Infekcje OUN Flashcards
1
Q
Ostre bakteryjne ZOMR (i mózgu) - definicja
A
Gwałtownie postępujące zakażenie przestrzeni podpajęczynówkowej, opony miękkiej i pajęczej (oraz miąższu mózgu gdy też mózg)
2
Q
Epidemiologia bakteryjnych ZOMR i mózgu
A
Sporadyczne (wyj: epidemie zakażeń meningokokowych)
5-12/100tys./rok
Wzrost zachorowań i śmiertelności w wieku senioralnym
3
Q
Najczęstsza etiologia bakteryjnych ZOMR i mózgu:
A
> 80%:
- S.pneumoniae! (50%)
- N. meningitidis (25%)
- H. influenzae (<10%)
Reszta:
- paciorkowce grupy B (15%)
- Listeria monocytogenes (10%)
rzadsze: tlenowe bakterie G(-), Nocardia, enterokoki, Streptococcus salivarius, paciorkowce gr. A i Streptococcus suis
4
Q
Najczęstsza etiologia przed wprowadzeniem szczepień…
A
N. meningitidis i H. influenzae (teraz S.pneumoniae)
5
Q
Pneumokokowe ZOMR - kiedy, kto w największym ryzyku, nosicielstwo
A
- miesiące zimowe i wczesna wiosna
- największe ryzyko <2r.ż. i >65r.ż.
- nosiciele pneumokoków w nosogardzieli: 20-40% dzieci, 5-10% dorosłych
6
Q
Pneumokokowe ZOMR - jak się szerzy zakażenie, kiedy się rozwija
A
- drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt
- choroba rozwija się wkrótce po kolonizacji (nagły początek)
7
Q
U kogo występuje wysokie ryzyko ZOMR?
A
- z płynotokiem po złamaniu podstawy czaszki
- z pneumokokowym zap. płuc
- z zap. ucha środkowego, zatok przynosowych, wyrostka sutkowatego
- z zap. wsierdzia
- w przebiegu choroby alkoholowej
- w przewlekłych ch. wątroby (zwł. marskość) i nerek
- w cukrzycy
- w nowotworach
- w hipogammaglobulinemii
- w hemoglobinopatiach
- u osób bez śledziony
- u osób z z. Wiskotta-Aldricha
8
Q
Co predysponuje do nawrotów pneumokokowego ZOMR? (S. pneumoniae)
A
Przebyty uraz głowy i wyciek PMR
9
Q
N. meningitidis w ZOMR - co to, co wywołuje, jaki charakter zachorowań
A
=dwoinka ZOMR, G(-) bakteria
- powoduje ciężkie zakażenia inwazyjne (w tym ZOMR i posocznicę)
- > 90% zakażeń wywołanych serotypami A-C, Y, W135
- > 98% - zachorowania sporadyczne
- duże epidemie były w Afryce subsaharyjskiej (Senegal, Etiopia) - teraz w szczepieniach już nie ma dramatu
10
Q
Co atakuje pielgrzymujących do Mekki?
A
epidemie N.meningitidis serotyp W135
11
Q
N. meningitidis w ZOMR - w Europie
A
- I kwartał roku
- małe dzieci, młodzież, młodzi dorośli
- najczęściej B, potem C
12
Q
N. meningitidis w ZOMR - nosicielstwo
A
w nosogardzieli, m.15-24r.ż. (ogólnie to 2-25% ludzi)
gdy osiągnie 20-25% może dojść do wybuchu epidemii
13
Q
N. meningitidis w ZOMR - główne źródła zakażeń
A
Nosiciele, rzadziej chorzy
14
Q
N. meningitidis w ZOMR - jak się szerzy
A
kropelkowo na odległość 1m
przez kontakt z wydzieliną z GDO
15
Q
N. meningitidis w ZOMR - epidemiologia
A
PL: 4/1mln
16
Q
H. influenzae w ZOMR - co to, co wywołuje
A
=G(-) pałeczka
-pozaszpitalne ZOMR i ukł. oddechowego
17
Q
H. influenzae w ZOMR - kto głównie choruje
A
głównie: nieuodpornione dzieci do 6 r.ż. (szczyt: 6-12m.ż.)
