HBV Flashcards
Wirusy wtórnie hepatotropowe
EBV, CMV, HSV-1,-2, różyczki, VZV, ECHO, odry, żółtej gorączki, adenowirusy
Budowa HBV
na powierzchni - gp “s” (HBsAg)
w rdzeniu zawierającym koliste DNA HBV - antygen HBcAg i HBeAg
Co wytwarza hepatocyt zakażony HBV?
HBsAg - niezakaźne
kompletne, zakaźne wiriony
HBeAg - co to, gdzie jest
pochodzi ze wspólnej z HBcAg cząsteczki białkowej
-w krwi, płynach ustrojowych, wydzielinach
HBcAg - gdzie jest?
tylko w hepatocytach, w surowicy nie ma
markery intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego
HBeAg, DNA HBV
Rozwój przewległego WZW B jest związany z..
zbyt słabą odpowiedzią immunologiczną na antygeny wirusa
Charakterystyczne pozawątrobowe objawy i powikłania WZW B - jakie, dlaczego?
- guzkowe zap. tętnic
- KZN
- w okresie zwiastunowym objawy przypominające chorobę posurowiczą
Bo powstają kompleksy immunologiczne (zwł. HBsAg-anty-HBs)
Rezerwuar i drogi przenoszenia HBV
chorzy lub nosiciele (jedyny rezerwuar)
- pozajelitowa (kontakt ze skażoną krwią i zanieczyszczonymi narzędziami)
- płciowa
- okołoporodowa
Epidemiologia HBV - jakie kraje?
Cały świat, endemicznie w Eu. Wsch. i Azji Płd.-Wschodniej, Chinach, Rosji, Afryce, Ameryce Śr. i Płd.
Epidemiologia HBV w PL
ostre - 0,04/100tys
nowe przewlekłe WZW B - 2,54/100tys
ok. 1% populacji zakażonej HBV
Czynniki ryzyka zak. HBV
- bliski kontakt z chorym (mieszkanie, partner seksualny)
- inwazyjne procedury diagno/lecznicze
- leczenie preparatami krwi
- hemodializa
- tatuaże, zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry
- wielu partnerów seksualnych
- uzależnienie od narkotyków i.v.
- narażenie zawodowe (krew, pł. ustrojowe)
- więźniowie
Ryzyko zakażenia noworodka matki z HBV
HBeAg (+) - 90%
HBeAg (-), HBsAg (+) - 10%
Okres wylęgania HBV
wylęganie 28-160 dni (śr 60-90)
Objawy ostrego WZW B
-podobnie jak w WZW A, objawy narastają wolniej ale przebieg na ogół cięższy, chociaż może być też bezobjawowy
Okres prodromalny (u 5-15% przypomina chorobę posurowiczą, ból mięśni i stawów, gorączka, wysypka - ustępuje po pojawieniu się żółtaczki)
U niektórych (zwł. starszych) w przeciągu pierwszych 3 miesięcy może wystąpić kilka rzutów podostrego zap. wątroby
Ostre WZW B - co w bad. lab?
hiperbilirubinemia (przez 4 tyg.)
↑ALT (8-16tyg.)
Ostre WZW B - identyfikacja czynnika etiologicznego
- Bad. molekularne (DNA HBV - pierwszy wykrywalny marker, śr. 30 dni po zakażeniu)
- Serologia (antygeny HBV i p/c)
Ostre WZW B - serologia - co wykrywa?
antygeny: HBsAg, HBeAg (+możliwy pośredni pomiar HBcAg w postaci HBcrAg - to kompleks HBcAg, HBeAg i p22cr)
p/c: anty-HBc IgM i G, anty-HBe, anty-HBs
Ostre WZW B - serologia - co w jakim etapie zakażenia
okres inkubacji: HBsAg, HBeAg
ostra choroba
- okres wczesny: HBsAg, HBeAg; anty-HBc IgM, anty-HBc total
- okres późny: HBsAg; anty-HBc IgM, anty-HBc total, anty-HBe
niedawne zakażenie HBV: anty-HBc IgM, anty-HBc total, anty-HBe
niedawno przebyte ostre zak. HBV: HBeAg; anty-HBc IgM, anty-HBc total, anty-HBe, anty-HBs
stan po przebyciu zakażenia HBV: anty-HBc total
Ostre WZW B - serologia, co kiedy (w m-cach)
HBsAg obecny w krwi do 3mcy (jak jest dłużej to świadczy to o chronicyzacji; jest to główny i pierwszy marker zakażenia)
HBeAg (wskaźnik replikacji) - obecny w krwi do 10tyg.
