiramidowe
dominacja zaburzeń ruchowych: drżenie języka, mioklonie, z. parkinsonowski
ostre porażenia wiotkie zawroty głowy drgawki zaburzenia mowy zajęcie nerwów czaszkowych lub obwodowych rzadko objawy czuciowe
Wścieklizna - epidemiologia w PL
- brak zachorowań u ludzi
- ekspozycje po kilka tys/rok
Transmisja wścieklizny
- pogryzienie
- oślinienie rany, uszkodzonej skóry, błon śluzowych
- aerosol
- droga powietrzna
- zakażenia jatrogenne
- intubacja, oddsysanie, skaleczenie ostrym narzędziem
- kontakty seksualne, całowanie lub inne kontakty śluzówek ze śliną
W jakich województwach było dużo wściekniętych zwierzątek?
podkarpackie i małopolskie
Okres wylęgania wścieklizny
5 dni - 2 lata (średnio 2-3 mce)
Okres zwiastunowy wścieklizny
gorączka złe sampoczucie bóle głowy nudności i wymioty miejscowe parestezje ból
(trwają do tygodnia)
Ostry okres neurologiczny mózgowy we wściekliźnie - ile trwa, u ilu %?
1-7 dni, u 80%
Ostry okres neurologiczny mózgowy we wściekliźnie - objawy
- gorączka
- dezorientacja/nadpobudliwość
- skurcze gardła, przepony (wodowstręt/aerofobia)
- drgawki
- objawy wegetatywne (ślinienie, wzmożona potliwość, rozszerzenie źrenic, priapizm)
- wczesne zajęcie pnia mózgu -> hydro-/aerophobia -> coma
- SIADH lub diabetes insipidus
- obrzęk płuc z przyczyn pozasercowych
- arytmia serca pochodzenia centralnego lub w wyniku myocarditis
Okres śpiączki/agonalny we wściekliźnie - ile trwa?
1-14 dni
Fazy wścieklizny:
- Zwiastunowa
- Ostra neurologiczna
- Śpiączka
U kogo podejrzewamy wściekliznę?
Każdy przypadek:
- ostrego zapalenia mózgu
- niewyjaśnionego porażenia wstępującego
- objawy jak w zespole Guillaina-Barreg’o
Rozpoznanie wścieklizny
wywiad
obraz kliniczny
RT-PCR, izolacja wirusa (ślina wycinek skóry z karku tkanka nerwowa mózgu PMR brodawka włosa)
IgM i IgG
próba biologiczna (MIT)
Rokowanie we wściekliźnie
śmiertelność 99,9%
jedynym sposobem leczenia jest profilaktyka poekspozycyjna w okresie inkubacji
Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny:
Właściwe i niezwłoczne opracowanie KAŻDEGO USZKODZENIA POWŁOK (może ograniczyć ryzyko o 90%)
- 15 min. umycie rany wodą z mydłem/detergentem
- pobudzanie krwawienia z rany
- usunięcie martwych tkanek, opóźnienie zakładania szwów
- odkażanie rany wodnym roztworem jodyny, jodopowidonu, innym preparatem wirusobójczym
- rozważyć podanie augmentinku
- profilaktyka tężca
- szczepienia + jak wiele pogryzień to surowica
Szczepienia po ekspozycji na wściekliznę: p/wskazania
nie ma przeciwwskazań
Postępowanie po ekspozycji na wściekliznę - szczepienia
- szczepienie (inaktywowana) po ekspozycji (0-3-7-14-28)
- swoista immunoglobulina ludzka (do 7 dni od rozpoczęcia szczepień)
– część do ostrzyknięcia rany; jeśli głębokie pogryzienie, zadrapanie, oślinienie błon śluzowych - i 2. gdy ostatnie szczepienie >5lat, lub gdy w ogóle nie szczepiony
- wcześniejszy PrEP do 5 lat -> dwie dawki szczepionki (0-3), bez RIG
Poziom zabezpieczający p/c przeciwko wściekliźnie
> 0,5 j.m./ml
Szczepienia na wścieklinę - przed ekspozycją
3 dawki (0-7-21/28 dzień) dawka przypominająca po roku, następnie booster co 5 lat
-nie zwalnia z podania 2 dawek szczepionki po ekspozycji
Kogo szczepić na wściekliznę?