Dorośli chorują rzadko (1-4% przypadków)
18
Q
H. influenzae w ZOMR - który serotyp wywołuje ciężki przebieg
A
> 90% ciężkich przebiegów (śmiertelność 3-7%) - serotyp b (Hib)
19
Q
H. influenzae w ZOMR - nosicielstwo w pop. nieszczepionych
A
25-80% dorosłych
60-80% dzieci
20
Q
L. monocytogenes w ZOMR - które serotypy?
A
1/2b i 4b
21
Q
L. monocytogenes w ZOMR - jaki przebieg?
A
ciężki, śmiertelność 15-29%
22
Q
L. monocytogenes w ZOMR - w jakim wieku?
A
Najwięcej w 1r.ż.
U dorosłych >60r.ż.
23
Q
L. monocytogenes w ZOMR - u jakich osób?
A
Ciężarne Z upośledzoną odpornością: -alkoholicy -cukrzyca -przewlekłe ch. nerek i wątroby -choroby naczyń -przewl. białaczką limfocytarną -długo leczeni sterydami lub innymi immunosupresantami
24
Q
Streptococcus agalactiae w ZOMR - co wywołuje?
A
Noworodkowe ZOMR (transmisja odmatczyna, lub od personelu)
25
Streptococcus agalactiae w ZOMR - u kogo poza noworodkami?
- >60r.ż.
- cukrzyca
- ciężarne i w okresie poporodowym
- choroby serca
- kolagenozy
- nowotwory
- niewyd. nerek i wątroby
- pęcherz neurogenny
- odleżyny
- alkoholicy
- po udarze
- leczeni przewlekle sterydami
26
Które tlenowe bakterie G(-) wywołują ZOMR?
- Klebsiella
- E.coli
- Serratia marcesens
- P. aeruginosa
- Salmonella
27
U kogo będzie ZOMR wywołany tlenowymi bakt. G(-)?
- po urazie głowy / zabiegu neurochirurgicznym
- u noworodków
- w immunosupresji
- wtórnie w przebiegu posocznicy
28
S. aureus w ZOMR - u kogo?
- po urazie głowy / zabiegu neurochirurgicznym
- w zapaleniu wsierdzia
- w okołokręgosłupowych zak. tkanek miękkich
- zapaleniem zatok przynosowych, kości, płuc
29
S. aureus w ZOMR - co powoduje szpitalne ZOMR?
-szczepy metycylinooporne, obarczone wysoką śmiertelnością (14-77%)
30
Jaka etiologia ZOMR u pacjentów z założonym drenażem PMR?
Staphylococcus epidermidis
31
Nocardia w ZOMR - u kogo?
- w immunosupresji
- w nowotworach
- po urazie głowy
- z przewlekłą chorobą ziarniniakową lub sarkoidozą
32
Bakterie beztlenowe w ZOMR - związane z ogniskami zakażenia w...
- zatokach przynosowych
- uchu środkowym
- zap. gardła
- ropniach mózgu
- neo GIS
- zabiegami w obrębie GIS
- zakażonymi ranami
- urazami głowy
33
Enterokoki w ZOMR - u kogo?
- na immunosupresji
| - po urazie głowy/ zabiegu neurochiru
34
Śmiertelność w ZOMR z wankomycynoopornych szczepów enterokoków
25%
35
Streptococcus salivarius w ZOMR - u kogo?
-po znieczuleniu zewnątrzoponowym
36
W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym etiologia ZOMR jest związana z...