→ zanikają → pojawiają się IgG anty-HBc i -HBe
Kiedy występują anty-HBs?
W okresie rekonwalescencji, to p/c neutralizujące
pojawiają się 1-4mce po zaniku HBsAg
obecne kilka-kilkanaście lat po ostrym WZW
Rozpoznanie ostrego WZW B
obecność HBsAg i p/c anty-HBc IgM (one po 5-6 tyg. od zakażenia)
W oknie rdzeniowym: anty-HBc IgM
transaminazemia ALT>AST
hiperbilirubinemia
Leczenie ostrego WZW B
jak w A (odpoczynek, nawadnianie, p/świądowe itd)
GKS P/WSKAZANE bo ostre WZW może przejść w przewlekłe
gdy przebieg nadostry: przeszczepienie wątroby! + entekawir / dizoproksyl / alafenamid tenofowiru
Monitorowanie ostrego WZW B
jak w A (czas protrombinowy, ocena kliniczna co tydzień; potem co miesiąc razem z aminotransferazami i ew. bilirubiną)
+ kontrola serologiczna po 6 mcach (wykluczenie zapalenia przewlekłego, nawet gdy ALT w normie)
Powikłania ostrego WZW B
- nadostre i piorunujące zap. wątroby:
- najpoważniejsze powikłanie
- częściej u młodych kobiet
- u 30-40% z równoczesnym zakażeniem HDV - Powikł. pozawątrobowe (kompleksy immunologiczne)
- układowe zap. naczyń (np. guzkowe zap. tętnic)
- polimialgia reumatyczna
- rumień guzowaty
- KZN i z.nerczycowy (częściej u dzieci)
- krioglobulinemia mieszana
- zap. m. sercowego
- z. Guillaina-Barrego
Rokowanie w ostrym WZW B - czy nawraca?
W ciągu 3mcy możliwe nawroty (zwł. u starszych, po zbyt wczesnym powrocie do aktywności lub nadużyciu alkoholu)
Ostre WZW B - kiedy można wrócić do aktywności i pracy?
<6mcy
Ostre WZW B - czy przechodzi w przewlekłe?
Tak, u 90% noworodków i niemowląt
u 30% dzieci 1-5r.ż.
u 2-5% dzieci starszych i dorosłych
> 50% dorosłych z deficytem odporności
Czynniki ryzyka przejścia ostrego WZWB w przewlekłe
- zak. okołoporodowe / we wczesnym dzieciństwie
- duża dawka zakażająca
- bezżółtaczkowy przebieg okresu ostrego
- łagodny przebieg okresu ostrego
- mała aktywność ALT w ostrym okresie
- M
- wiek podeszły
- immunosupresja
- GKS w okresie objawów zwiastunowych i rozwiniętej choroby
Ostre WZW B - śmiertelność, u kogo ciężkie przebiegi
1% (ostra niewydolność wątroby w nadostrym/piorunującym zapaleniu)
cięższy przebieg w koinfekcji HCV lub HDV
Zapobieganie WZW B - swoiste
Szczepienie ochronne i immunoprofilaktyka bierna
Zapobieganie WZW B - nieswoiste
- Zasady higieny np. u fryzjera, tatuażysty; stos. prezerwatyw, badanie dawców krwi i ograniczenie wskazań do podawania preparatów krwi
Izolacja chorych z ostrym WZW B
niewymagana; uważać na szczoteczki, maszynki do golenia, igły i strzykawki
nie współżyć do czasu wyeliminowania zak. HBV lub zakończenia pełnego szczepienia partnera
Ostre WZW B - zgłaszać do PSSE?
tak
Co odpowiada za nawroty w WZW B?
przetrwanie cccDNA
Czy można eradykować HBV?