- wyjeżdżających na tereny endemii wścieklizny (rowerzyści, biwak, trekking)
- turyści udający się w tereny o trudnym dostępie do opieki medycznej
- osoby narażone zawodowo (pracownicy weterynarii, laboratoriów, listonosze)
- narażenie ze względu na upodobania (speleolodzy, myśliwi, turyści)
Wirusowe ZOMR - przebieg
najczęściej choroba samoograniczająca
występuje powszechnie i rzadko trwa dłużej niż tydzień
przebiega pod postacią ostrej choroby gorączkowej z bólami głowy, wymiotami, nieznacznie wyrażonymi objawami oponowymi i zmianami w pmr
sporadyczne, mniejsze lub większe epidemie
Etiologia wirusowych ZOMR
- ECHO – typ 1-33 /bez 10 i 28/
- Coxackie A (1-24)
- wirus świnki
- HSV - 2
- VZV
- wirusy grypy A, B
- arbowirusy (zwykle wywołują meningoencephalitis)
- rzadko wirus różyczki i EBV
Transmisja w wirusowym ZOMR - zak. enterowirusowe
- bezpośredni kontakt
- drogą fekalno-oralna
- rzadko drogą kropelkową lub przedmioty zanieczyszczone kałem
- spojówki
- enterowirusy mogą przetrwać w wodzie lub ściekach
Transmisja w wirusowym ZOMR - LCMV
- żywność lub przedmioty zanieczyszczone odchodami gryzoni
Transmisja w wirusowym ZOMR - zak. arbowirusowe
przenoszone są przez kleszcze/stawonogi
lub drogą pokarmową (mleko i produkty mleczne)
Obraz kliniczny wirusowego ZOMR - co po kolei
przebieg zwykle dwufazowy (enterowirusy, KZM)
I faza - gorączka, objawy infekcji wirusowej
(objawy ze strony przewodu pokarmowego - biegunka, wymioty)
II faza - po kilkudniowym okresie odgorączkowania i pozornej poprawy,
(ponownie gorączka, ból głowy, nudności wymioty)
czasem osutka grudkowo-plamista, słaby apetyt, bóle mięśni i ogólna adynamia
PMR w wirusowym ZOMR
- pleocytoza od 40-250 kom./ul., w przewadze limfocytarna
- białko - 0.45 do 0.90 g/l
- glukoza - 1.0 do 1.7 mmol/l poniżej stężenia w krwi
- we wczesnym okresie choroby odsetek neutrofilów w płynie może wzrastać
Diagnostyka różnicowa PMR z przewagą limfocytów
- gruźlicze zapalenie opon
- niedostatecznie leczone bakteryjne zapalenie opon
- ropień śródczaszkowy, leptospiroza, listerioza, bruceloza, neuroborelioza, wzm
- nowotworowe zapalenie opon
- odczyn oponowy wtórny do niezakaźnych chorób zapalnych
Wirusowe ZOMR HSV-2 - z czym związane, u kogo, jak może wyglądać
najczęściej związane z opryszczką narządów płciowych
ok. 25% kobiet i 11% mężczyzn w czasie pierwszego epizodu opryszczki genitalnej
możliwe zachorowania bez zmian na narządach płciowych
zapalenie opon ma przebieg łagodny, podobny jak w etiologii enterowirusowej
Objawy wir. ZOMR HSV-2
- rzadko zapalenie rdzenia i korzeni nerwowych odcinka krzyżowego
- bóle krocza, pośladków lub kończyn z parestezjami
- czasami trudności w oddawaniu moczu i stolca
- choroba ma zwykle samoograniczający się przebieg, może jednak ciągnąć się tygodniami
- wskazane jest wtedy leczenie acyklowirem
- najczęstsza przyczyna nawracającego zapalenia opon typu Mollareta (nawroty przez 3-5 lat)
Leczenie wirusowego ZOMR
brak zalecanego leczenia przeciwwirusowego
leczenie objawowe
wartość plekonarilu w leczeniu enterowirusowych zakażeń nierozstrzygnięta
ciężkie postacie HSV, VZV, EBV -> acyklowir, famcyklowir, walcyklowir
Powikłania wirusowego ZOMR, rokowanie
rokowanie dobre u dorosłych immunokompetentnych
rzadkie i przejściowe powikłania po zakażeniu KZM
dzieci z przebytym zapaleniem w 1 r.ż. :
- gorszy rozwój intelektualny
- trudności w nauce
- pogorszenie słuchu
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - herpesviridae
Alphaherpesvirus:
HSV 1 i 2
VZV
HBV
Betaherpesvirus:
CMV
HHV 6
HHV7
Gammaherpesvirus:
EBV
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - picornaviridae
Enterovirus:
- Poliovirus
- Coxsackievirus
- Echovirsus
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - togaviridae
alfawirusy:
-końskie wschodnia, zachodnia, Wenezuelska
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - paramyxoviridae
Paramyxowirusy: świnka
Morbiliwirusy: Odra
Henipawirusy: Hendra, Nipah
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - arenawirusy
Lymphocytic choriomeningitis
Machupo
Lassa
Junin
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - reowirusy
kleszczowe zap. mózgu Colorado
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - rhabdowirusy
wścieklizna
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - filowirusy
Ebola
Marburg
Etiologia zapaleń mózgu i rdzenia - retrowirusy
HIV
Etiologia ostrych zapaleń mózgu i rdzenia - adenowirusy
adenowirusy
Zapalenie mózgu nieinfekcyjne - kiedy?