mikroflorą bakteryjną kolonizującą kanał rodny matki:
- E.coli
- paciorkowce gr. B
- Klebsiella
- Listeria monocytogenes
- mieszane florą G(-) i (+)
- S. agalactiae
37
Etiologia ZOMR u starszych dzieci
podobna do tej u dorosłych:
- N. meningitidis i S. pneumoniae
- rzadziej H.influenzae
38
Etiologia ZOMR u dorosłych
-S. pneumoniae, rzadziej N.meningitidis
39
Etiologia ZOMR u pacjentów z upośledzeniem odporności
- S. pneumoniae
- L. monocytogenes
- P. aeruginosa
- N. meningitidis
- bakterie G(-) (pałeczki jelitowe)
40
Wiek >50r.ż., choroby przewlekłe, upośledzenie odp. komórkowej, choroba alkoholowa - predysponują do ZOMR o etiologii
S. pneumoniae
L. monocytogenes
S. agalactiae
bakt. G(-) (pałeczki jelitowe, P. aeruginosa)
41
Zakażenia GIS, zap. ucha środkowego, zatok przynosowych, wyrostka sutkowatego - predysponują do ZOMR o etiologii
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- paciorkowce beztlenowe lub o małym zapotrzebowaniu na tlen
- Bacteroides
- S. aureus
- K. pneumoniae
42
Penetrujący uraz głowy, uszkodzenia powłok ciała (zwł. zakażenia skóry), ropnie, owrzodzenia, rozległe oparzenia - predysponują do ZOMR o etiologii
S. aureus
| S. epidermidis, bakterie G(-), S. pneumoniae
43
Zabiegi neurochirurgiczne - predysponują do ZOMR o etiologii
G(-) - zwł. K. pneumoniae, Acinetobacter i E.coli
44
Sztuczne przetoki komorowe - predysponują do ZOMR o etiologii
S. epidermidis
45
Czynnościowy / anatomiczny brak śledziony - predysponują do ZOMR o etiologii
bakterie otoczkowe: S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib
46
Zapalenie kości czaszki i/lub trzonów kręgów - predysponują do ZOMR o etiologii
gronkowcowej lub G(-)
47
Bakteryjne ZOMR - pierwszy etap zakażenia
1. Kolonizacja nosogardzieli → adhezja do komórek nabłonka → uniknięcie zniszczenia przez lokalne mech. obronne
48
Zasiedlenie powierzchni nabłonka przez bakterię jest możliwe dzięki...
obecności fimbrii, polisacharydowej otoczki i zdolności do produkcji proteazy rozkładającej powierzchniowe IgA
49
Meningokoki - co sprawia że są groźne?... (skład N. meningitidis)
- otoczka polisacharydowa chroniąca przed fagocytozą
- proteazy trawiące IgA
- fimbrie
50
Za pomogą czego meningokoki przyczepiają się do nabłonka?
- proteazy IgA (rozkłada p/c sekrecyjne)
- endotoksyny lipopolisacharydowej
- adhezyny fimbrionalnej
51
Za pomocą czego przyczepiają się do nabłonka szczepy bezotoczkowe pałeczek hemofilnych?
-białek powierzchniowych o wysokiej masie cząsteczkowej - HMV1 i 2
52
Główne czynniki zjadliwości pneumokoków
- polisacharydowa otoczka
- hemolizyna
- enzymy (hialuronidaza, neuraminidaza, proteaza, sortaza)
53
Mechanizmu obronne gospodarza przeciw bakteriom w nosogardzieli:
- powierzchniowe IgA
- mechaniczne usuwanie śluzu i bakterii (rzęskami)
- p/c przeciwotoczkowe
- fosfotransferaza destabilizująca bakteryjne fimbrie
54
Co umożliwia przetrwanie bakterii w naczyniach?
-otoczka polisacharydowa (chroni przed fagocytozą i bakteriobójczym działaniem surowicy krwi zależnym od dopełniacza)
55
Co poprzedza dostanie się bakterii do przestrzeni podpajęczynówkowej?
przetrwała bakteriemia
56
Prawdopodobne miejsce wnikania bakterii do przestrzeni podpajęczynówkowej?
wewnątrzkomorowe sploty naczyniowe (tam jest wysoki przepływ krwi)
57
Jak bakterie dostają się do przestrzeni podpajęczynówkowej?
- przez przerwy między komórkami
- wewnątrz komórek fagocytarnych (koń trojański)
- przez wsteczny transport nerwami czaszkowymi
58
Co tworzy barierę krew-mózg?
mikrokapilary mózgowe, sploty naczyniówki, opona pajęcza
59
Utrudnienie krążenia PMR w ZOMR - dlaczego?
- patologiczna transmisja białek z osocza
- zwiększona ilość granulocytów
- mniejsza zdolność resorbcyjna ziarnistości pajęczynówki
→śródmiąższowa składowa obrzęku
60
Antybiotyki a bariera krew-mózg w ZOMR
-wtedy lepiej przenikają (niż fizjologicznie) bo naczynia mają zwiększoną przepuszczalność
61
Co po pierwszej dawce antybiotyku w ZOMR?