Nie, bo jest zintegrowany z ludzkim DNA
Genotypy HBV a kraje
Eu. Środkowa - genotyp A
kraje śródziemnomorskie - D
Francja i kraje Beneluksu - G
Zaraźliwość HBV - na narzędziach, ile ml krwi wystarczy, najczęstsze drogi zakażenia
- HBV aktywny 7 dni na narzędziach zanieczyszczonych krwią
- 0,00004 ml krwi wystarsza do przeniesienia HBV
- 6-40% zakłucie igłą
- kontakty heteroseksualne do 40%
- zakażenie wertykalne 5-15%
Rodzaje przebiegu ostrego WZW B
żółtaczkowy - 70%
bezżółtaczkowy - 30%
nadostry / piorunujący -0,1-0,5% (śmiertelność do 60%)
Wystąpienie objawów ostrego WZW B w zal. od wieku:
noworodki/niemowlęta- brak >90%
1 - 6lat - 5 -15% objawowa
powyżej 6 lat - 33-50%
Ile trwa ostre WZW B?
kilka-kilkanaście tygodni
postać cholestatyczna do 24 tyg.
Faza ostrego zap. wątroby w ostrym WZW B - objawy
- żółtaczka (70%)
- dyskomfort w jamie brzusznej
- pobolewania w prawym podżebrzu
- nudności
- wymioty
- ciemniejszy mocz
Kogo z ostrym WZW B będziesz leczyć przyczynowo i czym?
Analogami nukleozydowymi/ nukleotydowymi (entekawir, tenofowir)
- ciężki przewlekający się przebieg
- koinfekcja innymi wirusami hepatotropowymi
- współistnienie innych przewlekłych chorób wątroby
- konieczność leczenia immunosupresyjnego
- nadostre wzw B
Przewlekłe WZW B - definicja
przewlekła (>6mcy) choroba wątroby, charakteryzująca się zmianami martwiczo-zapalnymi, wywołana przewlekłym zak. HBV (HBsAg w surowicy >6mcy)
Przewlekłe WZW B - gdzie jest genom HBV
- DNA HBV integruje się z genomem hepatocytu i innych komórek
- wyst. też w postaci episomalnej (cccDNA HBV)
Przewlekłe WZW B - objawy
Najpierw bezobjawowe
Potem:
-zmęczenie, obniżony nastrój
-nieznaczna hepatomegalia, w cięższych przypadkach miernie nasilona żółtaczka (stale/okresowo)
U niektórych pierwsze objawy są związane z:
- marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym (np. splenomegalia)
- pozawątrobowymi powikłaniami (kompleksy immunologiczne → guzkowe zap. tętnic, leukocytoklastyczne zap. naczyń krwionośnych, KZN)
Przewlekłe WZW B - przebieg naturalny zależ od..
dynamiki włóknienia, które prowadzi do marskości wątroby
Przewlekłe WZW B - zaostrzenia
przypominają ostre WZW (↑ALT >10xggn, >=2-krotnie powyżej stałej wartości)
U ilu % z PZW B będą powikłania pozawątrobowe?
20%
PZW B - objawy w zaawansowanym okresie
- hepatosplenomegalia
- pajączki naczyniowe
- rumień na dłoniach i podeszwach
- hypotrofia jader
- ginekomastia
- żółtaczka
- wodobrzusze i obrzęki obwodowe
- encefalopatia
PZW B - ryzyko marskości wątroby, śmiertelność i ryzyko HCC
8-20% w ciągu 5 lat
- marskość wyrównana: 14-20% umiera w ciągu 5 lat (ryzyko HCC 2,2%)
- niewyrównana: 70-80% umiera w ciągu 5 lat (ryzyko HCC 10%)
PZW B - co sprzyja rozwinięciu marskości wątroby?
- intensywna replikacji HBV
- współistnienie zakażenia HIV/HCV
- średni lub straszy wiek
- płeć męska
- częste zaostrzenia
- spożywanie alkoholu
PZW B - objawy laboratoryjne
N/miernie ↑ ALT>AST
transaminazy zwykle <100j/L
↑hiperbilirubinemia w zaostrzeniach lub stała w ciężkim przebiegu
PZW B - leczenie - ogólnie + cele
- odpoczynek i odpowiednia dieta
- podstawowym celem farmakoterapii jest zahamowanie replikacji HBV do poziomu minimalizujacego jakiekolwiek patologie wątroby
- spowolnienie, zahamowanie lub cofnięcie zmian zapalnych oraz włóknienia
- obniżenie ryzyka HCC
- wydłużenie i poprawa jakości życia
- ograniczenie transmisji HBV
PZW B - leczenie przyczynowe
- Interferon pegylowany alfa 2a
- Nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory polimerazy HBV:
- adefowir
- entekawir
- lamiwudyna (generuje szczepy oporne!)