- ch. autoimmunologiczne
- z. paranowotworowe
- kolagenozy
Patogeneza opryszczkowego zap. mózgu - jakie opcje?
- zakażenie pierwotne nosogardła (zwykle <18 r.ż.)
- > wniknięcie do OUN gałązkami n. V/drogą węchową - wniknięcie do OUN po epizodzie nawrotu zakażenia HSV
- zakażenie OUN bez pierwotnej lub nawrotowej infekcji HSV
Jak wygląda mózg w opryszczkowym zap. mózgu?
typowa lokalizacja -> dolno-przyśrodkowa część płata skroniowego i dolna płata czołowego, zakręt hipokampa
ostre zapalenie, prawdopodobnie w mechaniźmie cytopatycznym i immunologicznym, z silnym przekrwieniem, ogniskami krwotocznymi, rozmiękaniem i martwicą rozpływną,
wytworzenie po ok. 14 dniach jam
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - CMV
gancyklowir+foskarnet
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - EBV
brak
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - HBV
walgancyklowir
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - HSV
acyklowir
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - HHV-6
gancyklowir lub foskarnet
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - HIV
cART
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - wirusy grypy
oseltamiwir
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - JC virus
rewersja immunosupresji
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - odra i wirus nipah
rybawiryna
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - zap. mózgu St. Louis
interferon-2 alfa
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - VZV
acyklowir
Farmakoterapia ostrych wirusowych zap. mózgu - wirus zach. Nilu
brak
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - co to?
=przyzakaźne zap. mózgu
choroba demielinizacyjna OUN, poprzedzona zwykle zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, rzadziej szczepieniem
rozwija się u osób podatnych genetycznie
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - epidemiologia
rzadko (4/1mln)
poprzedzona infekcją GDO w 75%
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - co poprzedza? (wirusowe)
-infekcja GDO
- koronawirusy
- Coxsackie
- CMV
- EBV
- HSV
- HAV
- HIV
- grypa
- odra
- różyczka
- VZV
- w. Zach. Nilu
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - co poprzedza? (bakteryjne)
-infekcja GDO
- B. burgdorferi
- Chlamydia
- Leptospira
- Mycoplasma
- paciorkowce hemolizujące
- riketsje
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - co poprzedza? (szczepienia)
<5% przypadków to jest
-MMR - najczęściej (gł. odra - ryzyko 1/mln szczepień)
- p/wściekliźnie
- p/WZW B
- p/grypie
- p/japońskiemu ZM
- p/błonicy-krztuścowi-tężcowi
- p/pneumokokom
- p/polio
- p/ospie prawdziwe
- p/VZV
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - patomechanizm
Białka tk. nerwowej (szcz. antygeny mielinowe) mogą wyzwalać krzyżową reakcję (antygeny wirusowe i bakteryjne)
→aktywacja limfocytów T, produkcja cytokin i chemokin → rozsiany proces zapalny → demielinizacja i wieloogniskowe uszkodzenie istoty białej
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - przebieg
Najczęściej jednofazowo, ale może też wielofazowo
-po kilku-kilkudziesięciu dniach od infekcji objawy neurologiczne zap. mózgu i rdzenia (ostry początek)
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - objawy
- zab. świadomości (drażliwość, zamącenie, objawy psychotyczne, śpiączka)
- bóle głowy, nudności, wymioty, gorączka
- niedowłady/porażenia kończyn, porażenia połowicze lub tetraplegie
- objawy z pnia mózgu (dyzartria i zaburzenia okoruchowe)
- objawy podrażnienia opon
- ataksja, afazja
- zap. nerwów wzrokowych, zez
- objawy pozapiramidowe
- drgawki
- zatrzymanie moczu
- objawy ciasnoty śródczaszkowej
- porażenia nn.czaszkowych
- ataksja móżdżkowa
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) - najcięższa postać
Ostre krwotoczne zap. mózgu i RK:
- wyzwalany przez te same czynniki co ADEM
- ciężki przebieg
- podrażnienie opon, bóle głowy, drgawki, wieloogniskowe uszkodzenie mózgu, asymetria neurologicznych objawów ubytkowych
- szybki rozwój śpiączki
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) -rozpoznanie
- przebycie w ostatnich 4-21 dniach ostrej choroby gorączkowej (zwykle GDO lub p.pok), lub szczepienia
- w MRI symetryczna demielinizacja (okołokomorowa, w korze mózgowej)
- PMR: u 50-80% umiarkowana pleocytoza limfocytarna (zwykle do 100kom/ul), białko <70mg/dl, obecne białko monoklonalne i zasadowe białko mieliny
ADEM (ostre rozsiane zap. mózgu i RK) -śmiertelność
30%, bardzo wysoka w postaci krwotocznej