↑lizy komórki bakteryjnej - nasilenie procesu zapalnego bo będzie tam więcej syfu
62
Co, w uproszczeniu, wywołuje obraz kliniczny bakteryjnego ZOMR i mózgu? (patomechanizm)
stan zapalny, a nie bezpośrednie działanie bakterii
| →to tłumaczy dlaczego uszkodzenie OUN postępuje mimo wyjałowienia PMR
63
Przebieg bakteryjnego ZOMR
Zazwyczaj ostry początek i szybki, czasem piorunujący przebieg (u dorosłych; objawy w 1. dobie)
U małych dzieci może być niecharakterystycznie i początek w ciągu kilku godzin
Skryty, podstępny przebieg u wyniszczonych, starych, cukrzyków, z upośledzeniem odporności, ciężką chorobą ogólnoustrojową
64
Skryty przebieg bakteryjnego ZOMR u starych itd
- narastające zamącenie świadomości
- słaby ból głowy
- niewysoka gorączka lub jej brak
- skąpe objawy oponowe
65
Punkt wyjścia bakteryjnego ZOMR i mózgu - zazwyczaj
zap. płuc, oskrzeli, zatok przynosowych
66
Triada objawów w typowym ZOMR u dorosłych
- gorączka
- zespół oponowy
- cechy zapalenia w PMR z pleocytozą neutrofilową
67
Pierwszy i najbardziej stały objaw bakteryjnego ZOMR
- silne rozlane bóle głowy o charakterze rozpierającym, które narastają i nie ustępują po NLPZ
- często towarzyszą im wymioty
68
Przejawy ↑ICP w bakteryjnym ZOMR
- ból głowy, wymioty
| - zaburzenia świadomości (majaczenie, przymglenie, zmącenie, senność, półśpiączka, śpiączka, utrata przytomności)
69
Zespół oponowy w bakt. ZOMR - kiedy, objawy
W 2. lub 3. dobie choroby
- sztywność karku
- objaw Kerniga i Brudzińskiego
- objaw karkowo-mydriatyczny Flataua (przygięcie karku → rozszerzenie źrenic)
- objaw Amosa u dzieci
70
Objawy ogniskowe w bakt. ZOMR
Rzadko, zwykle gdy jest nasilone zapalenie parenchymy mózgu
- niedowłady, porażenia spastyczne (zwykle kk.dolne)
- wzmożenie odruchów głębokich i zniesienie powierzchownych
- klonusy
- odruchy patologiczne
- wzmożenie nap. mięśniowego
- afazja ruchowa/czuciowa/mieszana
- porażenia n. III, VII, VI, rzadziej VIII
- objawy móżdżkowe
- napady drgawek toniczno-klonicznych
71
Jakie ułożenie przyjmuje chory w początkowym okresie choroby?
Na boku z silnie podciągniętymi do brzucha kk.dolnymi
72
Jakie ułożenie przyjmuje chory w ciężkich i/lub nieleczonych przypadkach?
Napięcie mięśni jest bardzo silne → głowa odchylona do tyłu, z łukowatym wygięciem pleców i zgięciowym ułożeniem kk.dolnych (opisthotonus)
73
Objawy oczne bakteryjnego ZOMR
obrzęk tarczy n.wzrokowego (u 5%)
74
Objawy ostrego bakteryjnego ZOMR u noworodków
- apatia
- niechęć do ssania
- ↓ciepłoty ciała lub hipertermia
- drgawki
- tętnienie ciemiączka
- dziwny płacz, piskliwy krzyk
75
Objawy ostrego bakteryjnego ZOMR u niemowląt
Niecharakterystyczne, zespół oponowy tylko u 1/5
- przygięte kończyny, czasem główka odgięta do tyłu
- przeczulica skóry!