- telbiwudyna
- tenofowir
PZW B - leczenie przyczynowe - eradykacja?
Mają niewielki wpływ na eradykację cccDNA z hepatocytów
Zapobieganie PZW B
- szczepienia jako profilaktyka pierwotna
- wyjątkowo swoista immunoglobulina anty HBV
- przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom w placówkach ochrony zdrowia
- edukacja o drogach zakażenia w warunkach domowych (szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, nożyczki etc.)
- szczepienie partnera seksualnego
WZW B a karmienie piersią
można
WZW B - izolować?
nie trzeba
Jakie stężenie anty-HBs zabezpiecza przed zakażeniem?
> =10j.m./l
Dawki przypominające szczepionki HBV
- osoby immunokompetentne nie wymagają
- konieczna dla osób z osłabieniem odporności i hemodializowanych z stęż. antyHBs <10j.m/l
HBV - profilaktyka poekspozycyjna dla wcześniej nie immunizowanych
do 12h:
HIBIG + 1 dawka szczepionki
PZW B - zanik HBsAg
zmniejsza ryzyko marskości i niewyd. wątroby, ale nie HCC
Reaktywacja HBV - kiedy?
W immunosupresji, bo jest obecne cccDNA HBV
Rozpoznanie PZW B
- HBsAg (+) >6mcy
- DNA HBV w surowicy > >2tys IU/ml
- stałe/okresowe ↑ALT
- biopsja wątroby: przewlekłe zmiany martwiczo-zapalne; możliwa elastografia lub serologiczne markery włóknienia
HBeAg(+): HBeAg (+), anty-HBe (-)
HBeAg(-): ABeAg(-), anty-HBe(+)
Rozpoznanie przewlekłego nosicielstwa HBsAg = przewlekłe zakażenie HBeAg(-)
- HBsAg(+) >6mcy
- HBeAg(-), anty-HBe(+)
- DNA HBV w surowicy <2tys IU/ml
- stale prawidłowy ALT
- małe stężenie HBsAg (<1tys IU/ml w genotypie D)
- biopsja wątroby (nie jest konieczna): ew. niewielkie cechy przewlekłego zapalenia
Rozpoznanie przebytego WZW B:
- HBsAg(-)
- wywiad: przebycie ostrego/przewlekłego WZW B LUB anty-HBc(+) +/- anty-HBs(+)
- niewykrywalny HBV DNA
- Stale prawidłowy ALT
Kto kwalifikuje się do leczenia przyczynowego PZW B?
HBeAg (-) i (+):
HBsAg(+) >6mcy + w tym samym czasie 2 z 3:
- DNA HBV >2tys IU/ml (ok.10tys kopii/ml)
- ALT>ggn
- zmiany histologiczne w wątrobie lub elastografia >7kPA (istotne włóknienie)
PZW B - jaki genotyp dominuje w PL?
A
HBV a ciąża
- nie jest p/wskazaniem do zajścia w ciążę, ale większość leków jest p/wskazana
- jak nie ma zaawansowanego włóknienia to można odroczyć leczenie do czas urodzenia dziecka
- jak jest zaawansowane włóknienie: peg-IFNa2 + antykoncepcja
- z leków w ciąży można stosować tylko tenofowir
HBV - transmisja wertykalna
ryzyko 5-15% (większe gdy wiremia HBV >200tys IU/ml)
-oznaczać wiremię na przełomie II i III trymestru, jak przekroczy powyższą wartość → tenofowir od 28-32t.c. do porodu/do 3 mcy po porodzie
-CC nie zmniejsza ryzyka zakażenia
co z noworodkami matek HBV (+)?
Niezależnie od wiremii:
-każdy ma dostać <12h od porodu HIBIG i 1. dawkę szczepionki (ona i tak jest obowiązkowa w 1.d.ż.)
HBV a karmienie piersią
można, nawet jak jest kontynuacja leczenia lub uszkodzenie brodawki z wystąpieniem krwawienia
Rokowanie w PZW B
> 90% chorych leczonych tenofowirem i entekawirem po upływie 3-5 lat DNA HBV jest niewykrywalny
poważne powikłania rozwijają sięu 15-40%
W ciągu 5 lat umiera 14-20% chorych z wyrównaną marskością i >80% w niewyrównaną