- przeczulica wzrokowa i słuchowa
- ból → grymasy, płacz, kręcenie główką
- pobudzone lub nadmiernie senne
- gorączka, wymioty
- napady drgawek
- tętniące ciemiączko, uwypuklone, napięte
76
Objawy ostrego bakteryjnego ZOMR u starszych dzieci
podobnie jak u dorosłych
- wysoka gorączka
- wymioty
- nadmierna senność
- ból głowy
- drgawki (jak wystąpią po kilku dniach to znaczy że są zmiany organiczne w mózgu → gorsze rokowanie)
77
Co może nasunąć podejrzenie etiologii meningokokowej ZOMR u dzieci?
Ból kk. dolnych, oziębienie dłoni i stóp, potem wysypka, objawy oponowe i zab. świadomości
+okres zimowo-wiosenny, gwałtowny przebieg
78
Zmiany skórne w meningokokowej ZOMR
- rozlana, rumieniowa wysypka grudkowo-plamista
- szybko przybiera postać krwotoczną
-na nogach, tułowiu, bł. śluzowych i spojówkach
79
Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego
Objawy wskazujące na nadciśnienie śródczaszkowe lub efekt masy:
- objawy ogniskowe
- obrzęk tarczy n. II
- zaburzenia świadomości
- drgawki w ostatnim tygodniu
- (+) wywiad udarów i zawałów mózgu
80
PMR w ropnym ZOMR
- mętny, gęstny i ropny, skąpo wypływa z igły
- ciśnienie otwarcia >200 mmH2O
- pleocytoza >1000/ul (od 100 do 10tys), dominują neutrofile (>80%)
- białko >200 mg/dl
- ↓↓glukozy (w PMR/w surowicy =<0,4); (<2,2 mmol/l)
81
Kiedy mogą przeważać limfocyty w ropnym ZOMR?
G(-) u noworodków, Listeria - ale nie u wszystkich
82
Wskaźnik złego rokowania w PMR w masywnym zak. bakteryjnym
-niska pleocytoza lub bezkomórkowy płyn
83
O czym świadczy ↑białka w ZOMR?
O uszkodzeniu bariery krew-mózg
84
Fizjologiczna glukoza w PMR
>=2/3 z surowicy
85
Co można szybko zrobić z PMR żeby ogarnąć mniej więcej co to za bakteria?
- Barwienie Grama lub błękitem metylenowym - G(-) i (+) (przed antybiotykiem!)
- testy aglutynacyjne lateksowe (na antygeny bakterii)
86
Złoty standard diagnostyczny w bakteryjnym ZOMR
-posiew PMR - izolacja bakterii i określenie wrażliwości na antybiotyki
87
Testy aglutynacyjne lateksowe w bakt. ZOMR - z czego i na co?
Z moczu lub PMR
| -N. meningitidis, S. pneumoniae, paciorkowce gr. B, Hib, E.coli
88
Najskuteczniejsza metoda diagnostyczna w bakt. ZOMR
PCR - jest też skuteczne po antybiotykoterapii bo wykrywa mat. genetyczny i żywych i martwych bakterii
89
Co robić gdy są p/wskazania do punkcji lędźwiowej w ZOMR?
Posiewy krwi przed antybiotykami
90
Robić wymazy z nosogardzieli w ZOMR?
nie ma sensu
91
Co badać u niemowląt z ZOMR?
Mocz, można wykryć antygen otoczkowy N.meningitidis (szczególnie gdy objawy ZUM)
92
Leczenie bakteryjnego ZOMR ogólnie
- szybko antybio i.v. (najlepiej w 1. h hospitalizacji)
- p/zapalne
- wyrównywanie wodno-elektrolitowe
- zwalczanie obrzęku mózgu
93
Co zrobisz jak mocno podejrzewasz meningokokowe ZOMR?
1. dawka antybiotyku jescze przed skierowaniem do szpitala
94
Gościu na antybio i.v. w ZOMR się poprawia, czy zmniejszysz dawkę?
Nie, bo czynność bariery krew-mózg powraca → maleje jej przepuszczalność dla antybiotyków
95
U kogo można podawać dokanałowo/dokomorowo antybiotyki w ZOMR?
wankomycyna, aminoglikozydy, kolistyna
- po zabiegach neurochirurgicznych
- z zastawkami odbarczającymi
- w ciężkich zakażeniach (wielolekooporne szczepy S.aureus lub G(-) pałeczki niefermentujące)
niezalecane u dzieci
96
Dostajesz antybiogram w ZOMR, co robisz?
Możesz zmienić leczenie, ale jak dobrze odpowiada na empiryczne to nie musisz
97
Antybiotyki w ZOMR a etiologia
S. pneumoniae, N. meningitidis - ceftriakson lub cefotaksym (=cefalosporyny III gen.)
L. monocytogenes - ampicylina (można dodać aminoglikozyd)
S. pneumoniae, S. aureus - wankomycyna (razem z ceftriaksonem lub cefotaksymem)
98
Ile antybiotyków w leczeniu ZOMR?
Możliwie mało by się nie rozwinęła antybiotykooporność, no i mniejsze są działania niepożądane
99
Penicylina w leczeniu bakteryjnego ZOMR
Nie jest zalecana bo oporność coraz większa; chyba że se potwierdzimy wrażliwość
100
Która cefalosporyna III gen. z wyboru u dzieci w ZOMR?
cefotaksym, bo mniejsze działania niepożądane
101
Ceftriakson jest najbardziej skuteczny w jakiej etiologii ZOMR?
H. influenzae, N. meningitidis
102
P. aeruginosa w ZOMR - jaki antybio?
ceftazydym
103
Leczenie celowane H. influenzae i P. aeruginosa w ZOMR
aztreonam
104
Meropenem w leczeniu ZOMR
lek II rzutu (mimo że jest całkiem niezły)
| z wyboru tylko w szpitalnych i u chorych uczulonych na penicylinę
105
Kotrimoksazol w ZOMR - wskazania
II rzut terapii celowanej na gronkowce MRSA
106
Metronidazol w ZOMR - wskazania
do leczenia ogniskowych zmian ropnych (często wywoływane przez bakterie beztlenowe)
107
Linezolid w ZOMR - wskazania
- VISA/VRSA (gronkowce oporne na wankomycynę)
- wielooporne S.pneumoniae
- VRE (enterokoki oporne na wankomycynę)
108
Czego się nie stosuje w leczeniu bakteryjnego ZOMR?
makrolidów, linkozamidów, tetracyklin, tygecykliny, ketolidów i kolistyny
109
Czas trwania antybiotykoterapii w ZOMR
co najmniej 7-10 dni, a po ustąpieniu gorączki przez kolejne 5 dni
w N. meningitidis/H. influenzae - 7 dni
S. pneumoniae - 10-14 dni
S. agalactiae - 14-21 dni
L. monocytogenes, P. aeruginosa, pałeczki jelitowe - 21 dni
110
Okres noworodkowy (1.m.ż.) - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes
ampicylina
+ cefotaksym lub aminoglikozyd (gentamycyna/tobramycyna/amikacyna)
111
1-23m.ż. - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H. influenzae, E.coli
cefotaksym/ceftriakson
+
wankomycyna
112
2 - 50 r.ż. - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
S. pneumoniae, N. meningitidis
ceftriakson/ cefotaksym / cefepim + wankomycyna
LUB
meropenem + wankomycyna
wankomycyna gdy wysoki odsetek paciorkowców opornych na penicyliny/cefalosporyny
113
>50r.ż. - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, tlenowe pałeczki G(-) (w tym P. aeruginosa)
Ceftriakson/cefotaksym
+
ampicylina + wankomycyna
LUB
meropenem + wankomycyna
114
Zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, płynotok - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
wankomycyna + metronidazol
ORAZ
ceftazydym lub meropenem
115
ZOMR po zabiegu neurochirurgicznym - leczenie empiryczne
tlenowe pałeczki G(-) w tym P. aeruginosa, S. aureus, gronkowce koagulazo(-) (szczególnie S. epidermidis)
cefotaksym/ceftriakson
+ wankomycyna
116
Immunosupresja - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, tlenowe pałeczki G(-) w tym P. aerugonisa
cefepim + ampicylina + wankomycyna
LUB
meropenem + wankomycyna
117
Uszkodzenia skóry, ropnie, owrzodzenia, oparzenia - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
wankomycyna +/- ryfampicyna
118
Zakażenia szpitalne - antybio empiryczne w bakteryjnym ZOMR
meropenem + wankomycyna
119
Leczenie wspomagające bakteryjnego ZOMR
- deksametazon
- leczenie obrzęku mózgu
- leki p/drgawkowe
- profilaktyka p/zakrzepowa
- IPP
- leczenie niewyd. oddechowej jak wystąpi
120
Leczenie wspomagające bakteryjnego ZOMR - deksametazon - efekty, kiedy dać,
- ogranicza odczyn zapalny (szczególnie po 1. dawkach antybio)
- ogranicza obrzęk mózgu i nerwów czaszkowych
- 1. dawka 15-20 minut przed antybiotykiem (lub jednocześnie z nim)
- potem 10mg co 6 godzin przez 2-4 dni
-późniejsze podawanie nie ma sensu
121
Leczenie wspomagające bakteryjnego ZOMR - leczenie obrzęku mózgu
- uniesienie głowy pod katem 30st.
- mannitol
- jak są na respiratorze to można hiperwentylować (→obkurczenie naczyń)
- ew. można wprowadzić w śpiączkę pentobarbitalem
122
Leczenie wspomagające bakteryjnego ZOMR - leki p/drgawkowe
- najpierw leki krótkodziałające (lorazepam, diazepam)
| - jak nie działają, to dać te o długim działaniu (fenytoina lub fenytoina z fenobarbitalem)
123
Leczenie wspomagające bakteryjnego ZOMR - leczenie niewyd. oddechowej
tlenoterapia lub respiratoroterapia
124
Szczepienia zapobiegające ZOMR
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
- Hib
125
Profilaktyka po narażeniu na N.meningitidis - dla kogo? Kiedy zacząć?
- wszystkich, którzy mieli kontakt w ciągu ostatnich 7 dni (bliski kontakt)
- zacząć jak najszybciej, najlepiej w 24h od kontaktu, nie później niż do 14 dni
126
PRofilaktyka po narażeniu na N.meningitidis - czym?
ryfampicyna: 2 dni 2x/d (nawet 27% bakterii jest opornych...)
ceftriakson: jednorazowo i.m. (z wyboru dla ciężarnych i karmiących)
cyprofloksacyna: jednorazowo (z wyboru dla dorosłych)
Gdy p/wskazania to można jednorazowo azytromycynę
127
Profilaktyka po narażeniu na S.pneumoniae
Nie opracowana, ale można ryfampicynę przez 2 dni lub penicylinę
128
Profilaktyka po narażeniu na H.influenzae
-ryfampicyna 4 dni (zwł. dla dzieci w przedszkolu i żłobku)
129
Rokowanie w ropnym ZOMR
nieleczone → śmierć
| 17%-43% śmiertelność u dorosłych
130
Ryzyko zgonu w ropnym ZOMR - u kogo większe?
- niemowlęta i >50r.ż.
- ciężki przebieg z zaburzeniami świadomości
- napady drgawek w 1.dobie hospitalizacji
- objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego
- opóźnienie podania antybiotyków
- tachykardia, wstrząs i/lub niewyd. oddechowa
- pleocytoza <1tys/ul
- glukoza <2,2mmol/l
- białko >3g/l
131
Etapy bakteryjnego ZOMR
1. Kolonizacja/inwazja bł. śluzowej nosogardła
2. Bakteriemia
3. Przekroczenie BBB
4. Przetrwanie bakterii w PMR
132
Transmisja bakteryjnego ZOMR
- rzadko drogą kropelkową lub przez blaszkę sitową
- pokarmowa (L.monocytogenes)
- sporadycznie przez wniknięcie bakterii do krwi (zabieg, dostęp naczyniowy, złamanie podstawy czaszki w przednim dole, nieprawidłowe połączenia przestrzeni oponowej z j.nosowo-gardłową, zatokami nosa, uchem środkowym
133
Śmiertelność w bakteryjnym ZOMR w zależności od kraju i etiologii
Kraje rozwinięte:
- S. pneumoniae 10-25%
- N. meningitis 10-15%
- Hib 3-6%
Kraje słabo rozwinięte >80%
134
Najczęstsze objawy ZOMR
```
bóle głowy 84%
gorączka 74%
sztywność karku 70-90%
zaburzenia świadomości (GCS <14) 71%
nudności 62%
```
```
drgawki, afazja/porażenie połowicze/monopareza 23%
śpiączka 13%
porażenia nn.czaszkowych 9%
wysypka 8%
Obrzęk tarczy n. II 4%
```
135
Objawy kardynalne bakteryjnego ZOMR
gorączka, sztywność karku, zaburzenia świadomości (24h przed przyjęciem)
- obecnie ma je 41-51% pacjentów
- ich brak NIE wyklucza bakteryjnego ZOMR
136
Gorączka w bakteryjnym ZOMR
zwykle >38st.
rzadko może być też hipotermia
jeżeli powyższe nie występują - rozpoznanie wątpliwe...
137
Bóle głowy w bakt. ZOMR
- ciężkie
- uogólnione
- narastające
- bez poprawy po NLPZ
138
Objaw Kerniga i Brudzińskiego
-niska czułość, wysoka swoistość; wątpliwa wartość diagnostyczna
Kernig: nie wyprostujesz kolana jak podnosisz nogę
Brudziński: zgięcie karku → przygięcie kolan
139
Zaburzenia świadomości w ZOMR bakteryjnym
senność/pobudzenie
osłupienie
reakcja tylko na ból
zupełny brak reakcji
140
Skaza krwotoczna w ZOMR bakteryjnym
u 20-52%
| zwykle w zak. meningokokowych
141
Objawy bakt. ZOMR u starszych pacjentów
- nietypowe zab. świadomości
- współistnienie lub wcześniejsze zap. płuc, zatok, ucha
- brak/niewielka gorączka
- z. oponowy słabo wyrażony lub brak
- mierne bóle głowy
142
Powikłania bakteryjnego ZOMR u dorosłych
```
drgawki 17%
utrata słuchu 17-22%
udar niedokrwienny 14-25%
posocznica 15%
wodogłowie 3-5%
udar krwotoczny 3%
ropniak podtwardówkowy 3%
ropień mózgu 2%
zakrzepica zatoki jamistej 1%
```
143
Jakie badanie potwierdza/wyklucza rozpoznanie ZOMR bakteryjnego?
punkcja lędźwiowa
144
Gdzie punkcja lędźwiowa?
L4 a L5, L3 a L4
145
Gościu ma banalną infekcję GDO i rozwijają się objawy oponowe.... co to??
można podejrzewać bakteryjne ZOMR
146
Dane kliniczne podpowiadające etiologię N.meningitidis
petechie/wybroczyny
wiek <5 lat, dorastanie
gwałtowny przebieg
zachorowania zima/wiosna
147
Dane kliniczne podpowiadające etiologię S. pneumoniae
wiek <2 / >65r.ż.
nieustalony okres wylęgania
najczęściej nagły początek
antybiotykoterapia w wywiadzie - lekooporny S.pneumoniae
148
Dane kliniczne podpowiadające etiologię H. influenzae
nieszczepione dzieci <5 lat
| rzadko u dorosłych
149
Dane kliniczne podpowiadające etiologię S. aureus
narkomania, zakażenia skóry
150
Dane kliniczne podpowiadające etiologię L.monocytogenes
upośledzenie odporności
| wiek >50r.ż.
151
Która etiologia bakt. ZOMR w HIV+?
S. pneumoniae, L. monocytogenes, C. neoformans
152
Nawrotowe bakteryjne ZOMR - leczenie empiryczne
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
cefotaksyn/ceftriakson + wankomycyna
153
Rana penetrująca głowy - leczenie empiryczne ZOMR
S. aureus, gronkowce koagulazo(-) (szcz. S. epidermidis), tlenowe pałeczki G(-) (w tym P. aeruginosa)
cefepim / ceftazydym / meropenem
+ wankomycyna
154
Złamania podstawy czaszki - leczenie empiryczne ZOMR
S. pneumoniae, H. influenzae, paciorkowce gr. A b-hemolityczne
cefotaksym/ceftriakson
+wankomycyna
155
Leczenie empiryczne ZOMR gdy są zastawki PMR
koagulazo(-) gronkowce (S. epidermidis), S. aureus, tlenowe G(-) pałeczki, Cutibacterium acnes
cefepim / ceftazydym / meropenem
+
wankomycyna
